La boca de Manuel era el menor de sus problemas, aunque
viendo la imagen nos cueste creerlo. Se encontraba ingresado en el Servicio de
Medicina Interna procedente de urgencias, donde había sido trasladado en una ambulancia
después de que una pareja de policías locales de la ciudad le encontraran en la
calle donde vivía entre cartones. Le costaba respirar y se encontraba mal, así
que lo llevaron al hospital, donde ingresó con sospecha de neumonía bilateral. Manuel
era un conocido del servicio de infecciosas de Medicina Interna. Las drogas le
llevaron a la infección por VIH, pero no había dejado de consumir y nunca había
realizado el tratamiento con regularidad, así que ingresaba una vez tras otra,
infección tras infección. Tenía solo 50 años, pero parecía de 70.
Cuando dijo que no podía comer con normalidad por unas “pupas
en la boca”, nos hicieron una interconsulta para ver si le podíamos dar algún
tratamiento. Y así fue cómo conocimos a Manuel. Y a vosotros, ¿qué os parecen
esas cosas blancas? ¿Tendrá relación con el VIH o es otra cosa?
El sábado que viene estaremos de nuevo por aquí y os
contaremos el desenlace de la historia (o en este link), aunque el caso de esta semana no da pie
para muchas alegrías.
Mientras, os dejo con este vídeo que grabé el mes pasado en
Gran Canaria. Espero que os guste.
A estas alturas de blog ya sabemos que, en ocasiones, una
alteración en la piel puede ser la primera manifestación de una enfermedad
seria. Si la conocemos y somos capaces de sospecharlo, podremos intervenir
antes de que sea demasiado tarde. Es el caso de la enfermedad de Paget de la
mama, llamada así porque fue descrita por Sir James Paget en 1874, a raíz de 15
mujeres con ulceraciones crónicas del pezón, quienes desarrollaron cáncer de
mama en los siguientes dos años. Aunque Sir James pensaba que los cambios en la
piel del pezón eran benignos, más tarde se descubrió que esas células en la
epidermis del pezón eran, en sí mismas, neoplásicas. Hoy hablaremos, por tanto,
de la enfermedad de Paget de la mama, basándonos en la última revisión del
UpToDate, pero de una manera más resumida, para quedarnos con las ideas
principales.
Hay que tener presente, sin embargo, que la enfermedad de Paget
de la mama es mucho menos común que otras formas de cáncer de mama (solo
el 1-3% de todos los nuevos casos diagnosticados anualmente en Estados Unidos).
Ojito, porque también puede presentarse en varones, aunque es extremadamente
raro. Se ha descrito en pacientes entre los 26 y los 88 años, pero el pico de
incidencia se encuentra entre los 50 y 60. Parece que la evidencia histológica
(subclínica) es aún más frecuente. Así, en una serie de 3000 mastectomías
consecutivas, con una incidencia de Paget clínicamente en el 0,7%, la evidencia
histológica se demostró en el 4,9% de las muestras. Sin embargo, algunos datos
epidemiológicos sugieren que la incidencia de Paget mamario está disminuyendo
en los últimos años, posiblemente gracias a las campañas de screening
poblacional y al diagnóstico más precoz.
Imagen dermatoscópica de la lesión de Rita (Paget)
Pero, ¿por qué se produce? Bueno, no se sabe del todo, pero
se proponen dos teorías para explicar la patogénesis de esta enfermedad: la
teoría epidermotrópica (que es la más aceptada) y la de transformación. En la
primera, las células de Paget procederían de un adenocarcinoma de mama subyacente,
por la migración de las células ductales epiteliales a través del sistema
ductal de la mama hasta llegar a la epidermis del pezón y areola. Por el
contrario, la teoría de la transformación aboga por la malignización de los
queratinocitos epidérmicos, independientemente de que pueda existir o no un
cáncer subyacente.
Pero lo que más nos interesa es la presentación clínica. La enfermedad
de Paget de la mama consiste en una lesión escamosa, erosionada, vesicular o
ulcerada, que se inicia en el pezón y se extiende a la areola. Ocasionalmente
puede sangrar. Casi siempre es unilateral, aunque existen casos bilaterales. La
retracción del pezón es un hallazgo poco frecuente que puede ocurrir en estadios
más avanzados de la enfermedad. Los principales síntomas son el prurito, dolor
o escozor, que incluso pueden estar presentes antes del desarrollo de las
lesiones clínicamente visibles. Pese a todo, el tiempo medio de diagnóstico
entre el inicio de los síntomas y la confirmación histológica es de 6-8 meses.
Además, debemos tener en cuenta que la presencia de una
neoplasia de mama subyacente se constata en un 85-88% de los casos y que en la
mitad de las pacientes ya se palpa alguna masa a la exploración. En un 20% de
los casos en los que no se palpa ninguna masa se observa alguna anomalía en la
mamografía. Sin embargo, en un 12-15% de los casos no se asocian a ningún cáncer
de mama parenquimatoso. No vamos a entrar hoy aquí en la utilidad de la resonancia
magnética en estos casos, pero está bastante discutido.
El diagnóstico debería sospecharse en pacientes con lesiones
eritematosas del pezón unilaterales que no respondan a corticoides tópicos,
para lo que necesitaremos realizar una biopsia, en la que se observará la
presencia de células de Paget en la epidermis.
La dermatoscopia puede ayudar, pudiendo observarse vasos
irregulares (lineales o glomerulares), puntos o glóbulos gris azulados,
estructuras blancas brillantes similares a crisálidas, áreas rosadas o marrones
sin estructura. Nada demasiado específico, en realidad, pero que permite
descartar otros procesos.
El diagnóstico diferencial incluye cuadros benignos, como
eccema, dermatitis alérgica de contacto, radiodermitis, adenomatosis erosiva
del pezón, hiperplasia de células de Toker y cuadros malignos, como la
enfermedad de Bowen, carcinoma basocelular o melanoma maligno. Evidentemente,
lo que más nos preocupa es confundirnos con lesiones benignas (las sospechosas
de malignidad las vamos a biopsiar, así que no se nos van a escapar), de manera
que si la cosa no mejora tras 3 semanas de aplicar corticoides tópicos nos
tendremos que plantear el realizar una biopsia. La inmunohistoquímica es útil,
e incluye CK7 (+ difuso), CEA policlonal (+), p63 (-), HER2 (+), EMA (+), SOX10
(-), Melan-A (-), S100 (-).
Respecto al estadiaje tumoral, la presencia de enfermedad de
Paget de la mama no cambia el estadio de la neoplasia subyacente y, en los
casos en que no se evidencia un cáncer invasivo o un carcinoma ductal in situ,
la enfermedad de Paget se clasifica como pTis (Paget).
El tratamiento, por supuesto, no corresponde al dermatólogo,
aunque podamos jugar un papel importante en el diagnóstico. El tratamiento de
elección va a ser la cirugía y el pronóstico viene determinado por la neoplasia
subyacente. Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora, seguida por
radioterapia, son los tratamientos más aceptados. Las recomendaciones acerca
del tratamiento hormonal (tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa), así como
otros tratamientos sistémicos adyuvantes, vendrán determinados también por la
neoplasia subyacente.
Por último, recordar que también existe la enfermedad de
Paget cutánea extramamaria, aún más rara, como una neoplasia cutánea de lento
crecimiento que afecta a zonas del cuerpo con abundantes glándulas apocrinas,
como la vulva, periné, escroto o zona perianal, que en realidad corresponde a
un adenocarcinoma cutáneo primario que afecta de manera primaria la epidermis,
pero que puede extenderse hacia la dermis y que también suele relacionarse con
un cáncer subyacente, pero casi nunca de mama.
A nuestra paciente, tras confirmar la enfermedad de Paget
mediante un punch de 4mm, la remitimos a ginecología, confirmándose una
neoplasia subyacente tras lo que se realizó una tumorectomía y radioterapia
adyuvante, además de iniciar tratamiento con anastrozol durante 5 años. Afortunadamente,
Rita se encuentra perfectamente y sigue igual de ocupada que siempre.
Y, para variar un poquito, hoy nos despedimos con música clásica. ¡Marchando una de adagios!
Rita no podía ponerse enferma. Tenía demasiadas cosas de las
que encargarse. En realidad, nunca había estado tan ocupada como desde que se
jubiló y ahora, a sus 71 años, sus nietos son su principal tarea. Es una de
esas superabuelas que tanto abundan y, en ese pacto que afecta a tres
generaciones de la familia, las tres partes están encantadas: los hijos
conciliando, los nietos bien alimentados y con sobredosis de amor, y los abuelos
sucumbiendo a la tentación de malcriar (solo un poquito) a todos esos niños que
parecen tener de todo, pero que no están contentos con nada. Afortunadamente
Rita está sana, solo toma un medicamento para el colesterol y, además de sus nietos,
tiene un sólido círculo de amistades y aún saca tiempo para cuidarse y
practicar el deporte que la artrosis le permite.
Detalle de la areola de la mama izquierda
Pero hoy tiene cita en dermatología porque desde hace un
tiempo le pasa una cosa muy extraña, y es que la areola de la mama izquierda se
le ha puesto muy rara y le pica un poco. Se le ha desdibujado, en algunas zonas
está más roja y sobreelevada, ha cambiado de forma y ya lleva más de un mes. El
año pasado ya le pasó algo parecido, pero con una crema de corticoides se le
pasó y ahora le ha vuelto a suceder, pero en esta ocasión con la crema no ha
mejorado, así que su médico de familia la ha mandado al dermatólogo y le han
dado cita bastante rápido.
Seguro que es una tontería, pero con estas cosas mejor
asegurarse (eso nos dice Rita). Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Será una tontería
sin importancia o tendremos que hacer algo más que recetar una crema? La
próxima semana lo sabremos (o en este enlace).
Hoy nos despedimos en las cristalinas aguas de Palau, un sitio alucinante, santuario de tiburones y muchos más misterios submarinos.
Ya era hora de hablar del tratamiento sistémico de la
psoriasis en placas, una enfermedad que afecta a casi el 3% de la población
merece más protagonismo en este blog, pero es un tema tan extenso que siempre
lo he ido posponiendo, al menos desde una perspectiva más global (de psoriasis
sí que hemos hablado en muchísimas ocasiones). Lo haremos de manera bastante
resumida, siguiendo las últimas recomendaciones europeas publicadas en 2020 (EuroGuideDerm),
pero con un enfoque “dermapixeliano”. Esta semana nos centraremos en los
tratamientos sistémicos denominados “clásicos” y dejaremos para otro día
(prometo que no será dentro de otros 14 años) los fármacos biológicos y
pequeñas moléculas que, aunque seguimos explicándolos por separado, hace ya 20
años que los hemos incorporado en nuestra práctica clínica habitual, así que
cada vez pueden considerarse más “vintage”. Por ir acotando, nos referiremos a
pacientes adultos con psoriasis en placas.
Pero antes de empezar a hablar de fármacos, una serie de
consideraciones:
Lo primero de todo, tendremos que definir la gravedad de la
psoriasis para justificar un tratamiento sistémico o fototerapia. Eso ya lo
comentamos hace años (lo podéis refrescar en este enlace), pero básicamente se
puede resumir en que consideraremos un paciente con psoriasis como moderada o
grave (y, por tanto, susceptible de tratamiento sistémico) aquel que tenga un
PASI > 10 o un BSA > 10 (superficie corporal) o puntúe > 10 en la escala
de calidad de vida DLQI. Las localizaciones “especiales” tienen una especial
consideración (cuero cabelludo, cara, genital, palmo-plantar).
En segundo lugar, antes de iniciar cualquier tratamiento,
deberemos tener claras (y explicárselo al paciente) cuál es nuestro objetivo
terapéutico, lo que nos ayudará en la toma de decisiones futuras. A pesar de
sus limitaciones, el PASI sigue siendo el estándar más aceptado de medida de
actividad de la enfermedad, prefiriéndose cada vez más hablar de PASI absoluto
(<2-3) que de mejoría relativa (PASI 90, como valor más aceptado con los
nuevos tratamientos), pero siempre individualizando cada caso en concreto
(tratamos pacientes, no enfermedades). ¿En cuánto tiempo? Pues intentamos no
tirar la toalla antes de 10-12 semanas después de iniciar cualquier
tratamiento.
Evolución de Virgilio tras inicio de metotrexato subcutáneo
El elevado impacto económico de las nuevas terapias
(biológicos y pequeñas moléculas) ha hecho que aparezcan elementos no clínicos
en la toma de decisiones (incluyendo gestores y pagadores), aunque gracias a la
irrupción de los biosimilares se ha facilitado el acceso a estos tratamientos.
Es importante remarcar este punto, porque de no ser por el coste de la
innovación probablemente cualquier dermatólogo trataría a sus pacientes con
psoriasis moderado-grave con las nuevas terapias de las que hablaremos
próximamente. Eso no quiere decir que los tratamientos clásicos no nos sigan dando
muchas alegrías (sin ir más lejos, mirad la evolución de Virgilio en pocos
meses con metotrexato 15 mg cada semana en monoterapia por vía subcutánea).
Siempre que planteamos cualquier tratamiento sistémico en un
paciente con psoriasis tendremos que conocer cuáles son sus comorbilidades, si
es que las tiene. Así que, como mínimo, necesitaremos una analítica basal con
serologías, conocer sus factores de riesgo cardiovascular, si tiene o no
artropatía psoriásica, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes,
hipertensión, dislipemia, patología renal, enfermedades neurológicas,
neoplasias o patología psiquiátrica. Cosas como si tiene carnet de coche o cuál
es su horario laboral nos pueden hacer descartar de entrada la fototerapia y,
si tiene pánico a las agujas, quizá mejor empezar por un tratamiento oral que
uno pinchado. Además, tendremos que conocer si tienen o no deseo gestacional
para elegir el tratamiento. También tendremos que saber si consumen tabaco,
alcohol u otras drogas. Son visitas largas en la que se habla de muchas
cuestiones, aunque lamentablemente no dispongamos de mucho tiempo en la
consulta.
Como tratamiento sistémico “clásico” o convencional
entendemos la fototerapia (aunque no demos pastillas), el metotrexato, la
ciclosporina, la acitretina y los fumaratos. En entradas previas los hemos
repasado casi todos uno a uno, así que aquí va un resumen:
Acitretina. Su eficacia en términos globales es la
más flojita y no es especialmente rápido, pero es el único tratamiento que
actúa directamente sobre el queratinocito y, por tanto, no tiene un efecto
inmunosupresor, así que tiene su nicho, especialmente en localización
palmo-plantar. Es un retinoide y, por tanto, teratógeno, así que hay que tener
en cuenta que hay que mantener la anticoncepción durante dos años después de
finalizar el tratamiento. Por eso no es un tratamiento que se plantee de
entrada en mujeres fértiles. Por este mismo motivo los pacientes no podrán ser
donantes de sangre también hasta dos años después de finalizarlo. Aún con todo,
su perfil de seguridad es bueno y el efecto adverso más frecuente es la
sequedad de mucosas. Otros potenciales efectos adversos son la hipertrigliceridemia
y la caída difusa de cabello. También puede producir un aumento de
transaminasas. No es eficaz en caso de artritis psoriásica y precisa controles
analíticos. Se administra por vía oral en una dosis diaria (lo más habitual
10-35 mg/d). Precisa visado.
Ciclosporina A. Es mucho más eficaz, pero con más
potenciales efectos adversos, precisando controles analíticos más estrechos,
sobre todo a dosis más altas. Se da por vía oral en dos tomas diarias, a dosis
de 2,5-5 mg/kg/día. Su principal complicación es la afectación de la función
renal y la hipertensión arterial (por vasoconstricción de las arterias
renales), que es lo que limita su uso en el tiempo. Tiene un efecto
inmunosupresor más potente, que debe ser tenido en cuenta. Además, la hiperplasia
gingival y la hipertricosis se pueden presentar en menos del 15% de los
pacientes tratados. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal,
hipertensión arterial no controlada, infecciones, pacientes con neoplasias
asociadas, y no se recomienda en combinación con fototerapia (por el riesgo de
cáncer cutáneo). Tampoco es el mejor fármaco en pacientes diabéticos por la
posible afectación renal. Además, tiene muchas potenciales interacciones con
otros medicamentos. Ah, y los pacientes no deben tomar pomelo durante el
tratamiento. Aun así, es un medicamento muy eficaz que nos saca de más de un
apuro cuando lo que queremos es rapidez, o mientras valoramos otras
alternativas de tratamiento. Tampoco sirve para la artritis psoriásica. También
requiere visado.
Dimetilfumarato. En España hace relativamente pocos
años que disponemos de este medicamento, pero los fumaratos tienen mucho
recorrido en Alemania, donde están mucho más acostumbrados a utilizarlos. Su
principal problema es la tolerancia gastrointestinal (60%) y flushing
facial, que obliga a hacer una lenta y compleja escalada de dosis no apta para
todos los pacientes. Es un medicamento oral, precisa visado, tiene un coste
elevado y su eficacia es moderada. Además, va a requerir controles analíticos,
con especial atención a la linfopenia, que puede presentarse en el 50% de
pacientes. Está contraindicado en el embarazo y lactancia y tampoco nos servirá
para aquellos pacientes con artropatía psoriásica.
Metotrexato. Probablemente es el medicamento clásico
más utilizado, con un perfil beneficio-riesgo más favorable y también por su
comodidad, ya que sólo se administra una vez por semana, tanto por vía oral
como por vía subcutánea. En dermatología las dosis más habituales oscilan entre
10 y 20 mg semanales. Tiene una eficacia intermedia entre ciclosporina y
acitretina y es eficaz en artritis psoriásica (excepto en las formas axiales).
Aunque puede dar problemas de tolerancia, sobre todo digestiva, es frecuente
que las molestias mejoren con el paso de las semanas. La hepatotoxicidad es el
efecto adverso más frecuente y obliga a realizar controles analíticos. La
neumonitis intersticial está descrita, pero es excepcional y la depresión
medular se asocia principalmente en errores de dosificación. En caso de intolerancia
gastrointestinal, el consumo de café y/o chocolate negro pueden ayudar. El
embarazo también está contraindicado.
Fototerapia. La fototerapia en sus dos modalidades
(UVB de banda estrecha a 311 nm o PUVA -psoralenos asociados a UVA-) son muy
eficaces en la psoriasis en placas y, sobre todo el UVB de banda estrecha,
tiene un perfil de seguridad excelente. Evidentemente tampoco es eficaz para
pacientes con artritis. Sin embargo, tiene el inconveniente de la logística, ya
que requiere que el paciente se desplace al hospital 2-3 veces a la semana para
recibir el tratamiento, durante 2-3 meses. Se puede combinar con acitretina
(RE-UVB) y con metotrexato.
Antes de la era de los biológicos muchos pacientes recibían
varios de estos tratamientos de manera secuencial (hay que recordar que, a día
de hoy, ni los clásicos ni los más nuevos “curan” la enfermedad). Hoy en día,
en pacientes con una gravedad que lo justifique, lo más habitual es pasar a
terapia biológica en caso de fallo a dos o más líneas de tratamiento
convencional o de contraindicación a los mismos. Pero de todo esto hablaremos
en otro momento, que hoy esto nos ha quedado un poquito largo.
