Actualmente (2025), el diagnóstico de SIDA se basa en dos
criterios: un recuento de células CD4 menor a 200/mm3 o la presencia
de determinadas infecciones oportunistas o neoplasias, independientemente del
conteo de CD4. Además, cuanta mayor sea la carga viral, más riesgo de
transmisión. La candidiasis orofaríngea es una de esas infecciones definitorias
de SIDA (categoría B), mientras que el diagnóstico de candidiasis esofágica se
clasifica como categoría C. Más de 40 años después del primer diagnóstico de
sida, la pandemia por el VIH sigue estando en la palestra por muchos motivos, y
es que este virus puso de manifiesto los ejes de desigualdad más importantes
que existían tanto a nivel global, como en el seno de nuestras sociedades
occidentales, afectando a los colectivos vulnerables de manera
desproporcionada, con unos niveles de estigma y discriminación que generan un
enorme impacto en la vida de los pacientes y a su vez dificultan la consecución
de los objetivos epidemiológicos de control y erradicación de la pandemia. No
lo digo yo, lo pone en el prólogo del 5º Plan Estratégico del VIH y las ITS enEspaña (2021-2030).
Pero volviendo a Manuel y viendo su boca, no teníamos muchas
dudas de que se trataba de una candidiasis oral, vulgarmente denominada
“muguet”. De que su cifra de linfocitos CD4 era meramente testimonial no
teníamos pruebas, pero tampoco demasiadas dudas (efectivamente, se demostró en
los días posteriores). De modo que hoy aprovecharemos este caso para darle un
repaso a la candidiasis orofaríngea (aunque no es nuestra primera vez en este
blog, lo podéis repasar aquí).
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| Candidiasis pseudomembranosa (primer día de consulta) |
Vayamos por partes. Lo primero la etiología, como siempre.
Eso es fácil: la causa de candidiasis orofaríngea suele ser (casi siempre) Candida
albicans. Otras especies, como C. glabrata, C. krusei, C.
dubliniensis y C. tropicalis también se pueden aislar, aunque lo más
frecuente es que solo en pacientes inmunodeprimidos estas otras especies sean
capaces de causar patología.
En personas adultas, el muguet se puede presentar tanto en
pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En los primeros,
típicamente ocurre en portadores de prótesis dentales, afectos de xerostomía (boca
seca) o en aquellos sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro o
corticoides inhalados. En cambio, en pacientes inmunodeprimidos, se suele
relacionar con estados de inmunodeficiencia celular, como sida, receptores de
trasplantes o neoplasias hematológicas. También se puede ver en pacientes que
reciben quimioterapia, corticoides sistémicos o radioterapia de cabeza y
cuello. Y además, recordemos que es uno de los efectos secundarios "de clase" de los fármacos biológicos dirigidos contra la IL-17, utilizados en psoriasis, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa.
¿Y qué nos explicarán los pacientes? Pues muchas veces, poca
cosa, y es que la mayoría de pacientes pueden ser asintomáticos. Sin embargo,
cuando presentan síntomas, pueden referir una sensación “algodonosa” en la
boca, pérdida de gusto y, en algunos casos, dolor al comer o al tragar. Cuando
el paciente está inmunodeprimido es relativamente frecuente que, además de la
candidiasis orofaríngea, presente de manera concurrente una esofagitis por Candida,
o incluso una candidiasis laríngea, que debe sospecharse cuando un paciente con
candidiasis orofaríngea presenta, además, voz ronca. Pero las especies de Candida
también pueden provocar una queilitis angular (boqueras, o rágades) o incluso
una candidiasis mucocutánea crónica, que es un complejo grupo de síndromes
asociados a inmunodeficiencia y que tendremos que explicar otro día.
La exploración física es fundamental, ya que existen 5 formas clínicas de candidiasis orofaríngea, que describimos brevemente a continuación (siendo las más frecuentes las dos primeras):
- La forma pseudomembranosa (o exudativa) es la más común y se manifiesta como placas blancas en la mucosa yugal, paladar, lengua y orofaringe (como en el caso de Manuel, nuestro paciente). En función de la extensión de las lesiones, a su vez se puede clasificar en leve (lesiones aisladas, no confluentes, de > 2 mm), moderada (múltiples lesiones de > 2 mm) o grave (lesiones confluentes y extensas). No debemos confundir una lengua blanquecina, que suele ser debida a una hipertrofia de las papilas, con una candidiasis.
- La forma atrófica es frecuente en personas mayores que llevan prótesis dental en la parte superior y se caracteriza por un marcado eritema, pero sin placas blancas.
- La forma hiperplásica (leucoplaquia candidiásica) es menos frecuente y puede verse en hombres fumadores.
- Existe una forma que afecta a la línea media de la lengua que se asocia a atrofia y pérdida de papilas.
- Finalmente, la queilitis angular, que sí es frecuente, se presenta como una fisuración de las comisuras de la boca.
Ya sabemos cómo son, pero ¿cómo podemos hacer el diagnóstico? Bueno, en realidad el diagnóstico suele ser clínico en la mayor parte de las situaciones, en aquellos pacientes con una exploración compatible y factores de riesgo. Sin embargo, en algunas circunstancias puede estar indicado realizar alguna exploración complementaria: Naturalmente, si tenemos dudas, podemos tomar una muestra con un depresor lingual y realizar una tinción de Gram o un examen directo con KOH, con lo que veremos las levaduras (con o sin hifas), o también podemos realizar un cultivo con una torunda. Sin embargo, debemos tener en cuenta que entre el 20 y el 55% de las personas sanas están colonizadas por Candida, de modo que la positividad de un cultivo sin lesiones compatibles no quiere decir nada. En un paciente sin los factores de riesgo clásicos, está indicado solicitar un test de VIH.
Ya hemos dicho que el diagnóstico es clínico, aunque la
confirmación microbiológica puede ser interesante en algunas situaciones. Pero,
¿con qué otras entidades se plantea el diagnóstico diferencial? Clásicamente se
nombran la leucoplaquia vellosa oral, el liquen plano oral, la
gingivoestomatitis herpética, la queratosis friccional o incluso el carcinoma
epidermoide de la cavidad oral. También el síndrome de la boca urente o la
lengua negra vellosa. Pero sea como fuere, el muguet es la única de estas
entidades en que las placas blancas se pueden retirar frotando con un depresor.
Y como siempre, una vez que hemos realizado el diagnóstico,
tendremos que pautar algún tratamiento. La elección del mismo va a depender de
la gravedad del cuadro y de algunas circunstancias del paciente (embarazo, adherencia
al tratamiento, acidez gástrica, interacciones medicamentosas, etc.). El
tratamiento mejora la sintomatología y, en pacientes inmunodeprimidos, puede
reducir el riesgo de desarrollar esofagitis candidiásica.
En pacientes con enfermedad leve el tratamiento tópico es de
elección. Aquí disponemos de enjuagues de nistatina, 4 veces al día. Si
planteamos tratamiento sistémico, el fluconazol es de elección: 200 mg
inicialmente y luego 100-200 mg/d durante 7-14 días. El tratamiento sistémico estará
indicado de entrada en casos moderados a graves, y la verdad es que la
respuesta es casi siempre satisfactoria a lo largo del tratamiento, con una
mayor tasa de curación micológica y un menor riesgo de recidiva. En ausencia de
respuesta (y valorando individualmente cada caso) también pueden estar
indicados el itraconazol (en solución), posaconazol o voriconazol. En pacientes
con infección por VIH, cuando el recuento de CD4 sube por encima de 200 céls/µL,
se prefiere suspender el tratamiento supresor con fluconazol y tratar los
episodios agudos cuando se presenten.
En mujeres embarazadas no deben usarse los azoles orales,
puesto que son teratógenos, especialmente en el primer trimestre, así que se
prefiere el tratamiento tópico con nistatina.
Si la situación fuera muy grave, en el tercer trimestre se podría
realizar tratamiento con anfotericina B, pero es una situación muy poco
frecuente.
En la candidiasis por prótesis dental se precisa además
tratamiento de la prótesis, con una solución de gluconato de clorhexidina.
De la queilitis angular ya hablamos hace algunos años y el
tratamiento tópico suele ser suficiente.
En el caso de Manuel pautamos tratamiento oral con fluconazol, con mejoría de las lesiones, aunque también fue diagnosticado de candidiasis esofágica.
Hoy nos despedimos con un documental sobre hongos, cómo no...
