El lipoma del costalero y el resultado del sorteo

Confieso que soy una ignorante del mundo de las procesiones de Semana Santa y de todo lo que la rodea, más allá de la parte gastronómica que me toca por geografía (“panades, crespells i robiols”). Por eso me sorprendió cuando vi que Manu lucía ese lipoma con verdadero orgullo (estoy más acostumbrada a que la gente se los quiera quitar, la verdad). Incluso le hice una ecografía en la consulta, simplemente para comprobar que, efectivamente, se trataba de un lipoma, que era lo que parecía a simple vista. Luego, hablando con Manu, me explico que lo llamaban “morrillo” o “callo” del costalero, aunque de callo no tenía nada, ya que la piel que recubría la lesión era estrictamente normal.

Aunque en este blog ya hemos hablado de los lipomas, vale la pena recordar algunos aspectos de estas lesiones tan habituales, y es que los lipomas subcutáneos superficiales constituyen las neoplasias de tejidos blandos más frecuentes. Consisten en adipocitos maduros atrapados entre septos fibrosos, y se presentan como nódulos blandos subcutáneos, normalmente no dolorosos, cuyo tamaño suele oscilar entre 1-10 cm. Aparecen más frecuentemente en el tronco y extremidades superiores (pero en realidad pueden salir en cualquier parte) y suelen ser redondos, ovalados o multilobulados. Aunque el liposarcoma existe, es rarísimo, en contraposición a los lipomas, aunque ojo con las lesiones induradas o de rápido crecimiento.

El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos, y la ecografía puede ser de gran ayuda en los casos dudosos. El principal diagnóstico diferencial se establece con los quistes epidérmicos, también muy frecuentes en la población general, que a menudo tienen un orificio central visible (por el que en ocasiones sale la queratina) y que, a diferencia de los lipomas, se pueden inflamar y sobreinfectar.

El tratamiento de un lipoma es quirúrgico, y puede estar indicado cuando, por su tamaño o localización, ocasionan molestias.

Pero el caso de Manu era diferente (recordemos que su lipoma ni siquiera era motivo de consulta). En el caso de los costaleros, un lipoma cervical, aparte de ser un mecanismo protector de toda esa zona, que soporta un gran peso durante mucho tiempo, es algo que (aunque no sucede en todos los casos), desde luego parece que otorga una cierta categoría y prestigio, así que, salvo que originen molestias, no suelen ser motivo de consulta. Así que dejamos a Manu con su morrillo y nosotros seguimos con lo nuestro.

Y hoy toca dar el ganador del sorteo del lote de productos de Cantabria Labs. Se trata de Saray Calderón, así que enhorabuena! (por favor, contacta conmigo a través del mail).

Y como que me ha entrado hambre, el vídeo de hoy es la receta de los "robiols" de Mallorca. ¡Bon profit!

Panfoliculoma: un quiste un poco rarito

Imposible diagnosticarlo sin biopsia (diría que ni siquiera sospecharlo), así que el “quiste” de Fátima, tras meterlo en un bote y pasar por los ojos del patólogo, resultó ser un panfoliculoma. Aunque de nombre ostentoso y rimbombante, en realidad un panfoliculoma es un tumor anexial poco frecuente que se caracteriza por diferenciarse tanto hacia la parte más superior (istmo e infundíbulo) como a la más inferior (matriz y bulbo) del folículo piloso.

Tumoración simétrica y bien delimitada

Diferenciación folicular superior infundíbulo e istmo

El término “panfoliculoma” se estableció no hace demasiados años, en 1993, cuando Ackerman y colaboradores describieron una serie de neoplasias foliculares que presentaban estas características peculiares. Este tipo de tumor benigno, poco reportado en la literatura médica, afecta tanto a hombres como mujeres, de edades habitualmente comprendidas entre los 30 y los 60 años y es un tumor de crecimiento lento que suele confundirse con un quiste epidérmico o con un quiste tricolémico. La mayor parte de los casos se localizan en la cabeza y en el tronco, siendo aún más excepcional su aparición en las extremidades.

El panfoliculoma es un tumor que presenta rasgos de una lesión benigna, de tamaño variable, alternando estructuras sólidas, quísticas y sólido-quísticas. Los islotes se componen principalmente de células foliculares germinativas con diferenciación al segmento inferior (bulbo), istmo e infundíbulo. Las estructuras quísticas pueden mostrar células fantasma con queratina similar a la queratina de la vaina radicular interna.

Diferenciación bulbar del folículo inferior

Diferenciación vaina radicular interna nivel bulbar

Diferenciación matricial con células fantasma incipientes

Histológicamente, el diagnóstico diferencial se establece sobre todo con el tricoblastoma quístico con diferenciación folicular. La inmunohistoquímica suele mostrar positividad para las citoqueratina 5, 6, 14, 17, 18 y 19, que se expresan normalmente en las estructuras de un folículo piloso normal.

A Fátima le extirpamos el bultito pensando en un quiste tricolémico y, como suele pasar, fue el patólogo quien realizó el diagnóstico.Sea como sea, se trataba de una lesión que le molestaba y de este modo, las molestias remitieron tras la intervención, así que todos contentos. Y como siempre, gracias a nuestro patólogo, Fernando Terrasa, por facilitarnos las imágenes histológicas que ilustran el caso de hoy.

Hoy hemos sido breves, así que aprovechad para hacer otras cosas interesantes. No todo es ciencia. ¡Hasta el sábado!

OCÉANO from 90 Grados Norte Vicente Leal on Vimeo.

Un bulto en la cabeza

Fátima tenía 37 años y un bulto en la cabeza del que quería desprenderse, a ser posible, pronto y sin dolor. Nos explicaba que hacía ya unos 4 años que se lo había empezado a notar y había crecido, pero lentamente, en la zona de la coronilla. No es que le doliera, pero lo que le hizo consultar a su médico fue que progresivamente el bulto empezó a “asomarse” hacia afuera (antes sólo se lo tocaba, pero no se veía nada). Y claro, ahora ya le molestaba al peinarse o secarse el pelo, y cada vez que iba a la peluquera tenía que recordarle que fuera con cuidado.

Al explorarla, pudimos observar esa zona central, de consistencia más bien blanda, no pigmentada, de color carne, como un pequeño nódulo con el centro algo erosionado, aunque lo que más llamaba la atención era lo que se palpaba por debajo, una lesión de consistencia quística que no parecía estar adherida a planos profundos, sin otros signos inflamatorios ni nada más que llamara la atención, y que medía menos de 2 cm.

Nuestra paciente no tiene otras lesiones similares en otras localizaciones y no nos explica ningún antecedente personal ni familiar que nos parezca de interés para lo que nos ocupa. Así que llegó la hora de tomar una decisión con el bulto de Fátima. ¿Qué hacemos? ¿Lo dejamos en su sitio, que siga creciendo -y que la peluquera vaya con un poco más de cuidado- o vamos sacando los papeles del consentimiento para quirófano? El miércoles volveremos por aquí a intentar explicar el desenlace.
Hoy el bulto es redondo, pero el vídeo va de líneas.

LINES from Kevin Koch on Vimeo.

Quiste epidermoide: Un “quiste de grasa” sin grasa

Dado que el caso de esta semana no nos habrá supuesto ningún problema diagnóstico, hoy vamos a centrarnos en el aspecto terminológico, que nunca está de más. Y es que el “quiste epidermoide” tiene varios sinónimos, como “quiste epidérmico”, “quiste queratínico” o “quiste de inclusión epidérmico”. Y aunque, sobre todo nuestros compañeros cirujanos lo denominan “quiste sebáceo”, éste es un término sin demasiado sustrato histológico, por lo que es preferible no utilizarlo. Y no, un quiste epidérmico, lo llamemos como lo llamemos, no tiene grasa, tiene queratina, que no es lo mismo. Si hablamos de lesiones formadas por grasa, entonces tendríamos que hablar de lipomas (que no es el tema que hoy nos ocupa), los cuales para más señas, no se consideran quistes verdaderos, así que nos podemos ir olvidando de lo de “quiste de grasa”.

Definición del DTM de la Real Academia Nacional de Medicina

Los quistes epidermoides se observan sobre todo en hombres y mujeres en edad adulta, y aunque su presencia es extremadamente frecuente en la población general sana, como curiosidad podemos apuntar que diversos trastornos genéticos, como el síndrome de Gorlin y el síndrome de Gardner pueden predisponer a este tipo de lesiones (que en estos casos suelen ser múltiples).

¿Por qué se originan? Básicamente son la consecuencia de unidades pilosebáceas obstruidas, o por la implantación traumática de células epidérmicas en los tejidos más profundos.

El aspecto clínico es muy característico, lo que hace que el diagnóstico sea sencillo en la mayor parte de los casos. Se presentan como nódulos móviles dérmicos o subcutáneos, especialmente en el tronco, cuello o cara. Y si nos fijamos, se suele observar un punto más o menos central taponado, a través del cual se pueden “exprimir” restos de queratina. Aviso: la queratina huele fatal (y eso no implica infección, simplemente huele mal). Estos quistes suelen ser de crecimiento lento y asintomáticos, aunque en ocasiones pueden dar problemas locales.

Y es que la principal complicación de un quiste se origina por la presencia de una reacción aguda de células gigantes por cuerpo extraño cuando estas lesiones se fragmentan en el tejido circundante (a veces por traumatismos o manipulación). Y es que, aunque parezca mentira, nuestro organismo reacciona ante la queratina como una sustancia extraña. Es entonces cuando los pacientes acuden “porque el quiste se les ha infectado”. La lesión habrá aumentado de tamaño, con evidentes signos inflamatorios, e incluso supuración. No siempre es sinónimo de infección, aunque ésta puede ser el siguiente paso, una infección polimicrobiana por aerobios y anaerobios, que puede incluso precisar antibióticos orales.

No suele ser necesaria la confirmación histológica en lesiones típicas, pero en caso de realizar una biopsia comprobaríamos la presencia de un revestimiento paviementoso estratificado con una capa granulosa intacta, y en el interior, restos queratináceos eosinofílicos que pueden estimular una reacción a cuerpo extraño de células gigantes multinucleadas e histiocitos cuando contactan con el tejido circundante.

¿De verdad es tan sencillo? Bueno, casi siempre. Pero en ocasiones habrá que realizar diagnóstico diferencial con el esteatocistoma múltiple, los quistes tricolémicos, e incluso los lipomas. Una vez más, la clínica nos ayudará. Y si no… el patólogo será nuestro gran aliado.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues la extirpación quirúrgica, claro, teniendo mucho cuidado de resecar toda la pared del quiste para evitar su recurrencia, cosa que no siempre es tan sencilla, en especial ante lesiones que se han inflamado previamente y que se encuentran adheridas al tejido circundante. Aunque hay que tener en cuenta que no hay ningún motivo médico para extirpar una lesión benigna que no se ha inflamado, así que le podemos ahorrar la cicatriz a nuestros pacientes, o al menos, valorar las posibles complicaciones de la cirugía (que aunque son escasas, aún son menores los riesgos de no tratar un quiste epidermoide no complicado). Y eso sin entrar en debatir si el tratamiento sistemático de estas lesiones se incluye en las carteras de servicios de nuestro sistema público.

En el caso de Isidro, y después de explicarle todo esto, y dado que la lesión empezaba a molestarle, nos decidimos a extirpársela, con anestesia local, y sin mayores complicaciones. En la foto podéis ver el aspecto del quiste una vez extirpado.

Hoy nos vamos de Chicago a la luna. Enjoy!


From Chicago to the Moon from Philip Bloom on Vimeo.

¿Un quiste de grasa?

Isidro tiene 66 años y, según el informe de su médico, un “quiste sebáceo” en el brazo. -“Vamos! Un quiste de grasa”, con palabras de nuestro paciente de hoy. Isidro no está preocupado en absoluto (al fin y al cabo, sólo es un quiste), lo tiene desde hace muchos años, y aunque no le duele ni le ha dado nunca problemas, cada vez es un poco más grande y le abulta por debajo de la ropa.

Como que Isidro ha trabajado muchos años al sol y es de piel clara, aprovechamos la visita para asegurarnos de que no tiene ninguna mancha sospechosa, aunque sí observamos signos de daño solar crónico.

En lo que concierne a la lesión que nos ocupa, se trata de un nódulo de unos 2 cm, de consistencia firme, pero no duro, no adherido a planos profundos, en la cara externa del brazo derecho. Si nos fijamos bien, podemos observar un pequeño orificio en la porción superior.

Seguramente el caso de hoy no os va a suponer ningún problema, aunque podemos aprovechar para repasar la terminología. ¿Quiste sebáceo? ¿De verdad es grasa lo que contiene? ¿Y qué hacemos con Isidro? ¿Lo quitamos? ¿O le decimos que no hace falta?

El miércoles lo sabremos (vosotros seguro que antes) Y si no, clicad aquí. Hoy nos vamos al lejano Oeste… sin salir de un libro. Realmente impresionante.


Going West from Andersen M Studio on Vimeo.

Pilomatricoma: más duro que la vida

El pilomatricoma es un tumor benigno con diferenciación hacia la porción matricial del folículo piloso normal. También se le conoce como epitelioma calcificado de Malherbe, descrito precisamente por este autor en 1880.

Suele aparecer en niños y en adultos jóvenes, y predomina en mujeres. Habitualmente se presenta como una lesión única, y aunque se han descrito casos en la misma familia, no se ha demostrado un patrón hereditario.

Aunque suelen aparecer en pacientes sanos, se ha relacionado con la distrofia miotónica, el síndrome de Gardner (en pacientes con múltiples lesiones) y el carcinoma medular de tiroides. También hay pacientes que refieren traumatismos previos en el lugar de aparición.

Un momento de la intervención

Clínicamente consiste en una lesión pápulo-nodular de 0,5 a 5 cm de diámetro, localizada en cabeza, cuello o extremidades superiores, recubierta por piel de aspecto normal, eritematosa o pigmentada, y a la palpación, de consistencia firme, muchas veces pétrea y lobulada, pudiéndose palpar incluso como aristas. Existe una variante anetodérmica en la que la piel suprayacente se encuentra adelgazada, hecho que podría ser un paso previo al pilomatricoma perforante.

La histología es característica, y se presenta como un tumor bien delimitado, incluso con una cápsula fibrosa periférica, en dermis profunda o hipodermis, constituido por lóbulos de células corticales inmaduras, basófilas, con núcleo grande y abundantes mitosis, que se localizan en la periferia. Hacia el centro de los lóbulos, estas células van perdiendo sus núcleos, llegando a convertirse en las denominadas “células sombra” o “células fantasma”. La proporción de estas células sombra va creciendo a medida que aumenta el tiempo de evolución de la lesión. En el estroma se puede observar un infiltrado inflamatorio con células gigantes a cuerpo extraño, y con frecuencia, se observan focos de calcificación o incluso de osificación.

No sé a vosotros, pero a mí me recuerda a un corazón

¿Podemos estar tranquilos? Lo cierto es que en la gran mayoría de los casos se trata de lesiones benignas y poco molestas, claro que si rebuscamos en la literatura podremos comprobar que se han descrito casos de transformación maligna en lesiones de larga evolución. Esto no quiere decir que tengamos que extirpar necesariamente estas lesiones, pero ante lesiones sintomáticas o que aumentan de tamaño, no está de más indicar cirugía. Para el resto, pues como siempre, depende de si le molestan o no al paciente, valorando la cicatriz resultante de la intervención. También puede estar indicada la cirugía con finalidad diagnóstica, ya que el diagnóstico podremos sospecharlo clínicamente, pero la confirmación será histológica.

H&E. Flecha amarilla: transición a células fantasma. Flecha verde: célula gigante multinucleada

A Patricia le extirpamos sin mayor problema la lesión que le ocasionaba molestias, y se confirmó el diagnóstico mediante su estudio histológico, y como que todo ha ido muy bien, seguramente querrá que le quitemos la otra. Por cierto, le preguntamos por sus antecedentes familiares, y no nos contó ningún caso de poliposis colónica.

El vídeo de hoy va de algunas curiosidades sobre algunas de las montañas más conocidas. Hasta el sábado!


For the Love of Mountains from Al Boardman on Vimeo.

Bultos en los brazos

Patricia es una mujer de 33 años, alérgica a la aspirina, sin ninguna enfermedad importante. De hecho, se encuentra perfectamente, pero tiene dos bultos en ambos antebrazos, y uno de ellos le duele cuando lo presiona.

Lesión dolorosa en antebrazo izquierdo

Se trata de dos lesiones que se ven poco a simple vista, de unos 2 cm, pero que llaman la atención por su consistencia pétrea al tacto y no adheridas a planos profundos. Están localizadas en la región ventral del antebrazo derecho (hace más de 8 años que le salió) y otra en la cara dorsal del antebrazo izquierdo. Esta última es de aparición más reciente, hace menos de un año, y nos cuenta que le salió después de una picadura el pasado verano. De las dos lesiones, la más reciente es la que le molesta al mínimo roce o presión. Cuando le preguntamos, nos dice que nadie en su familia, que ella recuerde, tiene o ha tenido lesiones parecidas.

Lesión en antebrazo derecho, de años de evolución

De manera que tenemos a una mujer joven, sin antecedentes relevantes, con dos lesiones nodulares induradas en ambos antebrazos de unos 2 cm. ¿Alguna orientación diagnóstica? ¿Quistes o algo más concreto? ¿Qué hacemos? ¿Los quitamos? Porque las cremitas aquí, nada de nada, ¿no?

El miércoles desentrañaremos el misterio de los bultos de Patricia (o en este link). Hoy os dejo con un vídeo de Palma, mi ciudad. Grabado mientras todo el mundo duerme, por Pedro Fiol. Chulo, ¿eh?


While you were sleeping - TEASER TRAILER from Pedro Fiol on Vimeo.

Hidrocistomas: no hay que preocuparse

Lo cierto es que las lesiones que presentaba Josep no nos preocuparon demasiado. Sólo por su aspecto clínico podíamos aventurar que se trataba de hidrocistomas, y si a Josep no le hubieran molestado, le hubiésemos dicho que no era necesario realizar ningún tipo de tratamiento.

Los hidrocistomas son unos tumores anexiales benignos, de diferenciación ecrina o apocrina, que se localizan habitualmente en cabeza y cuello y adoptan un aspecto quístico. La mayor parte de las veces ocurren en pacientes de mediana edad y de ambos sexos, pudiendo ser solitarios o múltiples, siendo casi siempre asintomáticos. Suelen medir 0,1-1 cm (aunque en casos excepcionales pueden ser de mayor tamaño), y se trata de lesiones quísticas, translúcidas, del color de la piel normal, aunque a veces son pigmentadas, de consistencia variable. Los hidrocistomas ecrinos pueden aumentar de volumen en relación al calor ambiental, llegando incluso a prácticamente desaparecer en las épocas más frías.

Histológicamente, los hidrocistomas ecrinos suelen ser consecuencia de una dilatación de la porción excretora de la glándula ecrina por retención del sudor y obstrucción del conducto sudoríparo. Al microscopio aparecen como quistes uniloculares, con una única cavidad quística compuesta por una o dos capas de células cuboidales. Histoquímicamente las formas solitarias son S100 positivas y PAS negativas.
Los hidrocistomas apocrinos se observan como uni o multiloculares al microscopio, y la pared del quiste se compone de una capa interna de epitelio columnar secretor, observándose gránulos PAS positivos y lipofuscina.

Imagen tomada a los 6 meses del tratamiento quirúrgico

La verdad es que puede ser complicado diferenciar los dos tipos y, francamente, tampoco tiene la mayor importancia. Sin embargo, en ocasiones se nos puede plantear el diagnóstico diferencial con un carcinoma basocelular, en cuyo caso sí será necesaria la realización de una biopsia para un correcto diagnóstico y tratamiento. En lesiones pigmentadas también podemos confundirnos con un melanoma. Otros diagnósticos (aunque con menor relevancia) que se nos pueden plantear son quistes de inclusión epidérmicos, linfangiomas, quistes mucoides o hemangiomas.

Por darle un poco más de emoción al asunto, existen diversas enfermedades hereditarias en las que se puede observar la presencia de hidrocistomas múltiples, como son el síndrome de Goltz-Gorlin y el síndrome de Schopf-Schulz-Passarge (este último no debe ser muy frecuente porque me lo acabo de aprender). Para los más curiosos (y que conste que estamos hablando de entidades muy raras, cuando los hidrocistomas son relativamente frecuentes), os diré que el síndrome de Goltz-Gorlin (también conocido como hipoplasia dérmica focal) ocurre esporádicamente (con algunas familias en las que se ha descrito una transmisión dominante ligada al X), de predominio en mujeres, siendo las manifestaciones cardinales microcefalia, hipoplasia mediofacial, orejas malformadas, microftalmia, hidrocistomas periorbitarios múltiples, papilomas del labio, lengua, ano y axila, anomalías esqueléticas y retraso mental. El síndrome de Schopf-Schulz-Passarge es un síndrome autosómico recesico que se caracteriza por múltiples hidrocistomas apocrinos de los párpados, hiperqueratosis palmo-plantar, hipodoncia e hipotricosis.
Por último, decir que en la enfermedad de Graves también se ha descrito la aparición de múltiples hidrocistomas ecrinos, que seguramente se relacionan con la hiperhidrosis y que se pueden resolver cuando se corrige el hipertiroidismo.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues en primer lugar aclarar que si tenemos claro el diagnóstico, no es necesario desde un punto de vista médico recomendar ningún tipo de intervención. Pero cuando las lesiones ocasionan síntomas o, simplemente, son de gran tamaño, podemos recomendar su extirpación quirúrgica, aunque a veces pueden tener tendencia a reaparecer con el tiempo. Otras alternativas de tratamiento con la vaporización con láseres CO2 o láser de colorante pulsado de 585 nm.
En lesiones múltiples hay quien incluso ha recomendado con buenos resultados el tratamiento tópico con atropina al 1% o cremas de escopolamina, pero estas alternativas terapéuticas pueden no ser bien toleradas por sus efectos anticolinérgicos.

Josep finalmente fue intervenido por los oftalmólogos, y aunque sólo han pasado 6 meses, de momento las lesiones no han recidivado y está más que satisfecho con el resultado.


Hoy el vídeo es un Timelapse de la isla vecina, Eivissa. Anteriormente os he puesto alguno del mismo artista, pero acaba de estrenar éste y me encantan. Ponedlo a pantalla completa y con altavoces, toca un momento de relax.


IbizaLights III from Jose A. Hervas on Vimeo.

Quistes tricolémicos, casi siempre en la cabeza

Águeda tenía lo que denominamos quistes tricolémicos, los cuales forman parte de los quistes de origen epidérmico (siendo los quistes epidermoides los más frecuentes).

Los quistes triquilemales son quistes revestidos por epitelio y llenos de queratina (no de “grasa” como muchas veces se dice), y suelen aparecer en el cuero cabelludo, originándose a partir de la vaina de la raíz externa del folículo piloso.

Se trata de una entidad frecuente, que puede hallarse alrededor del 5% de la población general, siendo más habitual en mujeres de edad media. Es frecuente que existan antecedentes familares.

En el momento de la intervención

Estos quistes se originan en el epitelio localizado entre el orificio de la gándula sebácea y el músculo erector del pelo. Este epitelio sufre una queratinización rápida que tiene como consecuencia que la pared del quiste carece de capa granulosa.

Los quistes tricolémicos se manifiestan como nódulos bien delimitados, móviles y de consistencia firme, localizados sobre todo en el cuero cabelludo, aunque menos frecuentemente pueden encontrarse en la cara y el cuello. Lo más habitual es tener más de una lesión, y el 10% de pacientes tienen más de 10 quistes. Es extraño que crezcan rápidamente (a no ser que se infecten o presenten otras complicaciones).

Lo normal es que estas lesiones sean asintomáticas, aunque a veces, por rotura de la pared del quiste, pueden inflamarse e infectarse. Los tumores tricolémicos proliferativos representan una variante de esta lesión benigna y son más frecuentes en ancianas. Raramente pueden ulcerarse, y de manera excepcional pueden malignizar.

Desde el punto de vista histológico estas lesiones se caracterizan por la ausencia de capa granulosa en la pared del quiste. El contenido del mismo suele ser queratina eosinófila, aunque pueden observarse áreas basófilas de calcificación en el interior de las lesiones.

¿Y el tratamiento? Pues depende. En lesiones no complicadas y asintomáticas, se suele optar por no hacer nada. Pero en lesiones de gran tamaño o sintomáticas, se puede proponer la enucleación del quiste (explicando que dejaremos de manera inevitable una cicatriz). Como que la pared quística suele ser bastante firme, es posible extraer la lesión a través de una incisión relativamente pequeña con anestesia local. En el caso de Águeda, después de explicarle todo esto, se optó por la extirpación de la lesión de mayor tamaño (la que le molestaba), como podéis ver en la imagen.

NOTA: En un primer momento escribí el término "triquilemal". Según el Dr. Sánchez-Yus (uno de los dermatopatólogos españoles más reputados) ésta es una mala traducción del inglés "trichilemmal", y el término correcto que deberíamos utilizar en castellano es tricolémico. Doy las gracias al Dr. Leo Barco por hacerme llegar esta observación. Una se emperra en utilizar bien el lenguaje, y aún así, a veces meto la pata. Desde aquí os animo a hacer todos los comentarios para enmendar mis errores.

Y como que es veranito, hoy os dejo con un vídeo que os puede venir bien en caso de no tener un abridor cerca para la botella de cerveza.

Bultos en la cabeza

En esta ocasión la paciente, Águeda, aún no ha entrado a la consulta. Sigue en la sala de espera mientras yo intento reponerme de las palabras que acabo de leer en el informe de derivación del médico de primaria. Bueno, una palabra, en realidad, sólo una, ha sido la que me ha hecho temblar: “bultoma”. El médico envía a Águeda a nuestra consulta por unos “bultomas en el cuero cabelludo”.

Dicho así suena importante: bultoma. Pero me temo que ese término, que no se encuentra recogido en el Diccionario de la RAE, y pese a utilizarse con relativa frecuencia en el argot médico (incluso en artículos científicos), no es más que, como dice el internista L. López-Jiménez, una “degeneración neoplásica del lenguaje” que debiera ser desterrada de nuestro lenguaje médico por “inapropiado, vulgar, incorrecto, feo y hortera”. Os recomiendo la lectura del artículo en cuestión, a mí me ha encantado.

Lesión que se aprecia después de rasurar la zona

Pero nuestra misión no es la de hacer que nuestros compañeros se expresen con propiedad, sino resolver las dudas de nuestra paciente, de manera que hacemos pasar a Águeda con la palabreja aún resonando en nuestra cabeza, quien resulta ser una mujer de 47 años, sin ningún antecedente relevante. Nos dice que desde hace muchos años, tiene dos “bultos” en la cabeza, que no le duelen, aunque el de mayor tamaño, situado en la zona parietal izquierda, le molesta a veces cuando está apoyada. Recuerda que su madre, ya fallecida, tenía lesiones parecidas (su madre las llamaba “llúpies”, en mallorquín, y nunca les había dado la más mínima importancia).

Águeda lleva el pelo largo y a simple vista no se ve nada, claro, pero se palpan dos lesiones de consistencia firme, móviles, no adheridas a planos profundos. La piel que las recubre tiene un aspecto normal, y la lesión de mayor tamaño mide 1,5 cm.

Pues vamos allá con las preguntas. En primer lugar, y desde el punto de vista estrictamente terminológico (que también es importante, a mi juicio), ¿cómo se llaman estas lesiones?
Y ya desde una perspectiva más práctica, ¿es necesario hacer algo? ¿hay algún peligro si no se quitan? ¿Qué le recomendaremos a nuestra paciente? Y si se quitan, ¿saldrán más?

Intentaremos resolver estas cuestiones el próximo miércoles, o en este link. Mientras, en espera de la película, os dejo con el tráiler (en plan peliculero) de mis pasadas vacaciones, espero que os guste.

¿Quistes de moco en los dedos?

Cuando le dijimos a Luis que lo que tenía en realidad eran quistes de moco, nos miró como si nos hubiéramos vuelto locos. ¡Pero si él venía por las uñas! Bueno, pero el problema de las uñas era provocado por la compresión del quiste sobre la matriz ungueal, haciendo que la lámina ungueal creciera con esa deformación acanalada. Hasta ahí, bastante coherente todo, pero ¿cómo le iba a explicar eso a su mujer?

Después de punción con aguja de 25G

Los quistes mucoides digitales (o quistes mixoides) se presentan en forma de nódulos color carne que se desarrollan en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y la base de la uña. Suelen ser solitarios y algo lateralizados, y de tamaño variable, desde pocos milímetros hasta 1 cm de diámetro o más. Estas lesiones benignas son más frecuentes en personas de más de 50 años, con un claro predominio de mujeres.

Habitualmente son asintomáticos, aunque algunos pacientes pueden experimentar dolor y, por supuesto, deformidad de la uña (en un tercio de los casos). Suelen ser crónicos aunque en ocasiones pueden involucionar espontáneamente.

Se habla de dos tipos de quistes mucoides digitales: en un primer grupo, se asocian a cambios degenerativos en la articulación interfalángica distal, y serían similares a los gangliones o quistes sinoviales, pudiendo estar comunicados con la articulación; en el segundo grupo, el quiste sería independiente de la articulación, y se produciría por una sobreproducción de ácido hialurónico por parte de los fibroblastos. En ninguno de los dos casos existe una cápsula verdadera, por lo que en realidad estaríamos hablando de pseudoquistes.

Efectivamente, el material tenía la consistencia de moco

¿Y qué hay del tratamiento? Dado que se trata de lesiones casi siempre asintomáticas, en general trataremos de adoptar una actitud expectante, ya que en realidad el tratamiento no es necesario. Además la onicodistrofia secundaria no siempre se corrige al eliminar el quiste, ya que el daño en la matriz puede ser irreversible. Si la lesión es sintomática podemos tratarla mediante punción y vaciado (lo que dará salida al material mucinoso y así convenceremos al paciente), aunque la recidiva es habitual. Se han descrito tratamientos con resultados variables mediante infiltración de corticoides, criocirugía y exéresis y cobertura mediante colgajo, no siempre con buenos resultados. En este artículo del año 2001 tenéis un resumen de las técnicas más utilizadas.

En el caso de Luis realizamos vaciado de la lesión de mayor tamaño (tenía otras lesiones más pequeñas en otros dedos, seguramente en relación a su proceso degenerativo articular). Me imagino que le recidivaría más adelante, pero al fin y al cabo sólo había venido porque “le mandaba su mujer”, así que le hice un informe y se fue satisfecho: “Al menos ahora me dejará tranquilo”.

NOTA: No intenten hacerlo en su casa. Aunque es una técnica sencilla, deben cumplirse unas condiciones de asepsia para evitar infecciones debidas a la manipulación indebida de estas lesiones. Como en muchas ocasiones, la abstención terapéutica es el mejor tratamiento.

Hoy os dejo con un Timelapse de estrellas, captadas desde la ISS (Estación Espacial Internacional). Espero que os guste.

Me manda mi mujer

“Me manda mi mujer”. Así fue como se presentó en la consulta Luis, un jubilado de 65 años, que aparte de su artrosis no tenía otros problemas de salud ni tomaba medicación alguna. Me explicaba que él no quería venir a la consulta, como excusándose por “molestar”, que a él no le dolía nada y se encontraba bien, pero su señora esposa había insistido en que pidiera cita porque “tenía las uñas raras”.

En realidad su médico llevaba más de un año tratándole unos supuestos hongos de las uñas de las manos que hacían que la lámina ungueal se deformara, con algunas zonas despegadas, aunque sin inflamación periungueal, ni hiperqueratosis, ni dolor. Se había estado poniendo durante más de 6 meses una laca con amorolfina pero la uña seguía igual. Nunca le habían realizado un cultivo ni ninguna otra prueba.

Tenía varias uñas afectadas, pero la más evidente era la del tercer dedo de la mano derecha, aunque a mí me llamaba más la atención otra cosa (flecha amarilla).

Y con esto ya está todo dicho, las imágenes hablan por sí solas, aunque si tenéis alguna pregunta, disparad. Yo, por mi parte, os formulo las mías:

• ¿Hongos u otra cosa?
• ¿Hacemos cultivo?
• ¿Hay que hacer algún tratamiento o no es necesario?
• ¿Qué le decimos a la mujer de Luis? Porque habrá que hacerle un informe...

¿Os gusta esquiar? A mí no (bueno, en realidad es que no tengo ni idea), pero este vídeo es alucinante, ponedlo a pantalla completa y a relajarse un rato mientras pensáis en la respuesta, que como por arte de magia aparecerá el miércoles (o si no, en este link).