Mascotas y 5-fuorouracilo: que no te chupen la cara

Sol tenía queratosis actínicas, eso lo teníamos claro. Como que ya le habíamos hecho crioterapia en otras ocasiones y las lesiones habían recidivado, esta vez le propusimos otro tratamiento que en dermatología se utiliza desde hace muchos años: el 5-fluorouracilo (5FU) tópico, que podemos pautar en crema al 4%, en solución al 5% con ácido salicílico o también lo podemos formular.

El 5FU es un antimetabolito citostático que inhibe el crecimiento celular al interferir con la síntesis de ADN provocando una deficiencia de timidina y muerte celular de las células neoplásicas (debido a su alta tasa de replicación). Su utilización en el tratamiento de las queratosis actínicas, tan frecuentes en nuestro entorno, es habitual, incluso como tratamiento de primera línea en función del perfil de paciente, número, tipo, tamaño y localización de las lesiones (eso ya lo repasamos hace algunos meses). Además, es fácil de aplicar y permite que el paciente realice el tratamiento en su casa, aunque deberemos advertirle de las reacciones locales, que pueden ser intensas y provocar algún que otro susto si no lo hemos explicado convenientemente.

La mano de Sol, meses después del tratamiento (sin víctimas perrunas)

A Sol le recetamos el 5FU en crema al 4%, que viene en un tubo de 40 g, en la pauta habitual, que es una aplicación nocturna en las lesiones durante 4 semanas (eso, y que se resguardase de su nombre). Como que ya le habíamos avisado, no se asustó cuando, ya desde los primeros días la zona tratada se enrojeció y le aparecieron costras. Finalmente, pudo completar el tratamiento y las lesiones se curaron sin mayor problema.

Y podríamos dejarlo aquí y despedirme hasta el próximo sábado, pero el otro día leí una carta en la revista americana de dermatología que hacía referencia a los casos de toxicosis por 5FU en mascotas que me llamó la atención. A ver, que tampoco hay que ser Einstein para imaginarse que un medicamento de estas características tiene que ser tóxico para cualquier animal, pero no tenía conocimiento de los accidentes fueran relativamente frecuentes. Brandon Young, el autor de la carta y salvador de perretes y gatitos, nos recuerda que el 5FU suele prescribirse en crema en un tubo de aspecto inofensivo. Esto, junto a la ignorancia de algunos pacientes (normal si no se lo han explicado), hace que puedan dejar el medicamento en lugares accesibles para las mascotas, que pueden lamer o morder el tubo, con la consiguiente toxicidad. Aunque esta es la forma de exposición más frecuente, también se han descrito problemas derivados de los lametazos de perros o gatos en áreas tratadas. Las manifestaciones clínicas en los animales consisten en convulsiones, vómitos, hemorragia digestiva y diarreas con sangre. La dosis letal mínima en perros se estima en unos 20 mg/kg y las manifestaciones empiezan a los 30-40 minutos después de la exposición (la muerte puede sobrevenir a las 7 horas, en función de la dosis ingerida).

Para poner un poco de perspectiva, una mascota pequeña, mediana o grande necesitaría ingerir 1.2 g, 5g y 10g de 5FU tópico al 5%, respectivamente, para llegar a la dosis mínima letal, y debemos tener en cuenta que con dosis inferiores ya podemos tener problemas de toxicidad. Además, no existe antídoto ni otros tratamientos que las medidas de soporte.

En conclusión, si recetamos 5FU no está de más recordarles a los pacientes que tengan animales (y ya de paso, niños pequeños) que mantengan el tubo del medicamento lejos de otras manos que sean las suyas. Y este ha sido mi dermaconsejo de hoy.

Hoy nos vamos hasta Francia, en Saboya, a la presa de Roselend...

Barrage de Roselend - 4K - Phantom 3 Pro from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Pupas que raspan

Curiosamente el nombre de nuestra paciente era Sol y, haciendo honor a su nombre, el astro rey se había ensañado un poco con ella (y con su piel). Cuando era joven no era consciente del daño que le iba a hacer a largo plazo y ahora, a sus 75 años, ya era una de nuestras pacientes VIP del servicio, con varios carcinomas basocelulares extirpados y algún que otro Bowen tratado con terapia fotodinámica, además de unas cuantas queratosis actínicas en la cara, manos y escote que habíamos ido tratando con crioterapia.

Hoy nos habíamos fijado más en sus manos, con estas pápulas queratósicas blanquecinas, de tacto “rasposo”, que no dolían ni picaban, pero que tampoco se iban. El resto de la piel estaba razonablemente bien. Seis meses antes ya le habíamos hecho crioterapia, pero las lesiones le habían vuelto a aparecer (algunas, ni siquiera habían remitido en su momento).

Nuestra paciente no tiene otros problemas importantes de salud, salvo una hipertensión bien controlada con enalapril y una hipercolesterolemia que de momento mantiene a raya con la dieta. Vive en casa con su marido y un perrito pequeño al que adora (bueno, a su marido también). ¿Qué hacemos con esas manos? ¿Insistimos con el nitrógeno? ¿Se os ocurre alguna otra alternativa de tratamiento en este caso? Atentos el miércoles a la respuesta. Hoy os dejo con estas imágenes de Annecy, un precioso pueblo alpino en el sureste de Francia, donde el lago con el mismo nombre converge con el río Thiou.

Annecy in Motion - 4K - Timelapse/Hyperlapse from Yannick Cerrutti on Vimeo.

Lupus tumidus: tímido, pero lupus, al fin y al cabo

El lupus eritematoso túmido fue descrito como tal en la literatura en 1930 por Gougerot y Burnier, aunque en los años siguientes no se le hizo demasiado caso a esta nomenclatura y, de hecho, en la clasificación de Gillian de los años 70 en la que se contemplan tres tipos principales de lupus eritematoso cutáneo (el crónico, el subagudo y el agudo), no se mencionaba para nada al túmido, lo que contribuyó a que se considerara una forma infrecuente, siendo estos pacientes diagnosticados a menudo de lupus cutáneo crónico. Sin embargo, desde principios del siglo XXI se ha recuperado el interés por esta entidad, que se ha ido perfilando como un subtipo de lupus eritematoso cutáneo, con unas características particulares, que es más frecuente de lo que inicialmente pensábamos.  En este artículo de Actas Dermosifiliográficas del año 2011 de C. Rodríguez-Caruncho, junto con Isabel Bielsa, lo explican mucho mejor que yo. Además, no es la primera vez que traemos a este blog un caso de lupus túmido.

Respecto a la epidemiología, este artículo publicado el mes pasado en la revista americana de dermatología, describen las características clínicas y epidemiológicas de 179 pacientes (en un estudio retrospectivo), de los que casi 3/4 partes eran mujeres (pese a que en muchas publicaciones se afirma que la frecuencia es similar en ambos sexos), con una edad media al diagnóstico de 56 años, siendo las localizaciones más frecuentes la cara, el tronco y los brazos (en la imagen podéis ver la distribución anatómica de las lesiones en ese grupo de pacientes). El 8% de los pacientes tenían además otros subtipos de lupus eritematoso. En otro trabajo publicado en Medicina Cutánea Íbero-Latino-Americana en 2020 por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona, un 15% del total de pacientes con lupus eritematoso cutáneo que consultaron en el servicio de Dermatología entre 2003 y 2017 fueron diagnosticados de lupus tumidus.

Distribución anatómica de las lesiones de lupus tumidus (Fuente: JAAD)

Clínicamente, las lesiones consisten en pápulas, placas o lesiones anulares, eritematosas, que suelen aparecer predominantemente en áreas fotoexpuestas, como el escote, hombros, cara o brazos. Lo más característico es la ausencia de descamación, de tapones foliculares y de atrofia y que, además curan sin dejar cicatriz ni alteraciones de la pigmentación. Estas lesiones tienden a aparecer en forma de brotes, casi siempre en relación con la exposición solar, especialmente en primavera y verano, aunque esta relación es a menudo difícil de establecer ya que, a diferencia de otras fotodermatosis, como la erupción polimorfo-lumínica, en el lupus túmido el tiempo de latencia suele ser mayor (varía entre las 24 horas y varias semanas), y suelen persistir durante más tiempo. Además, no siempre van con anticuerpos antinucleares (ANA), así como anti-Ro, anti-La y anti-ADN. Aunque muchas referencias comunican una asociación a ANA en un 10%, en el grupo del Hospital Clínic era del 64%.

Esta entidad tiene una gran similitud clínica con la erupción polimorfa solar, la infiltración linfocítica de Jessner, la mucinosis eritematosa reticulada, y el granuloma anular. Una vez más, la biopsia nos ayudará a definir el cuadro (algunos autores incluso plantean que la mucinosis eritematosa reticulada y el lupus túmido son espectros distintos de una misma entidad).

Pero en general, el lupus túmido es una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento definitivo. Dejar de fumar siempre ayudará (como en todas las variantes de lupus) y la fotoprotección solar de amplio espectro son los dos pilares básicos del tratamiento no farmacológico. El tratamiento médico consiste principalmente en corticoides tópicos, el tacrolimus 0,1% en pomada y los antipalúdicos orales, aunque en algunos pacientes las lesiones se resuelven de manera espontánea sin tratamiento. Los inmunosupresores sistémicos deben reservarse en estos pacientes para casos muy resistentes, que no suelen ser habituales.

A Elisabet le realizamos una biopsia que confirmó el diagnóstico. Los ANA fueron positivos a títulos de 1/320, siendo negativos el resto de autoanticuerpos. No lo habíamos dicho, pero los brotes solían aparecer en los meses de primavera y verano, aunque nuestra paciente precisó realizar tratamiento con hidroxicloroquina (sólo los meses de más sol) para controlar completamente las lesiones, además de una fotoprotección más estrictas.

Hoy os dejo con el capítulo 55 de la serie "El hombre y la tierra". El lobo, claro...

Una mancha en la espalda que va y viene

Elisabet estaba de lo más intrigada, así que hoy que al fin tenía cita en dermatología, las expectativas estaban muy altas. Al fin sabría qué era aquella especie de mancha roja que le salía en la espalda desde hacía casi un año. Menos mal que no le molestaba, apenas un picor de lo más soportable, y no todo el rato, de modo que había esperado pacientemente los tres meses de lista de espera, cruzando los dedos para que, cuando llegara el momento, tuviera la mancha en pleno apogeo, porque se comportaba de manera un tanto caprichosa, ya que a veces le desaparecía casi por completo durante varias semanas, hasta que volvía a aparecer sin venir a cuento. Por si acaso, le había dicho a su marido que le hiciera una foto con la cámara del teléfono, pero no había hecho falta, ya que el día de la cita la mancha estaba ahí, en todo su esplendor.

Se trataba de una placa eritematosa, de unos 10 cm, en la región escapular izquierda, no descamativa, con unos bordes sobreelevados algo infiltrados, que le conferían un aspecto anular. El resto de la exploración fue normal y Elisabet no nos contaba ninguna otra sintomatología ni clínica sistémica. Su médico de familia he había realizado una analítica recientemente en la que no se observaba ninguna alteración remarcable, aparte de una hipercolesterolemia ya conocida por la que tomaba atorvastatina desde hacía muchos años. No lo hemos dicho, pero nuestra paciente es una mujer de 61 años, contable en una tienda de electrodomésticos, que no toma otros medicamentos. Y no, no tiene perros ni gatos en casa y vive en un piso en el centro de la ciudad.

Así que os dejo con esa misteriosa mancha, que da pie a un diagnóstico diferencial bastante amplio (o quizá no tanto). Aquí estaré, pendiente de vuestros comentarios, pero el miércoles volvemos al ataque, con la respuesta(aunque quizá no os sorprenda demasiado, veremos).

Nos vamos a Boston (bueno, yo no, el vídeo).

A CITY UPON A HILL from Bodhi Films on Vimeo.

Púrpura senil: no son sólo los años

La púrpura senil, o púrpura actínica, es un trastorno benigno del tejido conectivo cutáneo debido, entre otras cosas, al daño solar crónico. Inicialmente descrito por Bateman en 1818, también se conoce a esta entidad como púrpura senil de Bateman, y ya hemos hablado de ella hace unos cuantos años. Hoy simplemente haremos un nuevo repaso más actualizado aprovechando el caso de Mary Carmen, de la mano de la Dra. Cristina Galván.

La púrpura actínica es consecuencia de la fragilidad de la piel, que se presenta debido en gran parte al daño solar crónico que conduce a una atrofia cutánea. El tejido conectivo dérmico es incapaz de soportar la microcirculación de manera adecuada, y como consecuencia se produce una extravasación de sangre en la dermis ante mínimos traumatismos que en muchas ocasiones son tan leves que ni siquiera son recordados por el propio paciente. Es uno de los signos de la llamada “dermatoporosis”, junto con la atrofia cutánea y pseudocicatrices estrelladas. El tratamiento prolongado con corticoides también lo favorece.

Imagen correspondiente al cuello/ escote de Mary Carmen

Es muy frecuente en las personas mayores, especialmente en aquellas de piel más clara. La prevalencia se incrementa con la edad y los años de exposición solar. Se estima que se presenta en el 12% de personas de más de 50 años y en más del 30% de mayores de 75.

Las manifestaciones clínicas son muy sencillas de reconocer y se presentan como máculas y manchas de contornos irregulares que se presentan sobre todo en el dorso de las manos y antebrazos, aunque pueden afectar otras localizaciones, como el escote, la cara, el cuello y las piernas. Estas lesiones aparecen como máculas purpúricas rojas u oscuras, habitualmente de 1 a 4 cm. Son asintomáticas y, salvo el aspecto visual, no suponen ninguna molestia para el paciente. La piel de alrededor suele tener un aspecto atrófico, con pérdida de la elasticidad. Además, es frecuente que en las mismas zonas se observen otras lesiones secundarias al daño solar crónico, como léntigos, queratosis actínicas o cicatrices blancas estrelladas. Las lesiones purpúricas pueden persistir de 2 a 3 semanas antes de resolverse espontáneamente y es posible que, debido al depósito residual de hemosiderina, persista una zona hiperpigmentada residual. Como hemos dicho, salvo el impacto visual y estético, no presentan otras complicaciones.

Para llegar al diagnóstico son suficientes nuestros ojos en la gran mayoría de los casos. La anamnesis y la exploración física hacen innecesarias otras exploraciones complementarias. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con la púrpura inducida por corticoides (en muchas ocasiones se superponen, como en este caso), los traumatismos, el uso de anticoagulantes, el escorbuto, el déficit de vitamina K y la amiloidosis sistémica.

El tratamiento es innecesario y además las lesiones irán saliendo a lo largo de la vida. Como siempre, lo mejor es la prevención, evitando en la medida de lo posible la fotoexposición. El ácido retinoico 0,1% es un derivado de la vitamina A que, al menos en parte, podría revertir ese daño, pero en la vida real los resultados son bastante inconstantes. Los emolientes, aparte de la fotoprotección, pueden ayudar a mejorar la elasticidad cutánea. También disponemos de una crema de lactoferrina liposomada, que gracias a sus propiedades antioxidantes y a su actividad quelante frente a iones metálicos, se utiliza en el tratamiento de equimosis de causas diversas.

Hoy nos vamos a la Selva de Irati, en Navarra (y además, de verdad). ¡Hasta el sábado!

Irati, The Magic Forest from Iñaki Tejerina on Vimeo.

Unas manchas violetas

Mary Carmen tiene 72 años. Es médica jubilada, pero no ha dejado de llevar su profesión en la sangre. Desde joven ha disfrutado llevando lo que entendemos como una vida saludable. Su alimentación mediterránea, con productos locales y en cantidades moderadas, es inmejorable. Se siente afortunada de vivir junto al mar y nunca ha perdonado sus largas caminatas por la playa, antes o después del trabajo o de sus actividades actuales. La historia y los viajes son su pasión. Mientras no pudo hacerlo de otra manera, viajaba y conocía la historia día tras día hundiéndose y recreándose en libros. Esto le ha llevado a adquirir, gota a gota, una inmensa cultura que sigue alimentando con ganas. Podemos decir que su salud y sus análisis siempre han sido inmejorables.

 
Pero nos confiesa su gran debilidad. A los 14 años, su padre, un personaje elegante de la época, decidió que debía enseñarle a fumar y a hacerlo bien. “Una señorita no puede quedar mal por no saber fumar”. Y ella calló, y la nicotina generó inmediatamente adicción y los componentes de la combustión del tabaco fueron, muy lentamente, minando sus defensas moleculares. Sin embargo, nunca sintió debilidad respiratoria ni grandes toses.
La pandemia supuso un gran golpe para ella. Superó sin problemas su COVID-19, pero perdió para siempre a su marido, su compañero desde la adolescencia, médico también. Desde entonces su estado de ánimo no ha vuelto a ser el mismo.
Hace un año le empezó a sentar mal la comida. Vomitaba con frecuencia, a pesar de su dieta saludable. Fue a visitar a sus antiguos compañeros, solicitando una ecografía abdominal. Todas las mujeres de la familia han sufrido de piedras en la vesícula y ella no iba a ser menos.  No se encontraron alteraciones en el abdomen y tras un proceso de investigación clínica, se llegó a conocer que  la causa de los vómitos era la hipertensión intracraneal originada por las metástasis cerebrales de un carcinoma pulmonar en grado 4. Desde entonces, la situación está controlada, en tratamiento con quimioterapia y corticoides orales, su estado general es aceptable y las pruebas de imagen muestran recesión de la carga tumoral.
Las lesiones que presenta en manos, antebrazos y escote no le molestan, pero le preocupan y le hacen sentirse como una enferma ante los demás.

El caso de esta semana no es mío, sino que tenemos el honor de contar en este blog a la Dra. Cristina Galván, de la que sólo me salen buenas palabras, conocida por ser la dermatóloga del proyecto Dermalawi, en África, e investigadora en enfermedades dermatológicas desatendidas y emergentes. Además, ha tenido la gentileza de explicarnos con sus palabras este caso. Yo estaré de nuevo con vosotros el miércoles, para contaros la respuesta. Porque el diagnóstico lo tenéis claro, ¿o no?

He encontrado este vídeo del Lago Malawi. Ignoraba que tuviese tanta vida en sus aguas.

Lake Malawi from Global Dive Media on Vimeo.

¿Es necesaria la fotoprotección en las pieles más oscuras?

“Piel de color”, oímos decir a veces. ¿De qué color? En realidad la piel “de color” constituye un amplio abanico de diferentes grupos étnicos con tonos de piel muy variados, de fototipos altos, según la clasificación de Fitzpatrick (normalmente IV a VI). La realidad nos demuestra que las personas de piel más oscura por lo general utilizan menos medidas de fotoprotección y que, además, los médicos tenemos menos tendencia a recomendárselas. Pero, ¿por desconocimiento o porque realmente no lo necesitan? Hoy intentaremos responder a esta inocente pregunta, gracias a este artículo de Jean Krutmann recién salido del horno y publicado en British Journal of Dermatology.

Pero lo primero de todo es medir las cosas, ¿no? ¿Es suficiente la clasificación de Fitzpatrick para definir si estamos o no ante una “piel oscura”? Bueno, es lo más utilizado y lo que tenemos, pero recordemos que se trata de una escala con cierto grado de subjetividad, que intenta medir la reactividad de la piel ante la radiación UV. Por este motivo, más recientemente se ha ideado otra escala más objetiva que mide el pigmento de la piel, que incluye medidas directas, como la colorimetría y la espectrofotometría de reflectancia y que se denomina ITA (Individual Tipology Angle). Las diferencias en el eje de la luminancia y el eje del amarillo-azul son las que van a determinar la intensidad de la pigmentación. Cuanto más alto sea el ITA, más clara es la piel, de manera que un ITA < 28º se corresponde a los fototipos más oscuros. No es fácil de explicar, y mucho menos de aplicar en la práctica clínica, así que de momento seguiremos con los fototipos de Fitzpatrick, pero no está de más conocerlo.

Representación del ITA

Lo segundo es ser muy conscientes que (aparte del aspecto visual), las pieles más oscuras son biológicamente bastante diferentes respecto a las pieles más claras: una mayor función barrera, un ratio eumelanina/ feomelanina mayor, más melanosomas maduros y una mayor cantidad de melanina distribuida en las capas más altas de la epidermis. Es cierto que todo ello les confiere una fotoprotección natural, pero eso no les hace inmunes a los problemas que ocasiona la radiación ultravioleta en la piel, así que vamos a repasarlos a continuación.

La fotocarcinogénesis en piel oscura. Tener la piel negra es como tener “superpoderes” contra el cáncer de piel. Esto es así: una mayor cantidad de melanina en las capas más altas hacen que los queratinocitos subyacentes estén mejor protegidos contra los efectos de la radiación UV. Además, la reparación del ADN es más eficiente, ya que la melanina en las capas altas protege contra la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina. Pero no sólo eso, sino que además incrementa el umbral en el que la radiación UV induce respuesta inflamatoria. Y pese a todo ello, la exposición a los rayos UV siguen siendo un riesgo para el cáncer cutáneo, incluso en las pieles oscuras. Un riesgo mucho menor, evidentemente, respecto a los fototipos I-III, pero ni mucho menos de cero. El cáncer cutáneo representa el 40% de todas las neoplasias malignas en personas de piel clara, y sólo el 1-4% en personas de piel oscura. Sin embargo, el papel de la fotoprotección como medida de prevención del cáncer de piel en estos pacientes no queda nada clara y parece que no alteraría de manera significativa ese pequeño riesgo. Vale la pena recordar que, aunque el cáncer de piel es muchísimo más frecuente en pieles claras, es en personas de piel negra donde tiene un peor pronóstico, así que nuestros esfuerzos deberían centrarse más en el diagnóstico precoz en estos pacientes.

Pero el cáncer de piel no es el único motivo por el que deberíamos protegernos de la radiación UV. ¿Qué pasa con el fotoenvejecimiento en las pieles oscuras? Sabemos que se manifiesta como arrugas, elastosis, pigmentación y telangiectasias. Pero de nuevo, ese aumento de melanina confiere protección también en lo que se refiere a fotoenvejecimiento. Pero además, las pieles negras tienen una dermis más gruesa, con más fibroblastos (y más grandes), encargados de sintetizar los componentes estructurales de la dermis. Por eso la elastosis es menor en estas personas, así como las arrugas, laxitud y daño solar en general. Los individuos de fototipos más altos empiezan a desarrollar signos aparentes de daño solar crónico a partir de la 5ª-6ª décadas de la vida, bastante más tarde que los de piel clara.

Bueno, parece que todo son ventajas, ¿no? Pues bien, lo cierto es que tener la piel oscura confiere una elevada susceptibilidad al desarrollo de ciertos trastornos de la pigmentación, especialmente el melasma y la hiperpigmentación postinflamatoria. Cierto que no le vamos a dar la misma relevancia clínica que un cáncer de piel, pero debemos tener en cuenta que el impacto del melasma en estos pacientes es mayor que, por ejemplo, el vitíligo. Los trastornos de la pigmentación están entre el “top 5” de motivos de consulta en dermatología en personas de piel oscura, aún más en países del sudeste asiático. En la India, el 30% de mujeres entre 40 y 65 años tienen melasma. Y la hiperpigmentación postinflamatoria es 7 veces más frecuente en pacientes de piel oscura (siendo las causas más frecuentes el acné -como en nuestra paciente de esta semana-, dermatitis atópica, impétigo, picaduras, foliculitis, liquen plano, etc.). Sabemos que la exposición a UVA de onda larga (UVA1) y luz visible induce pigmentación en fototipos III a VI, pero no en fototipos más claros. Por último, algunas fotodermatosis, como la erupción polimorfa lumínica, la dermatitis actínica crónica y el prúrigo actínico también pueden afectar a estos pacientes.

Hiperpigmentación postinflamatoria en acné

De manera que parece que sí, que algún motivo tenemos para recomendar fotoprotección en las personas con fototipos altos, en particular en aquellas preocupadas por los trastornos de la pigmentación. Por este motivo, debemos fijarnos en las características de los fotoprotectores que vayamos a recomendarles (obvia decir que otras medidas, como ropa, sombrero o gorra y gafas de sol también son importantes). Lo que sí sabemos es que, además de la protección contra la radiación UVB (representada por el FPS), es importante que protejan contra los UVA1 y la luz visible (precisamente para minimizar la hiperpigmentación). Los filtros inorgánicos (óxido de zinc, dióxido de titanio y óxidos de hierro) serían buenas alternativas, pero también debemos valorar la cosmeticidad, factor que nos va a ayudar a que el paciente se lo aplique (de nada sirve tener el mejor fotoprotector del mundo si no te lo pones). Las texturas ultraligeras, sprays y formulaciones oil-free pueden ser excelentes alternativas para estos pacientes. Para terminar, los fotoprotectores con color también son una buena elección (si son del tono adecuado), ya que, además de proteger muy bien de la luz visible, camuflan las alteraciones de pigmentación que pueda haber. También puede ser interesante la presencia de otros ingredientes, como derivados del resorcinol, niacinamida o tetrapéptido-30, que actuarían contra la hiperpigmentación.

La fotoprotección oral, con antioxidantes, como vitamina C, vitamina E y carotenoides; el extracto de corteza de Pinus pinaster, extracto de semilla de la uva, Polypodium leucotomos, etc… es otra alternativa que, sumada a la fotoprotección tópica y física, podría ser beneficiosa en pacientes con elevado riesgo de trastornos de la pigmentación, aunque de momento la evidencia es muy limitada en estos pacientes.

Sólo un pequeño apunte final sobre el impacto de los fotoprotectores sobre la síntesis de vitamina D, ya que sabemos que cuando más oscura tenga la piel una persona, más dificultad va a tener para sintetizar esta vitamina. Podemos estar tranquilos al respecto, ya que se ha demostrado que el uso regular de cremas solares no va a tener un impacto negativo en este sentido, al menos en personas sanas.

En resumen, el objetivo de recomendar fotoprotección en personas de piel oscura es más el de combatir las alteraciones de la pigmentación que el cáncer cutáneo, si bien no hay que menospreciar la afectación de la calidad de vida que estos trastornos tienen en estos pacientes.

¡Hasta el sábado!

It's More Fun in the Philippines from Creatives of Manila on Vimeo.

Granos y manchas

Ahora que Binata había conseguido mejorar muchísimo su acné, sólo había otra cosa que le preocupara: las manchas que le habían quedado en la cara, donde antes había tenido los granos, así que aprovechó para preguntarnos qué podía hacer al respecto.

Binata tenía 21 años, ninguna enfermedad, tomaba anticonceptivos y, aunque originaria de Senegal, hacía ya muchos años que vivía en España, trabajando en temporada alta como camarera en la terraza de un restaurante. Con un fototipo VI, en su vida había utilizado un fotoprotector. Por eso se extrañó un poco cuando le recomendamos una crema para el sol, entre otras cosas.

Pero el tema de esta semana, más allá del diagnóstico y de las opciones de tratamiento de esa hiperpigmentación postinflamatoria, consecuencia del acné, es si las personas de piel negra deben (o no) utilizar cremas fotoprotectoras. Porque parecerá una tontería, pero es algo que puede generar ciertas dudas. Y para esto estamos aquí: para aclarar dudas y resolver enigmas. Así que aquí os espero el próximo miércoles. Mientras, poneos cremita.

Senegal from Cromwell Films on Vimeo.

Ruda y sol: una peligrosa combinación

La primera pregunta que le hicimos a Ruth fue qué se había puesto en la piel; la segunda, si había ido al sol (aunque eso ya nos lo había dicho nada más entrar). Nos dijo que se había echado una infusión hecha a base de ruda que crecía en su jardín, en plan “ritual purificador”.

La ruda (Ruta graveolens) es una planta de la familia de las rutáceas, nativa del sur de Europa que ha sido (y es) muy utilizada en medicina “tradicional” por su contenido en vitamina C (aunque un limón tiene bastante más), por estimular la menstruación, tener propiedades abortivas, en el tratamiento de los espasmos intestinales, varices, hemorroides y como sustancia antiparasitaria, y aunque se le atribuyen incluso poderes mágicos (mejor no entramos en eso), existe una fina línea entre sus supuestas propiedades medicinales y su potencial toxicidad, y no debe ser consumida por mujeres embarazadas. Pero desde el punto de vista dermatológico, lo que más nos interesa de esta planta tan ubicua son sus efectos fototóxicos, por lo que no es extraño que ocasionalmente atendamos en nuestras consultas a pacientes que han tenido contacto con esta planta, voluntaria o accidentalmente. En el caso de la ruda, los componentes que provocan esa reacción son las furanocumarinas, como el 5-metoxipsoraleno (bergapteno) y el 8-metoxipsoraleno (xantoxina), así como los alcaloides del grupo de la quinolina, como la dictamina. Estas sustancias, en combinación con la radiación ultravioleta, son capaces de producir daño en el ADN y apoptosis celular.

Un mes más tarde

No es la primera vez que hablamos en este blog de este tipo de reacciones. ¿Os acordáis de aquel paciente que se puso a podar una higuera a pleno sol? Si refrescamos la memoria, recordaremos que las reacciones de fototoxicidad tienen lugar como consecuencia de la combinación de la aplicación (oral o tópica) de una sustancia fotosensibilizante seguida de la exposición a radiación ultravioleta de una determinada longitud de onda. Es algo conocido desde la antigüedad, aunque no fue hasta 1942 cuando Klaber introdujo el término fitofotodermatitis, incidiendo en que era la combinación de determinadas plantas y la luz solar la que provocaba determinadas reacciones en la piel. Así, hablamos de fitofotodermatitis como aquella erupción inflamatoria de la piel resultante del contacto de sustancias botánicas sensibles a la radiación ultravioleta de onda larga (normalmente UVA entre 320 y 400 nm). Es una reacción de tipo irritativa o tóxica, que no depende de mecanismos inmunológicos, de manera que no precisa de una sensibilización previa y puede producirse en una primera exposición a la sustancia. O sea, y como mensaje: no es una alergia. Esto es: le puede pasar a cualquiera, si se dan las condiciones adecuadas (ojo, eso no quiere decir que las fotoalergias no existan, pero estaríamos hablando de otra cosa).

Resumiendo las fitofotodermatitis son una reacción de fototoxicidad que provoca una respuesta inflamatoria cutánea secundaria al contacto con furocumarinas y psoralenos, no sólo presentes en la ruda, sino también en cítricos (limas, limones), zanahorias, apio, eneldo, hinojo, perifollo, euforbia, bergamota, higuera, etc. Se puede presentar a cualquier edad, sin diferencias en cuanto a género ni otros factores, aunque naturalmente aparecen con más frecuencia en personas en contacto con este tipo de plantas con posterior exposición a la luz del sol.  El periodo de latencia es corto, entre minutos y pocas horas tras la exposición a la luz.

Ruda (Ruta graveolens)

Clínicamente las lesiones se localizan en las zonas fotoexpuestas en grado variable, que puede ir desde una simple hiperpigmentación (dermatitis de berloque, carente de la fase inflamatoria), pasando por eritema e hiperpigmentación posterior, hasta las formas más graves, con edema y ampollas (y la consiguiente sintomatología, en forma de prurito intenso y escozor). Con frecuencia, la hiperpigmentación residual puede persistir muchos meses o incluso años, una vez resuelto el proceso agudo. La presencia de secuelas cicatriciales permanentes es muy rara, aunque no imposible.

Hemos dicho que, al no tratarse de una alergia, le puede suceder a cualquier persona. Sin embargo, no es algo tan frecuente como pudiéramos pensar. Y es que parece que existen diversos factores, tanto ambientales como individuales, que pueden explicar por qué este tipo de reacciones no ocurren en todo el mundo, sino que existe una gran variabilidad interindividual, como son factores genéticos, diferencias en la absorción y el metabolismo de estas sustancias, el grosor del estrato córneo o el grado de pigmentación de la piel. Además, la gravedad del cuadro aumenta a mayor humedad ambiental, temperatura e incluso el viento, según algunos autores.

El tratamiento de estas lesiones es muy parecido al de una quemadura, siendo fundamental intentar llegar a un diagnóstico etiológico para poder informar adecuadamente al paciente con el objetivo de evitar nuevos episodios. No existen pruebas específicas, y en muchas ocasiones el paciente es incapaz de identificar con qué plantas ha estado en contacto, aunque una anamnesis dirigida puede ayudar en muchos casos. Por eso lo más importante es la prevención, y conocer que por mucho contacto que tengamos con esas plantas la reacción no se producirá en ausencia de radiación ultravioleta. Así que recomendaremos, si tiene que haber contacto, que el paciente vaya cubierto de ropa / guantes o con un fotoprotector de amplio espectro que cubra también el rango de rayos UVA.

Volvimos a ver a Ruth un mes más tarde. La inflamación había remitido tras tratamiento con un corticoide tópico, pero aún persistía una hiperpigmentación marcada, que tardará en marcharse.

Eso es todo por hoy. Ya sabéis, ante determinadas plantas, id con cuidado, sobre todo si hace sol.

Hoy nos vamos a Viena, pero no como estáis acostumbrados a verla.

Vienna is like... from Black Sheep Films on Vimeo.

Dermatitis friccional de los codos: ¿dermatitis atópica o fotodermatosis?

La dermatitis liquenoide friccional (también llamado prúrigo estival de Sutton) es una entidad (mejor no llamarlo enfermedad) que con toda probabilidad es mucho más frecuente que lo reportado en la literatura médica y que sin embargo apenas sale en los libros de texto. Menos mal que estamos nosotros para solventar ese ninguneo histórico, aprovechando que es verano y que casi nadie nos lee.

El otro codo de Amparo, el día de la primera visita

Fue Sutton (sí, el del nevo de Sutton o halonevus) quien lo describió por primera vez en 1956 bajo el nombre de “pitiriasis estival de codos y rodillas”. Posteriormente, varios autores han ido cambiando esa denominación: erupción friccional liquenoide, dermatitis del tobogán, dermatitis liquenoide estival, erupción papular recurrente de la infancia, neurodermatitis papulosa, dermatitis papular juvenil y otros varios, aunque hoy en día suele hablarse de dermatitis friccional liquenoide, lo que da una idea bastante aproximada de su origen. Respecto a las posibles causas, tampoco os vayáis a pensar que está todo tan claro, aunque se apuesta por diversos factores causales, como son la fricción, la radiación ultravioleta y, en la mayor parte de los casos, una “base atópica”. Por eso se cree que estas lesiones constituyen en cierta manera una forma “menor” de dermatitis atópica. Por otra parte, llama la atención que aunque los pacientes con dermatitis atópica suelen mejorar los meses de verano, la dermatitis friccional de los codos suele manifestarse en esa época (también en primavera). Por este motivo algunos investigadores piensan que en realidad la radiación ultravioleta sería el principal desencadenante de esta erupción, y que la fricción no tendría tanta importancia a la hora de explicar las lesiones (si os interesa revisar este tema en profundidad este artículo a partir de 174 casos publicado en Indian Journal of Dermatology (2015) es una buena manera de pasar el rato si estáis muy aburridos.

Clínicamente las lesiones consisten en pequeñas pápulas (normalmente de color carne o hipopigmentadas en pacientes de fototipos oscuros), habitualmente asintomáticas (aunque en un tercio de los casos pueden picar), localizadas en ambos codos (90%). Con menor frecuencia pueden observarse en el dorso de manos, rodillas, extremidades inferiores o en la cara. En este estudio que hemos comentado la edad media de presentación fue de 6 años y el 64% de los pacientes eran varones. Es habitual que reaparezcan los siguientes veranos.

En definitiva, estamos ante una dermatosis más frecuente de lo que nos pensamos (por aquello de que apenas la mencionan en los libros), aunque ese infradiagnóstico probablemente obedece a que se trata de algo banal y casi siempre asintomático, por lo que es normal que no sea un motivo de consulta salvo en casos de padres muy observadores o lesiones sintomáticas. El tratamiento, emolientes y sólo cuando el prurito sea intenso, corticoides tópicos de potencia media, aunque visto lo visto quizá deberíamos empezar a recomendar medidas de fotoprotección para estos pacientes. En cualquier caso, keep calm and enjoy summer. Eso fue lo que le dijimos a Amparo, ya que sus lesiones no le molestaban lo más mínimo.

Pues eso: disfrutad del verano, que yo seguiré currando. Pero tranquilos, que ya llegará el momento de la dulce veganza.

Oh, Summer from Benjamin Dowie on Vimeo.

Unos granitos en los codos

No era la primera vez que visitábamos a Amparo. Llevábamos más de tres años peleándonos con su dermatitis atópica, pero al fin la enfermedad parecía haber remitido y en el último año la niña, que ahora tenía 8 años, apenas había tenido ningún brote y se controlaba perfectamente con cremas hidratantes, así que nos disponíamos a darle el alta cuando la madre nos preguntó por unos granitos que tenía en los codos. No les daba ninguna importancia porque a Amparo no le molestaban lo más mínimo; era más bien curiosidad. Se había fijado en el último año, coincidiendo con la mejoría de su dermatitis.

El codo derecho de Amparo (el izquierdo era igual)

Estamos a mitad de agosto y la neurona no da para más, así que un caso facilito para estos días de calor. ¿Qué os parece? ¿Nos molestamos en ponerles nombre a esos “granitos” o es algo normal? Y si no, ¿es necesario algún tratamiento? ¿Rompemos el informe de alta y le damos cita para otro día? Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles, puntuales, como siempre (o en este enlace).

Confieso que esto del hyperlapse es algo mareante, pero tiene su gracia. Disfrutad del vídeo.

My Hyper Day from JF1LMS on Vimeo.

Vitamina D: ¿tomamos el sol o tomamos suplementos?

La vitamina D vuelve a estar en la palestra y el verano se acerca peligrosamente, así que aprovechando esta excelente revisión de F. J. Navarro Triviño en Actas Dermosifiliográficas publicada el mes pasado pensé que sería una buena idea hacer un resumen del artículo. Han pasado casi 5 años desde que hablé del tema en este blog, y lo cierto es que el artículo de 2014 sigue estando vigente y arrancándome una sonrisa cada vez que lo releo, así que lo que viene a continuación no es más que una extensión del mismo más actualizada.

Pero primero, repasemos de dónde sale la vitamina D. Existen dos maneras de obtener tan ansiada vitamina: a través de los alimentos, siendo los más ricos algunos pescados azules y la yema de huevo, y en menor cantidad en algunos vegetales (cereales, zumo de naranja) o bien mediante la exposición solar, donde la radiación UVB fotoisomeriza el 7-dehidrocolesterol que tenemos en la epidermis a precolecalciferol, que rápidamente se convierte en vitamina D3 (colecalciferol). En el hígado se hidroxila formando hidroxivitamina D3 (calcitriol) que es la forma circulante y aún será otra vez hidroxilada en el riñón en su forma más activa, 1,25-hidroxivitamina D3.

Rincones de Mallorca donde sintetizar tranquilamente vitamina D

Los niveles de vitamina D: no terminamos de aclararnos.
Los requerimientos de vitamina D varían con la edad y, lo más llamativo, de la sociedad científica a la que consultemos. Según el Instituto de Medicina (IOM) en el primer año de vida se necesitan 400 UI/d, 600 UI/d hasta los 70 años y 800 UI/d a partir de esa edad. Pero la American Endocrine Society (AES) ecomienda 400-1000 UI/d en el primer año de vida y 600/1000 UI/d por encima de esa edad. Otra cuestión es qué marcador es el que vale, y ya en 2009 se decidió que el marcador óptimo en sangre era la 25(OH)D. También los niveles deseables cambian según dónde miremos y mientras que según la IOM a partir de 20 ng/ml vamos sobrados, la AES establece que por debajo de 20 ng/ml existe deficiencia, entre 20-30 ng/ml insuficiencia y se considera que a partir de 30 ng/ml se tienen niveles suficientes para mantener una buena salud. Con todo ello, actualmente existe una especie de alarma mundial en cuanto al déficit de vitamina D, llegando a considerarse que existe una especie de pandemia de deficientes vitamínicos, y es que según algunos estudios entre el 35-70% de la población europea muestra niveles insuficientes de vitamina D (en Oceanía este porcentaje es de sólo el 6-9%). Pero incluso con estos datos, a día de hoy determinar los niveles de vitamina D como screening en población sana no se recomienda de manera rutinaria.
En cambio todo el mundo parece estar más de acuerdo en la toxicidad por vitamina D, y es que los excesos nunca son buenos, ni siquiera los vitamínicos. Se consideran niveles tóxicos > 200 ng/ml séricos de manera persistente, siendo los síntomas más frecuentes la anorexia, pérdida de peso, poliuria y arritmias cardiacas, además de aumentar el riesgo de cálculos renales y calcificación de vasos sanguíneos y otros tejidos. Esta situación puede observarse con ingestas de vitamina D > 10.000 UI/d, aunque la mayoría de sociedades no recomiendan niveles séricos > 125 ng/ml para evitar potenciales problemas.

¿Quienes tienen más riesgo de déficit de vitamina D?
Se sabe que existen perfiles de pacientes con una mayor susceptibilidad a presentar déficit de esta vitamina. Los más reconocidos son la obesidad, el tabaquismo, los fototipos altos (esto último es un poco controvertido), la exposición solar insuficiente y la edad avanzada. Además, ciertas situaciones clínicas, como la osteoporosis, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal, el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo, el hipogonadismo, la enfermedad celiaca y algunos fármacos (anticonvulsivantes, antirretrovirales, rifampicina y, sobre todo, los corticoides).

Dos meses después, sólo con fotoprotección, aún sin tratamiento

Pero, ¿para qué sirve la vitamina D?
Está demostrado que la vitamina D tiene propiedades antiproliferativas, tales como inhibir la angiogénesis, la capacidad metastásica de algunos tumores y participa en la reparación del ADN. Desde el punto de vista metabólico la vitamina D juega un papel fundamental en la regulación de la glucosa, de los lípidos y del sistema vascular. También participa en la modulación del sistema inmune y regula la diferenciación de los linfocitos  así como la formación de péptidos antimicrobianos. O sea, que además de tener una acción fundamental sobre el metabolismo óseo, también está involucrada en muchas otras funciones del organismo.

¿Qué hay del cáncer de piel?
Existen múltiples trabajos que han intentado correlacionar los niveles de vitamina D con el pronóstico de los pacientes diagnosticados de melanoma, aunque en un estudio reciente sobre más de 3.500 pacientes no se halló una relación significativa entre déficit de vitamina D y peor pronóstico, con lo que sigue siendo un tema controvertido.
También existe controversia en el cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM), y es que tanto el carcinoma basocelular como el carcinoma espinocelular expresan receptores de vitamina D en sus células, y existen estudios que han relacionado niveles elevados de vitamina D con aumento del riesgo de carcinomas de origen queratinocítico, aunque en un estudio prospetivo sobre más de 60.000 pacientes el suplemento de vitamina D no se asoció con un mayor riesgo de CCNM. Son muchas otras las enfermedades dermatológicas relacionadas con alteraciones en los niveles de vitamina D, como la psoriasis, la dermatitis atópica, la ictiosis congénita, el acné, la hidradenitis supurativa, el vitíligo, el lupus eritematoso sistémico, la erupción polimorfa lumínica y la alopecia areata. Os emplazo al artículo de Navarro si os interesan los pormenores de cada patología.

¿Tomamos el sol o tomamos suplementos?
Es complicado saber cuánto sol debemos tomar para sintetizar la cantidad suficiente de vitamina D, ya que depende de muchísimos factores: del momento del día, de la estación del año, de la latitud, de nuestro fototipo e incluso del grosor de la capa de ozono, de modo que no se pueden dar recomendaciones generales. Además tampoco hace falta exponer una gran superficie de nuestra piel y desde luego, si yo tuviera que escoger primaría la fotoprotección en regiones como cara y escote que siempre están expuestas y son más susceptibles a presentar CCNM. Como siempre en la vida, no se puede tener todo, y si pretendemos que la principal fuente de nuestra vitamina D sea la exposición solar, quizá tendremos que resignarnos a tener más manchas solares, arrugas y seguramente algún cáncer cutáneo si vivimos lo suficiente. No despreciemos la vitamina D que procede de los alimentos, y si somos veganos seguramente estarían indicados los suplementos, así como en personas de más riesgo, todo bajo control del médico, que como ya hemos dicho la toxicidad por vitamina D no es ninguna tontería. Y ante todo, un poco de sentido común, que nunca viene mal.

A Soledad le tratamos sus queratosis actínicas y le insistimos en que se protegiera la cara para salir a pasear. Afortunadamente le encantan las sardinas, la tortilla y el queso, así que entre eso y el sol que le da en otras partes del cuerpo (sin abusar) pensamos que sus huesos están a salvo. Y si no, siempre quedarán los suplementos.

Hoy nos sumergimos en apnea dando la vuelta al mundo en 12 minutos con Guillaume Néry y Julie Gautier en este impresionante vídeo que os hará contener la respiración. Vale la pena verlo entero, a pantalla completa y con los altavoces.

One Breath Around The World from Les films engloutis on Vimeo.