Una costra en la cara

La hija de María Luisa entra en la consulta empujando la silla de ruedas con su madre. Tiene un deterioro cognitivo y otros problemas de salud, pero en ningún momento pierde la sonrisa. La hija de nuestra paciente está un poco más seria, ya que le preocupa esa especie de costra que, unos meses antes, le salió en la mejilla izquierda de su madre. Apareció de la nada, ya que asegura que previamente no tenía ninguna lesión en esa zona y, de manera progresiva, se iba haciendo más grande. Le sangraba a menudo (no de manera profusa, pero sí manchaba sábanas y ropa) y, cuando la tocabas, se notaba dura por debajo de la piel. El resto de la piel estaba normal.

Imagen dermatoscópica

Mª Luisa tenía 87 años, había trabajado en el campo cuando era joven, era hipertensa, diabética y tenía una insuficiencia cardiaca, además de su problema neurológico que progresaba de manera preocupante. Y ahora lo de la piel, por si no fuera poco. La hija es bastante reacia a hacer procedimientos agresivos, pero también cree que, si esa costra va a más, se puede convertir en un problema, así que finalmente y tras comentarlo con su médico de familia, han decidido traerla al hospital.

Así que ahora nos toca a nosotros. Tampoco queremos importunar en exceso a Mª Luisa, pero algo habrá que hacer, ¿no? ¿Vosotros qué opináis? El miércoles volveremos a estar por aquí y os cuento el desenlace.

Hoy nos vamos a Galápagos, con este documental.

Impétigo: la complicación más frecuente de la sarna

A veces creo que hablo demasiado de sarna en este blog. Pero cuando estoy pasando consulta me doy cuenta de que quizá debería hablar mucho más sobre el tema. Seguimos con los casos disparados de una enfermedad contagiosa que es un verdadero problema de salud pública y en muchas ocasiones de difícil diagnóstico si no se tiene presente en nuestro algoritmo mental. Así que me vais a permitir el haberos traído un nuevo caso que se suma a la colección, en esta ocasión el de Kevin, que además de sarna tenía un impétigo cuando acudió a la consulta.

Hoy repasamos las complicaciones de la escabiosis a partir de este artículo publicado en 2018 en Dermatology por David J. Chandler, que podéis leer en abierto en este enlace. No profundizaremos demasiado en lo que ya sabemos por otras entradas publicadas en este blog, pero resumiendo, diremos que la sarna es una infección parasitaria de la piel producida por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, con más de 200 millones de personas afectadas globalmente, especialmente en regiones tropicales. El ciclo empieza con el ácaro hembra que deposita sus huevos (2-3 por día) en los surcos de la piel, emergiendo las larvas a las 48-72h, que llegan a adultas en 10-14 días, se reproducen y el ciclo del picor se repite. La transmisión se produce por contacto piel con piel, aunque el ácaro es capaz de sobrevivir fuera de su casita humana durante 24-36 horas en condiciones normales de humedad y temperatura (21ºC a 40-80% de humedad). La transmisión indirecta (a través de ropa u otros fómites) sería por lo tanto plausible, pero no se ha podido comprobar experimentalmente, a excepción de la sarna costrosa.

La presentación clínica es conocida por todos: picor intenso y una erupción cutánea con pápulas, nódulos y, en ocasiones, vesículas. El periodo de incubación es de 3 a 6 semanas habitualmente en el caso de infección primaria, pero se acorta muchísimo (1-2 días) si se trata de una reinfestación. La detección de un solo surco es patognomónica y permite el diagnóstico, pero no siempre son sencillos de observar. La distribución más habitual es entre los dedos de las manos, muñecas, axilas, ingles, nalgas, genitales y pechos. En los más pequeños, palmas, plantas y cabeza. Es curioso cómo el ácaro parece evitar las zonas ricas en folículos pilosebáceos. El síntoma principal es, como decíamos, el prurito, que suele ser más intenso por la noche. La hiperinfestación conduce a un cuadro clínico especial y muy contagioso denominado sarna costrosa (o sarna noruega) y que depende del estado inmunitario del paciente, entre otras cosas.

El diagnóstico es clínico y el dermatoscopio, nuestro principal aliado para visualizar los surcos tan característicos, con el signo del ala delta que define la presencia del ácaro. La confirmación parasitológica la tendremos rascando el surco y visualizando al culpable al microscopio óptico (test de Müller), prueba que cada vez realizamos menos en las consultas al consumir más tiempo.

Imagen dermatoscópica de un surco acarino

Pero hoy queríamos centrarnos en hablar de las complicaciones de la sarna, que a veces no tenemos en consideración. El rascado repetido debido al intenso picor provoca una disrupción de la barrera cutánea que puede dar paso a infecciones bacterianas secundarias, siendo el impétigo la más frecuente, ya sea por Streptococcus pyogenes o por Staphylococcus aureus. Parece que además los mismos parásitos se encargan de transportar a esas bacterias dentro de los surcos y que el ácaro produce algunos inhibidores del complemento que facilitan el crecimiento y la supervivencia de S. pyogenes in vitro. Así que parece ser cierto que la escabiosis haría a los pacientes más propensos (independientemente del rascado) al impétigo contagioso, convirtiendo a esas personas en potenciales focos de contagio de dos enfermedades cutáneas. El problema es que el impétigo estreptocócico puede a su vez ser precursor de no pocos cuadros clínicos, que incluyen infecciones más invasivas (incluyendo la sepsis), enfermedades mediadas por toxinas (escarlatina y shock tóxico estreptocócico) y complicaciones autoinmunes (fiebre reumática y glomerulonefritis). Las infecciones por estafilococo tampoco están exentas de morbilidad.

Hoy no nos vamos a dispersar con los aspectos terapéuticos, que ya hemos tratado en varias ocasiones en el blog. Pero vale la pena recordar que ante cualquier caso de sarna deben tratarse todos los convivientes y contactos estrechos, tengan o no síntomas. Y que tampoco debemos tener demasiada prisa en revalorar el éxito terapéutico, ya que los fallos en el tratamiento no deben realizarse hasta haber pasado 6 semanas desde la realización del mismo (teniendo en cuenta que son frecuentes los síntomas asociados a hipersensibilidad). Disponemos de tratamientos tópicos (permetrina, bencil-benzoato y vaselina azufrada) y sistémico (ivermectina oral). También debemos recordar que los tratamientos deben repetirse al cabo de una semana debido a que no son ovicidas. Y quizá próximamente veamos nuevos tratamientos a nuestra disposición (moxidectina a dosis única).

Kevin tenía una sarna (pudimos ver los surcos en los dedos y en las palmas de las manos) y un impétigo estafilocócico (que demostramos mediante cultivo), así que los picores se resolvieron tratando a toda la familia con ivermectina y a nuestro paciente además con cloxacilina oral.

Hoy nos despedimos con jazz.

Miasis forunculoide: pero, ¿qué mosca te ha picado?

Las miasis cutáneas son un grupo de enfermedades bastante asquerosas (pero que a los dermatólogos nos encantan) que se caracterizan por la infestación de larvas de dípteros (o sea, moscas) en humanos y vertebrados vivos. El término “miasis” fue originalmente propuesto por Hope en 1840, y es que myia en griego quiere decir mosca.

Clínicamente se clasifican según la zona anatómica afectada: cutánea, entérica, oftálmica, nasofaríngea, auricular, oral y urogenital. Pero la más frecuente es la forma cutánea, que a su vez se divide en: miasis foruncular, miasis de heridas y miasis migratoria.

Como habéis podido adivinar, los “granos” de Elvira en realidad se correspondían a una miasis forunculoide, así que hoy nos vamos a centrar en esta forma clínica, que es la más frecuente, a raíz de un caso recientemente publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas por los compañeros del Hospital Sant Joan de Déu, Marta Ivars y colaboradores, que además también publicaron las imágenes ecográficas de esta misma paciente en Medicina Clínica. Si queréis profundizar más sobre el tema, os recomiendo este artículo de revisión de la revista americana de T. Mc Graw, y si queréis ver cómo se mueve el bicho, no os perdáis este artículo con vídeo al final, de L. Calderón-Lozano, también en Actas Dermosifiliográficas.

Imagen dermatoscópica. Foto: Marta Ivars

Pero vamos “al grano” y a los bichos que lo provocan. Las especies que suelen producir la miasis forunculoide son Dermatobia hominis (en América Central y del Sur) y Cordylobia anthropophaga (en África). Ambas especies, en su fase larvaria presentan unas espinas radiales en los segmentos anteriores y un espiráculo en el segmento posterior que les permite respirar. Otras especies responsables de este tipo de miasis son Cuterebra sp. (EE.UU este, Ontario, Pacífico noroccidental), Wohlfahrtia vigil (América Norte, Este y Central, Sureste Europa, Rusia, Pakistán) y Wohlfahrtia opaca (América del Norte sur y occidental).

El ciclo vital de D. hominis es complejo. Las hembras adultas depositan los huevos que se adhieren a un artrópodo vector (normalmente un mosquito), el cual, al picar a un mamífero (humano o no) deposita los huevos accidentalmente sobre él (otras especies pueden depositar los huevos directamente sobre el huésped o sobre superficies que entren en contacto con el huésped). Los huevos eclosionan al detectar el calor del huésped y la larva penetra en la piel, creando una cavidad en la que se desarrolla durante las siguientes 5-10 semanas, alimentándose de los tejidos de su víctima y dejando un poro central para poder respirar. Cuando está madura, la larva abandona el huésped, formando una pupa ya en el exterior, que tras un mes eclosiona, saliendo un nuevo espécimen de mosca adulta.

Larva de D. hominis. Fuente: Animalia

La miasis forunculoide por D. hominis (entidad importada habitualmente de América Central y del Sur) se caracteriza por la aparición de un número limitado de lesiones papulosas, frecuentemente precedidas de picaduras de mosquito (que actúa como vector), que aumentan de tamaño durante unas 3 semanas, debido al crecimiento progresivo de la larva a lo largo de 6-12 semanas, que se mantiene estrechamente adherida al huésped mediante varias coronas de ganchos de quitina, llegando a formar nódulos bien delimitados, de aspecto forunculoide, de consistencia firme. En esta fase se puede observar en ocasiones un punto central de color crema que corresponde a los segmentos posteriores o espiráculos respiratorios de la larva. El diagnóstico es clínico y se basa en la visualización del parásito. El diagnóstico diferencial se realiza con los forúnculos, los quistes epidérmicos y los abscesos.

La dermatoscopia en este tipo de lesiones puede ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha, al permitir una visualización del parásito más nítida (los dermatoscopistas más expertos son incluso capaces de diferenciar la especie de larva con la imagen dermatoscópica). Un truco que suele funcionar es mantener el dermatoscopio aplicado sobre la lesión durante varios minutos ya que, al ocluir el orificio respiratorio, esto va a provocar la salida del extremo caudal de la larva buscando aire. La ecografía también puede ser de ayuda, observándose estructuras hiperecoicas con morfología en botella rodeadas de un halo hipoecoico. Tapar el orificio con vaselina durante algunos minutos también permite visualizar a simple vista cómo la larva intenta “salir a tomar aire”.

En el caso de Elvira, procedente de África Occidental, la culpable tenía que ser Cordylobia anthropophaga, la especie de mosca más frecuentemente responsable por esos lares, quien deposita sus huevos en suelo seco o contaminado con excrementos y, una vez eclosionan, las larvas son capaces de penetrar en la piel del huésped y formar las lesiones forunculares.

El tratamiento consiste en la extracción de la larva y en ocasiones es necesaria la ampliación quirúrgica del orificio de salida, pero en la literatura se describen varios métodos de extracción, como la presión simple en la periferia, la tracción con pinzas si la larva aflora a la superficie o la extirpación quirúrgica. La elección de la técnica se basa en el tipo de larva y en su estadio de maduración. Hay que tener en cuenta que, aunque impedir la entrada de aire en el orificio puede sonar bien a priori, en este caso debemos asegurarnos de extraer la larva. De lo contrario, si permitimos que se asfixie y no la retiramos, provocaremos una respuesta inflamatoria y la formación de un granuloma por cuerpo extraño. En la literatura también está descrita la utilización de ivermectina oral en casos de parasitación múltiple o en inmunodeprimidos, pero siempre retirando la larva.

Como complicaciones, la sobreinfección bacteriana es la más frecuente. Aunque en casos de miasis forunculoide la larva no migra del punto de inoculación y no invade tejidos profundos, se han reportado casos de miasis cerebral fatal en niños por penetración a través de las fontanelas abiertas.

Como siempre, la prevención es lo más interesante, recomendándose el uso de repelentes de insectos y ropa de algodón larga y ajustada cuando se viaje a zonas endémicas.

Hoy nos despedimos en Shenzen, el segundo puerto más grande de China y el 4º del mundo. Parece una película futurista.

Nevus con glóbulos periféricos: la actitud depende de la edad

Los nevus son proliferaciones melanocíticas benignas con un comportamiento dinámico, influenciado por factores endógenos y exógenos. En una primera fase de su “ciclo vital” los nevus crecen hasta adquirir su diámetro definitivo sin que ello signifique nada raro. Pero al mismo tiempo los cambios de tamaño o morfológicos de una lesión melanocítica se interpretan como un posible marcador de malignidad, especialmente en un adulto. O sea, que los nevus crecen en los jóvenes, mientras que los melanomas crecen independientemente de la edad.

Los glóbulos periféricos son una estructura dermatoscópica que representa un signo robusto de crecimiento horizontal en lesiones melanocíticas y que histológicamente se corresponde con la presencia de nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica. Y aunque se ven con mayor frecuencia en personas jóvenes en relación al crecimiento normal de un nevus, también se ha descrito su presencia en el melanoma maligno y, de manera bastante excepcional, pueden ser el único signo de malignidad. Por todo ello, el significado clínico de estas estructuras y el manejo clínico de estas lesiones no termina de quedar del todo claro. Por este motivo en 2023 se publicó un estudio de autores italianos (Simone Cappilli) en Dermatology Practical & Conceptual en el que se proponía un algoritmo de actuación ante estas lesiones que luego resumiremos.

Imagen dermatoscópica de la lesión de Anna

Pero, aunque todos tenemos claro lo que son los glóbulos periféricos en la dermatoscopia, lo cierto es que tenemos que valorarlos en el contexto de la lesión y que no todos son iguales. Así, se consideran glóbulos atípicos cuando son irregulares en cuanto a tamaño, forma, color o tienen una distribución asimétrica en la lesión, elevando así la sospecha de melanoma en estos casos. La presencia de áreas azul-gris de regresión también nos tiene que hacer sospechar, así como cuando los glóbulos abarquen menos del 25% de la circunferencia de la lesión o si desaparecen y vuelven a aparecer. Otros criterios a tener en cuenta, más clínicos, son determinadas localizaciones (cabeza, cuello o extremidades), lesiones solitarias, de más de 6 mm de diámetro o con asimetría en los dos ejes. Evidentemente la microscopía confocal puede ayudar muchísimo, pero lamentablemente es una técnica que no está al alcance de todos.

Otro artículo reciente publicado en Dermatology (2023) por autores griegos sobre 208 lesiones de estas características concluyó que estos nevus crecían una media de 0,16 mm² cada mes (todas las lesiones eran benignas, en este estudio).

Respecto al manejo de estas lesiones, debe ser individualizado, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente en cuestión y valorando la lesión en su globalidad. Pero resumiendo mucho, la tendencia es a tener una actitud conservadora si el paciente tiene menos de 35 años (y hacer revisiones periódicas, siempre y cuando no haya otros criterios de malignidad), ser algo más estrictos en pacientes de 35-55 años de edad (recomendando la extirpación ante la presencia de otras estructuras dermatoscópicas atípicas) y ser más radical en pacientes mayores de 55 años, en los que siempre se recomienda la exéresis, incluso en ausencia de otros criterios de melanoma.

En el caso de Anna nos pudo el exceso de prudencia (y la preocupación de la paciente) y optamos por la extirpación, aunque la biopsia descartó que se tratara de una lesión maligna y todos nos quedamos mucho más tranquilos. Si hubiésemos optado por hacer seguimiento hubiera sido igual de correcto.

Hoy nos despedimos con un vídeo diferente...

Un lunar con puntitos

Anna había desarrollado una curiosa fijación por aquel lunar de su barriga. Y no es que tuviera pocas manchas en la piel, pero aquella en concreto se la veía cada día en el espejo y estaba convencida de que había aumentado de tamaño. Por ese motivo consultó a su médico de familia quien, tras comprobar que tenía muchas lesiones pigmentadas en la piel, la remitió a dermatología.

Imagen clínica

Imagen dermatoscópica

Anna es una mujer sana de 39 años, con un fototipo claro, sin antecedentes familiares de cáncer cutáneo. Es la primera vez que va al dermatólogo y tiene una cierta inquietud por saber si ese lunar es o no preocupante. La dermatóloga le revisa todas las manchitas de su piel con una lupa iluminada, que por lo visto es luz polarizada, lo que permite ver ciertas estructuras que de otro modo serían imposibles de apreciar. El desasosiego aumenta cuando la dermatóloga saca la cámara de fotos y toma imágenes del lunar en cuestión. Mide 6x5 mm y no se palpa.

Y ahora vienen las preguntas: ¿es bueno o malo? ¿Hay que quitarlo? ¿Damos de alta a Anna o la citamos en unos meses? ¿Qué son esos “puntitos” que se ven en la parte más externa del lunar, con el dermatoscopio? Todo eso y mucho más el miércoles, así que atentos, que los días pasan muy rápido.

Hoy nos despedimos con manos sicilianas con este bonito vídeo.

Tiña capitis y la utilidad de la tricoscopia

La tricoscopia no es más que la dermatoscopia aplicada a la tricología, así que la buena noticia es que no tendremos que invertir en un nuevo aparato. La mala, que tendremos que estudiar aún más para sacarle partido a esta técnica no invasiva que tantas satisfacciones nos proporciona cuando sabemos exprimirla al máximo. Y cuando se trata de niños, cualquier técnica no invasiva tiende a cobrar protagonismo y vale la pena sacarle todo el partido posible a esa lupa con luz polarizada que todos los dermatólogos llevamos en el bolsillo (y cada vez más pediatras y médicos de familia).

Porque Abdón, nuestro paciente de esta semana, tenía una tiña capitis. Pero eso ya lo sabíamos el día de la primera visita cuando le pusimos encima el dermatoscopio y pudimos apreciar todos esos pelitos cortos en espiral tan curiosos que nos decían: ¡Soy un dermatofito! Cosa que pudimos constatar con un cultivo, que tampoco es invasivo, pero que nos da el diagnóstico de confirmación un mes más tarde, un tiempo precioso si estamos hablando de una enfermedad contagiosa que además puede producir una alopecia persistente si no la tratamos a tiempo.

Imagen tricoscópica de la placa alopécica

En la India la prevalencia de tiña capitis en niños es bastante elevada, así que he aprovechado este reciente artículo publicado en la Indian Dermatology Online Journal por L. Megwal en el que revisan los hallazgos clínicos, microbiológicos y tricoscópicos de 140 casos a lo largo de un año (el 63% eran niños de 5 a 12 años), arrojando una tasa de prevalencia de 2,69 por cada 1000 habitantes, siendo la tiña no inflamatoria la más frecuente, seguida del querion y de la tiña en puntos negros. El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Trichophyton tonsurans y respecto a los hallazgos tricoscópicos, describieron las siguientes estructuras como las más frecuentes:

• Pelos en coma (80%)
• Pelos en sacacorchos (68%)
• Pelos doblados o curvos (54%)
• Pelos en zigzag (35%)
• Pelos en código Morse (15%)
• Descamación (89%)
• Puntos negros (67%)
• Pelos rotos (42%)
• Costras (32%)
• Pústulas (32%)
• Pelos en “L” (5%) 

En el caso de Abdón podíamos ver pelos en sacacorchos y en coma al poner el dermatoscopio (os recomiendo mirar el artículo, ya que tiene bastantes imágenes). El cultivo fue positivo para Trichophyton tonsurans, un dermatofito que ocasionó un brote en la guardería a la que iba, así que desde el primer momento lo tratamos con griseofulvina a dosis de 20 mg/kg/d, durante 8 semanas, con respuesta completa y recuperación del pelo en esa zona.

Así que ya sabéis: en las placas de alopecia, especialmente en niños, tened el dermatoscopio a mano (y no olvidéis desinfectarlo luego, sobre todo si hacéis fotografías).

¡Hasta el sábado! Dedicado a los que seguís de vacaciones.

ÎLE DE RÉ from FKY on Vimeo.

Un bulto en la espalda que sangra

Fermín era un adicto a la vitamina D, pero no de la que se tomaba con la leche y el salmón a la plancha (prefería el vino y chuletón), sino la que se fabricaba con el sol. Sus huesos serían los más fuertes del cementerio y su sistema inmunológico, a prueba de bombas. Nada podía salir mal yendo a pasear cada día sin camiseta y regando las tomateras en ropa interior a mediodía (aunque los tomates son más de vitamina A que D). Pero no nos desviemos, porque Fermín tenía cita en dermatología por un bultito que le había salido hacía ya tiempo (más de un año) en la espalda. Como que no le dolía, no se había preocupado mucho, pero cuando empezó a sangrarle al mínimo roce pidió cita con su médico de familia, quien le hizo un volante para el dermatólogo en el hospital.

Imagen dermatoscópica del "bultito"

El bultito en cuestión medía 1,5 cm, tenía pigmento en algunas zonas y unas telangiectasias gruesas en la parte central muy características de una lesión que seguro que todos vais a adivinar. El resto de la exploración fue normal, aparte de léntigos solares y queratosis seborreicas repartidas por le cuerpo, en un paciente, por lo demás sano, de 67 años de edad, ávido de irse a pasear por la playa, que la vitamina D no se fabrica sola.

El reto del caso de esta semana quizá no sea tanto el diagnóstico, como la controversia acerca de la vitamina D y cáncer de piel que tanto se repite en nuestras consultas, así que adelante. El misterio está servido. La respuesta, en este enlace.

Hoy, a la India.

The Hand Of India from Simon Mulvaney on Vimeo.

Un lunar que crece

Loreto es una chica de 26 años, sana, dependienta en un supermercado, que viene un poco asustada porque tiene un lunar que le está aumentando de tamaño. Justo coincide con la campaña Euromelanoma, en la que se puede pedir cita gratuita con un dermatólogo, así que ha decidido hacer uso de esta iniciativa para poder ser valorada.

La imagen dermatoscópica

Cuando la vemos en la consulta sí que nos llama la atención el lunar en cuestión, localizado en el flanco derecho. Sobre todo, porque es “nuevo” (hace un par de años que lo tiene) y porque, según nos explica Loreto, le está creciendo, aunque de manera muy paulatina. Ahora mide más o menos 7x5 mm y es de color marrón oscuro, con unos glóbulos periféricos que intentamos inmortalizar con nuestra cámara de fotos.

El resto de la exploración es normal, sin otras lesiones pigmentadas que destaquen. Además, aunque Loreto es de piel clara, no tiene ningún antecedente familiar de cáncer cutáneo y a ella nunca le han tenido que extirpar ninguna lesión.

Ahora es nuestro turno. ¿Qué le decimos a Loreto? ¿Que pida cita a su dermatólogo o que se puede quedar tranquila con ese lunar? Pasen y opinen… (la respuesta, en este enlace). Mientras tanto, os dejo un vídeo para que veáis cómo se hace un timelapse de la Vía Láctea.

Montafon 4K Milky Way Timelapse with intermittent Sahara Dust from Christoph Malin on Vimeo.

Se me ha clavado una bici en la pierna

He de admitir que no recuerdo la frase exacta, pero más o menos es lo que nos dijo Eulogio cuando entró en la consulta. Le habíamos extirpado un carcinoma basocelular en la espalda un año antes y tenía cita para revisión, ya que tenía bastante daño actínico crónico. A los años de sol de su profesión en la construcción, ahora ya jubilado se sumaba su afición por cultivar tomates y por hacer largas rutas en su bici de carretera, así que, además, intentábamos mantener a raya alguna que otra queratosis actínica que le iba apareciendo en las zonas más expuestas.

Imagen dermatoscópica de la lesión

En esta ocasión la fotoprotección había funcionado y no tenía ninguna lesión sospechosa. Pero entonces nos comentó si podíamos mirarle una herida en la pierna que no se le terminaba de curar. Nos explicó que un mes atrás se bajó de la bici y la dejó apoyada en una puerta, con tan mala suerte que la bicicleta se le cayó encima y notó cómo se le clavaba una pieza metálica cubierta por un tapón de plástico. El tapón no lo encontró, pero hubo sangre por todo, así que volvió a casa y se fue curando con un antiséptico. El problema es que la herida no terminaba de curarse del todo y, aunque no le molestaba demasiado, se notaba un bulto en esa zona. En el centro sólo se veía una costra. También podéis ver la imagen dermatoscópica.

Bueno, pues ahora nos toca a nosotros decidir. ¿Qué le hacemos a Eulogio? ¿Bastará con una cremita antibiótica o necesitamos sacar el bisturí? La respuesta, como siempre, el próximo miércoles.

Hoy nos despedimos en Venecia.

Italia: A day in Venice from Claire Imler on Vimeo.

Sarna: ¿qué está fallando?

Ya son muchos los trabajos que apoyan la hipótesis de muchos de que en España se está produciendo un aumento de la escabiosis, lo que lleva a que se cuestione el posible desarrollo de resistencias, así como el incremento de las formas clínicas atípicas. Por este motivo, desde la Unidad de Investigación de la AEDV liderada por Ignacio García-Doval y con la iniciativa, empuje y liderazgo de Cristina Galván (ambos dermatólogos), se realizó un estudio observacional y multicéntrico que acaba de publicarse en Actas Dermosifiliográficas, transversal, con recogida de datos entre abril y mayo de 2023 y que podéis consultar íntegramente en este enlace. Si os da mucha pereza, os lo paso a resumir a continuación. Porque, como habéis podido imaginar, Armando tenía sarna (de las que son sin gusto y, por tanto, pican).

 

El bicho, al dermatoscopio

A estas alturas ya deberíamos saber que la escabiosis (o sarna) es una enfermedad infecciosa provocada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, que es un parásito obligado de la piel del ser humano, en la que desarrolla su ciclo vital completo de 14 días, requiriéndose por lo general del contacto piel con piel para su transmisión. Y no, la culpa no es de los perros ni de los gatos, que tienen su propia sarna, así que no se considera una zoonosis. Puede afectar a personas de cualquier edad y condición social y realmente representa un problema global de salud pública, que tampoco depende directamente de las condiciones higiénicas de la persona. Como que no es una enfermedad de declaración obligatoria en nuestro país (sólo lo son los brotes en instituciones), en realidad no podemos cuantificar el número de casos. Pero todos los dermatólogos, médicos de familia y pediatras estamos de acuerdo en que, ya desde antes de la pandemia de COVID-19 estamos viendo muchos más casos que, en muchas ocasiones, parecen rebeldes al tratamiento. Esto, que podría no ser más que una impresión, se correlaciona con algo más objetivo, que es el aumento sustancial de las ventas de escabicidas en España, cosa que también sucede en otros países de nuestro entorno.

 

Así que, ni cortos ni perezosos, desde la AEDV, en colaboración con el Grupo de Trabajo de Epidemiología y promoción dela salud, se promovió este estudio para caracterizar el perfil demográfico y clínico de los pacientes con escabiosis atendidos por dermatólogos, además de identificar las sarnas atípicas y describir la frecuencia de fracasos terapéuticos previos y sus factores de riesgo. Se consideró el diagnóstico de escabiosis si se cumplían los criterios de la Asociación Internacional para elcontrol de la Escabiosis (recordemos que visualizar el ácaro con el dermatoscopio es suficiente). Para cumplir con el diagnóstico de escabiosis típica se requirió, además de presentar una morfología típica (tener surcos y/o pápulas de 2-3mm y/o nódulos; y/o la presencia de vesículas o pústulas en manos o pies en lactantes), con un mínimo de 3 lesiones en alguna zona anatómica en localización típica en adultos (o cualquier localización en lactantes). Si no se cumplía alguno de los 3 criterios de escabiosis típica (morfología, número mínimo de lesiones o localización típica) se considero como escabiosis atípica.

 

El bicho, al microscopio

En estos dos meses de reclutamiento, 44 dermatólogos registramos un total de 186 casos de escabiosis procedentes de 12 comunidades autónomas (lo que seguramente fue sólo una pequeña muestra). El 92% correspondían a una escabiosis típica. Del 8% de casos atípicos, el 79% habían recibido tratamiento previo. Del total de pacientes, un 65% habían recibido tratamiento previo para el mismo episodio en los 3 meses anteriores a la consulta, bien por estar afectado (57%) o bien por ser contacto de un caso (9%). El 48% de los pacientes habían empleado al menos dos opciones terapéuticas. De los pacientes que habían utilizado piretroides tópicos (la permetrina), un 88% había realizado la pauta correctamente (al menos 2 aplicaciones separadas por 7-14 días), pero sólo un 59% estaba seguro de que se había aplicado la crema correctamente. Lo mismo sucedió con los que habían tomado ivermectina oral (79% y 64%). Sólo un 50% de los previamente tratados dijo haber recibido recomendaciones por escrito, de los cuales un 18% afirmó que aún así había tenido dudas al realizar el tratamiento, frente al 35% de quienes no las habían recibido. La ausencia de recomendaciones escritas se asoció a una mayor probabilidad de que el tratamiento no se realizara de forma correcta (¡oh, sorpresa!). Eso sí, un 51% de quienes recibieron recomendaciones escritas no había realizado el tratamiento correctamente (el papel no lo es todo).

 

El perfil demográfico de los casos recogidos no mostró preferencia por ningún sexo y la distribución por edades fue muy amplia, aunque con afectación predominante de pacientes jóvenes. La mayoría no tenían antecedentes de inmunosupresión, de infecciones de transmisión sexual ni de episodios anteriores de escabiosis. El grado de certeza fue muy alto, con un 94% de los diagnósticos emitidos con criterios A o B de la IACS. Como factor sociodemográfico de riesgo, un 74% de los pacientes convivía habitualmente con 3 o más personas y con alguna diagnosticada de escabiosis (69%). En un 49% el origen provenía del ámbito familiar o de la pareja sexual y en un 66% el contacto con la fuente de contagio era íntimo o estrecho.

 

El elevado número de casos con escabiosis activa de esta serie que había recibido tratamiento previo (66%) está en línea con otras publicaciones recientes y señala un aumento de casos atendidos y de fracasos terapéuticos, aunque es difícil establecer conclusiones acerca de las causas de estos fallos del tratamiento que, según el presente estudio, pueden ser atribuibles a errores en la prescripción (dosis o posologías inadecuadas en un 14% de los casos), mientras que en otros la escasa adherencia terapéutica parece la causa más probable, en muchas ocasiones por una falta de comprensión del tratamiento.

 

Además, una publicación reciente describe una mutación en el canal del sodio sensible al voltaje del Sarcoptes scabiei var. hominis que induciría una mayor tolerancia a la permetrina, con lo que podría condicionar parte de los fracasos terapéuticos.

 

Del grupo de participantes previamente tratados era muy llamativo que el 51% de los mismos reconocía que no todos sus convivientes habían sido tratados simultáneamente. Parece que la ausencia de tratamiento simultáneo de contactos fue la causa de un tercio de los fracasos terapéuticos, con lo que es aún más difícil hipotetizar acerca de las posibles resistencias a los tratamientos. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de implementar mejoras en la asistencia a los afectados, cosa que no es sencilla en el día a día y con las consultas masificadas.

 

De momento seguimos igual en las consultas. Veremos si la cosa se frena en los meses siguientes.

Whispering Iceland | Teaser from Nick Kontostavlakis on Vimeo.

Niños y lunares: ¿cuándo hay que ir al dermatólogo?

Se estima que entre el 6 y el 30% de los motivos de consulta en pediatría se deben a problemas dermatológicos y entre un 10 y 15% de los pacientes en una consulta de dermatología tienen menos de 16 años (según el estudio DIADERM, un 12% de los diagnósticos dermatológicos se realizaron en menores de 18 años). Y en esta franja de edad, de la que tenemos datos más recientes (de acuerdo, pediatría es hasta los 14 años, pero nos sirve para hacernos una idea), los nevus melanocíticos, prácticamente empatados con la dermatitis atópica, fueron el tercer motivo de consulta más frecuente (más del 12%, aunque en otros estudios ese porcentaje sube al 30%), después del acné (16,6%) e infecciones víricas (14,9%).

Bueno. Lo de los nevus es normal, ¿no? El diagnóstico precoz del melanoma es nuestra principal arma contra este cáncer tan terrible, así que cuanto antes empecemos a revisarnos los lunares, mejor. ¿O no? Pero una cosa es diagnosticar un melanoma precozmente y otra muy distinta, pretender hacerlo antes de que aparezca. Entonces, lo que nos debemos preguntar es: ¿existen los melanomas en los niños? Si se lo preguntáramos a un gallego, nos diría aquello de que son como las meigas, que "haberlas, haylas". La realidad es que menos del 1% de todos los melanomas se presentan en la edad pediátrica (y considerando todos los cánceres en esa edad, representan menos del 3%), siendo especialmente raro antes de la adolescencia. De modo que no parece haber un motivo de peso para recomendar revisiones sistemáticas en los niños por el simple hecho de tener nevus melanocíticos. Y sí, los nevus aparecen de nuevo en los niños (no nacemos con todos los lunares que vamos a tener de adultos). Y también, los nevus en los niños cambian de aspecto y crecen (incluso pueden desaparecer), así que tampoco nos sirve lo de alarmarnos por lunares nuevos o que están creciendo.

 

Un lunar en la espalda de un adolescente

Claro que no todo va a ser tan sencillo, y también debemos saber que, aunque sean muy raros, el 40% de los melanomas en la infancia no van a cumplir los clásicos criterios "ABCD" (asimetría, bordes, color, diámetro), siendo especialmente frecuentes las lesiones sin pigmento, ulceradas y uniformes. Además, suelen presentarse en pacientes sin otros factores de riesgo y diferenciamos tres tipos: aquellos que asientan sobre nevus congénitos grandes (que sí sería un factor de riesgo), los melanomas spitzoides y el melanoma "convencional", que suele presentarse en edades más tardías. Una vez más, la dermatoscopia en manos experimentadas, nos será de gran ayuda para discriminar mejor todas estas lesiones. Respecto a los nevus congénitos, son los "gigantes" (aquellos que miden más de 20 cm) los que sí que confieren un mayor riesgo, que se estima de alrededor un 6%. Es en este caso cuando hasta en el 60%, el melanoma se desarrollará en los primeros 10 años de vida. Desgraciadamente, la extirpación profiláctica de estas lesiones no suele ser factible en muchos casos debido precisamente a su gran tamaño (e incluso cuando se extirpan, el hecho de que los melanocitos se encuentren a gran profundidad hace que tampoco se elimine el riesgo por completo).

Me ha parecido interesante esta revisión de Anshika Kaushik en el Pediatric Dermatology de 2020, en la que revisan de manera práctica las características dermatoscópicas de las lesiones melanocíticas en niños. En lo que respecta a los nevus melanocíticos adquiridos, hay que comprender primero cómo aparecen y evolucionan. Los nevus melanocíticos adquiridos (NMA) empiezan a aparecer durante la primera década de la vida e incrementan su número a lo largo de la adolescencia. En la etapa infantil, la mayoría tienen un patrón globular al dermatoscopio y suelen localizarse predominantemente en el tronco, cabeza y cuello. Los glóbulos suelen ser similares entre sí en cuanto a forma, color y tamaño (como en el caso de Dídac). Los patrones mixtos o complejos con glóbulos y retículo suelen verse a partir de la segunda década. Un ejemplo muy típico es observar un patrón con un retículo homogéneo central y glóbulos en la periferia distribuidos circunferencialmente. Esto suele verse en la espalda de los adolescentes y lo único que nos está "diciendo" es que el nevus está creciendo. Si estos glóbulos se distribuyen de manera desorganizada, es cuando debemos preocuparnos o, al menos, consultar al dermatólogo.

 

Glóbulos periféricos a la dermatoscopia (indican crecimiento)

Como hemos dicho, la evolución de los nevus suele ser un proceso dinámico.Conforme el niño crece, el patrón globular se hace menos frecuente, siendo más común el patrón reticulado ya en la vida adulta. Por eso, un crecimiento a expensas de glóbulos en un adulto sí que puede ser más preocupante.

Los nevus del cuero cabelludo pueden representar otro dilema para familias y pediatras. De nuevo, la dermatoscopia nos será de gran ayuda. Recordemos que los nevus en el cuero cabelludo no son más peligrosos que en el resto del cuerpo. Eso sí, el pelo hace que sean más complicados de advertir o de controlar. Los nevus en esa localización suelen ser de patrón globular, pero también reticulares con hipopigmentación perifolicular o "en escarapela", con el centro pigmentado globular homogéneo rodeado de un halo no pigmentado y un retículo más externo. Por último, en esa localización también existe el patrón "en eclipse", más claro en el centro y pigmentado por fuera.

 

De los nevus de Spitz ya hemos hablado en otras ocasiones, así como de los nevuscongénitos y halonevus, así que no nos vamos a alargar más.

 

Como conclusión final de este repaso (y seguro que no todo el mundo estará de acuerdo), el mensaje que quiero transmitir es que no es necesario llevar a niños al dermatólogo por el simple hecho de tener lunares (cuando lo raro es no tenerlos). Por supuesto, los nevus congénitos de un tamaño considerable, nevus que sangren sin traumatismo previo, independientemente de su color, o que nos hagan dudar, mejor consultar.

 

El pasado miércoles 3 de enero falleció el gran Xavier Sierra, dermatólogo, humanista, erudito y muchas más cosas pero, sobre todo, una gran persona, generosa como hay muy pocos. Parte de lo que sabía nos lo transmitía con su fantástico blog, "Un dermatólogo en el museo", que seguirá ahí y del que os recomiendo su lectura, tan entretenida. A continuación os dejo el vídeo de un documental que, de manera más que merecida, le hicieron hace poco y que se estrenó el pasado año, dirigido por Antoni Verdaguer. Por cierto, hasta salgo yo. Descansa en pau, amic meu.

 

 

 

Traigo al niño a la revisión de los lunares

Dídac es un niño sano, de 8 años, fototipo III, de padres sanos y sin antecedentes familiares de cáncer de piel. Su pediatra nos lo deriva para que una "revisión de lunares". La madre está especialmente preocupada por una lesión pigmentada, que juraría que está aumentando de tamaño, en la región temporal derecha del cuero cabelludo. Además tiene otras lesiones parecidas en la espalda y en el abdomen, y la madre nos asegura que cuando nació no tenía ningún lunar.

 

Como que ha oído que si aparecen lunares nuevos, o si cambian, hay que consultar al dermatólogo, ha pedido a su pediatra que lo mande al hospital para que le podamos echar un vistazo, y así quedarse todos más tranquilos.

 

El lunar en cuestión es una mácula de casi 5 mm de diámetro, redondeada, de color marrón oscuro, bordes bien delimitados y un patrón globular simétrico a la exploración dermatoscópica. El resto de lesiones pigmentadas no nos llaman la atención.

 

¿Qué os parece? ¿Alguna recomendación? ¿Lo quitamos por si acaso, "para estar más tranquilos"? ¿O le damos una revisión en 6 meses por si crece? ¿Cuándo habría que derivar a un niño al dermatólogo por un lunar? Abrimos melón. El miércoles seguimos (o en este enlace). Mientras, un poco de música y animación.

L'HEURE BLEUE, 3ème Scène Opéra de Paris / by Mathilde Loubes & Antoine Bonnet, 2023 from REMEMBERS on Vimeo.

Una costra muy gorda en la cabeza

Aurelio tenía dos fechas de cumpleaños: la del día en que nació, 73 años atrás, y el día en que le trasplantaron un riñón. De eso hacía ya 11 años y, como muchos trasplantados, para él había sido como volver a nacer. Y aunque tenía que tomar medicación inmunosupresora, hasta la fecha no había tenido grandes problemas.

La imagen dermatoscópica

Pero hoy tenía cita con la dermatóloga, y eso no tenía nada que ver con su trasplante renal. Bueno, un poco sí, porque cada año le revisaban la piel. Por eso, cuando dos meses antes le empezó a crecer esa especie de costra marrón en la cabeza, no se preocupó demasiado. Estaban a punto de llamarle para la revisión de la piel, así que ya se lo comentaría a la dermatóloga en cuanto le dieran la cita. Pero la costra fue creciendo con el paso de las semanas. No le dolía ni le había sangrado, pero lo cierto es que llamaba mucho la atención. Menos mal que siempre iba con gorra (por lo del poco pelo y lo de protegerse del sol), porque aquello parecía un volcán a punto de entrar en erupción.

Bueno, en cualquier caso ya estaba en la consulta de la dermatóloga, y en ese mismo momento le estaba mirando con esa especie de lupa con luz. Una cremita, y todo arreglado. ¿O no? ¿Vosotros qué pensáis? ¿Pomada o bisturí? ¿O mejor pedimos antes el comodín del patólogo?

El miércoles estaremos aquí de vuelta para explicaros qué pasó con Aurelio y su costra (o en este enlace).

Os dejo con un vídeo grabado hace ya unos años, el mismo día, en todos los países del mundo. Se titula "One Day On Earth".

One Day on Earth - Motion Picture Trailer from One Day on Earth on Vimeo.

Piloleiomioma: no siempre duele

El leiomioma es una neoplasia benigna de fibras musculares lisas que fue descrita originalmente por Virchow en 1854 y que ya repasamos en este blog hace algunos años. No han cambiado demasiado las cosas desde entonces, pero vale la pena recordar que existen tres variantes de leiomioma cutáneo que son, por orden de frecuencia: el piloleiomioma (que se desarrolla a partir del músculo erector del pelo), el angioleiomioma (a partir de la capa media muscular de los vasos sanguíneos) y el leiomioma genital, dartoico o mamilar (desarrollado a partir del músculo dartos en el escroto, labios mayores, pene, pezones o areolas mamarias). A su vez, los piloleiomiomas se clasifican en solitarios, múltiples esporádicos y múltiples familiares.

Así pues, el piloleiomioma es la variante cutánea de leiomioma más frecuente, pudiendo presentarse a cualquier edad, aunque por lo general se desarrolla en la segunda y tercera décadas de la vida (en el caso de lesiones múltiples) o en edades más avanzadas en el caso de tumores solitarios. Parece que es igual de frecuente en ambos sexos, aunque en algunas series se observa un ligero predominio femenino.

 

Imagen dermatoscópica de la lesión

Los piloleiomiomas múltiples son algo más frecuentes que los solitarios y suelen afectar a más de una región anatómica (toca explorar). La gran mayoría de piloleiomiomas múltiples son esporádicos, pero se han publicado casos familiares que sugieren una herencia autosómica dominante con baja penetrancia. La asociación de leiomiomas múltiples familiares y miomas uterinos constituye el denominado síndrome de Reed, a menudo consecuencia de una mutación heterozigota en la línea germinal del gen que codifica la fumarato hidratasa, una enzima del ciclo de Krebs, que contribuye a convertir el fumarato en malato. Lo más preocupante de este punto es la posible asociación con una variante agresiva del carcinoma renal (carcinoma renal papilar tipo 2), que se desarrolla en el 15% de los pacientes. Además, los piloleiomiomas pueden ser también una de las manifestaciones de síndrome de Gardner y se han descrito en dermatitis herpetiforme, neoplasia endocrina múltiple tipo I, leiomiomas viscerales y trisomía 9p/ monosomía 18p terminal.

Los piloleiomiomas se presentan como pápulas o nódulos de entre 2 mm a 2 cm, del color de la piel, pero a veces rosados o eritemato-marronosos. Suelen estar adheridos a la piel que los recubre, pero son móviles respecto a planos profundos. Los solitarios son más frecuentes en las extremidades inferiores y las lesiones múltiples, en las extremidades superiores y en el tronco. El principal síntoma que ocasionan es el dolor (recordemos que está en la lista de tumores cutáneos dolorosos), que ocurre de manera espontánea o a la presión, roce o por causas emocionales, aunque también pueden ser asintomáticos. Durante el episodio de dolor algunas lesiones palidecen y se contraen y se han descrito "movimientos vermiformes" del tumor, en lo que se ha llamado el pseudosigno de Darier. Las lesiones no suelen regresar de manera espontánea.

 

El diagnóstico diferencial, desde el punto de vista clínico, se establece normalmente con otros tumores cutáneos dolorosos, como neuromas, espiradenomas, tumores de células granulares, dermatofibromas y angiolipomas. Cuando son múltiples pueden confundirse con un hamartoma de músculo liso, aunque este suele estar presente en el nacimiento.

 

La biopsia es lo que nos dará el diagnóstico definitivo, mostrando una proliferación intradérmica de fibras musculares lisas organizadas en fascículos multidireccionales, pobremente delimitada con la dermis adyacente. La epidermis suele estar aplanada, pero puede ser normal o ligeramente acantósica y está separada del tumor por una banda estrecha de dermis papilar respetada. Las fibras musculares neoplásicas tienen un núcleo central fusiforme y alargado, de extremos romos, que le otorgan una forma en "cigarro puro" o "anguila" y que contiene gránulos de cromatina de tamaño irregular y membranas nucleares bien definidas.

 

El tratamiento depende del número de lesiones y de la presencia o no de sintomatología (o para confirmar el diagnóstico en el caso de lesiones solitarias). Si decidimos tratar, la cirugía es el procedimiento de elección, aunque se han ensayado múltiples tratamientos farmacológicos para el alivio sintomático del dolor en casos de lesiones múltiples irresecables, que incluyen el nifedipino, la nitroglicerina oral, la fenoxibenzamina y el tratamiento tópico con hidrobromuro de hioscina al 9%. La electrocoagulación, crioterapia y radioterapia se han mostrado ineficaces.

 

A Tobías no le dolía, así que nuestro grado de sospecha no era demasiado elevado y el diagnóstico diferencial, demasiado amplio. Le hicimos una pequeña biopsia incisional que confirmó el diagnóstico de piloleiomioma. Como que la lesión era asintomática y de tamaño considerable, nuestro paciente optó por no realizar ningún tratamiento, así que no hicimos nada más, al menos por el momento.

 

Este ha sido el primer caso del año. Espero que vengan muchos más y que el ánimo no decaiga en este 2024. ¡Feliz Año Nuevo a todos!

Hoy nos despedimos a vista de dron en Baja California (México). Qué ganas de volver...

 

Exploring Baja California from above from Postandfly on Vimeo.