Dermatología "a bocados"

Los dermatólogos no estamos demasiado acostumbrados a tratar con mordeduras dado que, como es lógico, suelen ser un problema que se consulta en el ámbito de urgencias (y no hay dermatólogo de guardia), pero sí nos llaman a menudo desde otras especialidades para que pautemos las curas tópicas cuando existe alguna alteración de la integridad cutánea.

De manera que he aprovechado para repasarme el tema y explicároslo (como fuente principal he utilizado la página de Fisterra y este reciente artículo de Clin Microbiol Rev. La revisión que hacen estos autores chilenos es muy completa e interesante).

Las principales consecuencias de una mordedura (de animal o de otro ser humano) van desde la transmisión de enfermedades (como la rabia o el tétanos), pasando por infecciones locales o sistémicas, fracturas y secuelas físicas y psicológicas.

Imagen tomada a las 3 semanas del alta hospitalaria

La mayor parte de las mordeduras que podemos ver son producidas por animales domésticos (80% perros y 10-18% gatos), y un pequeño porcentaje por otros bichos más exóticos. En España se registran anualmente entre 48-50 casos por 100.000 habitantes (aunque hay que tener en cuenta que mucha gente no llega a consultar). Curiosamente (o no) los menores de 14 años presentan 4 veces más riesgo de ser mordidos, y los varones 1,4 veces más que las mujeres (es lo que tiene la testosterona). Aunque en la mayor parte de los casos no revisten mayor gravedad, entre 15-20% se infectan y un 1-5% precisarán hospitalización. Curiosamente, las mordeduras producidas por gatos se infectan más que las de sus compañeros caninos (quizá porque se tiende a darles menos importancia). Por localizaciones y como es de esperar, las extremidades se afectan con mayor frecuencia.

¿Qué hay que tener en cuenta ante un paciente “mordido”?

• Las características del animal y su estado de vacunación.
• Antecedentes médicos del paciente (si es diabético, inmunosupresión, edad, gestación, etc.)
• El grado de severidad de la mordedura (sangrado activo, afectación de órganos, fracturas óseas).
• Localización y número de heridas, tiempo de evolución, sutura previa, ...

Y lo más importante, ¿cómo hay que proceder? Vayamos por partes (adaptado de Barcones Mingueza F, 2002; CKS, 2007; Medeiros I, 2008):

• Métodos de limpieza: limpieza con agua tibia, irrigar con solución salina estéril con una jeringa a alta presión y evitar la aplicación de frío local, ya que puede favorecer la necrosis.
• Cultivar ante sospecha de infección o aquellas mordeduras entre 8 y 24 horas.
• Si existe tejido desvitalizado o necrótico, proceder al desbridamiento. En heridas muy extensas, afectación de la articulación metacarpo-falángica (puño cerrado) y mordeduras craneales por un animal grande, realizar exploración y desbridamiento quirúrgicos.
• Uno de los temas más controvertidos es sobre la conveniencia o no de suturar la herida, que en general no se recomienda salvo en heridas de menos de 12 horas sin afectación de estructuras profundas y con bajo riesgo de infección (hay quien recomienda un cierre diferido a los 3-5 días, o incluso dejarlas por segunda intención). Todo ello va a depender de las circunstancias de cada caso.
• En todos los casos se recomendará la vacunación antitetánica si no está al día y se valorará el riesgo de rabia y la correspondiente vacunación. Vale la pena saber que el jabón destruye el manto lipídico del virus de la rabia.
• ¿Y qué hay de los antibióticos? Pues que se recomendarán siempre en las primeras 48 horas, cuando se trate de mordeduras humanas, heridas moderadas o graves, heridas punzantes, mordeduras en cara, manos, pies, área genital, y pacientes inmunodeprimidos o esplenectomizados, siendo de elección amoxicilina-clavulánico (o como alternativa ciprofloxacino, clindamicina o eritromicina + metronidazol), durante 7 días. Si han pasado 48 horas y no hay signos de infección, no es necesario realizar tratamiento. Pero si nos vamos a una revisión de Cochrane Library se concluye que la antibioterapia (en ausencia de signos de infección) no parece disminuir la tasa de infección en mordeduras causadas por perros o gatos (curiosamente sí ha demostrado su eficacia en mordeduras humanas).

Respecto a los agentes microbianos involucrados en mordeduras de perros, hay que tener en cuenta que la mayoría de estas infecciones tienen un origen polimicrobiano, siendo los más frecuentes Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Pasteurella septica, Pasteurella canis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Corynebacterium sp, Bergeyella zoohelcum, bacterias NO-1, Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp, Veillonella parvula, ...

¿Y qué pasó con Elena, nuestra paciente? Pues que le realizaron una ecografía que demostró signos de celulitis profunda con fascitis superficial, y en los hemocultivos se aislaron Streptococcus grupo mitis y Capnocytophaga sp. Como que la evolución inicial fue mala y aún no se disponía de los hemocultivos, se inició tratamiento con linezolid e imipenem (un profesor mío decía aquello de “imipenem y no mires a quien”), para posteriormente volver a pasar a amoxicilina-clavulánico por vía oral. Las lesiones se fueron resolviendo lentamente (Elena estuvo 10 días ingresada) y a las 3 semanas después del alta aún se apreciaba un eritema moderado y toda la zona discretamente indurada. El caniche se encuentra estupendamente.


Hoy os dejo con un vídeo alucinante. Ponedlo a pantalla completa con los altavoces. Vale la pena (y también salen bichos que muerden).


WWF PARALLAX SEQUENCE from Make Productions on Vimeo.

Perro ladrador... y mordedor

En esta ocasión nos llaman de Medicina Interna. Quieren que vayamos a ver a una paciente ingresada. Se trata de Elena, una mujer de 65 años, sin alergias a medicamentos ni otras enfermedades. 48 horas antes había sido mordida por uno de sus perros en el codo derecho. Al principio no le dio mayor importancia, casi ni se le notaban las marcas de los dientes, apenas un rasguño al intentar separar al perro más veterano de la casa (un caniche), de otro recién llegado (por lo visto los animales no se llevaban muy bien). Los animales estaban bien cuidados y correctamente vacunados, según nos contó.

La cuestión es que, de manera progresiva había presentado dolor y tumefacción en la zona distal del antebrazo y de la mano, con fiebre que había llegado a los 40ºC y vómitos. Así que su marido la llevó a urgencias del hospital y de ahí terminó en una de las camas de Medicina Interna.

En urgencias le realizaron una analítica, en la que destacaba una leucocitosis de 16.500/L (con un 83% de neutrófilos) y una proteína C reactiva de 133 mg/L. La radiografía simple de muñeca y la placa de tórax fueron normales. Por supuesto, le realizaron hemocultivos seriados y alguna otra exploración complementaria, pero hasta el miércoles no os puedo dar más pistas.

Y esto es todo por el momento. No parece que haya demasiado misterio, pero habrá que empezar tratamiento lo antes posible (naturalmente Elena ya había iniciado tratamiento en urgencias, y cuando fuimos a verla sólo tenía febrícula).

Pues bien, ¿que tratamiento daríais de entrada ante este cuadro? ¿Alguna otra exploración complementaria? ¿Cuántos días mantenemos el tratamiento? ¿La dejamos ingresada o la mandamos para casa?

Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles (o en este link). Por supuesto, el vídeo de hoy va de perros. En concreto, unos a los que les gusta ir en coche, melena al viento.


Dogs in Cars from keith on Vimeo.