Pelos clavados que se disfrazan de verruga

Parece mentira la que se puede liar por un solo pelo. Y si no, que se lo digan a Ruphert. Los pelos se clavan en los sitios más inesperados: ya hablamos en su día de las fístulas interdigitales de las manos, típicas de los peluqueros (el caso que presentamos era el de una peluquera canina, pero para el caso es lo mismo). En este caso, los propios profesionales suelen reconocer la causa y se extraen el pelo antes de que produzca la fístula y el granuloma inflamatorio. Pero a veces el pelo se clava en la planta del pie, y ahí se queda, de una manera más insidiosa, provocando una reacción inflamatoria e hiperqueratósica que no pocas veces simula una verruga plantar, habitualmente muy dolorosa y resistente al tratamiento, que puede prolongarse en el tiempo si a nadie se le ocurre investigar esa posibilidad.

Imagen dermatoscópica del culpable

Por este motivo es altamente recomendable realizar siempre un raspado cuidadoso de esas lesiones plantares, ya que a veces nos llevaremos alguna sorpresa. En el caso de Ruphert el pelo asomó después de rascar un poco con una hoja de bisturí. Otra cosa que debe hacernos sospechar es que es frecuente que estas lesiones supuren por el punto central. En la imagen dermatoscópica lo podéis apreciar más claramente.

Si tenéis interés en estudiar un poco más esta entidad os recomiendo este interesante artículo de Emilio del Río en Actas Dermosifiliográficas publicado en 2001, quien describe esta entidad en cinco peluqueras en la que, al menos hasta ese momento, era la serie publicada más extensa de dermatosis asociadas a la presencia de fragmentos pilosos en las plantas de los pies. Personalmente es algo que me he encontrado con cierta frecuencia en la consulta, siempre han sido lesiones erróneamente diagnosticadas como papilomas plantares, siempre muy dolorosas y no siempre se trataba de peluqueros.

Lo mejor de todo es que, una vez extraído el pelo culpable, la sintomatología desaparece al instante como por arte de magia. Entran cojeando y se van pegando brincos de alegría. Y todo por un pelo…

Hoy ha sido cortito, pero es que estoy en Bogotá, tocaba dermapixelizar Colombia en unas jornadas de telemedicina. El sábado, más.

Colombia - Timelapse from MB Films on Vimeo.

El papiloma del peluquero

Ruphert entró cojeando a la consulta. Apenas podía apoyar el pie derecho, y ya llevaba más de un mes con ese dichoso papiloma que se resistía a los queratolíticos tópicos y a la crioterapia que le habían realizado en dos ocasiones en su centro de salud. Había aguantado como un campeón y había hecho todo lo que el médico le había dicho, pero nada. Eso seguía allí, y cada vez que apoyaba el pie veía las estrellas. Era peluquero y su trabajo le exigía pasarse largas jornadas de pie, así que necesitaba una solución, y la necesitaba ya mismo.

Nuestro peluquero tenía 35 años y estaba completamente sano. Sin alergias en su haber ni ningún antecedente destacable, su único problema era esa dichosa verruga. Así que, como siempre hacemos, cogimos una hojita de bisturí y empezamos a rascar para ver si la piel nos ofrecía alguna pista que nos pudiera ayudar. Al poco rato, paramos y nos quedamos mirando. Había algo raro en ese “papiloma”. ¿No os parece? ¿O necesitáis que os ponga la imagen dermatoscópica?

El miércoles os explicaré cómo terminó todo, y si Ruphert pudo volver a su peluquería. Sus clientes le necesitaban, así que lo dejamos por hoy, os dejo con el vídeo-resumen de nuestras inmersiones veraniegas en la isla de El Toro, en Mallorca. De mi cosecha.

Dermatitis perioral granulomatosa: más frecuente en piel negra

También conocida como erupción facial infantil afro-caribeña, la dermatitis periorificial granulomatosa (o perioral) se presenta típicamente en niños prepuberales. Fue Gianotti quien la describió por primera vez en 1970 en 5 niños con lesiones faciales granulomatosas. Desde entonces, han ido apareciendo casos similares en la literatura dermatológica y pediátrica. Las lesiones son bastante características, y consisten en pequeñas pápulas de color carne o sonrosadas, a veces amarillentas, que se localizan alrededor de la boca, nariz y ojos en niños preadolescentes. Menos frecuentemente pueden afectarse el tronco y los genitales. Clásicamente se ha descrito en niños de ascendencia afro-caribeña, y de ahí su otro nombre.

La histología de la dermatitis periorificial granulomatosa se parece (hasta el punto de poder ser indistinguible) a la rosácea granulomatosa, ya que ambas entidades muestran granulomas no caseificantes con un infiltrado linfohistiocítico y un prominente componente perifolicular. De hecho, algunos autores opinan que son dos variantes de la misma enfermedad. La clínica, sin embargo, nos dice otra cosa, y es que la dermatitis perioral granulomatosa (además de sus características lesiones) es un proceso casi siempre autolimitado y sin secuelas. Por el contrario, la rosácea granulomatosa (con sus telangiectasias, pústulas y flushing) es muy rara en la población pediátrica. Parece más probable que aquellos casos que progresan a una típica rosácea sean en realidad rosáceas ya desde el inicio. A saber…

Lucky, después de un mes de tratamiento con metronidazol tópico

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, con el resto de entidades pápulo-nodulares faciales infantiles, como la sarcoidosis, la ya mencionada rosácea granulomatosa, la dermatitis perioral (que ya tratamos en este blog hace algún tiempo, no sé si os acordáis de Javi), el lupus miliaris disseminata faciei, lupus vulgaris, la dermatitis de contacto perioral o la tiña incognito.

Sea como sea, después de llegar al diagnóstico (y en ocasiones necesitaremos realizar una biopsia para ello), resulta que el tratamiento es bastante superponible al de la rosácea (tanto discutir si es lo mismo o no, para terminar tratándolo de manera similar). Es importante evitar el uso de corticoides tópicos, ya que lo único que conseguiremos es exacerbar y perpetuar la patología, incluso en no pocas ocasiones son el origen del problema. El metronidazol tópico (en gel, al 0,75%), o incluso alguna tanda de antibiótico oral (tetraciclinas si la edad no lo contraindica, metronidazol o eritromicina) o tacrolimus tópico pueden ser alternativas eficaces.

Después de investigar un poco más, resultó que la madre de Lucky le había estado aplicando una crema de corticoides recomendada por un familiar. Así pues, le dijimos que la suspendiera y de entrada le pautamos tratamiento tópico con metronidazol. Las lesiones eran tan llamativas que también le tomamos una biopsia (con un punch de 3mm), que confirmó nuestro diagnóstico de sospecha y, sobre todo, descartó otras cosas más extrañas. Cuando vino a revisión al cabo de un mes, las lesiones habían remitido casi por completo, madre e hijo contentos, y después de mostrarle las fotos, Lucky me dio permiso para explicaros su caso (siempre y cuando le tapara los ojos).

Si no habéis tenido suficiente, podéis repasar un poco más (y ver la foto clínica, que es calcada) en este artículo de Chere L. Lucas (2009). Poco más que añadir, nos vemos el sábado con un nuevo caso. Hoy nos despedimos diciendo adiós al diseño con este curioso vídeo, toda una experiencia audiovisual.

Goodbye Design from Miki Nemcek on Vimeo.

Un acné muy extraño

Lucky no se sentía un niño con suerte. A sus 10 años, era el primer niño de la clase en tener acné, y los otros niños a veces se le quedaban mirando con cara rara. No es que le molestara, a menos que se mirara al espejo. Por eso le pidió a su madre (después de varios tratamientos recomendados por familiares y vecinos), que lo llevara al médico. El pediatra nos lo derivó ya el primer día, después de recomendarle un jabón antiséptico que no mejoró mucho la situación.

Sus padres eran nigerianos, pero él nació en España y nunca había salido del país. Los “granos” empezaron a salirle unos 3 meses antes, primero alrededor de la boca, y luego en la nariz y en la frente, aunque lo más llamativo era la afectación perioral, donde incluso se observaba una tendencia a la hipopigmentación de toda la zona afectada. Tenía una hermana mayor de 12 años quien de momento no tenía nada parecido, y eso que en su clase ya había niñas a las que les empezaban a salir granitos.

Lucky era un niño sano, estaba correctamente vacunado, y no tenía ningún antecedente destacable. ¿Qué os parece? ¿Os suena de algo? ¿Alguna recomendación? ¿Será de la comida? ¿O una alergia? ¿Hacemos pruebas o le damos algún tratamiento ya mismo? No sé, espero a ver qué me decís por aquí. La respuesta, como siempre, el próximo miércoles. Hoy nos vamos a Ibiza, aquí al ladito, con este vídeo.

Beautiful Ibiza from Daan van Reijn on Vimeo.

Dieta y psoriasis: lo que dice la ciencia

A estas alturas de blog ya sabemos que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a un 2,5% de la población, en la que intervienen factores genéticos y ambientales, y que es capaz de alterar de una manera muy importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Afortunadamente, existen multitud de tratamientos, tópicos y sistémicos (cada vez más) que nos ayudan a controlar la enfermedad en los pacientes que nos consultan por este motivo.

Pero hoy no vamos a hablar de medicamentos, ni de cremas, ni de fototerapia, ni de otras medidas terapéuticas que recomendamos en la consulta. Hoy vamos a intentar arrojar algo de luz a una pregunta que nos plantean muchas veces los pacientes con psoriasis, independientemente de su gravedad, en relación al tema de la dieta. ¿Hay algún alimento que nuestros pacientes deban evitar si tienen psoriasis? O por el contrario, ¿existe algún alimento “recomendable” en estos pacientes?

Mucho se ha escrito sobre el tema y si buscáis en Internet, hay opiniones para todos los gustos. Hace muy pocos meses en JAMA Dermatology (2018, Ford y colaboradores) se ha publicado un meta-análisis sobre las recomendaciones dietéticas en estos pacientes (en adultos) a partir de 55 estudios que incluían más de 77.000 pacientes, de los cuales más de 4.500 se encontraban afectos de psoriasis, así que basándome en esta revisión y en la evidencia actual, vamos a repasar los puntos más interesantes sobre dieta y psoriasis.

¿Tienen sentido eliminar el gluten de la dieta si tienes psoriasis?
Es una pregunta que se repite en las consultas. La moda del gluten-free se impone en las situaciones más rocambolescas, y la psoriasis no es una excepción. Tampoco parece una tontería, dado que la psoriasis se asocia como bien sabemos a otras enfermedades autoinmunes, lo que incluye un riesgo del doble respecto a la población general de padecer enfermedad celiaca. En pacientes con psoriasis que además tienen la mala pata de ser celiacos, una dieta libre de gluten no sólo mejora la clínica digestiva, sino que también reduce la gravedad de la psoriasis. Incluso eso parece reproducirse en aquellos pacientes con marcadores serológicos de enfermedad celiaca y biopsia duodenal normal. Sin embargo, debe quedar claro que no se recomienda rutinariamente la búsqueda activa de enfermedad celiaca en pacientes con psoriasis, independientemente de la gravedad, en ausencia de otra sintomatología, y mucho menos realizar una dieta exenta de gluten en pacientes con psoriasis sin enfermedad celiaca.

Detalle de las placas de la rodilla de nuestra paciente

Si pierdo unos kilos, ¿mejoraré de la psoriasis?
Hace ya un tiempo hablamos largo y tendido de las comorbilidades de la psoriasis. La obesidad es una de las principales, que se traduce en no pocos problemas. Así, las personas con psoriasis que además presentan sobrepeso u obesidad, no sólo presentan una mayor gravedad de las lesiones sino que además responden peor a los diferentes tratamientos, y las terapias sistémicas tienen mayor toxicidad o directamente están contraindicadas por otras comorbilidades asociadas (hipertensión, diabetes, hígado graso o dislipemia). Por todo ello, en pacientes con IMC > 25 kg/m2, se recomienda la reducción de peso a base de una dieta adecuada como intervención adyuvante en el tratamiento de la psoriasis. Indudablemente el ejercicio también es fundamental (pero hoy sólo hablamos de cosas del comer). El alcohol es otra cosa a eliminar, en especial en pacientes sometidos a determinados tratamientos sistémicos, como metotrexato o acitretina.

¿Y si me tomo algún suplemento?
Es curioso, pero la mayor parte de pacientes con psoriasis piensan que suplementar de alguna manera su dieta va a hacer que su enfermedad cutánea mejore. No digamos ya con la moda de los superalimentos. ¿Qué hay de cierto en todo ello? Sólo puedo hablar de lo que hay algún tipo de evidencia publicado. Así, los ácidos grasos poliinsaturados incluyen los omega-3 y los omega-6. Los omega-6 (ácido araquidónico y ácido linoleico) se metabolizan en leucotrieno B4, que es en realidad un mediador proinflamatorio que se encuentra elevado en las placas de psoriasis. En cambio, los omega-3 tienen el efecto contrario. Parece que la prevalencia de psoriasis en aquellas regiones en las que existe una mayor ingesta de omega-3 es menor. Sin embargo, se han llevado a cabo estudios en pacientes con psoriasis utilizando suplementos de omega-3 y los resultados han sido contradictorios (ineficaz en 7 de los 9 ensayos clínicos realizados). Por todo ello, no se recomienda suplementar la dieta con omega-3 de manera rutinaria a estos pacientes.
Con la vitamina D también existe controversia, sobre todo porque la utilizamos como tratamiento tópico en la psoriasis de manera eficaz. Lo que no queda tan claro es el beneficio de la suplementación oral, aunque el déficit de vitamina D es relativamente frecuente en los pacientes con psoriasis (y en todo el mundo, en realidad), y se han relacionado estos niveles bajos con la gravedad de la psoriasis en diferentes estudios, no ha conseguido demostrarse que suplementando la dieta con vitamina D en estos pacientes mejoren las lesiones. Por eso, no se recomiendan los suplementos de vitamina D en nuestros pacientes con psoriasis con niveles normales (a no ser que tengan déficit de vitamina D que queramos tratar por otras causas).
Para ir resumiendo, tampoco el selenio, ni la vitamina B12, ni otras vitaminas, han demostrado mejorar las lesiones en los pacientes con psoriasis.

En definitiva, que lo que parece que funciona mejor es perder peso y dejar el alcohol. Todo lo demás, al menos por el momento, no ha demostrado que sea útil para mejorar las lesiones de nuestros pacientes. Ojalá fuera tan sencillo… Con Angelina lo intentamos, sin demasiado éxito, todo hay que decirlo. Mientras, fototerapia, metotrexato y, desde hace ya algún tiempo, un tratamiento biológico que de momento mantenemos con excelentes resultados.

Nunca he estado en China. ¿Y vosotros? Os dejo con este vídeo de la ciudad de Nanjing, capital de la provincia de Jiangsu.

Nanjing DNA from warrior_lmd on Vimeo.

¿Qué puedo comer para mejorar la psoriasis?

Esta semana el caso no tiene ningún misterio. Angelina tiene psoriasis. Eso lo sabe ella, su médico de familia, su vecina del 4ºB y, ahora, su dermatóloga. Está cansada de ponerse cremas y de que ninguna le solucione el problema. Hace años tomó unas pastillas que le sentaron mal, se desanimó y ha estado 10 años sin consultar a ningún dermatólogo. Afortunadamente no tiene artritis y su problema es “sólo” de piel. Pero cada vez las placas son más rebeldes, pican y a veces incluso le duelen. Ha aprendido a convivir con ello, pero no se resigna del todo, así que después de darle muchas vueltas decidió consultar de nuevo.

Angelina tiene 46 años, dos hijos (sin psoriasis) y es hipertensa, pero toma enalapril y está bien controlada. Pesa 79 kg y sabe que le sobran unos cuantos kilos. Además tiene el colesterol alto, de momento no le dan medicamentos e intenta controlarlo con la dieta. Trabaja de administrativa en una asesoría fiscal y no tiene tiempo de hacer ejercicio.

Cuando la exploramos, vemos placas eritematosas descamativas de grosor moderado, más grandes en las piernas y más pequeñas y dispersas en el tronco y extremidades superiores. El cuero cabelludo, uñas, ombligo y pliegues submamarios y glúteo también se encuentran afectados.

Y mientras nosotros estábamos pidiendo analíticas, calculando el IMC, el PASI, el BSA y pensando en la mejor alternativa terapéutica, Angelina nos hizo la pregunta del millón. ¿Hay algo que pueda hacer con mi dieta para mejorar la psoriasis? ¿Qué debo evitar? ¿Y hay algo que me pueda mejorar las placas?

¿A vosotros qué os parece? ¿La psoriasis se trata sólo con medicamentos y fototerapia o hay alguna cosa más que podamos hacer? ¿Cómo de importante es la dieta para estos pacientes? Ahí lo dejo, yo voy a repasarme la literatura y os cuento el miércoles. Y mientras, levantamos la vista y miramos al cielo.

GALAXIES VOL. III : Voyage to the core - 4K from Adrien Mauduit Films on Vimeo.

Angioqueratomas de Fordyce

La palabra “angioqueratoma” se viene utilizando para designar diversas lesiones no relacionadas entre sí pero que tienen en común el hecho de estar constituidas por vasos dilatados en la dermis superficial y por una hiperplasia en la epidermis suprayacente. Así, se reconocen las siguientes variantes clínicas: el angioqueratoma solitario, el angioqueratoma de Fordyce, el angioqueratoma de Mibelli y el angioqueratoma corporal difuso o enfermedad de Fabry. Con esta definición quedaría excluido el llamado angioqueratoma circunscrito, que es en realidad una malformación vascular hiperqueratósica de naturaleza capilar.

No entraremos a comentar todas estas entidades. Hace ya algún tiempo (¿os acordáis de Marta?) hablamos del angioqueratoma solitario y repasamos los hallazgos dermatoscópicos (lo podéis repasar en este enlace), así que hoy hablaremos del caso que nos ocupa, y es que Xavier tenía angioqueratomas del escroto, también conocidos como angioqueratomas de Fordyce, en honor al señor que los describió. Quienes los padecen presentan habitualmente múltiples pápulas de color purpúrico oscuro, entre 2-4 mm de diámetro, que asientan en la piel del escroto, a veces siguiendo los trayectos venosos subyacentes. También se pueden observar en la vulva en mujeres, aunque es menos frecuente. Cuando las lesiones son extensas, pueden extenderse a la piel del pene. No es infrecuente que se asocien a varicocele, hernia inguinal o a tromboflebitis.

Imagen histológica a pequeño aumento. Foto: Fernando Terrasa

Canales vasculares dilatados y ectásicos en dermis papilar. Foto: F. Terrasa

La biopsia siempre muestra los mismos hallazgos en todas las variantes clínicas: presencia de vasos dilatados de pared fina, tapizados por una hilera única de células endoteliales que ocupan la dermis papilar y se encuentran cubiertos por una epidermis con un grado variable de hiperqueratosis, aunque esta suele estar ausente en los angioqueratomas de Fordyce (y en la enfermedad de Fabry).

Casi siempre son asintomáticos y no causan mayores problemas, pero no es infrecuente que, por el roce, puedan ocasionar pequeños sangrados que pueden llegar a ser motivo de consulta.

El tratamiento no suele ser necesario, al tratarse de lesiones benignas, pero en algunas ocasiones, si causan molestias o son muy numerosos, puede plantearse alguna medida terapéutica, mediante electrocoagulación o láser. Nosotros realizamos electrocoagulación (y estudio histológico de dos lesiones) a algunas de las lesiones de Xavier, las de mayor tamaño, bajo anestesia local, aunque le advertimos de que eso no evitaría que fueran saliendo más lesiones con el tiempo.

Pero hoy es un día extraño en Mallorca. Las inundaciones de ayer en Sant Llorenç des Cardassar y en el Llevant de la isla, con demasiadas familias que hoy lloran a los suyos. Descansin en pau. Hoy no hay vídeo, os dejo con esta ilustración de Antoni Galmés.

Unos puntitos rojos en el escroto

Xavier entró en la consulta algo cabizbajo. Hacía unos 6 meses, o quizá más, le habían empezado a salir unos “puntitos rojos” en la piel del escroto. Al principio era poca cosa, pero con el tiempo cada vez tenía más lesiones. No es que le dolieran ni picaran, pero a veces se encontraba la ropa interior manchada con puntitos de sangre, y en ese momento empezó a preocuparse. Le daba un poco de vergüenza ir al médico por eso, pero se armó de valor y pidió cita a su médico de familia. Pensaba que le daría una cremita y listos, pero le hizo un volante para ir al dermatólogo, y ahora tocaba volver a bajarse los pantalones y esperar al veredicto.

Xavier tenía 45 años, ninguna enfermedad relevante, y nos aseguraba que sólo había estado con su esposa y que esta no tenía nada parecido, así que se imaginaba que no sería nada contagioso.   A la exploración podíamos observar unas 20-25 lesiones en la piel escrotal, como las que veis en la imagen, algunas con el centro costroso, de 1-4 mm de diámetro, sin lesiones similares en otras localizaciones.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Contagioso o no? ¿Cremitas o quirófano? ¿O mejor no hacer nada? El miércoles estaremos por aquí de nuevo, explicando lo que pasó con Xavier, quien nos mira intrigado.

¿Y si nos vamos a Menorca?

Frames of MENORCA | La isla encantada from Simone Lucchini on Vimeo.

La utilidad de la dermatoscopia en la alopecia areata

No es la primera vez que le ponemos el dermatoscopio a unos pelos (tricoscopia, se llama, que queda más fino). Tampoco es la primera vez que hablamos aquí de alopecia areata, así que hoy nos vamos a dedicar a darles un repaso a los diferentes signos tricoscópicos de este tipo de alopecia tan frecuente, ya que no siempre es tan sencilla de diagnosticar como pueda parecer. Y lo haremos de la mano de este reciente artículo de revisión de Waskiel, Rudnicka y colaboradores publicado en The Journal of Dermatology. Si os da pereza seguir leyendo, podéis consultar la tabla a continuación donde se describen esos hallazgos, pero vamos a repasarlos un poquito (en algunos casos las traducciones son un poco libres, lo confieso).

Yellow dots (puntos amarillos).
Es uno de los signos más frecuentes en la alopecia areata, y se corresponden al depósito de sebo y/o queratina en el infundíbulo folicular. Presentes tanto en las formas agudas como en placas inactivas, se presentan como unos puntos amarillentos, a veces con tonalidades marrones, rosadas o blanquecinas, redondos y de tamaño variable. Se piensa que son más difíciles de ver en personas orientales y en fototipos altos, de ahí las diferencias de frecuencia reportadas, o incluso dependiendo de los hábitos higiénicos del paciente o pieles seborreicas. Hay quien dice que son raros en niños, pero bastantes estudios los reportan en población pediátrica, así que eso no está claro. También se pueden observar, pero de manera más aislada, en el efluvio telógeno crónico, alopecia traccional, hipotricosis congénita, tricotilomanía o en el querion de Celso.

Puntos amarillos y pelos en signo de admiración

Black dots (puntos negros).
Representan pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo, y se consideran restos de pelos fragmentados, en signo de exclamación o afilados. Predominan en la alopecia areata aguda con pérdida de cabello activa, y son un marcador muy característico de la alopecia areata, más frecuente en pacientes con fototipos altos. Sin embargo, también pueden verse en la tricotilomanía y en la tiña capitis en puntos negros (aunque en estos casos con un diámetro y forma más variables). Además se han descrito en la celulitis disecante, alopecia por quimioterapia, liquen plano pilar, lupus discoide, alopecia traccional y alopecia androgénica.

Exclamation mark hairs (pelos en signo de admiración).
Son la consecuencia de pelos rotos con una zona proximal (habitualmente hipopigmentada) más delgada y más gruesos en el extremo distal (hiperpigmentado). Los pelos en signo de exclamación se observan a simple vista (suelen tener 1-3 cm) e indican exacerbación de la enfermedad. La dermatoscopia facilita la observación de esos pelos cuando tienen 1-5 mm, y predominan en las formas agudas y progresivas de alopecia areata, aunque también se han observado en areatas estables. Pese a que siempre se ha dicho que son patognomónicos de esta enfermedad, esto no es así, y se pueden observar en tricotilomanía, tiña capitis, efluvio anágeno y alopecia por quimioterapia.

Tapered hairs (pelos afilados).
Vienen a ser como pelos en signo de admiración alargados con un extremo proximal delgado y la zona distal fuera del campo del dermatoscopio (a veces se ven enteros) y se suelen ver (incluso a simple vista) en las áreas perilesionales. Se observan en las fases precoces y preceden a la aparición de los pelos en signo de admiración y los puntos negros. También considerados como patognomónicos, resulta que pueden verse en la tricotilomanía, malnutrición o después de una hemorragia aguda.

Broken hairs (pelos rotos).
Son el resultado de la fractura transversal irregular del pelo terminal debilitado por el proceso inflamatorio o por el rápido recrecimiento de un pelo no completamente destruido (un black dot resucitado, vamos). Predominan en pacientes con alopecia areata aguda con pérdida de pelo activa, y también se han descrito en la tricotilomanía, aunque en la areata suelen “romperse” al mismo nivel, y en la tricotilomanía se observan a diferentes niveles. También pueden verse en la tiña capitis, alopecia por tracción, alopecia cicatricial primaria, alopecia androgénica y efluvio telógeno.

Short vellus hairs (pelos vellosos cortos).
Se trata de pelitos hipopigmentados de menos de 10 mm, que en condiciones normales representan alrededor del 10% del pelo normal del cuero cabelludo, y que son los más prevalentes en las alopecias areatas de larga evolución y en el estadio de remisión. También se ven en la alopecia androgénica, tricotilomanía, tiña capitis, alopecia triangular congénita, alopecia traumática, efluvio telógeno y alopecia cicatricial primaria.

Upright regrowing hairs (pelos verticales en recrecimiento).
No son más que pelos “nuevos”, sanos, en crecimiento, que tienen un extremo distal afilado, en una posición “toa tiesa”, no siempre fáciles de diferenciar de los pelos vellosos cortos. Son más frecuentes de observar en niños, y también se han descrito en el efluvio telógeno, tricotilomanía, tiña capitis y alopecia triangular temporal.

Pigtail hairs (pelos en cola de cerdo).
Aunque no son demasiado frecuentes en la alopecia areata, se han descrito como pelos cortos, que adoptan una forma circular con los extremos afilados y que indican recrecimiento, siendo visibles después de varias semanas. También pueden observarse en la alopecia por quimioterapia, tiña capitis, tricotilomanía y alopecia triangular temporal.

Constricciones de Pohl-Pinkus.
Reconozco que es la primera vez que oigo hablar de este signo, así que ya he aprendido algo nuevo (me tendré que fijar a partir de ahora). Son zonas en el tallo adelgazadas, a resultas de una rápida y repetida supresión de la actividad metabólica y mitótica del folículo por factores externos o internos y que deben diferenciarse del moniletrix verdadero, observándose en pacientes con caída de cabello activa. Pueden estar presentes, aparte de en la alopecia areata, en la alopecia inducida por quimioterapia, alopecia cicatricial o después de hemorragia severa o infección grave.

Pero eso no es todo, y de manera más anecdótica también se han descrito otros signos tricoscópicos en la alopecia areata, como el patrón en panal de abejas, puntos “sucios”, puntos blancos y pelos angulados.

¿Y de qué sirve todo esto si casi nada es específico? Bueno, pues aparte de ayudarnos en el diagnóstico, apoyado por la clínica, algunos marcadores pueden ser útiles para predecir el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Así, los puntos negros y pelos en signo de admiración se correlacionan con la actividad de la enfermedad, al contrario de lo que sucede con los vellos cortos.

Aparte de ponerle el dermatoscopio, a Miranda le pautamos tratamiento con un corticoide tópico potente en solución y minoxidil al 5%, observándose recrecimiento del pelo en los meses siguientes.

Después de este rollazo, nos vamos a tierras mayas. ¡Hasta el sábado!

Lands of the Maya - Guatemala and Mexico from Video Bros. on Vimeo.