Infección por VIH y muguet

Actualmente (2025), el diagnóstico de SIDA se basa en dos criterios: un recuento de células CD4 menor a 200/mm³ o la presencia de determinadas infecciones oportunistas o neoplasias, independientemente del conteo de CD4. Además, cuanta mayor sea la carga viral, más riesgo de transmisión. La candidiasis orofaríngea es una de esas infecciones definitorias de SIDA (categoría B), mientras que el diagnóstico de candidiasis esofágica se clasifica como categoría C. Más de 40 años después del primer diagnóstico de sida, la pandemia por el VIH sigue estando en la palestra por muchos motivos, y es que este virus puso de manifiesto los ejes de desigualdad más importantes que existían tanto a nivel global, como en el seno de nuestras sociedades occidentales, afectando a los colectivos vulnerables de manera desproporcionada, con unos niveles de estigma y discriminación que generan un enorme impacto en la vida de los pacientes y a su vez dificultan la consecución de los objetivos epidemiológicos de control y erradicación de la pandemia. No lo digo yo, lo pone en el prólogo del 5º Plan Estratégico del VIH y las ITS enEspaña (2021-2030).

Pero volviendo a Manuel y viendo su boca, no teníamos muchas dudas de que se trataba de una candidiasis oral, vulgarmente denominada “muguet”. De que su cifra de linfocitos CD4 era meramente testimonial no teníamos pruebas, pero tampoco demasiadas dudas (efectivamente, se demostró en los días posteriores). De modo que hoy aprovecharemos este caso para darle un repaso a la candidiasis orofaríngea (aunque no es nuestra primera vez en este blog, lo podéis repasar aquí).

Candidiasis pseudomembranosa (primer día de consulta)

Vayamos por partes. Lo primero la etiología, como siempre. Eso es fácil: la causa de candidiasis orofaríngea suele ser (casi siempre) Candida albicans. Otras especies, como C. glabrata, C. krusei, C. dubliniensis y C. tropicalis también se pueden aislar, aunque lo más frecuente es que solo en pacientes inmunodeprimidos estas otras especies sean capaces de causar patología.

En personas adultas, el muguet se puede presentar tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En los primeros, típicamente ocurre en portadores de prótesis dentales, afectos de xerostomía (boca seca) o en aquellos sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro o corticoides inhalados. En cambio, en pacientes inmunodeprimidos, se suele relacionar con estados de inmunodeficiencia celular, como sida, receptores de trasplantes o neoplasias hematológicas. También se puede ver en pacientes que reciben quimioterapia, corticoides sistémicos o radioterapia de cabeza y cuello. Y además, recordemos que es uno de los efectos secundarios "de clase" de los fármacos biológicos dirigidos contra la IL-17, utilizados en psoriasis, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa.

¿Y qué nos explicarán los pacientes? Pues muchas veces, poca cosa, y es que la mayoría de pacientes pueden ser asintomáticos. Sin embargo, cuando presentan síntomas, pueden referir una sensación “algodonosa” en la boca, pérdida de gusto y, en algunos casos, dolor al comer o al tragar. Cuando el paciente está inmunodeprimido es relativamente frecuente que, además de la candidiasis orofaríngea, presente de manera concurrente una esofagitis por Candida, o incluso una candidiasis laríngea, que debe sospecharse cuando un paciente con candidiasis orofaríngea presenta, además, voz ronca. Pero las especies de Candida también pueden provocar una queilitis angular (boqueras, o rágades) o incluso una candidiasis mucocutánea crónica, que es un complejo grupo de síndromes asociados a inmunodeficiencia y que tendremos que explicar otro día.

La exploración física es fundamental, ya que existen 5 formas clínicas de candidiasis orofaríngea, que describimos brevemente a continuación (siendo las más frecuentes las dos primeras):

• La forma pseudomembranosa (o exudativa) es la más común y se manifiesta como placas blancas en la mucosa yugal, paladar, lengua y orofaringe (como en el caso de Manuel, nuestro paciente). En función de la extensión de las lesiones, a su vez se puede clasificar en leve (lesiones aisladas, no confluentes, de > 2 mm), moderada (múltiples lesiones de > 2 mm) o grave (lesiones confluentes y extensas). No debemos confundir una lengua blanquecina, que suele ser debida a una hipertrofia de las papilas, con una candidiasis.
• La forma atrófica es frecuente en personas mayores que llevan prótesis dental en la parte superior y se caracteriza por un marcado eritema, pero sin placas blancas.
• La forma hiperplásica (leucoplaquia candidiásica) es menos frecuente y puede verse en hombres fumadores.
• Existe una forma que afecta a la línea media de la lengua que se asocia a atrofia y pérdida de papilas.
• Finalmente, la queilitis angular, que sí es frecuente, se presenta como una fisuración de las comisuras de la boca.

Ya sabemos cómo son, pero ¿cómo podemos hacer el diagnóstico? Bueno, en realidad el diagnóstico suele ser clínico en la mayor parte de las situaciones, en aquellos pacientes con una exploración compatible y factores de riesgo. Sin embargo, en algunas circunstancias puede estar indicado realizar alguna exploración complementaria: Naturalmente, si tenemos dudas, podemos tomar una muestra con un depresor lingual y realizar una tinción de Gram o un examen directo con KOH, con lo que veremos las levaduras (con o sin hifas), o también podemos realizar un cultivo con una torunda. Sin embargo, debemos tener en cuenta que entre el 20 y el 55% de las personas sanas están colonizadas por Candida, de modo que la positividad de un cultivo sin lesiones compatibles no quiere decir nada. En un paciente sin los factores de riesgo clásicos, está indicado solicitar un test de VIH.

Ya hemos dicho que el diagnóstico es clínico, aunque la confirmación microbiológica puede ser interesante en algunas situaciones. Pero, ¿con qué otras entidades se plantea el diagnóstico diferencial? Clásicamente se nombran la leucoplaquia vellosa oral, el liquen plano oral, la gingivoestomatitis herpética, la queratosis friccional o incluso el carcinoma epidermoide de la cavidad oral. También el síndrome de la boca urente o la lengua negra vellosa. Pero sea como fuere, el muguet es la única de estas entidades en que las placas blancas se pueden retirar frotando con un depresor.

Y como siempre, una vez que hemos realizado el diagnóstico, tendremos que pautar algún tratamiento. La elección del mismo va a depender de la gravedad del cuadro y de algunas circunstancias del paciente (embarazo, adherencia al tratamiento, acidez gástrica, interacciones medicamentosas, etc.). El tratamiento mejora la sintomatología y, en pacientes inmunodeprimidos, puede reducir el riesgo de desarrollar esofagitis candidiásica.

En pacientes con enfermedad leve el tratamiento tópico es de elección. Aquí disponemos de enjuagues de nistatina, 4 veces al día. Si planteamos tratamiento sistémico, el fluconazol es de elección: 200 mg inicialmente y luego 100-200 mg/d durante 7-14 días. El tratamiento sistémico estará indicado de entrada en casos moderados a graves, y la verdad es que la respuesta es casi siempre satisfactoria a lo largo del tratamiento, con una mayor tasa de curación micológica y un menor riesgo de recidiva. En ausencia de respuesta (y valorando individualmente cada caso) también pueden estar indicados el itraconazol (en solución), posaconazol o voriconazol. En pacientes con infección por VIH, cuando el recuento de CD4 sube por encima de 200 céls/µL, se prefiere suspender el tratamiento supresor con fluconazol y tratar los episodios agudos cuando se presenten.

En mujeres embarazadas no deben usarse los azoles orales, puesto que son teratógenos, especialmente en el primer trimestre, así que se prefiere el tratamiento tópico con nistatina.  Si la situación fuera muy grave, en el tercer trimestre se podría realizar tratamiento con anfotericina B, pero es una situación muy poco frecuente.

En la candidiasis por prótesis dental se precisa además tratamiento de la prótesis, con una solución de gluconato de clorhexidina.

De la queilitis angular ya hablamos hace algunos años y el tratamiento tópico suele ser suficiente.

En el caso de Manuel pautamos tratamiento oral con fluconazol, con mejoría de las lesiones, aunque también fue diagnosticado de candidiasis esofágica.

Hoy nos despedimos con un documental sobre hongos, cómo no...

Cosas blancas en la boca

La boca de Manuel era el menor de sus problemas, aunque viendo la imagen nos cueste creerlo. Se encontraba ingresado en el Servicio de Medicina Interna procedente de urgencias, donde había sido trasladado en una ambulancia después de que una pareja de policías locales de la ciudad le encontraran en la calle donde vivía entre cartones. Le costaba respirar y se encontraba mal, así que lo llevaron al hospital, donde ingresó con sospecha de neumonía bilateral. Manuel era un conocido del servicio de infecciosas de Medicina Interna. Las drogas le llevaron a la infección por VIH, pero no había dejado de consumir y nunca había realizado el tratamiento con regularidad, así que ingresaba una vez tras otra, infección tras infección. Tenía solo 50 años, pero parecía de 70.

Cuando dijo que no podía comer con normalidad por unas “pupas en la boca”, nos hicieron una interconsulta para ver si le podíamos dar algún tratamiento. Y así fue cómo conocimos a Manuel. Y a vosotros, ¿qué os parecen esas cosas blancas? ¿Tendrá relación con el VIH o es otra cosa?

El sábado que viene estaremos de nuevo por aquí y os contaremos el desenlace de la historia (o en este link), aunque el caso de esta semana no da pie para muchas alegrías.

Mientras, os dejo con este vídeo que grabé el mes pasado en Gran Canaria. Espero que os guste.

Intértrigo candidiásico: no siempre es bilateral

Un herpes que no se cura en un mes no es un herpes. Al menos un herpes “normal”. Y desde luego, es como plantearse otras alternativas terapéuticas, por muy unilateral que sea, y aunque no sobrepase la línea media.

De modo que Brígida tenía un simple intértrigo. Algo que hubiésemos diagnosticado sin problemas de ser bilateral, como los intértrigos “de bien”. Pero este era un poco rebelde y decidió salir sólo en el pliegue submamario izquierdo. Y claro, el valaciclovir a la Candida le hace cosquillas, de modo que las lesiones seguían progresando (y molestando).

No vamos a repetir la descripción del intértrigo (lo podéis revisar aquí) ni su tratamiento. En el caso de Brígida le hicimos un examen directo en la consulta, que fue positivo y como teníamos dudas de que no hubiera impetiginizado le hicimos además un cultivo, que fue positivo para Candida albicans y negativo para bacterias. Ya en la primera visita le pautamos fluconazol oral durante una semana y le pautamos ciclopirox en crema, además de fomentos secantes. Tres semanas más tarde, las lesiones estaban resueltas, persistiendo aún un eritema residual. La paciente se encontraba asintomática, así que no tuvimos que hacerle nada más.

A modo de resumen, os dejo algunos puntos clave en esta enfermedad. Y sí, casi siempre es bilateral (pero no excluyáis el diagnóstico por el hecho de que no lo sea).

Adivinad dónde estoy...

Suances Lighthouse Drone (Cantabria, Spain) / Faro de Suances Dron (España) / DJI Phantom 3 from highlanderbrown on Vimeo.

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles (o en este enlace). Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

Erosio interdigitalis blastomicética: lo que viene siendo un intértrigo, pero en los dedos

Eritema, descamación y fisuración del fondo del pliegue, en este caso interdigital y en la mano. Si hiciéramos un cultivo, crecería Candida. Deberíamos llamarlo intértrigo interdigital, y seguramente es ésa la tendencia, aunque muchos siguen denominándolo de la forma clásica: “erosio interdigitalis blastomicética” (del griego “blastos”= germen y “mykes”= hongo, refiriéndose en concreto a las levaduras).

Cultivo positivo Candida albicans. Foto: Carolina Domínguez

Esta forma de candidiasis se ve particularmente en el tercer espacio interdigital de la mano, aunque en ocasiones puede afectar los dedos de los pies. Clínicamente se observa una zona denudada de forma oval, con eritema y, a veces, un collarete epidérmico, que puede llegar a ser dolorosa. Los diferentes factores que facilitan la maceración crónica a ese nivel es el principal motivo por el que algunas personas son especialmente susceptibles: trabajadores del hogar, camareros, cocineros o personas que trabajan en una lavandería. El hecho de llevar anillos contribuye a que macere aún más toda esa zona. Además, la exposición a agentes irritantes hace que se altere la barrera cutánea y se favorece la colonización por Candida. Esta entidad es una de las manifestaciones dermatológicas de la diabetes. Además, los corticoides tópicos pueden agravar esta condición.

El diagnóstico es clínico ante una lesión tan característica si tenemos un índice de sospecha elevado, aunque podemos corroborarlo realizando un cultivo micológico. El diagnóstico diferencial incluye dermatitis de contacto irritativa, psoriasis y eritrasma.

El tratamiento consiste en corregir o eliminar si es posible los factores desencadenantes y en la utilización de antifúngicos tópicos.

Práxedes, además de las lesiones en el pliegue interdigital, tenía una perionixis probablemente de la misma etiología, aunque no se quejaba por eso. Por el momento, le indicamos unas sencillas medidas de protección, le pautamos una solución de ciclopirox y la remitimos a su médico de familia por si había que optimizar el control de esas glicemias elevadas.

Hoy ha sido cortito, pero es que es verano. ¿Ya os he dicho antes que me encanta Myanmar? Allá nos vamos, aunque sólo sea con este vídeo.

Enchanted Myanmar from Oliver Astrologo on Vimeo.

Una alergia entre los dedos

Práxedes estaba convencida: le había salido una "alergia entre los dedos de las manos". No podía tratarse de otra cosa. Además, se pasaba todo el día cocinando para sus hijos y cada vez más numerosos nietos. Seguro que había tocado algo que le había producido esta especie de dermatitis que no se le curaba. Hacía ya un par de meses que le pasaba, y le picaba un poco. Normalmente no le molestaba demasiado, pero cuando se ponía a cortar tomate sí que se irritaba mucho y le producía un escozor intenso. Por eso fue a su médico, quien después de probar con una crema de cortisona y ver que la cosa no mejoraba, la envió al dermatólogo (además, ya le tocaba la revisión, el año pasado tuvieron que quitarle un carcinoma basocelular del cuello).

Práxedes tenía 72 años, era hipertensa, pero estaba bastante bien controlada, y tenía tendencia a la hiperglicemia, aunque de momento no tomaba ningún medicamento y se intentaba controlar con la dieta y andando una horita cada mañana. Además tenía artrosis en las manos, pero poco se podía hacer con eso… Las lesiones por las que consultaba se limitaban al 2º y 3er espacios interdigitales de la mano izquierda, con un eritema intenso, erosión del pliegue y descamación periférica, sin otras lesiones que nos llamaran la atención.

¿Qué hacemos con Práxedes? ¿Tratamiento o necesitamos alguna prueba confirmatoria? ¿infeccioso o inflamatorio? El miércoles lo sabremos, o en este link (ya será julio). Feliz verano a los que os marcháis de vacaciones, nosotros seguiremos por aquí, que la dermatología en verano siempre se pone interesante.

Hoy el vídeo es animado, y en 360º, así que podéis interaccionar con el ratón y ver más allá. Chulo, ¿eh?

Back to the Moon - 360° from Nexus Studios on Vimeo.

¿Cómo tratar un intértrigo candidiásico?

Porque a estas alturas de blog el diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? Araceli tenía un intértrigo bastante claro, así que más que con un problema diagnóstico nos encontrábamos, como tantas otras veces, ante un problema terapéutico.

Pero empecemos por el principio, y es que terminológicamente decir “intértrigo” no es decir mucho. Es decir, un intértrigo no es más que una condición inflamatoria en una zona donde dos superficies cutáneas se encuentran muy cerca una de la otra. Y aunque el intétrigo producido por las levaduras del género Candida es el más frecuente, también puede ser consecuencia de una infección bacteriana o de una inflamación de otra índole.

Araceli, después del tratamiento

Ya sabemos que el ambiente húmedo de los pliegues cutáneos es el microclima ideal para que la Candida campe a sus anchas. Para que además se produzca infección se tienen que dar una serie de circunstancias, como factores que incrementen la fricción de la piel (obesidad, ropa ajustada o actividades que favorezcan la fricción), factores que incrementen la humedad (de nuevo obesidad, ropa oclusiva, aumento de la sudoración, incontinencia - si hablamos de lesiones en zona genital-) o factores que inferfieran con la respuesta inmune y que favorezcan el crecimiento de las levaduras (diabetes mellitus, uso prolongado de corticoides, uso de antibióticos de amplio espectro, infección por VIH, quimioterapia, medicación inmunosupresora, etc.). Además, vale la pena tener en cuenta que la presencia de un intértrigo candidiásico recalcitrante y de difícil control sin una explicación evidente puede ser una manifestación de un problema subyacente, como una endocrinopatía, malnutrición, neoplasia o infección por VIH.

La Candida es un hongo dimórfico que produce formas levaduriformes e hifas septadas (así como pseudohifas). Aunque existen más de 100 especies de Candida, la más frecuente por goleada es Candida albicans. Otras especies patogénicas que se pueden aislar en un intértrigo son Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida lusitaniae, Candida guillermondii, Candida kefyr y Candida stellatoidea. Como ya comentamos en su momento, C. albicans se considera un comensal habitual en la flora del tracto gastrointestinal, vagina y cavidad oral, convirtiéndose en un germen oportunista cuando las circunstancias son favorables.

Clínicamente el intértrigo candidiásico se caracteriza por presentar placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas eritematosas y pústulas, las cuales se rompen fácilmente, dejando una base eritematosa con un collarete epidérmico. Estas lesiones son a menudo pruriginosas e incluso dolorosas cuando las erosiones son importantes. Las localizaciones más típicas son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios, pliegues abdominales y, en niños pequeños, en el cuello.

El diagnóstico es sencillo en la mayor parte de los casos, y puede confirmarse mediante el examen directo con KOH si disponemos de los medios adecuados, o realizando un cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa, donde las colonias crecen a los 2-5 días. El diagnóstico diferencial depende de la edad, circunstancias y localización, y alguna vez habrá que pensar en dermatofitosis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis invertida, intértrigo bacteriano, eritrasma, micosis fungoides, glucagonoma, Hailey-Hailey o histiocitosis (en niños pequeños).

Llama la atención la relativa falta de evidencia científica acerca de las medidas terapéuticas en el intértrigo candidiásico, aunque sí parece claro que debemos centrarnos en tres puntos básicos:

1. Tratamiento de la infección candidiásica. La verdad es que en la mayor parte de los casos va a ser suficiente con tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida. Suelen emplearse poliénicos (nistatina), azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, sertaconazol) o ciclopirox (este último con la ventaja añadida de que tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas). Pero en muchas ocasiones el “truco” es escoger el excipiente adecuado, y aunque muchas veces las cremas son eficaces, en ocasiones preferiremos las soluciones o incluso los polvos para evitar precisamente macerar aún más esa zona. Además de los antifúngicos puede ser interesante (en lesiones muy inflamatorias) añadir un corticoide de baja potencia que proporcionará un alivio más rápido de las molestias. Y siempre intentar mantener la zona lo más seca posible, utilizando si es necesario fomentos secantes antes de la aplicación del tratamiento antifúngico. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con fluconazol 50-100 mg/d (o 150 mg/semana) o itrazonazol 200 mg/d (en niños, fluconazol 6 mg/kg y luego 3 mg/kg/d o itraconazol 5-10 mg/kg/d divididos en dos dosis), durante 2-6 semanas hasta la resolución de las lesiones.
2. Tan importante es el tratamiento farmacológico como incidir en las medidas preventivas con agentes secantes para evitar la humedad y maceración. Puede ser una buena idea, pasada la fase aguda, recomendar la utilización rutinaria de polvos antifúngicos u otros agentes antisépticos.
3. Y siempre que se pueda, actuar sobre aquellas condiciones médicas que puedan favorecer la infección (control de la diabetes, obesidad, incontinencia, etc.).

Araceli mejoró espectacularmente con ciclopirox asociado a hidrocortisona al 1% y 50 mg diarios de fluconazol durante 2 semanas, junto con las medidas para intentar evitar la humedad en la zona. Las imágenes corresponden al mes de la primera visita, completamente asintomática.

Hoy nos hemos ido a UpToDate para ponernos un poco al día en esta entidad. Justo el día en que comienza el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza, que podéis seguir en Twitter con el hashtag #AEDV2016. Ahí estaré intentando aprender y tomar nuevas ideas para el blog.

Y aunque estamos en Zaragoza, hoy nos vamos a Nueva Zelanda, que ganas no faltan. Hasta el sábado, con un nuevo caso.

Aotearoa - New Zealand from Ludovic Gibert on Vimeo.

Cándida por todos lados

No siempre los planes salen bien. A veces las cosas no siguen esquemas lógicos, y pese a un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado, Tomás entró en nuestra consulta peor que el último día. Se tomaba la medicación correctamente, así que no era un problema de cumplimiento terapéutico.

En realidad el problema era precisamente el tratamiento: mantener los corticoides durante varias semanas había sido suficiente para que la Candida albicans se hiciera fuerte y empezara a conquistar territorio en pliegues y mucosas, así que estábamos ante un intértrigo candidiásico y un muguet. Todo a la vez. Aunque el diagnóstico clínico estaba bastante claro, la realización de un examen directo nos confirmó el diagnóstico en pocos minutos.

Clamidosporas de C. albicans. Fuente: Microbe World

Candida albicans es una levadura comensal del tubo digestivo, genitales externos y cavidad oral, y puede pasar de ser un mero espectador a provocar patología si las condiciones ambientales le son propicias: prótesis dentales, xerostomía, pacientes diabéticos, tratados con antibióticos, con infección por VIH, o pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores (incluyendo los corticoides). Aunque la clínica es bastante característica, no siempre es tan sencillo y puede ser necesaria la realización de un examen directo para confirmar el diagnóstico. Vale la pena recordar que no podemos basar nuestro diagnóstico en un cultivo positivo, ya que entre un 20 y un 60% de la población normal tiene a este hongo formando parte de la flora comensal de su boca.

C. albicans. Tinción de Gram x 3.000. Fuente: Wikimedia. Foto de Josef Reischig

La candidiasis pseudomembranosa (también denominada muguet) es la forma de candidiasis más frecuente en la población pediátrica, en pacientes sometidos a antibioterapia de amplio espectro o corticoides, y pacientes inmunodeprimidos por cualquier circunstancia. Se presenta, como en el caso de Tomás, como unas placas blancas algodonosas que se desprenden con relativa facilidad si raspamos con un depresor, mostrando por debajo una mucosa eritematosa no sangrante. Los pacientes suelen referir molestias en forma de quemazón, sensación de sequedad o hinchazón. Por el contrario, la candidiasis eritematosa se presenta en forma de eritema local o generalizado, ardor y atrofia de las papilas filiformes, como complicación al tratamiento con antibióticos. En la candidiasis atrófica crónica aparecen parches eritematosos bien delimitados, asintomáticos, que se observan por debajo de las dentaduras postizas cuando se utilizan durante el sueño, sobre todo si hay mala higiene bucal. Hace ya tiempo que hablamos en este blog de la glositis romboidal media como otra forma de presentación de la candidiasis, y de la queilitis angular, esta última de origen multifactorial. La candidiasis hiperplásica es una forma poco frecuente, como una placa engrosada de color blanco, típica de fumadores. La candidiasis mucocutánea crónica es una enfermedad con mayúsculas que se merece un capítulo aparte, en otra ocasión.

De modo que Tomás presentaba un muguet como complicación del tratamiento corticoideo para su pénfigo vegetante (además del intértrigo axilar). Afortunadamente el pénfigo estaba bien controlado y ya habíamos iniciado el tratamiento con azatioprina, de modo que pudimos seguir disminuyendo la dosis de prednisona progresivamente, además de iniciar tratamiento para la candidiasis, con fluconazol oral, nistatina tópica (en forma de enjuagues) y miconazol tópico en las axilas. En una semana las lesiones se habían resuelto sin más “sustos” por el momento.

Hoy nos vamos a esquiar!


SEAN PETTIT | Full Part 2015 from SUPER PROOF on Vimeo.

Un pénfigo descontrolado

Hoy tenemos citado a Tomás, el paciente del pénfigo vegetante, para revisión después de haberle iniciado azatioprina y haber empezado a disminuir la dosis de prednisona. Han pasado dos meses desde el diagnóstico y actualmente está tomando 20 mg de prednisona además de 100 mg diarios de azatioprina. Antes de que entre a la consulta revisamos la analítica de control, que es estrictamente normal.
Tomás entra, pero no tan sonriente como esperábamos. Algo no va bien. Cuando le preguntamos cómo se encuentra nos explica que estaba muy bien, pero que desde hace unas dos semanas las axilas le vuelven a picar mucho y las lesiones en la boca le han empeorado: ahora la lengua se le ha puesto blanca. Parece que el tratamiento no funciona.

Le exploramos y en esta ocasión las lesiones son bastante diferentes: en la axila tiene un marcado eritema con lesiones satélite y algo de descamación, sin lesiones vegetantes, aunque se ven las máculas violáceas residuales del brote anterior, y la lengua se encuentra recubierta de una especie de membrana blanquecina y gruesa, aunque no presenta lesiones ulceradas ni erosiones. Tomás nos asegura que se está tomando el tratamiento a rajatabla y que no ha fallado ni un día. Menos mal que no le han salido lesiones por otros sitios.

¿Qué ha pasado? ¿Aumentamos de nuevo los corticoides mientras cambiamos la azatioprina por otra cosa? ¿Pedimos nuevas pruebas? ¿Otra biopsia, quizá? ¿Qué ha podido fallar?

Hoy nos marcamos un baile con Postmodern Jukebok a costa de Star Wars. Que la Fuerza os acompañe, al menos hasta el miércoles, cuando desvelemos el misterio (o en este enlace).

Queilitis angular: la importancia de una buena historia clínica

La queilitis angular corresponde a una reacción inflamatoria que cursa con eritema y maceración en las comisuras de la boca, pudiendo tener como consecuencia la formación de fisuras y costras, por la acumulación crónica de saliva en dicha zona. También se conoce a esta entidad con los nombres de rágades, perlèche o boqueras (más vulgarmente). Y, aunque el diagnóstico es sencillo a simple vista, es incómodo para el paciente y no es extraño encontrarnos con pacientes sometidos a múltiples tratamientos sin respuesta, así que vamos a aprovechar para dar un pequeño repaso.

Existen diversos factores predisponentes, entre los que destacamos la edad avanzada, las prótesis dentales que no se adaptan correctamente a la cavidad bucal y, en niños, el chupeteo continuo o la succión de los dedos. Además, es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, inmunodepresión, malnutrición (déficit de Zinc) o neoplasias asociadas. También es relativamente frecuente en pacientes sometidos a tratamiento con isotretinoína y en personas fumadoras.

La causa es, por tanto multifactorial, pero en estos pacientes predispuestos, el acúmulo de saliva en las comisuras crea un ambiente que favorece la sobreinfección por Candida albicans, Staphylococcus aureus y, más raramente, otras bacterias.

Clamidosporas de Candida albicans (imagen tomada de Flickr)

El diagnóstico, como hemos comentado, se realiza mediante la historia clínica y exploración física, y podremos apreciar esas lesiones fisuradas tan típicas en una o ambas comisuras, sobre una base eritematosa, que provocan sensación de escozor, tirantez y dolor al paciente. Es frecuente que los pacientes tengan tendencia a humedecerse la zona con saliva para intentar aliviar la molestia, aunque esto sólo contribuye a perpetuar el problema.

Pero lo que puede ser un verdadero dolor de cabeza es el tratamiento, por diversos motivos. El ser humano es capaz de enviar un robot a Marte pero no es capaz de solucionar unas simples boqueras. Así es, pero a ver si podemos arrojar un poco de luz para ayudar a Remedios, que dicho sea de paso, y profundizando en la historia clínica, hacía unos meses que llevaba una dentadura postiza que no le encajaba demasiado bien.

En primer lugar, tendremos que perder un poco de tiempo en investigar y tratar de corregir, si los hubiera, los factores predisponentes: preguntaremos por prótesis dentales, tabaco, grado de higiene de la boca y de la prótesis, medicaciones concomitantes (retinoides, antibióticos de amplio espectro), patología de base, etc. Y si detectamos alguna de estas situaciones y se puede revertir, estaremos en vías de solucionar el problema. Y, aunque es raro, una queilitis angular recalcitrante puede ser un marcador de sífilis.

Algunos marcadores que nos pueden dar la pista:
- Si predominan el eritema y edema, puede sugerir una candidiasis.
- Una lengua pálida, atrófica y depapilada, nos puede hacer pensar en una anemia ferropénica, o bien en un déficit de ácido fólico / vitamina B12.
- Un aspecto eccematoso sugiere infección estafilocócica.
- Lesiones unilaterales nos deben hacer sospechar en un origen traumático.

De manera que con estas pistas nos podemos ir guiando de cara a pautar el tratamiento más adecuado. Si la Candida albicans es nuestra principal sospechosa, pautaremos cremas con miconazol; si apreciamos signos de infección estafilocócica, cremas de ácido fusídico o mupirocina y, aunque en general no está bien visto, tampoco es extraña la utilización de productos que contengan antibiótico, antimicótico y un corticoide. Pueden ser de utilidad, pero tendremos que ser cautos ya que su uso continuado puede inducir una dermatitis perioral de difícil tratamiento.
Además puede ser útil la aplicación “a demanda” de diferentes productos barrera en esa zona para evitar la maceración. Entre una cosa y otra, y si logramos corregir la causa que lo ha provocado, lo normal es revertir la situación en unos días.

A Remedios le ajustaron la prótesis, le dimos una crema con miconazol y remitieron las fisuras, así que podrá comerse los polvorones sin mayores problemas. Por mi parte os deseo que paséis unas felices fiestas en la mejor de las compañías. Francamente, me preocuparía que alguien estuviera leyendo esto el día de Navidad, menos mal que aquí queda para luego…

Pues eso, que Feliz Navidad y Feliz Photoshop (si véis el vídeo lo entenderéis).


Happy Holidays from Victors & Spoils on Vimeo.

Tengo boqueras

Entramos en la semana navideña y tenemos las neuronas para otras cosas, así que hoy os presento un caso que, aunque tiene su miga, no tiene demasiado misterio diagnóstico. Y es que Remedios ya entró en la consulta diciéndonos que tenía unas boqueras que no se le curaban con nada. En realidad, el médico de familia de Remedios nos la derivaba por otra cosa (nada importante, unas queratosis seborreicas que le molestaban por el roce con la ropa), pero como pasa siempre, las dudas dermatológicas pueden ser interminables, de modo que Remedios aprovechó para consultarnos sobre la caída de cabello, las uñas (que se le parten y es un rollo porque se hace carreras en las medias) y, sobre todo, estas boqueras tan desagradables.

Para completar la historia clínica, os diré que Remedios tiene 64 años, es hipertensa (toma enalapril) y está intervenida de un hallux valgus. Por lo demás, se considera una persona sana, que se encarga de llevar la casa y de cuidar a su marido, que hace un par de años tuvo un accidente cerebro-vascular que le dejó una hemiplejia.

Respecto a su última consulta, hace más de un mes que tiene esas erosiones en ambas comisuras labiales, que le molestan bastante al comer o al hablar, y no terminan de curarse, pese a haber estado aplicando una pomada de mupirocina, como le ha recetado su médico.

Pues bien, ¿qué os parece? Sencillo, ¿no? ¿Alguna crema milagrosa? ¿Son boqueras o se os ocurre algún diagnóstico diferencial interesante? ¿Necesitamos más datos? ¿Pedimos una analítica o no es necesario?

El miércoles veremos lo que pasó con Remedios (o en este link). Bueno, el miércoles es Navidad, pero ya sabéis que en Dermapixel no hay vacaciones. Hoy os dejo con un vídeo muy fresquito... abrigaos bien.

Glositis romboidal media: la culpa es de la Candida

Álvaro tenía lo que se denomina una glositis romboidal media, una entidad que podemos ver de manera relativamente frecuente en la consulta diaria, y no sólo en las de dermatología, ya que la lengua es a veces ese territorio de nadie y de todos a la vez, y un paciente puede terminar sacándole la lengua al médico de familia, al de urgencias, al digestólogo, al otorrinolaringólogo o al dentista. Incluso hay quien se atreve a sacarle la lengua al farmacéutico. Así que conviene estar preparados.

La glositis romboidal media se manifiesta como un área bastante bien delimitada, casi siempre de forma romboidal, “en diamante”, u ovalada, en el dorso posterior de la lengua. La superficie puede ser lisa, ligeramente atrófica, o lobulada, y aunque suele ser asintomática, en ocasiones los pacientes pueden referir alguna molestia (que suele ser leve).
A veces pueden observarse lesiones de candidiasis en otras localizaciones (paladar), y existen artículos que reflejan que la existencia de inflamación en el paladar duro (en lo que sería la zona de contacto con el área afecta de la lengua) podría representar un signo de infección por VIH. También parece ser más frecuente en pacientes diabéticos.

Cultivo de diferentes especies de Candida

Si realizásemos una biopsia (cosa que casi nunca suele ser necesaria ni oportuna), se demuestra la pérdida de las papilas filiformes y la presencia de hifas de Candida albicans. Sin embargo, el diagnóstico es casi siempre clínico, pudiendo confirmarse mediante la realización de un KOH (examen directo al microscopio óptico).

Respecto al tratamiento, estas lesiones suelen responder a los antifúngicos tópicos (clotrimazol, nistatina). En el caso de Álvaro, le pautamos tratamiento con fluconazol 50 mg/d durante una semana, con la resolución de las lesiones. Decir que ya en urgencias le solicitaron una serología para VIH que resultó negativa.

Hoy nos vamos lejos, muy lejos. A Saturno. El vídeo es alucinante, pero si tenéis antecedentes de crisis comiciales, mejor abstenerse.


Around Saturn from fabio di donato on Vimeo.

El paciente que me sacó la lengua

Esto es lo que pasa cuando un paciente tiene algún problema en la lengua: sabes que, tarde o temprano, irremediablemente, te van a sacar la lengua. Así, sin tapujos.
Pero bromas aparte, Álvaro venía muy preocupado. Tanto, que había ido a urgencias dos días antes por este motivo y desde allí nos lo remitieron a la consulta de Dermatología.

Álvaro, de 31 años, tenía unas lesiones en el dorso de la lengua, en la zona posterior, desde hacía 1 mes. Le habían dicho que eran hongos, y como que no remitían después de haberse estado enjuagándose durante 3 semanas con una suspensión oral de nistatina, pensó que podía tratarse de otra cosa y acudió directamente a urgencias del hospital. Cuando le preguntamos un poco más nos explicó que no tenía ninguna enfermedad conocida, ni actividades sexuales de riesgo, y que aparte de las molestias que le provocaban las lesiones (sensación rasposa al contacto con el paladar y un cierto escozor al tomar alimentos ácidos), no tenía ninguna otra sintomatología. Estaba pasando por un momento de mucho estrés laboral, pero nada más. Tampoco había estado tomando ningún medicamento, aparte de la nistatina en enjuagues.

Y eso es todo lo que os puedo contar por hoy. ¿Tenéis claro el diagnóstico? ¿O hacemos un cultivo antes? ¿Y el tratamiento? Porque esto tiene tratamiento, ¿o no? ¿Tendrán los nervios algo que ver? Intentaré contestar el próximo miércoles, aunque seguro que la mayoría estáis de vacaciones. Pero nunca se sabe… por si acaso, aquí va la respuesta.

Hoy un Timelapse especial, especular, de ciudades norteamericanas.


Mirror City Timelapse from Michael Shainblum on Vimeo.

Dermatitis del pañal

La denominada “dermatitis del pañal” es uno de los problemas más frecuentes en la infancia más temprana, y aunque no reviste gravedad, sí que puede ser un cuadro aparatoso que ocasione un gran disconfort al bebé y ansiedad a los padres quienes no siempre saben cómo proceder, de manera que es un motivo de consulta extremadamente frecuente al pediatra, y en ocasiones, al dermatólogo. Hoy vamos a repasar las causas más frecuentes, y otras más raras pero que conviene no olvidar.

En realidad cuando decimos dermatitis del pañal nos estamos refiriendo a un cuadro clínico que puede obedecer a diversas causas, siendo la más frecuente la dermatitis de contacto irritativa, que afecta a más del 25% de los niños portadores de pañal, por un efecto irritativo directo de las heces y orina, y que se presenta en forma de eritema, a menudo con maceración, erosiones y, en casos más severos, ulceración. Habitualmente respeta los pliegues, y afecta los genitales externos, nalgas, parte superior de los muslos y zona abdominal inferior (vamos, lo que viene siendo el área de contacto con el pañal).

http://www.flickr.com/photos/mccord/438142889/sizes/z/in/photostream/

Pero no todo termina aquí, y si no ponemos remedio, las cosas pueden complicarse, como en el caso de Izan, quien presentaba una dermatitis del pañal secundaria a la infección por Candida albicans, que también es una causa frecuente de este cuadro, sobre todo en niños que han sido tratados con antibióticos de amplio espectro o que tienen diarrea. En este caso el cuadro suele iniciarse como una maceración de la zona perianal, y luego aparecen placas eritematosas con una descamación periférica característica, pápulas, a veces pústulas y, típicamente (lo que da la clave diagnóstica), lesiones satélite. Aquí sí que se puede afectar el fondo de los pliegues inguinales, pero por lo demás la distribución de las lesiones es similar a la de la dermatitis irritativa.

La dermatitis seborreica del lactante aparece precozmente, en el primer mes de vida y también puede ocasionar una dermatitis del pañal, con lesiones erosionadas y eritematosas en esa zona. En este caso la clave diagnóstica se encuentra en la presencia de lesiones típicas de dermatitis seborreica en el resto del cuerpo (cuero cabelludo, mejillas, etc.) de manera concomitante.

La dermatitis alérgica de contacto se produce, a diferencia de la dermatitis irritativa, por sensibilización a alguno de los componentes que se utilizan para el cuidado de la piel (fragancias, broponol, mercaptobenzotiazol, tintes, etc.). Las alergias por contacto a edades tan tempranas son raras, pero habrá que tener en cuenta esa posibilidad ante una dermatitis del pañal más o menos típica que no se controle con el tratamiento habitual.

La psoriasis infantil es muy infrecuente a estas edades, pero cuando afecta a esa zona podremos ver placas eritematosas brillantes, bien delimitadas, descamativas, pero sin la escama blanca característica debido a la humedad. La presencia de lesiones típicas en otras localizaciones, afectación ungueal o los antecedentes familiares nos pueden poner sobre la pista.

El déficit de zinc, manifestado como la acrodermatitis enteropática, es un trastorno de herencia autosómica recesiva que conduce a la malabsorción de ese mineral, y hay que tener en cuenta que también existe el déficit adquirido (en prematuros, cuadros de malabsorción, enfermedades metabólicas, o déficit de Zn en la leche materna). Estos niños presentan una dermatitis del pañal con placas eritematosas bien delimitadas, pápulas y erosiones que afectan la zona perineal, perioral y zonas acras, pudiendo presentar ampollas o pústulas, además de alopecia y diarrea. Si se sospecha el cuadro deben determinarse los niveles de zinc en suero, aunque se calcula que éstos pueden ser normales hasta en el 30% de los casos.

La histiocitosis de células de Langerhans es otra de esas enfermedades graves que se incluyen en el diagnóstico diferencial, donde las lesiones pueden tener un tono marronáceo-amarillento, a veces con lesiones purpúricas, ampollosas o ulceradas, y cuyo diagnóstico se realiza mediante biopsia cutánea, aunque estos niños van a presentar otro tipo de manifestaciones (lesiones óseas, otitis media crónica, diabetes insípida, exoftalmos, etc.).

Otras entidades a incluir en el diagnóstico diferencial son la miliaria rubra, la enfermedad estreptocócica perianal, el herpes simple, la escabiosis, etc.

Y después de esta explicación, y centrándonos de nuevo en las causas más frecuentes, que son la dermatitis irritativa y la candidiasis, vale la pena tener en cuenta que la clave está en la prevención:

• Mantener la zona bien seca, cambiando el pañal con frecuencia. Existe un debate sobre si los pañales desechables pueden contribuir al desarrollo de dermatitis del pañal, y hay un movimiento que aboga por volver a los pañales de algodón (con todo lo que conlleva). Pero parece que los pañales actuales, con materiales más modernos superabsorbentes, provocan menos problemas que los de ropa si se cambian con la frecuencia adecuada.
• Evitar poner el pañal demasiado ajustado.
• Lavar suavemente la zona con agua tibia, evitando frotar o restregar.
• No usar toallitas húmedas que contengan alcohol o perfumes.
• No usar polvos de talco.

¿Y qué hacer una vez aparecen las lesiones? En el caso de que se trate de una dermatitis irritativa, de manera precoz puede ser suficiente la utilización de cremas barrera que contengan óxido de zinc o dióxido de titanio. Pero si la cosa ha ido a más, una tanda corta de una crema de hidrocortisona 0,1% dos veces al día durante unos pocos días puede mejorar el cuadro.
Si la Candida ya ha hecho su aparición (como en el caso de Izan), tendremos que combinar antifúngicos tópicos, siendo los más utilizados el clotrimazol, nistatina, miconazol o ketoconazol, manteniendo siempre las pautas de prevención e higiene ya comentadas, todo ello supervisado por el pediatra o por el dermatólogo. Eso es lo que hicimos con Izan, quien mejoró en pocos días.

Hoy os dejo con unas preciosas imágenes grabadas en el Parque de Doñana, espero que las disfrutéis.


Doñana 2013 from Ramón Navarro on Vimeo.

El niño escaldado

La presión no puede ser mayor: suben desde urgencias de pediatría a Izan, un lactante de 7 meses, acompañado por madre y abuela paterna. El niño, irritable, pero con buen estado general. Y cuando le quitamos el pañal podemos entender la causa del llanto: unas lesiones muy llamativas en genitales externos, ingles y zona interglútea que se extienden a la cara interna de los glúteos y zona abdominal baja.

La madre nos cuenta que alguna vez se ha irritado y que siempre lo ha controlado perfectamente con la crema del pañal, pero esta vez, justo después de pasar una otitis, la irritación fue en aumento pese a utilizar las cremas de siempre. La abuela apuntó su aportación a base de Maicena, pero tampoco había sido suficiente, y como que la cosa se ponía cada vez peor, acudieron a urgencias en busca de consejo, y de ahí Izan terminó en nuestra consulta, no demasiado contento.

Hoy la imagen clínica es muy representativa, y nos podemos entretener en diferenciar los diferentes tipos de lesiones elementales. El diagnóstico parece sencillo, y una vez más lo que se nos pide es que pautemos un tratamiento eficaz. ¿Alguna prueba antes o no es necesario? ¿Será suficiente con tratamiento tópico? ¿O hay que añadir algo más?

Intentaremos resolverlo el próximo miércoles. Mientras, os dejo con un Timelapse grabado en Danang (Vietnam) de fuegos artificiales.


Danang International Fireworks Competition 2013 from Rob Whitworth on Vimeo.

Lo que mata es la humedad.

Porque el problema de ser madre, esposa, abuela, ama de casa y una supercocinera, es que estamos favoreciendo la infección de la piel periungueal y de las uñas por un hongo, la Candida, una levadura que ocasiona a menudo diversas infecciones superficiales de la piel, mucosas y de las uñas. Afortunadamente, la afectación sistémica es mucho más rara, aunque potencialmente fatal, sobre todo en usuarios de drogas por vía parenteral o como infecciones oportunistas.

Y por si teníamos dudas acerca de la actividad frenética de la señora Juana en la cocina, el día de la visita se nos presenta con una suculenta tortilla de patatas 100% casera, hecho que nos confirmaba el diagnóstico incluso sin mirar el resultado del cultivo que le realizamos en la primera visita.

El género Candida se compone de más de 200 especies diferentes, siendo Candida albicans la implicada en patología con mayor frecuencia. Su distribución se restringe al hombre, animales (aves), vegetales y suelo. En el ser humano puede colonizar el tracto gastrointestinal, genitourinario, la piel y las mucosas.
Es de sobras conocido que diversos factores del paciente incrementan el riesgo de padecer una candidiasis superficial: edades extremas de la vida, diabetes, síndrome de Cushing, condiciones de humedad, alteración de la integridad cutánea, maceración, inmunosupresión, etc.

Si nos centramos en las uñas, la principal manifestación que produce la infección por Candida es la paroniquia crónica, que puede producirse por C. albicans y también por otras especies (C. parapsilosis, C. tropicalis, etc). La levadura parece tener un papel etiológico en esta entidad, aunque la presencia de bacterias, o una dermatitis concomitante (alérgica o irritativa), también pueden contribuir a la inflamación crónica y recurrente de los pliegues periungueales de las uñas de las manos.
Se observa a menudo en aquellas personas que mantienen las manos sumergidas en agua durante periodos prolongados (como es el caso de nuestra paciente), así como en cocineros y pasteleros (se cree que el depósito de restos orgánicos y harina u otros carbohidratos son importantes para el desarrollo de la enfermedad).
Las manifestaciones clínicas consisten en la afectación de varios dedos de las manos, con eritema marcado e inflamación del pliegue ungueal, siendo característica la desaparición de la cutícula. Ocasionalmente puede existir supuración a la presión. Con el paso del tiempo, si la situación no se resuelve, puede aparecer una onicodistrofia secundaria.
Cuando la Candida infecta el aparato ungueal nos encontramos ante lo que se denomina una onicomicosis por Candida, siendo la manifestación más frecuente la onicólisis asociada a paroniquia. En raras ocasiones puede progresar hacia una distrofia ungueal total.

A pesar de que en la mayor parte de las ocasiones el diagnóstico clínico es suficiente, si queremos confirmarlo microbiológicamente deberemos recurrir a la realización de un cultivo micológico. El medio empleado habitualmente es el agar glucosado de Sabouraud al que se añaden antibióticos, como el cloranfenicol o la gentamicina con la finalidad de inhibir el crecimiento bacteriano. La incubación se realiza a 30 ó 37ºC, y tras 48 horas las colonias adquieren un diámetro de 4-5 mm, con una superficie lisa, de aspecto brillante o mate, color blanquecino, y con un olor característico a la levadura de toda la vida. A medida que la colonia envejece, la superficie se torna más seca y rugosa y el color crema se intensifica.

Cultivo + C. albicans en medio normal (izq) y diferencial (dcha)

En el tratamiento de la paroniquia candidiásica es fundamental identificar y corregir los factores predisponentes, ya que sin esas medidas preventivas, por mucho que realicemos un tratamiento correcto, la recidiva va a ser la norma. Y, nos guste o no, ésa es la clave: hacer entender a la señora Juana que debe cocinar y fregar con los guantes, que no siempre es una opción factible para muchas personas que se ven incapaces de realizar las mismas tareas con unos guantes puestos. Además, en ocasiones, los guantes de goma puestos durante largos periodos pueden macerar la piel, hecho que tampoco nos ayuda, y si ponerse un guante es complicado, usar uno de algodón debajo del de goma, puede ser misión imposible.

Hay que remarcar que, en este caso, el tratamiento tópico no suele ser suficiente, de manera que tendremos que recurrir cuando sea posible, a tratamiento por vía oral, siguiendo habitualmente las pautas pulsátiles con itraconazol 200 mg/12h una semana al mes, o bien con fluconazol, 150 mg/semana, hasta la resolución de la sintomatología.

Y ya sabes, si la Candida quieres evitar, no pongas las manos a remojar (aforismo dermatológico donde los haya).

Y ya que hemos empezado parafraseando a Gomaespuma, os dejo con Cándida (Cándida Villar, la de carne y hueso). Hasta el sábado.

Me duelen las uñas

La señora Juana es una mujer de 56 años de edad, madre de 5 hijos, con 3 nietos a los que adora, y un marido con una invalidez permanente por un problema neurológico.
Pero el motivo de su consulta es que “las uñas le duelen”. Bueno, todos sabemos que las uñas (la lámina ungueal, propiamente) no pueden doler (como tampoco duele el cabello), aunque en realidad Juana se refiere a que siente dolor alrededor de diversas uñas de las manos, en especial en la base y en las áreas laterales de las uñas.

Es un dolor oscilante, pulsátil. Y no se trata de un problema precisamente reciente, sino que viene durando muchos meses, afectando diversas uñas de las manos, pero cuando mejoran unas, otras empeoran. En ningún momento han llegado a supurar, aunque a veces tiene la sensación de que poco falta. Además, nota que tiene las uñas más frágiles, con tendencia a romperse fácilmente, “como si se le descascarillaran al llegar a la punta”. Para acabar de arreglarlo, desde hace ya tiempo, la uña del primer dedo de la mano derecha se le ha puesto “bastante fea”, dice Juana que comenzó a ponerse de un color amarillento en un lateral, y progresivamente se le ha ido extendiendo a la base y al resto de la uña, que está “como despegada” y se ha puesto negruzca por la zona donde comenzó el problema. Su médico le ha dicho que se aplique una laca de tioconazol en esa uña, y aunque lo lleva haciendo unos 2 meses, no ha notado ninguna mejoría.

No tiene afectación de las uñas de los pies, y a la exploración no presenta lesiones cutáneas inflamatorias en otras localizaciones.

Resumiendo, tenemos a una mujer de mediana edad, con familia a su cargo, con una perionixis recurrente de larga evolución, con afectación de la lámina ungueal en diversas uñas, por lo que ha recibido un antifúngico tópico sin obtener ninguna mejoría.

Creo que con los datos clínicos y las imágenes podríamos ser capaces de aventurar un diagnóstico sin demasiado riesgo a equivocarnos.
Sin embargo, alguna exploración complementaria nos puede venir bien.
Por último, recordar que el paciente no se conformará con un brillante diagnóstico, sino que además querrá que le resolvamos el problema (nuestros pacientes son así de caprichosos, ya sabéis), así que me gustaría conocer vuestra opinión acerca de posibles tratamientos y/o actitudes a recomendar.

Gracias de antemano por vuestros comentarios.
Os dejo con Goofy, por si sirve de pista para la solución del caso de hoy. Y si no, clickad aquí.