¿Es necesaria la fotoprotección en las pieles más oscuras?

“Piel de color”, oímos decir a veces. ¿De qué color? En realidad la piel “de color” constituye un amplio abanico de diferentes grupos étnicos con tonos de piel muy variados, de fototipos altos, según la clasificación de Fitzpatrick (normalmente IV a VI). La realidad nos demuestra que las personas de piel más oscura por lo general utilizan menos medidas de fotoprotección y que, además, los médicos tenemos menos tendencia a recomendárselas. Pero, ¿por desconocimiento o porque realmente no lo necesitan? Hoy intentaremos responder a esta inocente pregunta, gracias a este artículo de Jean Krutmann recién salido del horno y publicado en British Journal of Dermatology.

Pero lo primero de todo es medir las cosas, ¿no? ¿Es suficiente la clasificación de Fitzpatrick para definir si estamos o no ante una “piel oscura”? Bueno, es lo más utilizado y lo que tenemos, pero recordemos que se trata de una escala con cierto grado de subjetividad, que intenta medir la reactividad de la piel ante la radiación UV. Por este motivo, más recientemente se ha ideado otra escala más objetiva que mide el pigmento de la piel, que incluye medidas directas, como la colorimetría y la espectrofotometría de reflectancia y que se denomina ITA (Individual Tipology Angle). Las diferencias en el eje de la luminancia y el eje del amarillo-azul son las que van a determinar la intensidad de la pigmentación. Cuanto más alto sea el ITA, más clara es la piel, de manera que un ITA < 28º se corresponde a los fototipos más oscuros. No es fácil de explicar, y mucho menos de aplicar en la práctica clínica, así que de momento seguiremos con los fototipos de Fitzpatrick, pero no está de más conocerlo.

Representación del ITA

Lo segundo es ser muy conscientes que (aparte del aspecto visual), las pieles más oscuras son biológicamente bastante diferentes respecto a las pieles más claras: una mayor función barrera, un ratio eumelanina/ feomelanina mayor, más melanosomas maduros y una mayor cantidad de melanina distribuida en las capas más altas de la epidermis. Es cierto que todo ello les confiere una fotoprotección natural, pero eso no les hace inmunes a los problemas que ocasiona la radiación ultravioleta en la piel, así que vamos a repasarlos a continuación.

La fotocarcinogénesis en piel oscura. Tener la piel negra es como tener “superpoderes” contra el cáncer de piel. Esto es así: una mayor cantidad de melanina en las capas más altas hacen que los queratinocitos subyacentes estén mejor protegidos contra los efectos de la radiación UV. Además, la reparación del ADN es más eficiente, ya que la melanina en las capas altas protege contra la formación de dímeros de ciclobutano pirimidina. Pero no sólo eso, sino que además incrementa el umbral en el que la radiación UV induce respuesta inflamatoria. Y pese a todo ello, la exposición a los rayos UV siguen siendo un riesgo para el cáncer cutáneo, incluso en las pieles oscuras. Un riesgo mucho menor, evidentemente, respecto a los fototipos I-III, pero ni mucho menos de cero. El cáncer cutáneo representa el 40% de todas las neoplasias malignas en personas de piel clara, y sólo el 1-4% en personas de piel oscura. Sin embargo, el papel de la fotoprotección como medida de prevención del cáncer de piel en estos pacientes no queda nada clara y parece que no alteraría de manera significativa ese pequeño riesgo. Vale la pena recordar que, aunque el cáncer de piel es muchísimo más frecuente en pieles claras, es en personas de piel negra donde tiene un peor pronóstico, así que nuestros esfuerzos deberían centrarse más en el diagnóstico precoz en estos pacientes.

Pero el cáncer de piel no es el único motivo por el que deberíamos protegernos de la radiación UV. ¿Qué pasa con el fotoenvejecimiento en las pieles oscuras? Sabemos que se manifiesta como arrugas, elastosis, pigmentación y telangiectasias. Pero de nuevo, ese aumento de melanina confiere protección también en lo que se refiere a fotoenvejecimiento. Pero además, las pieles negras tienen una dermis más gruesa, con más fibroblastos (y más grandes), encargados de sintetizar los componentes estructurales de la dermis. Por eso la elastosis es menor en estas personas, así como las arrugas, laxitud y daño solar en general. Los individuos de fototipos más altos empiezan a desarrollar signos aparentes de daño solar crónico a partir de la 5ª-6ª décadas de la vida, bastante más tarde que los de piel clara.

Bueno, parece que todo son ventajas, ¿no? Pues bien, lo cierto es que tener la piel oscura confiere una elevada susceptibilidad al desarrollo de ciertos trastornos de la pigmentación, especialmente el melasma y la hiperpigmentación postinflamatoria. Cierto que no le vamos a dar la misma relevancia clínica que un cáncer de piel, pero debemos tener en cuenta que el impacto del melasma en estos pacientes es mayor que, por ejemplo, el vitíligo. Los trastornos de la pigmentación están entre el “top 5” de motivos de consulta en dermatología en personas de piel oscura, aún más en países del sudeste asiático. En la India, el 30% de mujeres entre 40 y 65 años tienen melasma. Y la hiperpigmentación postinflamatoria es 7 veces más frecuente en pacientes de piel oscura (siendo las causas más frecuentes el acné -como en nuestra paciente de esta semana-, dermatitis atópica, impétigo, picaduras, foliculitis, liquen plano, etc.). Sabemos que la exposición a UVA de onda larga (UVA1) y luz visible induce pigmentación en fototipos III a VI, pero no en fototipos más claros. Por último, algunas fotodermatosis, como la erupción polimorfa lumínica, la dermatitis actínica crónica y el prúrigo actínico también pueden afectar a estos pacientes.

Hiperpigmentación postinflamatoria en acné

De manera que parece que sí, que algún motivo tenemos para recomendar fotoprotección en las personas con fototipos altos, en particular en aquellas preocupadas por los trastornos de la pigmentación. Por este motivo, debemos fijarnos en las características de los fotoprotectores que vayamos a recomendarles (obvia decir que otras medidas, como ropa, sombrero o gorra y gafas de sol también son importantes). Lo que sí sabemos es que, además de la protección contra la radiación UVB (representada por el FPS), es importante que protejan contra los UVA1 y la luz visible (precisamente para minimizar la hiperpigmentación). Los filtros inorgánicos (óxido de zinc, dióxido de titanio y óxidos de hierro) serían buenas alternativas, pero también debemos valorar la cosmeticidad, factor que nos va a ayudar a que el paciente se lo aplique (de nada sirve tener el mejor fotoprotector del mundo si no te lo pones). Las texturas ultraligeras, sprays y formulaciones oil-free pueden ser excelentes alternativas para estos pacientes. Para terminar, los fotoprotectores con color también son una buena elección (si son del tono adecuado), ya que, además de proteger muy bien de la luz visible, camuflan las alteraciones de pigmentación que pueda haber. También puede ser interesante la presencia de otros ingredientes, como derivados del resorcinol, niacinamida o tetrapéptido-30, que actuarían contra la hiperpigmentación.

La fotoprotección oral, con antioxidantes, como vitamina C, vitamina E y carotenoides; el extracto de corteza de Pinus pinaster, extracto de semilla de la uva, Polypodium leucotomos, etc… es otra alternativa que, sumada a la fotoprotección tópica y física, podría ser beneficiosa en pacientes con elevado riesgo de trastornos de la pigmentación, aunque de momento la evidencia es muy limitada en estos pacientes.

Sólo un pequeño apunte final sobre el impacto de los fotoprotectores sobre la síntesis de vitamina D, ya que sabemos que cuando más oscura tenga la piel una persona, más dificultad va a tener para sintetizar esta vitamina. Podemos estar tranquilos al respecto, ya que se ha demostrado que el uso regular de cremas solares no va a tener un impacto negativo en este sentido, al menos en personas sanas.

En resumen, el objetivo de recomendar fotoprotección en personas de piel oscura es más el de combatir las alteraciones de la pigmentación que el cáncer cutáneo, si bien no hay que menospreciar la afectación de la calidad de vida que estos trastornos tienen en estos pacientes.

¡Hasta el sábado!

It's More Fun in the Philippines from Creatives of Manila on Vimeo.

Granos y manchas

Ahora que Binata había conseguido mejorar muchísimo su acné, sólo había otra cosa que le preocupara: las manchas que le habían quedado en la cara, donde antes había tenido los granos, así que aprovechó para preguntarnos qué podía hacer al respecto.

Binata tenía 21 años, ninguna enfermedad, tomaba anticonceptivos y, aunque originaria de Senegal, hacía ya muchos años que vivía en España, trabajando en temporada alta como camarera en la terraza de un restaurante. Con un fototipo VI, en su vida había utilizado un fotoprotector. Por eso se extrañó un poco cuando le recomendamos una crema para el sol, entre otras cosas.

Pero el tema de esta semana, más allá del diagnóstico y de las opciones de tratamiento de esa hiperpigmentación postinflamatoria, consecuencia del acné, es si las personas de piel negra deben (o no) utilizar cremas fotoprotectoras. Porque parecerá una tontería, pero es algo que puede generar ciertas dudas. Y para esto estamos aquí: para aclarar dudas y resolver enigmas. Así que aquí os espero el próximo miércoles. Mientras, poneos cremita.

Senegal from Cromwell Films on Vimeo.

Fotoprotectores y medioambiente. ¿Nos estamos cargando el coral con tanta cremita?

Asumámoslo: vivimos en un mundo de contradicciones. La misma fracción de radiación ultravioleta que nos sirve para sintetizar vitamina D es la responsable de inducirnos un cáncer de piel. Nos dicen que nos pongamos fotoprotector y luego leemos que estas cremas que nos pueden salvar la vida también pueden cargarse los corales. Queremos ser respetuosos con el medioambiente, pero no apetece nada tener un melanoma. De modo que nos venimos a Dermapixel para intentar poner un poco de orden en todo este caos. Aquí nos podrán tachar de muchas cosas, pero no de ser irrespetuosos con nuestros mares y océanos. Por ahí no pasamos. Así que vamos a repasar este reciente artículo de Samantha Schneider publicado en la Journal of the American Academy of Dermatology que nos viene al pelo para intentar resolver la duda de Chema (quien, por cierto, tenía un carcinoma basocelular pigmentado en la espalda, que fue convenientemente extirpado en el quirófano).

Pero antes de continuar desgranando el artículo, quiero puntualizar dos cosas:

• No lo sabemos todo (sospechad de quien afirme lo contrario).
• Lo que hoy damos por cierto quizá el día de mañana no lo sea tanto (os lo dice una que a los 13 años se pasó 3 meses aislada en una habitación comiendo patatas cocidas por una hepatitis A).

Mi última visita al Mar Rojo (2015). Disfrutando del arrecife de coral.

Lo que sí se sabe a ciencia cierta: la radiación ultravioleta (UV) es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel (melanoma y no-melanoma), así como del eritema solar y fotoenvejecimiento. La consecuencia lógica es la recomendación de medidas de fotoprotección, y las cremas fotoprotectoras son una parte importante de esas medidas que los sanitarios en general y los dermatólogos en particular, no nos cansamos de recomendar a nuestros pacientes.

Los ingredientes activos de los filtros solares se dividen en filtros inorgánicos (antes llamados “físicos”), como el dióxido de titanio y el óxido de zinc, que reflejan y refractan los fotones UV (el dióxido de titanio en nanopatículas también los absorbe) y filtros orgánicos (también conocidos como “químicos”), diseñados para absorber los rayos UVA, UVB o ambos. Lo primero que conviene tener en cuenta es que, aparte de ser utilizados en cremas protectoras solares, varios filtros UV, como la oxibenzona (benzofenona-3), 4-metilbenzilideno alcanfor (4-MBC), octocrileno y octinoxato (etilexil metoxicinamato) también se utilizan en diversos cosméticos, champúes, fragancias y como fotoestabilizadores en plásticos. Con esta amplísima variedad de aplicaciones no es ninguna sorpresa que el CDC afirme que más del 96% de la población americana se encuentra expuesta a la oxibenzona (en cambio, el 4-MBC es un filtro aprobado en la Unión Europea pero no en EE.UU.).

Lo primero que nos podemos preguntar es si estos productos (especialmente los filtros orgánicos) pueden tener impacto sobre las personas. In vitro, la oxibenzona tiene efectos antiandrogénicos, proestrogénicos y antiestrogénicos ¿Os suena lo de “disruptores endocrinos”? La oxibenzona, avobenzona, padimato O y octinoxato inducen la proliferación de las células de cáncer de mama MCF-7 in vitro. Además, el 4-MBC induce la proteína pS2 en las células MCF-7. En ratas, el 4-MBC y el octinoxato aplicados tópicamente y administrados por vía oral aumentaban el tamaño uterino. Un estudio ya en humanos sobre 32 voluntarios examinó los efectos de la absorción sistémica de oxibenzona, 4-MBC y octinoxato. Estos individuos aplicaron 2 mg/cm2 de fotoprotector con un 10% de ingredientes activos en toda su superficie corporal durante 4 días. Los niveles de hormona luteinizante y FSH no se alteraron, pero en los pacientes varones disminuyeron los niveles de otras hormonas, como testosterona y estradiol, aunque sin ninguna consecuencia biológica. En humanos se estima que la tasa de absorción sistémica de la oxibenzona es del 1-2% después de su aplicación tópica (otros estudios dicen que hasta el 10%) y se ha identificado en orina humana, suero y leche materna. Sin embargo, para vuestra tranquilidad, no se ha reportado ningún efecto tóxico en humanos hasta el momento (y hay que tener en cuenta que se utiliza comercialmente desde 1978). Un modelo matemático estimó que para que una persona llegara a tener los niveles en suero de oxibenzona equivalentes a los modelos en ratas en los que se describen los efectos citados anteriormente, tendría que utilizarla diariamente en todo el cuerpo durante 35-277 años. Si no fueran seguros, estarían retirados del mercado.

No es sólo el coral.

Pero son los potenciales efectos sobre el medioambiente los que nos han hecho escribir esta entrada, y es que los filtros UV se han detectado en fuentes de agua de todo el mundo, siendo la oxibenzona el que lo hace a mayores concentraciones. Los filtros orgánicos son capaces de llegar al medioambiente a través de diferentes mecanismos. Podemos pensar que la excreción por la orina es uno de ellos, y así es, aunque sólo un 4% de lo que nos ponemos en la piel acaba en el WC, mientras que el resto termina en las tuberías a través del agua de la ducha. Los vertidos de fábricas también contribuyen a que la oxibenzona llegue al suministro de agua. Las plantas depuradoras lo tienen complicado, ya que los filtros UV tienen una baja solubilidad en agua, con una alta lipofilicidad y un elevado coeficiente carbón orgánico-agua y por eso la oxibenzona vuelve a entrar en el suministro. Se ha comprobado que las concentraciones aumentan durante los meses de verano, lo que sugiere un elevado impacto de nuestras actividades recreacionales sobre las concentraciones detectadas. Pero es que además se han detectado filtros UV en el Ártico, lo que sugiere que las corrientes de agua se encargan de dispersarlos a otros lugares. Todo ello puede tener potenciales implicaciones sobre el medioambiente.

¿Y qué pasa con los corales? Hay que recordar que los arrecifes de coral son un componente crítico de nuestros mares, dando cobijo a más de un millón de especies de peces, invertebrados y algas. Los corales son animales (conviene aclararlo) de la familia Cnidaria que viven en simbiosis con unas algas (zooxantelas). Las zooxantelas son unos organismos simbiontes que viven en el coral dándoles su colorido y que a través de la fotosíntesis les proporcionan la energía necesaria para su crecimiento. Cuando los corales sufren estrés oxidativo debido al calentamiento de las aguas y/o contaminantes, estas algas son expulsadas de los pólipos y el coral se vuelve blanquecino (lo que se conoce como “bleaching” o blanqueamiento del coral). Muchas veces todo ello conduce a la muerte de los corales. Si se mueren los corales, el ecosistema se va al garete. Os recuerdo que sin peces tampoco hay pesca.

Los corales se encuentran seriamente amenazados por el calentamiento de los océanos, pero también por la presencia de contaminantes y por la disminución de la salinidad de las aguas. Específicamente la oxibenzona se ha convertido en una seria amenaza para los arrecifes de coral en todo el mundo. Se estima que cada año 14.000 toneladas de fotoprotector (en muchos casos conteniendo un 10% de oxibenzona) llegan a los arrecifes de coral. Los corales juveniles son muy sensibles a estos productos, mientras que los de crecimiento lento son algo más resistentes. Los filtros UV reactivarían virus del coral latentes, lo que produciría un estrés oxidativo, con la expulsión de las zooxantelas y, secundariamente, el blanqueamiento del coral. In vitro, concentraciones de oxibenzona de 33 a 50 ppm inducen el blanqueamiento y la muerte de los corales (la concentración letal 50 para 7 especies diferentes de corales varía entre 8-340 ppm). En Hawaii se han detectado concentraciones entre 0,8-19,2 ppm y en las Virgin Islands US de 75-1400 ppm.

¿Y en animales más grandes? Los filtros UV también se han estudiado en peces y mamíferos. En ratas, 4-MBC interfiere en el comportamiento sexual y prácticas reproductivas. En el pez cebra, el octocrileno altera el desarrollo del cerebro y del hígado y en la trucha arcoiris, la oxibenzona disminuye la producción de huevos. En los lagos de Suiza también se han detectado cantidades significativas de 4-MBC y en Noruega el hígado de bacalao contiene filtros UV (octocrileno y oxibenzona). También en España (pescado blanco, trucha, percas, mejillones…). Y aunque las concentraciones en peces fueron bajas, se deben considerar los conceptos de bioacumulación y biomagnificación. Que quede claro que por el momento todo ello no se traduce en implicaciones negativas para la salud de las personas que ingieran ese pescado.

Es el momento de buscar soluciones.
El 1 de mayo de 2018, el estado de Hawaii aprobó una ley para prohibir el uso de fotoprotectores que contuvieran oxibenzona y octinoxato que entrará en vigor en 2021. En Key West (Florida), no se permitirá la venta de ciertos fotoprotectores a partir del 2021. Cuando hace ya algunos años visité Palau, ya no estaba permitido el uso de fotoprotectores para nadar en el lago de las medusas. Otros países seguirán este ejemplo.
Como dermatóloga no puedo recomendar la no utilización de fotoprotectores. Vemos demasiados cánceres de piel como para decir estas barbaridades. Pero sí recordar que la fotoprotección no son sólo las cremas: es buscar la sombra, ir cubiertos por la ropa, utilizar gorras o sombreros y la crema, para donde no llegue todo lo demás. Cada vez son más laboratorios los que apuestan por producir fotoprotectores “reef-friendly” y recordad que de momento parece que los filtros inorgánicos no serían tan perjudiciales para los corales (con dudas respecto a los filtros a base de nanopartículas). Y si de verdad os preocupa todo esto, sed consecuentes, limitad el uso de plásticos y llevaos vuestra basura a casa.

Os dejo con el último vídeo que he editado con algunas imágenes de los buceos del pasado otoño hasta etsa primavera aquí, en Mallorca. Ojalá podamos disfrutar de nuestro Mediterráneo muchos años más.

Una dermatitis en la espalda y mucho sol

A Chema le encanta el mar. Primero como pescador y ahora como observador y fotógrafo. A sus 55 años admite que se ha quemado por el sol más veces de las que quiere reconocer, y por eso viene a hacerse una revisión un poco preocupado porque cada vez le salen más manchas. Afortunadamente es una persona sana que no tiene ningún problema de salud y no toma ninguna medicación. Sólo esa “dermatitis” en la espalda. Él no se la puede ver bien, pero a veces le pica. Hace más de un año fue a su médico quien le dijo que era un eccema (bien es verdad que tenía otro aspecto) y le recetó una crema de corticoides para cuando le molestara más, pero esa cosa sigue ahí, cada vez un poco más grande. El otro día le sangró, y eso fue lo que le hizo consultar de nuevo. En esta ocasión su médico le derivó al dermatólogo.

Imagen dermartoscópica (parcial)

Aparte de otras múltiples lesiones pigmentadas, nos llama la atención esa placa de unos 2,5 cm, cuya imagen dermatoscópica os adjunto y de momento me abstengo de comentar. Cuando le decimos a Chema que debería protegerse del sol, nos responde que lo hará si le recomendamos un fotoprotector que no dañe los océanos. Nos quedamos pensando porque eso no es lo que nos suelen preguntar los pacientes, pero hoy tenemos a uno muy concienciado con el medioambiente.

¿Qué le decimos a Pedro? ¿Le podemos hacer alguna recomendación concreta? ¿De verdad son malos los fotoprotectores para nuestros mares? ¿Y esa “dermatitis”? Porque eso también habrá que solucionarlo. La respuesta, el próximo miércoles (o en este enlace).

Hoy el vídeo va de tiburones, claro (los fotoprotectores no son el único problema de nuestros océanos).

I'M JUST A SHARK from Pascale & Julien Marckt on Vimeo.

Vitamina D: ¿tomamos el sol o tomamos suplementos?

La vitamina D vuelve a estar en la palestra y el verano se acerca peligrosamente, así que aprovechando esta excelente revisión de F. J. Navarro Triviño en Actas Dermosifiliográficas publicada el mes pasado pensé que sería una buena idea hacer un resumen del artículo. Han pasado casi 5 años desde que hablé del tema en este blog, y lo cierto es que el artículo de 2014 sigue estando vigente y arrancándome una sonrisa cada vez que lo releo, así que lo que viene a continuación no es más que una extensión del mismo más actualizada.

Pero primero, repasemos de dónde sale la vitamina D. Existen dos maneras de obtener tan ansiada vitamina: a través de los alimentos, siendo los más ricos algunos pescados azules y la yema de huevo, y en menor cantidad en algunos vegetales (cereales, zumo de naranja) o bien mediante la exposición solar, donde la radiación UVB fotoisomeriza el 7-dehidrocolesterol que tenemos en la epidermis a precolecalciferol, que rápidamente se convierte en vitamina D3 (colecalciferol). En el hígado se hidroxila formando hidroxivitamina D3 (calcitriol) que es la forma circulante y aún será otra vez hidroxilada en el riñón en su forma más activa, 1,25-hidroxivitamina D3.

Rincones de Mallorca donde sintetizar tranquilamente vitamina D

Los niveles de vitamina D: no terminamos de aclararnos.
Los requerimientos de vitamina D varían con la edad y, lo más llamativo, de la sociedad científica a la que consultemos. Según el Instituto de Medicina (IOM) en el primer año de vida se necesitan 400 UI/d, 600 UI/d hasta los 70 años y 800 UI/d a partir de esa edad. Pero la American Endocrine Society (AES) ecomienda 400-1000 UI/d en el primer año de vida y 600/1000 UI/d por encima de esa edad. Otra cuestión es qué marcador es el que vale, y ya en 2009 se decidió que el marcador óptimo en sangre era la 25(OH)D. También los niveles deseables cambian según dónde miremos y mientras que según la IOM a partir de 20 ng/ml vamos sobrados, la AES establece que por debajo de 20 ng/ml existe deficiencia, entre 20-30 ng/ml insuficiencia y se considera que a partir de 30 ng/ml se tienen niveles suficientes para mantener una buena salud. Con todo ello, actualmente existe una especie de alarma mundial en cuanto al déficit de vitamina D, llegando a considerarse que existe una especie de pandemia de deficientes vitamínicos, y es que según algunos estudios entre el 35-70% de la población europea muestra niveles insuficientes de vitamina D (en Oceanía este porcentaje es de sólo el 6-9%). Pero incluso con estos datos, a día de hoy determinar los niveles de vitamina D como screening en población sana no se recomienda de manera rutinaria.
En cambio todo el mundo parece estar más de acuerdo en la toxicidad por vitamina D, y es que los excesos nunca son buenos, ni siquiera los vitamínicos. Se consideran niveles tóxicos > 200 ng/ml séricos de manera persistente, siendo los síntomas más frecuentes la anorexia, pérdida de peso, poliuria y arritmias cardiacas, además de aumentar el riesgo de cálculos renales y calcificación de vasos sanguíneos y otros tejidos. Esta situación puede observarse con ingestas de vitamina D > 10.000 UI/d, aunque la mayoría de sociedades no recomiendan niveles séricos > 125 ng/ml para evitar potenciales problemas.

¿Quienes tienen más riesgo de déficit de vitamina D?
Se sabe que existen perfiles de pacientes con una mayor susceptibilidad a presentar déficit de esta vitamina. Los más reconocidos son la obesidad, el tabaquismo, los fototipos altos (esto último es un poco controvertido), la exposición solar insuficiente y la edad avanzada. Además, ciertas situaciones clínicas, como la osteoporosis, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal, el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo, el hipogonadismo, la enfermedad celiaca y algunos fármacos (anticonvulsivantes, antirretrovirales, rifampicina y, sobre todo, los corticoides).

Dos meses después, sólo con fotoprotección, aún sin tratamiento

Pero, ¿para qué sirve la vitamina D?
Está demostrado que la vitamina D tiene propiedades antiproliferativas, tales como inhibir la angiogénesis, la capacidad metastásica de algunos tumores y participa en la reparación del ADN. Desde el punto de vista metabólico la vitamina D juega un papel fundamental en la regulación de la glucosa, de los lípidos y del sistema vascular. También participa en la modulación del sistema inmune y regula la diferenciación de los linfocitos  así como la formación de péptidos antimicrobianos. O sea, que además de tener una acción fundamental sobre el metabolismo óseo, también está involucrada en muchas otras funciones del organismo.

¿Qué hay del cáncer de piel?
Existen múltiples trabajos que han intentado correlacionar los niveles de vitamina D con el pronóstico de los pacientes diagnosticados de melanoma, aunque en un estudio reciente sobre más de 3.500 pacientes no se halló una relación significativa entre déficit de vitamina D y peor pronóstico, con lo que sigue siendo un tema controvertido.
También existe controversia en el cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM), y es que tanto el carcinoma basocelular como el carcinoma espinocelular expresan receptores de vitamina D en sus células, y existen estudios que han relacionado niveles elevados de vitamina D con aumento del riesgo de carcinomas de origen queratinocítico, aunque en un estudio prospetivo sobre más de 60.000 pacientes el suplemento de vitamina D no se asoció con un mayor riesgo de CCNM. Son muchas otras las enfermedades dermatológicas relacionadas con alteraciones en los niveles de vitamina D, como la psoriasis, la dermatitis atópica, la ictiosis congénita, el acné, la hidradenitis supurativa, el vitíligo, el lupus eritematoso sistémico, la erupción polimorfa lumínica y la alopecia areata. Os emplazo al artículo de Navarro si os interesan los pormenores de cada patología.

¿Tomamos el sol o tomamos suplementos?
Es complicado saber cuánto sol debemos tomar para sintetizar la cantidad suficiente de vitamina D, ya que depende de muchísimos factores: del momento del día, de la estación del año, de la latitud, de nuestro fototipo e incluso del grosor de la capa de ozono, de modo que no se pueden dar recomendaciones generales. Además tampoco hace falta exponer una gran superficie de nuestra piel y desde luego, si yo tuviera que escoger primaría la fotoprotección en regiones como cara y escote que siempre están expuestas y son más susceptibles a presentar CCNM. Como siempre en la vida, no se puede tener todo, y si pretendemos que la principal fuente de nuestra vitamina D sea la exposición solar, quizá tendremos que resignarnos a tener más manchas solares, arrugas y seguramente algún cáncer cutáneo si vivimos lo suficiente. No despreciemos la vitamina D que procede de los alimentos, y si somos veganos seguramente estarían indicados los suplementos, así como en personas de más riesgo, todo bajo control del médico, que como ya hemos dicho la toxicidad por vitamina D no es ninguna tontería. Y ante todo, un poco de sentido común, que nunca viene mal.

A Soledad le tratamos sus queratosis actínicas y le insistimos en que se protegiera la cara para salir a pasear. Afortunadamente le encantan las sardinas, la tortilla y el queso, así que entre eso y el sol que le da en otras partes del cuerpo (sin abusar) pensamos que sus huesos están a salvo. Y si no, siempre quedarán los suplementos.

Hoy nos sumergimos en apnea dando la vuelta al mundo en 12 minutos con Guillaume Néry y Julie Gautier en este impresionante vídeo que os hará contener la respiración. Vale la pena verlo entero, a pantalla completa y con los altavoces.

One Breath Around The World from Les films engloutis on Vimeo.

Léntigo maligno: El melanoma light (pero melanoma al fin y al cabo)

La manchita de Leopoldo no era ninguna tontería. La biopsia confirmó nuestro diagnóstico de sospecha de léntigo maligno, una variante menos agresiva del melanoma maligno, descrita por primera vez por Sir Jonathan Hutchinson en 1890.

El léntigo maligno se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar crónica en pacientes de edad avanzada. Representa alrededor del 80% de todos los melanomas in situ y puede tener una evolución muy prolongada, incluso de varias décadas, antes de evolucionar a la temida forma invasiva, el léntigo maligno melanoma (LMM) o melanoma sobre léntigo maligno. Cuando hay quien afirma que en realidad el melanoma no mata, probablemente se esté refiriendo a este subtipo de melanoma (es probable que a ciertas edades el paciente termine muriéndose de otra cosa y no del melanoma), aunque es un tumor caprichoso que puede empezar su progresión vertical en cualquier momento. El léntigo maligno puede desarrollarse de novo o a partir de un léntigo solar preexistente. Pese a que se desarrolla en piel fotoexpuesta de manera crónica, se cree que las quemaduras solares son el principal factor de riesgo. Realmente no es un melanoma como los demás, incluso a nivel genético, con una incidencia mayor de mutaciones en p53 y en cambio, muy poco papel del BRAF.

Diseño del colgajo para la ampliación de márgenes

Aspecto de la herida justo al finalizar la intervención

El léntigo maligno supone entre el 4 y 15% de todos los melanomas que diagnosticamos y es el más frecuente en cabeza y cuello. Su frecuencia está aumentando, y aunque se suelen diagnosticar entre los 65 y 80 años de edad, hasta en un 10% afectan a menores de 40 años.

Aunque históricamente se ha descrito como un “precursor” de un melanoma invasivo, a día de hoy se acepta ampliamente que el léntigo maligno representa la fase in situ del LMM, y que por lo tanto debería estadiarse del mismo modo que el resto de melanomas según las guías de la AJCC. Es cierto que no existen estudios prospectivos que estudien la progresión a LMM (no sería demasiado ético), pero se estima que si no se tratara, un léntigo maligno progresaría a LMM entre el 30-50% de los casos (no todo el mundo está de acuerdo y otros autores dicen que el riesgo es bastante menor).

El diagnóstico es todo un reto, ya que la presentación clínica puede ser de lo más sutil, aunque muchas veces será el aumento de tamaño o pigmentación irregular de una lesión facial pigmentada lo que nos llame la atención. Y aunque la dermatoscopia ha supuesto un avance en el diagnóstico de estas lesiones, no es nada fácil interpretar los criterios diagnósticos en las lesiones pigmentadas faciales. Lo más característico en la dermatoscopia de las lesiones faciales es el pseudorretículo pigmentado, que consiste en una interrupción de la pigmentación homogénea debido a las aperturas foliculares. Ya hablando del léntigo maligno y LMM, los criterios dermatoscópicos consisten en: salidas foliculares pigmentadas de manera asimétrica (eso era lo que más llamaba la atención en nuestro paciente), estructuras romboidales oscuras, puntos y glóbulos gris pizarra, líneas oscuras, áreas homogéneas y estructuras en isobara. Como que hoy no me quiero entretener en este punto, prometo en un futuro un post entero dedicado a la dermatoscopia en esta entidad. Lo cierto es que el dermatoscopio nos sirve para seleccionar el sitio más adecuado para realizar la biopsia, pero también para delimitar mejor los márgenes quirúrgicos y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Salvo en lesiones clínica y dermatoscópicamente muy evidentes, el diagnóstico diferencial no suele ser sencillo, y sobre todo lo realizaremos con los léntigos solares, queratosis actínicas pigmentadas, queratosis seborreicas y con las queratosis liquenoides benignas. Hay que tener en cuenta que desde el punto de vista dermatoscópico, las queratosis actínicas pigmentadas pueden expresar casi todos los patrones del léntigo maligno. Repito: No es nada fácil. Nuevos métodos de imagen, como la microscopia de reflectancia confocal, puede ser de gran ayuda en los casos dudosos, aunque esto por el momento es dermatología-ficción en la gran mayoría de centros, tanto públicos como privados, dado su elevado coste y curva de aprendizaje.

3 meses después de la cirugía

Pero lo miremos como lo miremos, el gold standard para el diagnóstico de léntigo maligno sigue siendo la biopsia cutánea. Lo ideal es que sea excisional (o sea, quitar toda la lesión), pero a menudo sucede que se trata de lesiones grandes en zonas comprometidas, de modo que ante una lesión sospechosa, puede ser necesaria la realización de varias biopsias tipo punch en diferentes zonas que seleccionaremos mediante la dermatoscopia. Pero tampoco es fácil para el patólogo, ya que a veces es muy complicado distinguir el léntigo maligno de la hiperplasia melanocítica inducida por el daño solar crónico, aunque la inmunohistoquímica ayuda y mucho al diagnóstico (Melan A, MiTF).

¿Y qué hay del tratamiento? No olvidemos que es un melanoma, así que siempre que se pueda, la opción quirúrgica será nuestra primera alternativa terapéutica (nivel de evidencia IIb, grado de recomendación A), con un margen de 1 cm siempre que sea posible. Los más observadores podéis decir que los melanomas in situ se extirpan con un margen de 5 mm. Lo que sucede es que los márgenes del léntigo maligno suelen ser muy imprecisos, y muchas veces hasta 1 cm es insuficiente. Pero aunque ésta sea nuestra intención, no siempre se puede realizar una exéresis con ese margen en la cara (lesiones grandes, localizaciones complicadas, como la periocular o nasal). La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica que puede estar indicada en algunos casos según la experiencia de cada centro.

Un año más tarde

Pero el hecho de que el léntigo maligno asiente a menudo en personas de edad avanzada, con comorbilidades, que además sean lesiones de gran tamaño (más si sumamos el margen recomendado) y en localizaciones delicadas con compromiso estético o funcional, hace que sea necesario en algunas ocasiones plantear otras alternativas, con mejores resultados cosméticos, pero también con mayores tasas de recurrencia, lo que obliga a ser más minuciosos con el seguimiento del paciente. Los tratamientos más utilizados son la crioterapia, la radioterapia y el imiquimod 5% en crema (todos con nivel de evidencia III y grado de recomendación C), sin que existan estudios aleatorizados al respecto, aunque sí bastante experiencia. Las tasas de recidiva pueden variar del 3 al 50% según el tratamiento escogido. Otro día hablaremos de esto de manera más detallada, hoy ya nos hemos alargado demasiado.

Os preguntaréis qué fue de Leopoldo, nuestro paciente. Después de explicarle el resultado de la biopsia y dado que habíamos extirpado toda la lesión, le realizamos en una segunda fase la ampliación de 1 cm de margen alrededor de la cicatriz, siendo necesaria la realización de un colgajo de avance para poder cerrar el defecto sin comprometer el párpado inferior. Al cabo de un año, la cicatriz apenas se nota, y Leopoldo está contento sin su mancha. Si os habéis quedado con ganas de más os recomiendo este artículo disponible en la red, o este otro de revisión en Actas DS de 2012.

Hoy viajamos a Varanasi, la capital espiritual de la India, a orillas del Ganges. Confieso que soy más de bichos que de gente en mis viajes, pero tiene que ser toda una experiencia.

Varanasi // Beyond Life from Aeyaz on Vimeo.

Una mancha en la cara

Leopoldo era un viejo conocido nuestro. Hacía ya años le habíamos extirpado un carcinoma basocelular en la frente, y en otras ocasiones le habíamos tratado unas queratosis actínicas del cuero cabelludo. Tenía 76 años, ninguna enfermedad relevante y llevaba mucho sol acumulado de toda una vida trabajando en el campo. Ahora hacía ya unos 5 años que no venía por la consulta, así que nos alegramos mucho de verle, y aprovechó para ponernos al día acerca de las andanzas de sus nietos. Su médico lo mandaba para una revisión rutinaria, dados sus antecedentes de cáncer cutáneo, con lo que le pasamos a la camilla y le exploramos ya sin ropa.

Pero mientras le examinábamos no podía dejar de mirar una mancha que tenía en la cara. En concreto, en la mejilla izquierda. Yo no la recordaba y en la historia clínica no había hecho referencia a ella en ninguna de las visitas anteriores. Cuando le pregunté por la mancha, Leopoldo nos contó que no sabía cuándo le había salido, pero hacía ya bastante tiempo. No veía demasiado bien y como que no le molestaba, no se había fijado. Preguntamos a su hija que le acompañaba y nos dijo que pensaba que estaba creciendo, y que creía que era una mancha “del sol”.

Imagen dermatoscópica de la lesión

Como que no encontramos ninguna otra cosa rara en la exploración, nos centramos en esa lesión. Se trataba de una mácula pigmentada de color marrón, bastante bien delimitada, de 1,5 cm aproximadamente, cuya imagen dermatoscópica podéis ver un poco más arriba (me abstengo de describirla por el momento).

¿Qué hacemos con Leopoldo? ¿Alta y control por su médico o esa dermatoscopia no nos termina de dejar tranquilos? ¿Se va a llevar una biopsia, o mejor lo dejamos tranquilo? El miércoles os lo explico todo (o si no, en este enlace).

Es primavera, pero parece verano. Hoy el vídeo es de flores.

Spring from jamie scott on Vimeo.

Euromelanoma: ¿realmente sirve para algo?

No es cuestión de meter miedo, pero la espalda de Gabino (así como el resto de su piel) con decenas de nevos era como para sacar el dermatoscopio y mirarlos con calma. Nuestros más fieles lectores recordarán aquella entrada de 2012 en la que hablábamos del melanoma como el lobo feroz de la dermatología, y repasábamos la regla ABCD(E) y quiénes podían ser considerados pacientes con mayor riesgo de desarrollar este tipo de cáncer de piel, el temido archienemigo de todo dermatólogo.

El melanoma se ve. Está ante nuestros ojos, y no aparece de un día para otro. Por este motivo nos da tanta rabia diagnosticarlo en fases avanzadas, en algunas ocasiones demasiado tarde. Y de ahí surgen las campañas de concienciación y de prevención. La más conocida a nivel de toda Europa es el Euromelanoma, que está en marcha estos días, promovida por la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) desde el año 2000, cuyos orígenes se remontan a un grupo de dermatólogos belgas en el año 1999. Actualmente participan 31 países y en todo este tiempo se ha atendido a más de 260.000 pacientes, y aunque el melanoma es el principal objetivo, ya de paso se hace hincapié en otros tipos de cáncer de piel mucho más prevalentes en la población, como el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide. Los principales objetivos de la campaña son la prevención primaria y secundaria y, en definitiva, la promoción de la salud a la población general.

Siempre he dicho que no soy partidaria de los screenings masivos, creo que no sirven para lo que dicen que sirven. La realidad es que a este tipo de campañas suelen ir los pacientes más cancerofóbicos (a los que tienes que tranquilizar y convencerles de que no tienen un cáncer de piel) o los más concienciados (que ya suelen revisarse, ir al médico, y protegerse del sol de manera más que razonable). El que debería ser nuestro “target” se queda en casa, y será el último en pedir cita para la visita de screening. Siempre hay excepciones, claro, y algún melanoma se detecta. Quizá sólo por esos valga la pena. Pero no puedo evitar una cierta sensación agridulce cuando participo en las jornadas. Eso sin contar aquellos pacientes que aprovechan el hecho de estar delante de un dermatólogo para consultar por otras cuestiones que no tienen nada que ver, pero ésta es otra cuestión.

La imagen de la campaña de este año (2016)

Por eso quizá convenga repasar qué situaciones confieren un mayor riesgo de desarrollar un melanoma, además de los ya conocidos, como son tener ojos claros, fototipo I y II, cabello rubio o pelirrojo, múltiples efélides (pecas) o léntigos solares, > 50 nevos típicos, numerosos nevos clínicamente atípicos, síndrome del nevus displásico (>100 nevus con uno o más de > 6 mm y uno o más con histología de nevus displásico), y tener antecedentes familiares (de primer grado) o personales de melanoma. Todas las personas que cumplan esas premisas sí que se beneficiarían de revisiones periódicas en busca de lesiones sospechosas. Pero además, recientemente han surgido otros factores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta, como haber padecido algún tipo de cáncer en la infancia, estar inmunodeprimido (ya sea en pacientes trasplantados, con infección por el VIH u otros motivos) o usuarios de lámparas de rayos UVA.

Otro de los mensajes que personalmente no me terminan de convencer de la campaña es la recomendación de acudir rápidamente al dermatólogo ante la menor sospecha. Teniendo en cuenta que prácticamente la totalidad de la población presenta lesiones pigmentadas, esto equivale a decir que todo el mundo debe ir al dermatólogo. Y aunque es cierto que estamos mejor preparados para valorar las diferentes lesiones cutáneas (tenemos un dermatoscopio y muchísima experiencia), afirmar esto sería como decir que todas las cefaleas deben ser vistas por un neurólogo, o todas las varices por un cirujano vascular. Si a todo eso le sumamos las listas de espera de nuestra maltrecha sanidad pública, mandar a todo el mundo al dermatólogo es lo más parecido a un suicidio colectivo. Si nuestros esfuerzos fueran encaminados a ayudar a los médicos de familia a formarse mejor en dermatología, probablemente los resultados globales en términos de salud de la población serían bastante mejores (pero claro, esto cuesta tiempo, mucho esfuerzo y ni siquiera está bien valorado). Hay que decir que, aunque el Euromelanoma es más conocido por la campaña de screening, también forman parte de la campaña otras actividades de formación a personal sanitario, así que poco a poco vamos mejorando en eso.

Imágenes dermatoscópicas de algunas de las lesiones de Gabino

Pero no todo va a ser malo, y algo bueno habrán hecho este tipo de campañas para que entre un 40-47% de todos los melanomas vengan “diagnosticados” o sospechados por el propio paciente (vamos, que son el motivo de consulta), en parte gracias a la regla ABCD(E) que valora características como la asimetría, los bordes, el color, el diámetro (>6 mm) y (tan importante como los otros criterios), los cambios evolutivos. De manera mucho más simple, el signo del “patito feo” introducido por Grob y Bonerandi en 1998, basado en que un melanoma será diferente al resto de nevos melanocíticos de ese individuo, también es de gran ayuda, al menos para reconocer lesiones sospechosas en las que fijarnos con más detenimiento.

Las nuevas tecnologías también pueden sernos muy útiles, aunque seguramente no como los creadores de ciertas aplicaciones “para el diagnóstico de melanoma” quisieran (múltiples estudios han demostrado lo peligrosas que son estas Apps que con una foto de la lesión y unos sofisticados algoritmos, te dicen si es buena o mala). En cambio, aplicaciones como FotoSkin, pueden servir para realizar este autocontrol de una manera reglada, aportando las imágenes al médico para que así tenga una idea de la evolución de las lesiones pigmentadas (las fotos siempre ayudan, sobre todo cuando tienes al paciente delante).

Dicho esto, cualquier ocasión viene bien para hablar de fotoprotección y concienciar al personal  de que se puede disfrutar de la vida y del aire libre sin parecer un pimiento asado, así que como cada año, me tendréis formando parte de los dermatólogos que se adhieren a la campaña Euromelanoma. Este año la semana de screening (recordemos que son visitas gratuitas) es del 13 al 17 de junio (2016), y para apuntarse hay que pedir cita a través de la página web www.euromelanoma.aedv.es/ donde además podréis encontrar información sobre el tema.

¿Nos tendremos que ir al Ártico para disfrutar del sol? Tampoco hay que exagerar, y con sentido común todo es mucho más sencillo.

The Arctic Light from TSO Photography on Vimeo.

¿Qué hacer ante una quemadura solar?

En Mallorca, en pleno mes de julio y con esa espalda, Tracy no tenía muchas alternativas diagnósticas. Efectivamente, se había quemado por el sol. Y no, no había sido porque tuviera ningún lupus ni se había estado tomando ningún medicamento fotosensibilizante. Simplemente se había pasado toda la mañana trabajando en el jardín de su casa, con las tiras de kinesiotape puestas (seguramente no le convenía demasiado pasarse todas esas horas agachada para su pobre espalda). Las consecuencias de esa imprudencia eran evidentes, en forma de una quemadura solar, de esas que son tan frecuentes en los meses de verano. Quien no haya sufrido una de ésas, que tire la primera piedra. Hace ya tiempo que hablamos de los peligros de tomar el sol sin protección, y no hace tanto le dimos un repaso a los fotoprotectores. Pero hoy vamos a hablar de cómo se debe actuar ante una quemadura solar.

Porque todo el mundo sabe lo que hay que hacer cuando el sol se ceba con nosotros. ¿O no? Pues resulta que no debe estar tan claro cuando al revisar la literatura científica comprobamos que los niveles de evidencia son bastante pobres en ese aspecto. Y me remonto al año 2004 cuando Amy Han en la revista American Journal Clinical Dermatology publicó un artículo de revisión sobre el tratamiento y prevención de las quemaduras solares, pero vayamos por partes.

La radiación electromagnética emitida por el sol que es capaz de penetrar en la atmósfera terrestre se limita a la radiación ultravioleta, la luz visible y la luz infrarroja, siendo los rayos ultravioleta los culpables de las quemaduras solares, y aunque los UVA (320-400 nm) constituyen el 90% de la luz UV, son los UVB (290-320 nm) los que son más “eficientes” a la hora de producir eritema en la piel humana y, por ende, quemadura solar.

http://www.emedicinehealth.com/sunburn/page3_em.htm

Inicialmente, una quemadura solar se manifiesta en forma de eritema y edema, y en los casos más severos, vesículas y ampollas. El eritema mediado por UV aparece a las 3-5 horas después de la exposición, siendo máximo a las 12-24 horas y tiende a disminuir de manera progresiva a partir de las 72 horas. Y luego, nos “pelaremos” de esa manera tan característica. La patogénesis no está del todo clara pero se cree que es debida a fenómenos de vasodilatación en la dermis superior y un aumento de la permeabilidad vascular que produce el edema. Además, ciertos mediadores inflamatorios parece que juegan un papel importante en el eritema (citoquinas, prostaglandinas, radicales libres, mediadores de mastocitos, sustancia P e histamina). Pero lo más relevante es que la radiación UV conduce a un daño irreversible del ADN, con la formación de dímeros de pirimidina y mutaciones que aumentan la carcinogénesis.

Lo mejor para las quemaduras solares es… no quemarse.
Ya estamos con las perogrulladas, pero es que tampoco es tan complicado, ¿no? Si nos hemos quemado por el sol es que algo hemos hecho mal. Con un poco de sentido común, medidas físicas y fotoprotectores, deberíamos poder prevenir adecuadamente el eritema y la quemadura solar.
Pero también se ha intentado estudiar el papel protector de algunos suplementos, como selenio oral asociado a cobre, retinol (vitamina A) y tocoferol (vitamina E), ácidos grasos omega-3 o betacarotenos, con resultados variables.

Ya nos hemos quemado, ¿y ahora qué?
Hemos llegado demasiado tarde. El daño está hecho y la bronca asegurada (si es que ya os lo dije). Veamos de qué armas disponemos para minimizar los daños.

• Corticoides. La utilización de corticoesteroides, tanto tópicos como sistémicos, para el tratamiento de las quemaduras solares, se realiza desde hace más de 60 años, y aunque no todos los estudios demuestran su eficacia, se tiende a pensar que reducen el tiempo de recuperación de una semana a 3-4 días, con alivio significativo a partir de las 6 horas. Se suelen utilizar corticoides tópicos de potencia media-alta.
• AINEs. Numerosos estudios evalúan la eficacia de la aspirina, ibuprofeno, indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos por su efecto inhibitorio sobre las prostaglandinas.
• Antihistamínicos. Los niveles de histamina y prostaglandina E2 se incrementan después de la exposición a la radiación UV y contribuyen al desarrollo de eritema, aunque existen muy pocos estudios que documenten la eficacia de los antihistamínicos en las quemaduras solares, ni siquiera administrándolos antes de la exposición solar.
• Emolientes. La hidratación sí que tiene firmes defensores, desde madres hasta médicos con barba y bigote. ¿Quién puede poner en duda las excelencias de un buen after-sun? Se ha probado con el aceite de cacahuete, aceite de maíz, vaselina, ungüento hidrófilo… hidratar siempre es una buena idea, y las cremas after-sun llevan en su composición elementos “refrescantes” como el mentol y alcanfor que pueden contribuir a aliviarnos sintomáticamente. En este punto, el aloe vera, con sus propiedades antiinflamatorias, puede ser de ayuda (no hace falta que exprimamos la planta, lo venden en farmacias).
• Fomentos. La aplicación de compresas frías con agua de Burow (acetato de aluminio) o vinagre diluido están indicadas en casos más severos.
• Antibióticos. Únicamente tienen sentido cuando, en las quemaduras más severas, con formación de ampollas, se evidencian signos de sobreinfección bacteriana. Pueden utilizarse cremas con sulfadiazina argéntica (evitando su aplicación en la región facial), ácido fusídico o mupirocina. En casos más extensos pueden estar indicados los antibióticos sistémicos.

 
¿Cómo sé si he de ir al médico?
Afortunadamente la mayor parte de quemaduras solares son leves y no van a precisar asistencia médica. Sin embargo, en algunas situaciones sí que es conveniente acudir a un centro sanitario para una correcta valoración:

• Quemaduras severas con formación de ampollas en zonas extensas.
• Fiebre de > 38ºC.
• Cefalea intensa, confusión, escalofríos (recordemos que una quemadura solar no es incompatible con un golpe de calor).
• Dolor severo.
• Signos de sobreinfección.
• Ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas.

Actuación ante una quemadura solar.

• Baño de agua fría-templada, evitando frotar la piel y evitando el uso de sales y perfumes.
• Asegurar una correcta hidratación (me refiero a beber agua).
• Aplicar una crema de corticoide de potencia media-alta, una o dos veces al día, durante 2-3 días.
• En ausencia de alergias ni contraindicaciones, se pueden utilizar antiinflamatorios orales (ibuprofeno, aspirina) durante 24-72 horas.
• Aplicar un gel de aloe vera o una crema after-sun varias veces al día.
• Evitar la exposición solar directa hasta la resolución del cuadro.
• Aprender de nuestros errores. La piel perdona, pero no olvida.

Moraleja: podemos disfrutar del verano y de la playa sin quemarnos. Hacedme caso.

Hoy terminamos con "Colors", porque hay otros colores aparte del rojo.


Colors from The Mercadantes on Vimeo.

El dermatólogo mudo

A veces, solo a veces, con una foto es suficiente. De modo que hoy, y sin que sirva de precedente, os presento a Tracy, una mujer irlandesa de 48 años que se encontraba de vacaciones en Mallorca y que se presentó en la consulta por la aparición repentina de este eritema doloroso tan evidente en la espalda que adoptaba unas formas un tanto extrañas.

Foto: Dr. A. Nadal

Creo que os he dado demasiadas pistas, pero bueno, total estamos en pleno mes de julio y todo el mundo está en la playa. El miércoles la respuesta, como siempre (o en este link).

Hace tiempo que no pongo ningún vídeo de auroras boreales, así que allá va!


Apotheosis from Henry Jun Wah Lee / Evosia on Vimeo.

Fotoprotección en la infancia: ¿qué hay que saber?

“Niño pecoso, niño gracioso”. Vale, no está en el refranero popular, pero de manera inconsciente y por motivos que se me escapan, los niños con muchas efélides nos transmiten simpatía (aunque luego más de uno resulte ser un auténtico demonio. Con pecas, eso sí).

Hace ya algún tiempo que hablamos de efélides en este blog. Si queréis repasar el concepto y su significado clínico, os remito a la entrada correspondiente.

Pero hoy voy a aprovechar para hablar de otra cuestión que preocupa a muchos padres y profesionales sanitarios: la fotoprotección en los niños. Y para no dejarme nada, vamos a ir por partes, desgranando un artículo muy completo que publicó la Dra. Yolanda Gilaberte en la revista Actas Dermosifiliográficas en 2014.

El sol es vida. Nos proporciona sensación de bienestar y controla nuestros ciclos de sueño, además de ser necesario para la síntesis de vitamina D. Pero antes de que salgáis corriendo a disfrutar de sus indudables beneficios, vale la pena recordar su lado oscuro, tanto sus efectos perjudiciales a corto  (quemaduras, inmunosupresión) como a largo plazo (fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis). Ello ha justificado el desarrollo de una serie de medidas dirigidas a minimizar esos efectos nocivos, conocidas como fotoprotección.

Colònia de Sant Jordi (Mallorca) ¿Quién puede resistirse?

¿Y qué tienen los niños que tengamos que dedicar un post a hablar de fotoprotección en este grupo de edad? Lo cierto es que los datos de que disponemos para ser tan categóricos en cuanto a que hay que tener un especial cuidado son limitados y proceden en su mayoría de estudios retrospectivos. Existe la tendencia a asumir que el tiempo de exposición solar en la infancia es mayor que en la edad adulta (salvando aquellos casos de profesionales con fotoexposición laboral “per se”). Se ha llegado a estimar que los niños en edad escolar tienen una exposición solar diaria de 2,3h de media, y que ésta es mayor en días lectivos (en un estudio realizado cuando ya existían las consolas de videojuegos). Evaluar qué dosis puede representar esta exposición es difícil de establecer y además es muy variable (según la latitud y condiciones climáticas), pero se calcula que entre el 25 y el 50% de la dosis eritematógena recibida hasta los 60 años ocurre antes de los 18, lo que justificaría promover la fotoprotección en este rango de edad.

Otro punto importante a tener en cuenta es que la piel de un niño es más susceptible al daño derivado de la luz solar, y que sus mecanismos de defensa son menos eficaces (y eso no es una suposición, sino un hecho demostrado). Asumir que la piel del niño es más sensible que la piel de un adulto es razonable en niños menores de 2 años. Por una parte, tanto la capa córnea como el total de la epidermis son más delgadas, el tamaño de los corneocitos de las células del estrato granuloso es menor, la proporción de lípidos por proteína está reducida, así como la concentración de melanina (sobre todo en menores de 12 meses). En niños mayores de 2 años, si bien el grosor de la piel es similar al de los adultos, su estructura anatómica hace que las células de la capa basal estén más expuestas.

Los dermatólogos somos unos aguafiestas y decimos que “si ya estás moreno, es que el daño está hecho”. Es decir, la melanogénesis (síntesis de melanina, que provoca el bronceado) es un mecanismo de defensa que se activa cuando existe daño en el ADN. Ya que la exposición solar incidental induce el bronceado en niños incluso menores de 1 año, se podría inferir que el daño derivado de esa exposición se inicia en los primeros años de vida. En este sentido, el desarrollo de nevos melanocíticos (lunares) se considera como un signo de daño actínico y un marcador de riesgo para el desarrollo de melanoma. Se ha constatado que el número de nevos es mayor en aquellos niños que viven en zonas geográficas de menor latitud y en zonas corporales más expuestas o que han sufrido quemaduras solares.

Pero, ¿qué relación existe en realidad entre la exposición solar en la infancia y el riesgo de cáncer de piel? ¿Somos unos histéricos exagerados? El riesgo de tener un melanoma en edad infantil es, afortunadamente, muy bajo, pero éste se incrementa con el tiempo, de modo que el peso de la genética es mayor en melanomas infantiles, mientras que la radiación solar adquiere un mayor peso etiológico en los melanomas que aparecen después de la adolescencia. Lo que no está tan clara es la relación entre exposición solar infantil y cáncer cutáneo no-melanoma (su incidencia es prácticamente despreciable en la infancia excepto en trastornos genéticos como el xeroderma pigmentoso y el síndrome del nevo basocelular). En cualquier caso, si tiene alguna relación, se cree que sería más importante para el desarrollo de carcinoma epidermoide que de carcinoma basocelular.

A estas alturas y si aún continuáis leyendo, algunos pensaréis: “pero no todos los niños son iguales”, y tenéis toda la razón, ya que el factor de riesgo más importante para el desarrollo de melanoma en la adolescencia es tener un fototipo I (cabello pelirrojo, ojos claros, incapacidad para broncearse y número elevado de pecas y nevos).

También es importante proteger los ojos. Foto: https://www.flickr.com/photos/boudewijnberends/4745425727/in/photostream/

Claro que no todo el mundo está de acuerdo, y del mismo modo que existen movimientos “antivacunas” también existen los “antifotoprotectores”. Estos se basan principalmente en un estudio publicado en 1998 con no pocos sesgos, que relacionaba el uso de fotoprotectores con el desarrollo de nevos melanocíticos en niños europeos de raza blanca. Luego se concluyó que ese supuesto efecto negativo era debido a que el uso de fotoprotectores estaba ligado a exposiciones más prolongadas. Estudios posteriores han demostrado el efecto contrario cuando se empleaban fotoprotectores de amplio espectro y factor de protección solar (FPS) elevado. El único metaanálisis publicado sobre este tema concluye que no existen datos que asocien el uso de fotoprotectores y el incremento de melanoma.

Pero más allá del largo plazo también existe la preocupación acerca de los posibles riesgos de estos productos en niños a corto plazo (por reacciones cutáneas o su posible absorción). En este sentido se considera que los fotoprotectores contienen moléculas seguras de un tamaño relativamente grande, incapaces de penetrar más allá de la epidermis. Pero recordemos que la piel de los lactantes es más permeable y fina, lo que sí puede hacer que la vigilancia en cuanto al riesgo de absorción o reacciones locales sea relevante.

La oxibenzona (benzofenona 3) es un fotoprotector de amplio espectro que es capaz de penetrar a través de la piel humana in vitro. De hecho, se ha detectado en orina después de su aplicación tópica, aunque no se ha demostrado que eso afecte al eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. El hecho de que además se excrete a través de la leche materna, hace recomendable limitar el uso de esta sustancia en gestantes, niños pequeños y lactancia materna (aunque no ha podido demostrarse su toxicidad).

El octocrileno es un filtro introducido hace poco más de una década, de la familia de cinamatos, capaz de absorber tanto la radiación UVB como la UVA corta, siendo además un importante estabilizador de otros muchos filtros, incrementando su eficacia y haciéndolos más resistentes al agua. Todo ello, unido a sus ventajas cosméticas, ha hecho que cada vez sea más utilizado y a mayor concentración. Más de 300 fotoprotectores comercializados en España contienen octocrileno. Y aunque globalmente se considera una sustancia segura, hace ya varios años que vienen reportándose reacciones alérgicas y fotoalérgicas, siendo en niños la dermatitis alérgica de contacto el problema más frecuente.

También existe controversia con el retinil palmitato, presente en muchos cosméticos (y aditivo alimentario). Estudios en ratones demuestran que aumenta la actividad fotocarcinogenética del la radiación UVB, aunque su uso en humanos desde hace ya más de 50 años no ha evidenciado que tenga ninguna repercusión clínica.

Por todo ello, y para minimizar todos estos riesgos en la infancia, las recomendaciones son las de emplear preferentemente fotoprotectores con filtros inorgánicos (los llamados filtros físicos). Estas sustancias, como el óxido de zinc y el de titanio son muy fotoestables y no provocan reacciones alérgicas, pero tienen el inconveniente de ser menos cosméticos que los filtros orgánicos (dejan esa película blanca). En los últimos años y gracias a la nanotecnología se ha conseguido la producción de moléculas cada vez más pequeñas, incluso inferiores a 0,2 µm, es decir, transparentes a la luz visible, haciendo que estos filtros físicos sean mucho más cosméticos. Claro que esto plantea dudas acerca de si ese tamaño minúsculo puede favorecer su absorción y, por tanto, su toxicidad. De momento, todos los estudios realizados han demostrado su permanencia en las capas más externas de la epidermis. Además, el dióxido de titanio se utiliza como blanqueante en dentífricos, o en la leche desnatada, y el óxido de zinc es lo que contienen las cremas barrera que ponemos a los bebés para prevenir la dermatitis del pañal, o como aditivo en cereales, sin problemas asociados a su uso.

Fotoprotectores: ¿son todos iguales?

Ya que estamos, vale la pena recordar que los fotoprotectores pueden aumentar la concentración de determinados repelentes de insectos, como el DEET, especialmente si se aplica el repelente en primer lugar. Tampoco es recomendable la utilización de productos que combinan ambas sustancias en la misma crema.

Y ya que ponemos todas las cartas sobre la mesa, ¿qué pasa con la vitamina D? Aunque existe controversia, la evidencia disponible a día de hoy no ha podido demostrar que el uso de fotoprotectores afecte los niveles de vitamina D en la población general (quizá en parte porque casi nadie se aplica el fotoprotector en cantidad y frecuencia adecuadas). Y aunque la vitamina D es indispensable para mantener un buen estado de salud, recomendar su obtención mediante una exposición solar intencionada y desmedida es un despropósito, sobre todo teniendo en cuenta que la dosis de radiación UV necesaria para producir las 1.000 UI que necesitamos se consigue con sólo el 25% de la dosis eritematógena mínima de la radiación UV en un 25% de la superficie corporal (manos, brazos y cara). Claro que no existen estudios al respecto en niños.

Todo ello hace que las estrategias más adecuadas en fotoprotección infantil deberían promover la concienciación y adquisición de hábitos saludables respecto a una exposición solar responsable y adecuada, y naturalmente la incorporación de estos hábitos es más efectiva si los promovemos en la infancia. Los consejos puntuales de dermatólogos y pediatras, aunque útiles, modifican poco o nada los hábitos de la población (vamos, que los pacientes no nos hacen ni puñetero caso). Y además estimular hábitos de fotoprotección no incrementa el sedentarismo, según ha podido demostrarse.

Entonces, ¿cuál es el fotoprotector ideal para un niño? Teniendo en cuenta que además se aconseja el uso de gorros, ropa adecuada y gafas de sol, así como limitar la exposición solar en las horas centrales del mediodía, el mejor fotoprotector sería aquel que fuera mínimamente irritante, con escaso o nulo potencial sensibilizante y que no se absorba. Además en niños es importante que no irrite los ojos, que permita una protección de amplio espectro, duradera y resistente al agua. Sorprende comprobar que las recomendaciones de la Comisión de la Unión Europea (2006) no establecen ningún requisito especial para los fotoprotectores pediátricos, de modo que en muchos casos éstos pueden contener los mismos tipos de filtros que los de los adultos.
Las emulsiones en aceite que incorporan filtros inorgánicos parecen ser las más adecuadas, sobre todo en los menores de 2 años, aunque sólo aquellos fotoprotectores que combinan filtros orgánicos e inorgánicos son capaces de proporcionar un FPS de 50. A los niños menores de 6 meses no se recomienda aplicar ningún fotoprotector de manera regular, y sí evitar la exposición solar directa.

Por último, de poco sirve tener en cuenta todos estos argumentos si luego no los aplicamos en cantidad adecuada. Esos 2 mg/cm2 que aseguran una fotoprotección correcta se reducen a una cuarta parte o a la mitad en el mejor de los casos.

Y por supuesto, en adolescentes desaconsejar los rayos UVA (cabinas de bronceado), pero éste es tema para otro post.

Y ahora poneos cremita que nos vamos a Menorca, la isla vecina, a pocos días de las fiestas de Sant Joan.


MENORCA | La isla encantada from SL Videomaker on Vimeo.

Una niña muy pecosa

En realidad Daniela venía por otra cosa. Su madre la traía porque le habían salido unos “granitos” en el brazo derecho, que finalmente resultaron ser moluscos contagiosos. Como eran pocas lesiones, se los tratamos en la misma consulta mediante curetaje, pero ya puestos, su madre nos preguntó si le podíamos mirar los lunares.

Daniela tenía 7 años, y toda ella era desparpajo. Sus lunares (nevos melanocíticos) no eran especialmente preocupantes, y además no tenía muchos. Pero sí que nos llamó la atención que tenía la cara llena de “pecas”, sobre todo en las mejillas y en la frente. La niña tenía un fototipo más bien claro, y mirando a la madre, ésta no era especialmente pecosa. Nos dijo que, en cambio, por la parte del padre de la niña, sí que tenían muchos lunares y eran de piel clara, pero afortunadamente no había historia en familia de nadie que hubiera sufrido un melanoma.

Así que nos olvidamos por el momento de los moluscos (ya resueltos), y nos centramos en esas otras manchas de la cara. No es la primera vez que hablamos de ellas en el blog, pero aparte del diagnóstico, ¿haríais algo más con Daniela? ¿Profundizamos en la anamnesis? ¿Y qué hay de la fotoprotección en la edad infantil? ¿Hay algo que debamos tener en cuenta a la hora de escoger un fotoprotector en un niño? ¿Vale cualquiera? El miércoles hablaremos de todo ello (o en este enlace).

Hoy nos vamos a Nueva Zelanda, tierra de kiwis y de contrastes.


Lost in New Zealand from BenSteensels on Vimeo.

El albinismo en Tanzania y la historia del Kilisun

Seguimos con nuestra compañera Lorea Bagazgoitia, con el desenlace del caso de esta semana, en tierras africanas. Sin más, os dejo con ella.

Ernest tiene albinismo. A pesar de no disponer de tests genéticos que nos lo confirmen, lo más probable es que se trate de un albinismo oculo-cutáneo tipo 2 (AOC2), pues es la forma más frecuente en África. Se trata de una enfermedad genética, de herencia autonómica recesiva, causada por una mutación en el gen OCA2. Hasta hace poco se desconocía la función de la proteína codificada por este gen, pero recientemente se ha descubierto que forma parte de un canal iónico implicado en el transporte de ion cloruro, presente en los melanosomas. Los cambios en la acidez del melanosoma causados por este canal defectuoso en personas con AOC2, de alguna manera influyen en la capacidad de síntesis de melanina de la tirosinasa, haciendo que no se produzca melanina. De cualquier modo, algunos albinos de tipo 2 pueden producir lesiones pigmentadas focales, similares a los léntigos. Se desconoce la causa exacta de este fenómeno.

Realizando crioterapia a Ernest de sus queratosis actínicas

Utilizando anestesia local, procedimos a extirpar la lesión que le preocupaba a Ernest, así como otras dos de menor tamaño que también nos llamaron la atención de la región cervical izquierdas. Todas estas muestras fueron estudiadas por el Dr. Jesús Cuevas (que junto con Gerardo Patiño, técnico de Anatomía Patológica, han montado un estupendo laboratorio de Dermatopatología en el RDTC- Regional Dermatology Training Center-) y resultaron ser tres carcinomas epidermoides moderadamente diferenciados. El mismo diagnóstico que en los casos de las lesiones extirpadas el año anterior. Todos los márgenes estaban libres de afectación por el tumor.

Ernest también presentaba numerosas placas eritematosas pequeñas con mayor o menor hiperqueratosis en las áreas fotoexpuestas, no infiltradas a la palpación, que diagnosticamos de queratosis actínicas y tratamos con crioterapia.

Lesiones tipo léntigo en un paciente con albinismo

El albinismo es mucho más frecuente en África que en nuestro medio. Se estima que en Tanzania hay una prevalencia de 1/2.500 personas. En países como Tanzania, donde la radiación solar es muy intensa y gran parte de la vida se hace al aire libre, las personas con albinismo tienen un riesgo significativamente alto de desarrollar cáncer de piel. A diferencia de nuestro medio, donde en piel blanca el carcinoma basocelular es más frecuente que el carcinoma epidermoide, en personas africanas con albinismo, se ha descrito que la proporción está invertida, siendo el carcinoma epidermoide mucho más frecuente que el basocelular. En cualquier caso, tampoco es raro que las personas con albinismo desarrollen carcinomas basocelulares.

Carcinoma epidermoide de gran tamaño en zona axilar izq

El hecho de que el carcinoma epidermoide sea un tumor con capacidad metastásica hace que la esperanza de vida de estas personas esté claramente limitada si no tienen acceso a un tratamiento quirúrgico precoz. Podemos decir que en este sentido Ernest representa una excepción dentro de lo que es habitual en África. Se trata de una persona con educación y un nivel adquisitivo que le permite las condiciones necesarias para una adecuada fotoprotección (trabajo en interior y adquisición de fotoprotectores). Por el contrario, tantas y tantas personas con albinismo en África no tienen esta suerte. La exposición solar intensa desde la infancia les hacen desarrollar tumores que generalmente tienen un crecimiento rápido y agresivo desde edades muy tempranas (incluso la infancia). Además, al tratarse en muchos casos de personas pobres, el acceso a  una atención quirúrgica temprana es complicado y en muchos casos, su historia tiene un desenlace fatal.
En este sentido es vital la tarea desarrollada por Kilisun en el norte de Tanzania, que provee de fotoprotectores gratuitos y producidos localmente a las personas con albinismo de la región, desarrollando una importante labor de educación y prevención.

El factor clave para mejorar la esperanza de vida de las personas con albinismo en África es sin duda este: la educación y la prevención. Pero aún queda mucho por hacer…

Soy yo de nuevo, Rosa. Las experiencias de Lorea con esta enfermedad en Tanzania son impresionantes, os recomiendo encarecidamente que os deis una vuelta por su blog. Aunque lo más terrible no lo ha explicado aquí, y es que en países como Tanzania y Malawi se producen de manera habitual ataques contra personas con albinismo, ya que se comercia con trozos de su cuerpo, que son considerados como amuletos o elementos para rituales mágicos. Suena a una práctica olvidada, pero lamentablemente los secuestros y asesinatos por este motivo aumentan día a día. Lorea nos lo explica en su blog.
Las fotos que ilustran la entrada de esta semana son muy desagradables, cierto, pero hemos creído conveniente dar a conocer el verdadero problema de esta enfermedad en Tanzania y otros países africanos. Un poco de realidad no está de más, aunque sea desde la distancia y en foto.

Por todo ello son tan importantes las campañas que dan a conocer la enfermedad. Recientemente el equipo de José Manuel Colón ha grabado un documental precioso: “Black Man- White Skin”. Hoy nos despedimos con el tráiler del mismo. No os lo perdáis.