miércoles, 15 de julio de 2015

Manifestaciones cutáneas de la enfermedad descompresiva

¿Por qué se llama Tierra si el 70% del planeta está recubierto de agua? Algunos no nos conformamos con ese 30% restante y por eso hemos aprendido a bucear. Dicen que, por la sensación de ingravidez que sientes bajo el agua, es lo más parecido a estar flotando en el espacio. Si además te gusta disfrutar de la fauna y flora marinas, el placer está servido.

Pero, nos guste o no admitirlo, el mar no es nuestro medio natural. Necesitamos artilugios que nos permitan respirar bajo el agua. Necesitamos un equipo de buceo autónomo, formado por una botella o tanque (nunca más lo llaméis “bombona”), un regulador que proporciona el aire a la presión adecuada, un chaleco compensador de flotabilidad y un ordenador de buceo. Ya nos podemos meter en el agua, siempre que tengamos la titulación adecuada y un compañero de buceo (otro elemento fundamental para la práctica del buceo recreativo).

Con un adecuado entrenamiento y medidas de seguridad, además de sentido común, el buceo autónomo se considera una actividad recreativa extremadamente segura. Y aunque la mayoría de accidentes tienen que ver con patología coincidental (síncope, crisis epiléptica, etc.) o accidentes (traumatismos por zambullida, atropellos, …), desde un punto de vista fisiopatológico los accidentes de buceo los clasificamos en patología disbárica y no disbárica.

Aquí me tenéis, en aguas del Mar Rojo. Foto: Rubén Castrillo

La patología disbárica está formada por todas las entidades relacionadas con el cambio de presión ambiental que supone toda inmersión, y se subdivide en tres grandes grupos:
  • Barotraumas (relacionados con los gradientes de presión). El más típico es el barotrauma timpánico, y el más peligroso es la sobrepresión pulmonar (barotrauma torácico).
  • Enfermedad descompresiva (ED), relacionada con los cambios de fase líquida a fase gaseosa.
  • Intoxicaciones gaseosas, relacionadas con respuestas farmacotóxicas de distintos gases de la mezcla.
Hablamos de ED como aquella respuesta patológica a la formación de burbujas de gas procedentes de los gases inertes disueltos en los tejidos cuando se produce una reducción suficiente de la presión ambiental. Durante el buceo (compresión) se produce un aumento de las presiones parciales de los gases inertes (nitrógeno) en los alveolos, sangre, tejidos y células que provocan la absorción y disolución (saturación) de los mismos en el organismo. La cantidad de gas absorbida es proporcional a la presión parcial del gas (ley de Henry), al coeficiente de solubilidad y al tiempo de exposición principalmente. Pero durante el regreso a superficie del buceador (descompresión) ocurre el fenómeno contrario: el gas se libera desde los tejidos al invertirse el gradiente de presión y sale hacia la sangre, pulmones y al exterior (desaturación). Si la velocidad de liberación del gas es excesiva, éste pasa de la fase de solución a la formación de burbujas (sobresaturación).

El aire es una mezcla de gases que contiene un 79% de nitrógeno, que es muy liposoluble. Casi todo el 21% restante es oxígeno.

El fisiólogo John S. Haldane (1860-1936) fue el primero que explicó de manera convincente la ED mediante su teoría compartimental, modelo matemático que sigue vigente a día de hoy. Los modelos actuales de Workman y Bühlmann incorporan más “tejidos” y han transportado a los ordenadores de buceo algoritmos más precisos para proporcionar información en tiempo real sobre el estado de saturación del buceador, para pautar las paradas cuando son necesarias y teniendo en cuenta las inmersiones sucesivas, con lo que el riesgo de sufrir ED se ha reducido mucho, pero no se ha eliminado, ya que lo que ningún modelo contempla es la ilimitada variabilidad del buceador: sexo, edad, condición física, presencia de tóxicos o fármacos, etc. Por eso ningún modelo teórico ni sofisticado ordenador puede prever todas las eventualidades, aunque el riesgo si seguimos las indicaciones se reduce drásticamente.

Así, se aprecia un mayor riesgo de ED con la edad (en mayores de 45 años), obesidad, deshidratación y el buceo en aguas frías. Además el ejercicio físico antes, durante y después de las inmersiones también aumenta el riesgo de ED.

Buceando en El Hierro (El Bajón). Foto: Rubén Castrillo

Clínicamente se ha clasificado la ED en cuatro conjuntos sindrómicos con bastante correlación fisiopatológica:
  1. Musculoesquelético y cutáneo. Las artromialgias (llamadas clásicamente “bends”) están presentes en 2/3 de los casos. Suelen ser la primera manifestación y a veces, la única (pain only). Se instauran desde los primeros minutos postinmersión, siendo excepcionales pasadas las 12 horas. Los comienzos tardíos suelen relacionarse con descensos adicionales de la presión ambiental (vuelos, ascenso a cotas > 2.000 metros). Suelen afectarse hombros, codos y rodillas, con poca o ninguna inflamación local, pero pueden observarse lesiones cutáneas en la zona afecta. Se alivian con analgesia y, aún sin tratamiento, se atenúan hasta remitir en pocos días (o no). Las lesiones cutáneas consisten en eritema y lesiones livedoides que suelen provocar prurito, a veces con una distribución característica en la raíz de los miembros o en la zona del cinturón.
  2. Pulmonar. El cuadro típico de embolismo gaseoso pulmonar lo constituye la tríada tos irritativa, incomodidad torácica y disnea de reposo ("chokes" en el argot de la medicina subacuática). Puede comprobarse desaturación e hipoxemia, y clínicamente se comporta como un SDRA. Si el embolismo es masivo se añade un shock cardiogénico o incluso parada cardiorespiratoria.
  3. Neurológico. El sistema nervioso central es el territorio preferido de las dichosas burbujitas de nitrógeno. En primer lugar, por su elevado contenido lipídico y su importante vascularización, y porque la tortuosidad de los plexos venosos del espacio epidural hacen que se afecten selectivamente, con la característica mielopatía transversa aguda, con dolor lumbar, paraparesia o paraplejia, parestesias en extremidades inferiores y alteraciones de la micción y de la marcha. Aunque se trata de un daño difuso, se manifiesta como un síndrome de sección medular. Las manifestaciones de daño encefálico, menos frecuentes, son perturbaciones psicológicas, disminución de la consciencia, convulsiones, vértigo central, síndrome cerebeloso, coma y, más raramente, daños focales hemisféricos.
  4. Efecto sistémico. Astenia, debilidad muscular, inestabilidad hemodinámica, shock y coagulación intravascular diseminada en los casos más severos, con fracaso multiorgánico.

Clásicamente se había dividido la ED en tipo I (artromialgias y lesiones cutáneas) y ED tipo II (daños sistémicos, pulmonares y/o neurológicos). Lo que ocurre es que esta división es artificial, ya que a menudo se superponen manifestaciones de uno y otro tipo, subestimando en ocasiones sutiles manifestaciones neurológicas. Hoy en día se considera que el tratamiento hiperbárico debe llevarse a cabo siempre que se diagnostique la ED.

Pero para terminarlo de complicar, a todo esto se le añade el problema del foramen oval permeable (FOP), una comunicación virtual entre las dos aurículas del corazón , dotada de un membrana que impide el paso de sangre siempre y cuando la relación de presiones sea normal. Pero hasta un tercio de la población la fosa oval no está recubierta por esta membrana, situación que se denomina FOP y que no representa ningún problema (salvo que seas un buzo), en cuyo caso multiplica por 10 el riesgo de sufrir una ED embolígena (aunque el riesgo sigue siendo bajo).
Esto es lo que le sucedió a Diego, que fue diagnosticado mediante un ecocardiograma de FOP de 9mm. Las lesiones cutáneas se resolvieron sin tratamiento (al no presentar ninguna otra sintomatología prefirió no realizar tratamiento hiperbárico). De momento Diego no ha vuelto a bucear, y actualmente se está pensando en el cierre quirúrgico o percutáneo del FOP. Aún no se ha decidido.


Este caso lo vivió en primera persona el Dr. Jesús Tercedor (al que agradezco que me haya dado permiso para publicarlo aquí), siendo motivo de su publicación en Actas Dermosifiliográficas recientemente.
Pero si os interesa la medicina subacuática, os recomiendo la nueva edición  del libro “Accidentes y enfermedades en el medio acuático”, de Fojón, Herranz y Montoto, editado en 2014 por la Editorial Médica Panamericana, a quienes también agradezco que me enviaran un ejemplar.

Siempre que hablo de buceo, me enrollo más de la cuenta. Ustedes disculpen. Hoy volvemos al agua, claro, pero para ver las maravillas de lo más pequeño.


BC Macro Impressions from Global Dive Media on Vimeo.

3 comentarios:

  1. En el caso de Diego podria haberle ayudado si se le hubiera suministrado oxigeno al aparecer las lesiones?
    Un saludo.
    Marta

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    Respuestas
    1. Diego tuvo suerte, las lesiones se resolvieron sin tratamiento y no presentó otras manifestaciones que hubieran ensombrecido el pronóstico. De modo que poco hubiera cambiado en el caso de haberle realizado tratamiento en cámara hiperbárica. Claro que eso lo sabemos a posteriori, pero en ese momento sí que hubiera estado indicado el tratamiento, que probablemente le ofrecieron y el paciente rechazó en su momento al encontrarse asintomático (aparte de las lesiones cutáneas).
      Saludos, Marta

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