sábado, 7 de mayo de 2011

Me sangra una verruga

Creo que “verruga” es el motivo de consulta más polivalente en el mundo de la dermatología. Lo malo es que no debería que ser así, puesto que la palabra “verruga” es un diagnóstico médico, que debiera reservarse para referirse a la lesión producida por la infección cutánea o mucosa por el papilomavirus humano. Sin embargo, la gente (médicos y pacientes) habla de verruga para referirse a cualquier excrecencia cutánea. Y aquí es donde empiezan los malentendidos, como cuando el paciente va a la farmacia a pedir “algo para las verrugas” y le dan Cryopharma para que se queme lo que en realidad es un nevus melanocítico. Si estáis interesados en el tema, os recomiendo la lectura de esta entrada de la Dra. Mª José Alonso titulada “No todo son verrugas ni brujas”.


Pero vamos a nuestro paciente de hoy. Se trata de un señor de 47 años, trasplantado renal hacía más de 25 años, hipertenso y dislipémico, con su correspondiente medicación inmunosupresora (tacrolimus, micofenolato, prednisona), que trabajaba como administrativo y que, sin recordar lesión ni traumatismo previos, hacía algo así como un mes le empezó a salir una lesión en la cara lateral externa de la 1ª falange del segundo dedo de la mano derecha, que no era dolorosa. Con el diagnóstico de verruga (por supuesto), se le recomendó tratamiento con queratolíticos tópicos, pero la lesión fue creciendo progresivamente hasta llegar a 1 cm de diámetro, cuando nos fue remitido a la consulta. La principal molestia que le ocasionaba dicha lesión es que sangraba de manera recurrente, sin llegar a formar costra en ningún momento, por lo que tenía que llevarla tapada con una gasa.

Pues bien, tenemos un señor trasplantado renal, con una lesión sangrante e indolora en un dedo de la mano que, evidentemente, no es una verruga.

¿Opciones diagnósticas? ¿bicho o tumor? ¿y los pasos a seguir? ¿biopsia? ¿cirugía de entrada? ¿rapidito o nos lo podemos tomar con cierta calma? La respuesta, aquí.

Y ya sabéis, antes de escribir la palabra "verruga" en un informe de derivación, contad hasta diez.

24 comentarios:

  1. Me recuerda a una paciente atendida hace varios años. Dejo mis pistas indirectas y no doy nombre aún para que más "alumnos de Dermapixel" puedan opinar:
    1. Opciones: Aquello que no es "ni lo uno ni lo otro" vamos la enfermedad de las 2 mentiras.
    2. Ni bicho ni tumor (propiamente dicho).
    3. Extirpación sin precisar biopsia (creo).
    4. ¿Prisa? Creo que no salvo que se puede confundir con melanoma nodular amelanótico, pero parece claro un ... ...
    A lo peor me he escurrido y he dicho 4 barbaridades, pero mi primera impresión es el ... ...
    Como siempre una excelente entrada !!!

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  2. es un sarcoma de kaposi?

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  3. yo si haria una biopsia, de entrada. Si es SK revisaria la pauta de inmunosupresión e igual se podria intentar un abordaje quirurgico, aunque no tengo muy claro este tratamiento.

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  4. Rapidito :
    Exeresis y biopsia por posible tumor epitelial:
    Kaposi , linfoma NH o epitelioma
    postransplante e inmunosupresion a largo plazo , me inclino por un tumor con componente vascular importante Kaposi , sin poder descartar sarcoma o linfoma NH
    Bonitas fotos las de hoy !!!

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  5. Yo me alineo con mi amigo Antonio , y como veo que no se ha dicho hasta ahora el diagnóstico, creo que también es una buena pista además del sangrado habitual , el collarete epidérmico que tiene el borde de la lesión. Cuando has visto uno (también se le llama botrio........) ya no se te olvida, pero como puede confundirse con el melanoma amelanótico se hace la extirpación en bloque de la lesión y "santas pascuas" si la anatomía patológica confirma su benignidad.
    No digo más , para no levantar más la liebre.Saludos

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  6. A mi me parece, por la imagen, un granuloma piogénico. El tratamiento es quirúrgico y se confirma por estudio anatomopatológico la benignidad de la lesión.

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  7. Saludos desde la isla de Lanzarote.
    Me parece un granuloma piógeno.
    Optaría por la extirpación completa de la lesión sin biopsia previa y confirmar el diagnóstico con la anatomía patológica.

    Raúl Soriano (MFyC C.S Tías -Lanzarote-).

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  8. Hector Hernandez mfyc HSLL
    Tambien pienso q es un granuloma piogeno (botriomicoma) que es una lesión nodular pseudotumoral secundaria a proliferación vascular reactiva ante diversos estímulos. Suele presentarse como una lesión solitaria y asintomática, aunque aveces sangran por pequeños traumatismos. Puede presentar un collarete epidérmico rodeando la base. Se presenta frecuentemente en los dedos de las manos y en las mucosas sobre todo en la gingival y labial. El diagnostico diferencial debe hacerse con cualquier otro angioma con presentación clínica nodular. El tratamiento de las lesiones pedunculadas pueden ser tratadas
    mediante curetaje y electrocoagulación de la base y en la recidiva exéresis quirúrgica. Hay que enviar las muestras a AP para confirmar el diagnostico. Tomarlo con calma no representa un riesgo para el paciente.

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  9. Bueno, estoy encantada con tanto comentario, el casito está bastante emocionante. En primer lugar deciros que la lesión, clínicamente, obliga a un diagnóstico diferencial amplio (digamos que, al menos, debería plantearnos dudas) y el patólogo es el que finalmente nos dará el diagnóstico. Por tanto, el objetivo principal no es el de "acertar" la etiología, sino proponer una actitud lógica a seguir, dadas las circunstancias, como habéis hecho.
    Y en este caso, como principal pista, os diré que la inmunosupresión, en cierta manera, es la clave del asunto.
    Seguimos, ¿eh? Y como siempre, el miércoles a las 20h tendremos la respuesta comentada.

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  10. Buenas noches!!!
    Pensando en que el paciente es trasplantado renal, o sea, inmunodeprimido me parece que pueden ser muchos diagnósticos diferenciales. Pero me mojo y digo 2

    1) lesión tumoral
    2) Infección de presentación atípica (criptococosis???)

    En cuanto a la actitud a seguir, posiblemente biopsia.

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  11. Pues bien, considerando la clinica y tiempo de evolucion de la lesion plantearia granuloma piogenico; sin embargo, y teniendo en cuenta que se trata de un paciente inmunodeprimido valdria la pena considerar de todas maneras la posibilidad de melanoma amelanotico o sarcoma de Kaposi. Realizaria exeresis quirurgica y estudio anatomopatologico, para confirmar el diagnostico.

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  12. Yo creo que es un granuloma piógeno.

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  13. Yo viendo la imagen sangrante , y teniendo en cuenta la rápida evolución y el factor de inmunosupresión, también votaría por un granuloma piógeno, aunque tengo el sesgo de ser pediatra con lo que me pierdo con los demás diagnósticos.
    Enhorabuena por el blog.Me encanta y me gustaría que hubiera más casos de "pequeñines".
    Saludos

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  14. Hola, Marisol. Te adelanto que el caso del próximo sábado será pediátrico (aunque de una patología que afecta tanto a niños como adultos). Estate atenta, y gracias por participar.

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  15. Yo no me mojo porque, sinceramente, no tengo ni idea! Pero estaré pendiente de la respuesta del miércoles. Felicidades por este blog, aún no he hecho la dérmato en la universidad, pero los casos son interesantes y las explicaciones claras y útiles. El día que haga las prácticas ya tendré rodaje "virtual" de la especialidad!
    Un saludo!

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  16. Teniendo en cuenta la morfología de la lesión y la inmunosupresión crónica del paciente creo que el diagnóstico diferencial en este paciente es amplísimo por lo que la anatomía patológica será fundamental,ya que será esta la que nos proporcione el diagnóstico definitivo.
    -A favor del Granuloma Piógeno existen muchas concordancias pero en contra hay que tener en cuneta que se trata de una proliferación vascular reactiva generalmente a pequeños traumatismo y/ó irritación local y el sangrado recurrente suele ser secundario a estos,además suele existir formación de costra.
    -En cuanto al melanoma amelanocítico a parte de tratarse se una de las entidades inusuales de los melanomas, por su malignidad suele ser asimétrico,con bordes irregulares y policromía lesional, además suele cursar con prurito, en muchas ocasiones.
    -Dentro de los epiteliomas,con poca probabilidad pero nunca despreciable, podría considerarse el basocelular tipo perlado.
    En este paciente creo que lo fundamental es tener en cuenta su grado de inmunosupresión,pudiendo pensar así en entidades como el sarcoma de kaposi tipo iatrogénico en este paciente (dado que se da en transplantados sbtd renales).Sé trataría de unestadio nodular sin haber tenido la típica progrsión maculo-papula-nódulo (o por lo menos el paciente no la narra).En este caso sería fundamental la modificación del tratamiento inmunosupresor del paciente.
    En resumen e intendado responder a todas las preguntas...
    1/Entidades diagnósticas?Muchisimas..pero las fundamentales las comentadas anteriormente.
    2/Tumor o bicho?uno u otro o ambos simultáneamante,la opción más interesante,como el SK,tumor producido por el HHV8.
    3/Pasos a seguir,biopsia,exéresis Qx?la anatomía patología no me la pensaría por lo comentado anteriormente y dado que se trata de una lesión única y aislada tb realizaría la exéresis Qx por lo que la anatomía patológica pudiese revelar.
    4/Rápidito o con calma?Sin prisa pero sin pausa.
    PD:Un caso complicado pero muy interesante!!!

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  17. Ya tenía ganas de poder conectarme después de tantos días sin dar señales de vida!
    Bueno, pues voy al grano (o la verruga), según el gusto de cada uno, jeje. Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, estoy de acuerdo en que las opciones diagnósticas son bastante amplias, pero las que creo más probables son:
    -Melanoma amelanótico: lesión rara, con poco o ningún pigmento macroscópico y que carece de marcador de pigmento. Se diagnostica por biopsia.
    -Granuloma piogénico: lesión vascular que se desarrolla rápidamente después de un traumatismo menor. Sangra espontáneamente. De superfície lisa, con o sin costras, con o sin erosiones. En forma de pápula rojo brillante con collar de epidermis hiperplásica en la base. Sale en los dedos, los labios, la boca y el tronco.
    -Sarcoma Kaposi asociado a immunosupresión yatrogénica: Asociado a receptores de transplante de órganos sólidos e individuos tratados crónicamente con immunosupresores. Producido por el VHH-8. Se resuelve al dejar el tto.
    -Carcinoma células Merkel: tumor derivado de las células de Merkel, se presenta casi de forma exclusiva en pacientes de raza blanca. Entre 10 y 30 veces más frecuente en immunocomprometidos. Puede ser único o múltiple y asenar en la cabeza o las extremidades. Pápula, nódulo o tumor, desde rosado a rojizo-amarronado, en forma de domo y aislado. Las lesiones más grandes se pueden ulcerar. Rápido crecimiento y se presentan en mayores de 50 años.
    -Carcinoma espinocelular: nódulo con grados variables de queratinización. Puede ulcerarse. Lento crecimiento. En pacientes immunosuprimidos, se suelen presentar lesiones de mayor agresividad. La etiología principal es la exposición a radiación UV, y aparece en zonas fotoexpuestas. Otra etiología importante, sería el HPV. Asienta sobre lesiones precancerosas como queratosis actínicas, por ejemplo.
    Yo personalmente me decanto más por la opción tumoral, salvo el sarcoma de kaposi que es un tumor producido por un bicho.
    En cuanto al tto, yo realizaría exéresis quirúrgica sin biopsia previa. Confirmaría el diagnóstico con la anatomía patológica.
    Después, actuaría según el resultado que me diera.
    Respecto a la premura, lo extirparía cuanto antes mejor, no sabemos lo que presenta y puede ser muy muy malo esperar demasiado tiempo.

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  18. La opción del carcinoma de células de Merkel que no había tenido en cuenta tb me parece muy interesante dado que la morfología podría ser sujestiva y es mucho más frecuente en pacientes de raza blanca entorno a la 5º década y como factor predisponente además de la fotoexposición hay que tener en cuenta la inmunosupresión farmacológica en los pacientes post-transplantados.
    Pero por lo que he revisado no son lesiones que suelan sangrar de forma recurrente,no??

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  19. Después de tanto diagnóstico y quitarle la tumoración, mientras esperamos los resultados de anatomía patológica, como enfermera la educación sanitaria es necesaria en un paciente hipertenso, dislipémico, transpantado renal y con tratamientos inmunosupresores.
    También observo un pésimo cuidado en las uñas de sus manos y eso en un paciente de estas características puede suponerle problemas importantes.
    Deberíamos vigilar también sus pies. Si las uñas de las manos están así, ¿cómo tendrá los pies?
    Una uña mal cortada puede crear un problema grave de salud en un paciente inmunodeprimido.
    Así que la misión de enfermería en este paciente es fundamentalmente educativa, ya que la exéresis de la lesión implicará puntos de sutura y tapar la lesión, siendo una cura sencilla que no precisa comentar.
    Un abrazo y gracias a todos por enseñar tanto

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  20. Mi actitud seria: biopsia incisional, para confirmar diagnostico. Si el resultad es un tumor maligno, se procederia a la extirpacion completa, que obligaria a un injerto. Si el resultado es benigno (granuloma piogeno,) intentaria primero reducir la lesion con crioterapia, ya que a menudo sirve para, en varias sesiones ir eliminando la lesion, o al menos, reducir el tamaño y poder conseguir un cierre directo. Mi impresion diagnostica es tumoral... Ca. Epidermoide, mas probable, aunque ojala sea granuloma piogeno y se ahorre el injerto!

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  21. hola buenas noches tengo un granito que me salio en el contorno de mi nariz que con cualquier rosor sobre el granito pues me sangra sin parar espero alguien me pueda decir que es y que se puede hacer gracias por cual informacion pues comentenmelo y les mando un foto gracias espero alguien me pueda ayudar gracias

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  22. Me sangra un dedo de mi pie. Puede un hongo causar este problema. ? pareciera que tengo una lesiòn debajo de la uña que sangra constantemente? què puedo hacer? gracias

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    Respuestas
    1. Te va a parecer una tontería, pero ¿Qué tal una visita al médico? Seguro que te puede ayudar.

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