¿Tienen relación las vacunas de la COVID-19 con el herpes zóster?

Lo primero que conviene recordar (sobre todo para los lectores que estén leyendo esto y que no sean profesionales sanitarios) es que el herpes zóster no es más que una reactivación del virus de la varicela (VVZ). Así que, de entrada, la causa de un herpes zóster nunca puede ser ninguna vacuna, sino que la culpa la seguirá teniendo el virus de la varicela-zóster, que ha despertado de su letargo cual Bella Durmiente y, viajando a través de las raíces nerviosas, ha ocasionado esa erupción tan característica en forma de vesículas agrupadas que siguen típicamente un dermatoma (a veces varios adyacentes), que siempre se cura pero que, en ocasiones, puede derivar en la temida neuralgia postherpética. Eso ya lo sabemos, pero la pregunta que nos hacemos hoy es: ¿Son las vacunas contra el SARS-CoV-2 el príncipe del cuento cuyo beso despierta a nuestra princesa herpética?

Lo cierto es que ya lo adelantamos el pasado mes de agosto en este mismo blog, cuando intentamos resumir los hallazgos publicados entonces acerca de las reacciones cutáneas aparecidas después de la administración de las vacunas contra la COVID-19 a raíz de la publicación de un artículo de autores españoles en el que tuvimos la oportunidad de colaborar en la revista British Journal of Dermatology. En el artículo ya se mencionaba que más del 13% de las reacciones descritas se correspondían con reactivaciones del VVZ y también de herpes simple, así que tampoco es de extrañar que desde entonces hayamos presenciado algún que otro caso en nuestra actividad asistencial.

Sería una foto perfecta de un herpes zoster de no ser por el Betadine

Aunque, como siempre, esa relación temporal no siempre implica causalidad, y hay que tener en cuenta que estamos hablando de algo ya de por sí muy frecuente en las consultas de atención primaria, urgencias y, a veces, en las de dermatología. Vamos, que si nos sale un juanete después de vacunarnos quizá la culpa la tengan los zapatos de tacón y no la vacuna. Así que, ¿en qué quedamos? ¿casualidad o causalidad?

En este artículo publicado en Clinics in Dermatology por C. Gronbeck, en el que los autores hacen hincapié en que los efectos adversos cutáneos de las vacunas contra la COVID-19 no constituyen una excusa para evitar vacunarse, repasan los efectos adversos reportados con mayor frecuencia y ya conocidos, como las reacciones locales en el sitio de inyección, las erupciones urticariformes y morbiliformes y otras más raras, entre las que incluyen el herpes zóster y las reacciones a los materiales de relleno que también comentamos en su día.

Si nos centramos en el herpes zóster, nos recuerdan que hasta la fecha de publicación del artículo había más de 1000 casos reportados de herpes zoster después de vacunas de Pfizer y Moderna (que deben ser una pequeña parte), y que de estos, el 50% sucedieron en pacientes de más de 65 años. Se postula que los efectos inmunomoduladores de las vacunas podrían jugar un papel en la reactivación del virus latente, como ya se ha demostrado anteriormente con otras muchas vacunas frente a diferentes agentes infecciosos, aunque la presencia de comorbilidades en algunos pacientes y otros factores de riesgo podrían también tener algo que ver.

Y concretando un poco más, en esta otra publicación de H. Desai en el Journal of Cosmetic Dermatology en el que realizan una revisión sistemática de los casos publicados hasta la fecha en PubMed y Embase, recogieron 54 casos, teniendo la mayoría otros factores de riesgo, bien por edad, patologías crónicas, inmunosupresión, etc. El tiempo medio entre la vacunación y la aparición del zóster fue de 7,6 días y el 86% de los casos aparecieron después de utilizar una vacuna de mRNA. El 80% lo padecieron después de la primera dosis de la vacuna. Con todo ello, estos autores establecen una posible relación causal, al igual que puede suceder con viejas vacunas, como la de la gripe, hepatitis A, rabia, fiebre amarilla, etc. Sin embargo, insisten en que sería un fenómeno poco frecuente y sin más complicaciones de las esperadas.

Efectivamente, Emiliana tenía un herpes zóster que fue tratado con valaciclovir sin complicaciones posteriores. Las vesículas evolucionaron como era de esperar a costras y finalmente curaron sin dejar cicatrices.

Nosotros seguimos… pero hoy damos un paseo por el Bosc de Gerdar, en el Pallars Sobirà, de la mano de Correcamins.

Bosc de Gerdar from correcamins on Vimeo.

Ampollitas en tiempos de pandemia

“A mis padres les tocó vivir una guerra; a mí, me ha tocado una pandemia”, nos decía Emiliana, resignada por el devenir de la situación sanitaria, hace ya unos cuantos meses, cuando nos la enviaron desde urgencias en el hospital, ya que llevaba algunos días con una erupción en forma de vesículas agrupadas con una base eritematosa en el flanco izquierdo, precedidas de varios episodios de un dolor punzante “por dentro” que le había hecho pensar en si tendría en realidad una úlcera de estómago. Dos días más tarde aparecieron las lesiones y fue entonces cuando se decidió a consultar. Aparte de esa curiosa erupción que le afectaba sólo un lado del cuerpo se encontraba bastante bien, quizá algo cansada, pero es que además 8 días antes había recibido la segunda dosis de la vacuna contra la COVID-19, en concreto la de Pfizer, que aparte de dejarle el brazo como si le hubiesen dado una pedrada durante dos días, no le había hecho ninguna otra reacción extraña, aunque ahora empezaba a dudar de si esa erupción podría tener algo que ver con la vacuna.

Emiliana tenía 62 años, una hipertensión bien controlada con enalapril/ hidroclorotiazida desde hacía 5 años y aparte de una incipiente artrosis, no tenía otros antecedentes relevantes, así que allá vamos con el primer caso de este 2022, que esperemos nos dé un poquito de tregua.

Bueno, el diagnóstico sé que lo tenéis claro. Hoy el quiz de la cuestión es, aparte de poner tratamiento, responder a la pregunta de nuestra paciente acerca si lo que le pasa tiene algún tipo de relación con la vacuna. ¿Qué pensáis? ¿Os habéis encontrado con algún caso parecido en este último año? El miércoles vienen los Reyes Magos, que además de oro, incienso, mirra y regalos nos traerán la respuesta a la entrada de esta semana. Sed buenos.

Seguimos sin poder viajar, así que nos tendremos que conformar con los vídeos. Hoy nos adentramos en el arrecife de Ningaloo, frente a la costa oeste de Australia.

To Gnaraloo and beyond from Soundwave on the road on Vimeo.

Reacciones cutáneas después de la vacuna SARS-CoV-2

La reacción local en el brazo de Sonia remitió después de 4 días de aplicar frío local y un poco de reposo, así que aprovecharemos este caso para hablar de las reacciones cutáneas que pueden desencadenar las vacunas de las que actualmente disponemos frente al SARS-CoV-2. Y para ello, os invito a leer con detenimiento este estudio publicado recientemente en la revista British Journal of Dermatology, en el que varios dermatólogos del territorio nacional hemos participado, siendo uno de los firmantes Amador Solá, nuestro residente de cuarto año en el Hospital Son Llàtzer, quien también es el autor del caso de esta semana.

En el momento en el que se llevó a término este estudio existían tres vacunas aprobadas en España, dos de ellas de ARN mensajero y una con adenovirus como vector. Se registraron un total de 405 reacciones tras la vacunación de cualquier dosis de una de estas tres vacunas: Pfizer, Moderna y Astra-Zeneca. No se pudo incluir en el estudio la vacuna de Janssen por el retraso en su aprobación y tampoco se registraron casos de la segunda dosis de Astra-Zeneca por la interrupción preventiva de la vacuna en el momento del estudio.

Fuente: BrJDermatol 2021. https://doi.org/10.1111/bjd.20639

Las reacciones cutáneas se clasificaron en 6 tipos: reacción en el lugar de inyección (32,1%), urticaria (14,6%), erupción morbiliforme (8,9%), erupción papulovesicular (6,4%), erupción tipo pitiriasis rosada (4,9%) y erupción purpúrica (4%). Asimismo, se recogieron reactivaciones del virus de la varicela zóster y del herpes simple, que representaron un 13,8% de las reacciones, en las que la mayoría fueron pacientes varones. Se describieron menos reactivaciones de herpes simple que de herpes zóster, probablemente porque los pacientes con herpes simple no suelen buscar atención médica.

Las patrones más frecuentes en cada grupo de vacunas fueron:

• Reacción en el punto de inyección con la vacuna Moderna en un 61,9%
• Reactivación del virus de la varicela zóster con la vacuna de Pfizer en un 17,2%
• Urticaria, con la vacuna Astra-Zeneca en el 21,1%

La reacción en el punto de inyección fue un patrón muy frecuente, especialmente en las vacunas de ARN mensajero (70%), y casi exclusivamente en mujeres.
Los patrones morbiliformes y purpúricos se notificaron principalmente después de la vacunación con Pfizer y Astra-Zeneca, que en este estudio se han asociado a reacciones más graves.

También se informó un empeoramiento de las condiciones inflamatorias previas, incluida la psoriasis, el liquen plano y el penfigoide ampolloso. Estas entidades ya han sido descritas tras la infección por SARS-CoV-2 y en otras vacunas existentes. En definitiva, las vacunas en general pueden exacerbar patología cutánea inmunomediada.
El diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2 ocurrió en el 11.1% de pacientes de esta serie, y la gravedad de las reacciones cutáneas no cambió con el resto de pacientes sin antecedente de infección pasada. El patrón más temprano que apareció fue el patrón morbiliforme, con una media de 4 días y el último fue la reactivación del virus varicela zóster con una media de 6,9 ​​días; el de mayor duración fue la pitiriasis rosada con una media de 25,2 días.
Se ha visto que tras la vacunación las reacciones en la piel pueden ser muy heterogéneas, al igual que sucede con las infecciones producidas por la COVID-19. La mayoría son de leves a moderadas y autolimitadas, aunque se  han informado algunas reacciones más graves.
 

Debemos tener presente las limitaciones de la investigación, intrínsecas a cualquier estudio transversal y observacional, la disponibilidad de las diferentes vacunas en cada fase, los pocos casos con biopsia cutánea, el corto tiempo de estudio, así como el posible sesgo de notificación de los casos más graves.

Reacción inflamatoria tardía a material de relleno después de la vacuna. Fuente: Arch Dermatol Res

No podemos marcharnos sin dejar de comentar noticias más frescas y recientes. Y es que se han documentado algunos casos en los que, tras la exposición a las vacunas de la Covid-19, se han reportado algunos pacientes con reacción a los materiales de relleno como el ácido hialurónico, tan utilizados en medicina estética. Se trata de reacciones inflamatorias tardías a estos materiales, que se han descrito en varios escenarios: una técnica de inyección deficiente, tras procedimientos de limpieza dental, después de una infección bacteriana/viral y después de la vacunación, que es lo que hoy nos ocupa. Estos autores presentan tres casos después de la vacunación y un caso tras la infección por Covid-19, en los que se aprecian reacciones tardías en forma de edema de partes blandas junto con pápulas y nódulos eritematosos e inflamatorios.
Se desconoce el mecanismo de acción de esta reacción tardía a los rellenos con ácido hialurónico, aunque con alta probabilidad se trate de un proceso multifactorial.  Los autores explican un mecanismo potencial en aquellos pacientes infectados por Covid-19. Se trataría  del bloqueo de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2), diana de una de las proteínas virus SARS-CoV-2 para entrar en la célula. Para el tratamiento de estas reacciones se utilizaron corticosteroides para disminuir el proceso inflamatorio, en algunos casos dosis bajas de inhibidores de ECA 2, también antibióticos e incluso hialuronidasa intralesional. Respecto a la evolución de los pacientes, aquellos relacionados con la vacunación remitieron a los pocos días, mientras que el caso secundario a infección por Covid-19 continuó teniendo edema periorbitario migratorio y evanescente durante varias semanas, hasta que finalmente se resolvió.

Pues esto es todo por el momento. Vale la pena recordar (por si alguien aún no lo tiene claro) que las reacciones cutáneas a las vacunas son leves en su mayoría y lo único que, a día de hoy, nos puede sacar de la situación en la que nos encontramos. Así que, si no lo habéis hecho, vacunaos sin miedo. El vídeo de hoy va dedicado al Dr. Solá, a quien agradezco su tiempo y dedicación para escribir este post. Es un poco largo, pero estoy convencida de que lo verá hasta el final.

¿La vacuna de la COVID-19 puede dar reacciones en la piel?

Sonia tiene 35 años, es una mujer sana sin antecedentes médicos relevantes y no toma ningún medicamento de manera habitual. Acude desde urgencias por una erupción pruriginosa en el brazo derecho desde hace 2 días en relación a la vacunación frente al SARS-CoV-2 (estamos realizando un estudio multicéntrico sobre las reacciones cutáneas dela vacuna de la COVID-19). Su estado general es perfecto, no presenta sensación distérmica ni otra clínica acompañante. Únicamente un dolor moderado al levantar el brazo o al ejercitar la extremidad. Hasta ese momento, con muy buen criterio, Sonia había estado aplicando frío local y reposo.

Nos explica que varias semanas atrás se le administró la primera dosis de vacuna sin incidencias. En ese momento no presentó ningún síntoma, ni nada similar a la reacción local actual.
Vemos que es una reacción eritematosa de bordes mal definidos en el brazo derecho con un ligero aumento de temperatura local.

Sabemos que el SARS-CoV-2 es un virus camaleónico, que puede producir alteraciones a múltiples niveles, y la piel no está exenta. Las preguntas que siguen y que me planteo a continuación son: ¿Las vacunas frente al SARS-CoV-2 pueden producir este u otro tipo de erupciones? ¿Pueden despertar otros procesos en la piel?
Este miércoles volveremos con la respuesta, así que aquí os esperamos. El encargado de preparar la entrada de esta semana es nuestro residente de 4º año Amador Solá, así que estad atentos a vuestras pantallas.

Os dejamos con un vídeo de buen rollito grabado por unos estudiantes durante el confinamiento, hace ya más de un año. Cuando parecía que todo iba a pasar en unos meses y que íbamos a salir mejores...

Make the World Better from EL Education on Vimeo.

¿COVID19 en forma de sabañones?

Parece que fue hace siglos cuando el SARS-CoV-2 irrumpió en nuestra vida y lo cambió todo, incluso la manera de investigar y de aprender. Y parece que fue ayer (que lo fue) cuando servidora escribía un post en este blog diciendo que la infección por el nuevo coronavirus no afectaba a la piel. Pero unos días más tarde empezamos a ver pacientes con COVID-19 con diversas lesiones cutáneas y pudimos leer este artículo de la revista europea de dermatología en el que, de 88 pacientes estudiados con infección confirmada, un 20,4% de los mismos presentaban algún tipo de manifestación dermatológica, en ocasiones coincidente en el tiempo con la infección aguda y en otros casos después del alta hospitalaria. De los casos reportados (en el artículo no hay imágenes), el 78% de los pacientes presentaron un rash eritematoso, un 17% una urticaria aguda y un 5% lesiones vesiculosas.

Lesiones acrales posiblemente asociadas a COVID19. Foto: Cristina Galván

Pero este virus es caprichoso, y a lo largo de las últimas dos semanas muchos dermatólogos hemos empezado a recibir consultas (casi siempre por teledermatología o a través de redes sociales) de pacientes en su mayoría niños o jóvenes, con unas lesiones de distribución acral (en manos y/o pies) con un aspecto que en muchas ocasiones recuerdan a un eritema pernio (sabañones). Las lesiones son bastante uniformes: máculas eritemato-violáceas, a veces de aspecto más necrótico, incluso con lesiones ampollosas, en otras ocasiones mucho más tenues, en las plantas de los pies, pulpejos de dedos de manos y/o pies o de localización periungueal, casi siempre acompañadas de prurito o sensación de quemazón que puede llegar a ser muy intensa y dificultar el descanso nocturno, aunque en ocasiones las lesiones pueden ser completamente asintomáticas. La mayor parte de estos pacientes son niños y jóvenes (aunque también hemos visto estas lesiones en pacientes ancianos), asintomáticos o con cuadros muy leves que podrían ser compatibles con COVID-19 y llama la atención que, aunque algunos pacientes han tenido contactos de riesgo (en el ámbito familiar), en muchos otros casos no hay un antecedente epidemiológico claro. Con todo ello, podríamos llegar a pensar que se trata de eritemas pernios, pero consideramos que no sería normal tal avalancha de sabañones y lesiones similares en pleno mes de abril, en pacientes que no han presentado ese mismo cuadro en los meses más fríos, así que asumimos que el SARS-CoV-2 tiene algo que ver en todo esto.

Lesiones violáceas en talones. Foto: Toni Nadal Nadal

Hace algo más de una semana que varios dermatólogos de la AEDV, entre los que se encuentran Cristina Galvan (colaboradora habitual de este blog), Alba Catalá y Gregorio Carretero, impulsaron el proyecto COVID-Piel, una recogida de casos a nivel nacional, llevada a cabo por dermatólogos y que esperamos que dé sus frutos en poco tiempo. Pero en la sociedad de la información en la que vivimos, todo esto ha saltado a los medios de comunicación cuando todavía no se han podido llevar a cabo los estudios pertinentes, generando en poco tiempo una cierta alarma de padres preocupados ante cualquier tipo de lesión dermatológica en sus hijos que juegan alegremente en el salón de casa.

Uno de los primeros artículo que hemos encontrado al respecto ha sido este publicado por Mazzotta en Dermatologia Pediatrica a raíz de un único caso clínico en un niño de 13 años de edad, definiéndolo como una “isquemia acral aguda en el contexto de COVID19” y que dos días más tarde empezó con fiebre y tos, así como la madre del niño, en un cuadro que fue diagnosticado clínicamente como posible COVID19. A partir de ahí este autor recopila una serie de casos similares, vía Whatsapp a partir de otros colegas, un poco como lo que ha pasado en España estas últimas semanas, y postula que las lesiones podrían ser la expresión de microtrombos secundarios debidos al daño endotelial y a alteraciones vasculares producidas por el virus que ya se habían reportado en autores chinos pero en el contexto de infecciones mucho más graves.

Lesión más tenue en pulpejo del dedo de una mano. Foto: Cristina Galván

Que el virus es muy protrombótico, ya lo hemos ido aprendiendo a los largo de las últimas semanas (tromboembolismos pulmonares, necrosis digitales en pacientes más graves…). Para terminarlo de complicar estos autores, también chinos, describen cómo el virus SARS-CoV-2 “ataca” la cadena beta-1 de la hemoglobina e inhibe el metabolismo del grupo hemo, lo que teóricamente conduciría a un cierto grado de isquemia, como siempre más evidente en territorios distales. Más recientemente (esta misma semana, de hecho) ha aparecido este artículo italiano de A. Otto en el que describe a un paciente de 67 años con COVID-19 y lesiones livedoides en las piernas.

Lesiones en dedos de los pies. Foto: Katrina Fernández

Así que patogénicamente es plausible, y epidemiológicamente cuadraría el enmarcar este tipo de lesiones como una posible manifestación de COVID19. Sin embargo, en la situación actual tenemos una serie de limitaciones importantes para el estudio de la gran mayoría de estos casos emergentes: en primer lugar, el hecho de que a día de hoy la mayor parte de actividad ambulatoria dermatológica, pública y privada, se limita a urgencias, de manera que la inmensa mayoría de estos casos nos llegan a través de teledermatología (formal o informal, mediante sistemas de mensajería o correo electrónico) y en segundo lugar que (afortunadamente) la inmensa mayoría de pacientes son pediátricos o jóvenes sin factores de riesgo para presentar complicaciones derivadas de la infección y que además se encuentran con un excelente estado general, aparte de las molestias que puedan derivarse de las lesiones, como picor, dolor o escozor y que habitualmente pueden ser manejadas con tratamiento sintomático (antihistamínicos orales). Así, pocos pacientes cumplirían los criterios (si estos no se cambian próximamente) para la realización de pruebas de confirmación de la infección. Lo que sí parece prudente es desaconsejar todo aquello que pudiera aumentar la vasoconstricción, como la aplicación de hielo o agua fría, para no empeorar la situación.

Lesión en la planta del pie. Foto: Katrina Fernández

Imagen dermatoscópica de la lesión anterior. Foto: Katrina Fernández

¿Entonces qué debemos hacer ante un paciente con clínica compatible? Pues si eres dermatólogo y las lesiones son sugestivas, reportarlo si el paciente cumple criterios en el estudio COVID-Piel. Si eres un padre/ madre/ paciente preocupado, decirte que mantengas una actitud vigilante, puesto que, al menos en el ámbito domiciliario, casi siempre son casos de pronóstico excelente y que van a solucionarse sin otras complicaciones. Así que no queda otra que vigilar fiebre y aparición de clínica respiratoria, pérdida del sentido del gusto/ olfato, cansancio, dolor muscular u otros síntomas que puedan estar relacionados y que puedan precisar de asistencia sanitaria. Si existe la posibilidad, aunque sea por vía telemática, consultar con el dermatólogo de referencia (en estos momentos la mayor parte de servicios de dermatología han abierto mails corporativos para que los pacientes puedan contactar directamente). Aunque el principal dilema en estos casos va a ser que en su mayoría no podremos tener (al menos por el momento) un diagnóstico y, sin embargo, podrían ser pacientes con potencial infectividad/ contagiosidad, en el ámbito familiar y cuyo aislamiento, por tratarse en su mayoría de niños sería prácticamente inviable.

Así que de momento intentar reconocer esa clínica como posiblemente asociada a COVID19, llevar a cabo estudios, también histológicos cuando sea posible, para conocer más la patogenia y el tratamiento más adecuado de estas lesiones y seguramente en algunas semanas tengamos más respuestas a lo que ahora son sólo preguntas. Mientras, seguimos aprendiendo sobre la marcha.

Quiero agradecer la ayuda a Cristina Galván, Javier del Boz y Mario Linares supervisando este post y a Toni Nadal y Katrina Fernández por contribuir con algunas de las imágenes que lo ilustran.

Gemma Simal nos dejó el pasado 6 de abril. DEP

No suelo utilizar el blog para estas cosas, pero ayer nos enteramos del fallecimiento de nuestra compañera Gemma Simal, dermatóloga en Logroño y nos quedamos todos consternados. Sé que hubiera compartido en Twitter esta entrada de haber seguido con nosotros. Valga este post para rendirle homenaje. Que la tierra te sea leve, compañera. Echaremos de menos tu sonrisa.

 
Landscapes of La Rioja "Fog" from Marco Campazas on Vimeo.

¿Cómo afecta el COVID-19 a la piel? Consejos para sanitarios y pacientes

Al quinto día de que se decretara el estado de alerta en nuestro país, con la cifra de muertos y afectados por el SARS-coV-2 en aumento (llevamos ya más de 800 fallecidos y lo peor está por llegar), un país confinado esperando que las medidas adoptadas contribuyan más pronto que tarde a aplanar esa curva tan empinada, con casi todas las consultas de dermatología y otras especialidades canceladas por reorganización de casi toda la asistencia sanitaria, el caos está servido. Lamentablemente el coronavirus de las narices no ha hecho que el resto de patologías dermatológicas desaparezcan (en algunos casos más bien lo contrario) y los cambios en nuestras rutinas conllevan nuevos problemas y un aluvión de dudas que nos llegan, a una servidora y a muchos otros compañeros, a través de las redes sociales. El de hoy es otro post atípico que espero os pueda ser de utilidad, tanto a los que estáis en la primera línea de batalla, como a los que os toca vivirlo desde casa.

Lo primero que conviene aclarar es que este nuevo coronavirus no afecta a la piel, al menos con los datos que tenemos hasta el momento (así que me podéis acusar de hacer clickbaiting con el título del post). Y sin embargo, hay algunas cuestiones y dudas relacionadas con la piel desde que empezó esta epidemia. A continuación vamos a intentar resolverlas una a una en función de lo que nos va preguntando la gente.

Actualización a 1 de abril 2020. Por desgracia, el elevado número de casos en nuestro país, así como en países vecinos, ha hecho que tengamos que aclarar un poco este punto. Lo cierto es que cada vez son más los casos de pacientes con infección aguda y subaguda que presentan lesiones dermatológicas de diversa índole, sin que de momento quede claro el papel etiológico del SARS-coV-2 y que sin duda merecerán un futuro post en este blog. En un recientísimo artículo publicado por los italiano, hasta en el 20% de los casos de COVID-19 presentaron algún tipo de manifestación dermatológica: desde lesiones de urticaria aguda, lesiones vesiculosas o incluso purpúricas. Así que seguiremos observando y estudiando. En este enlace podéis comprobar la evidencia publicada hasta el momento.

Dermatitis irritativa en tiempos de coronavirus. Foto: Maribel Iglesias

Con tanto lavado de manos, las tengo hechas polvo.
El nombre “técnico” para esto es dermatitis irritativa de manos y hace ya bastante tiempo que explicamos esta entidad en este blog (aquí os dejo el enlace). Lo cierto es que probablemente en toda la historia de este país nunca habíamos extremado tanto las normas de higiene (y aún así, muchas veces no es suficiente) y el delicado equilibrio entre el manto ácido de la piel, que nos protege de las agresiones externas y la lucha contra el virus hace que estos días la perdedora sea nuestra piel: manos resecas en el mejor de los casos pero, pasados unos días, rojeces, grietas, picor, escozor y descamación. Es entonces cuando caemos en que tenemos que ponernos la crema hidratante (en realidad ya lo sabías), pero en este momento es un poco tarde: el eccema ya ha hecho acto de presencia y, al menos al principio, las cremas van a ser mal toleradas y las manos os van a picar aún más. Para intentar volver a la situación de normalidad, un corticoide tópico de potencia media o alta puede ayudar durante unos días (debería ser con prescripción, pero casi todo el mundo tiene alguna crema de cortisona en casa), para luego ser mucho más escrupuloso en la hidratación entre lavado de manos y lavado de manos. Cualquier crema de manos nos servirá y si no tenemos ninguna, pues utilizad la del cuerpo (el contorno de ojos mejor no, que no está la cosa para tanto gasto).
Algunos preguntáis acerca de qué es más agresivo para la piel, si el gel hidroalcohólico (que a estas alturas se cotiza ya como caviar iraní) o el jabón de manos convencional. Aunque parezca que el gel hidroalcohólico tenga que ser peor, esto no es así necesariamente. Lo que sí es bastante más agresivo es el alcohol etílico aplicado directamente sobre la piel o las soluciones hidroalcohólicas caseras (por mucho aloe vera que les pongan). También me han preguntado si los “jabones syndet” son igualmente eficaces contra el virus y la respuesta es que sí, siendo más respetuosos con nuestra piel, sobre todo si tenéis problemas de dermatitis atópica, alergias o piel sensible.
En resumen: crema hidratante, pero antes de que aparezcan los picores.

Soy sanitario y cuando me pongo el EPI me hace rozaduras en la piel.
Es otro de los “temas estrella” y las redes sociales ya están llenas de caras rojas e incluso con heridas tras horas de llevar esos equipos de protección individual (eso quienes tienen la suerte de disponer de ellos, que como sabéis, van aún más escasos que los geles hidroalcohólicos y el papel higiénico). ¿Qué podemos hacer para evitarlo? No mucho, la verdad, pero puede ayudar bastante utilizar previamente, incidiendo en las zonas de la cara donde la mascarilla y protección ocular hacen más presión, cremas barrera (Aquaphor, Bariéderm, por ejemplo) o un buen pegote de cualquier crema hidratante (Dexeryl, pH5 Eucerin, Ceravé o incluso vaselina). Ojo las que tenéis piel grasa o problemas de acné porque estas cremas pueden ser comedogénicas y empeorar algo el acné, aunque quizá ahora mismo es poco importante.

Rozaduras por EPI. Fuente: Arantxa Ortega vía Twitter

¿Puedo salir al balcón a tomar un poco el sol?
Si hace un mes me dicen que iba a salir yo recomendando a la gente que se expusiera al sol pensaría que se habían vuelto locos. Y sin embargo, aquí me tenéis, y es que la vitamina D es necesaria y más en estos momentos. Pero es que además la exposición al sol tiene un efecto positivo sobre el estado de ánimo de las personas y en estos días de confinamiento nos puede venir fenomenal para nuestra salud mental. Eso sí, nuestra capacidad de sintetizar vitamina D se satura a partir de los 20 minutos aproximadamente (y a partir de ahí, todo es “vicio” y potencialmente perjudicial). O sea, que suficiente 20 minutos, 3-4 días a la semana (o todos los días si os apetece y no tenéis ningún problema de fotosensibilidad o cáncer de piel), en cara, cuello, brazos y piernas. Ah! El sol que pasa a través de la ventana sirve para dar calorcito y buen rollo, pero no para fabricar vitamina D.Y recordad que hasta un 20% de las cantidades necesarias de vitamina D provienen de la dieta, así que a tomar lácteos, atún en lata, sardinas, salmón, cereales y champiñones.

Tengo un problema de piel y no puedo acceder a un dermatólogo.
Como he dicho, los problemas cutáneos siguen ahí, con o sin coronavirus, y tranquilos porque, al menos por el momento, los dermatólogos también estamos ahí. Es cierto que se han reorganizado los servicios, cerrado consultas privadas y, en algunas ciudades más afectadas los dermatólogos se encuentran colaborando en las plantas y servicios de urgencias. En la mayor parte de los casos existen teléfonos a los que llamar y las urgencias siguen funcionando (desde donde se nos llama si nuestra presencia es necesaria). Pero es cierto que durante estos días de confinamiento es poco recomendable salir de casa si no es estrictamente necesario, por tu salud y por la de los demás, así que el pasado domingo nuestro compañero Pablo Fonda de Madrid tuvo la excelente idea de crear una cuenta de Twitter (@dermasolidaria) a través de la que cada día varios dermatólogos (somos ya más de 100) intentamos resolver dudas y problemas dermatológicos urgentes que preocupan a la gente. Recientemente se ha abierto otra cuenta de Instagram con el mismo usuario y por límite de mensajes Twitter está abierto cada tarde de 16 a18h e Instagram de 18 a 20h. Todas las consultas se contestan por privado y son de carácter orientativo. En breve, intentaremos hacerlo a través de una aplicación.
Y recordad: el coronavirus no da problemas cutáneos per sé, así que si os sale algo nuevo no os asustéis pensando que es por eso. Estamos viendo gente con pitiriasis rosadas, urticarias, psoriasis (el otro día ya tratamos este tema), etc, pensando que tienen COVID-19 porque les han salido cosas extrañas en la piel.

Así que toca lavarse bien las manos, hidratárselas después, permanecer tranquilos, no salir de casa si no es estrictamente necesario y cuando todo esto pase, que pasará, volveremos a la normalidad.

Quiero agradecer desde aquí a todos mis compañeros dermatólogos que se han volcado con la iniciativa de Teledermatología solidaria en estos momentos tan complicados para todos.

Buen momento (o no) para ver esa vida microscópica en las aguas de una ciudad como Nueva York.

The Invisible Wildlife of New York City from Science Sandbox on Vimeo.

Psoriasis y coronavirus: ¿pueden estar tranquilos los pacientes con sus tratamientos?

Ante una situación excepcional, el post de hoy también lo es. Entre otras cosas, porque no se trata de un caso clínico como cada sábado, sino que intenta resolver algunas dudas y preocupaciones que estos días nos están planteando muchos pacientes con psoriasis y otras enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador. Y aunque no os interese el tema, si llegáis al final podréis participar en un sorteo que seguramente alegrará el confinamiento al ganador, con un estupendo lote de productos cosméticos y fotoprotectores. Eso sí, el miércoles no habrá post.

Paciente con psoriasis en placas

No vamos hoy a explicar en qué consiste la psoriasis. Ni siquiera de qué va el tema del COVID-19 (podéis encontrar información de calidad y actualizada en páginas oficiales y otras muchas fuentes fiables). En España un 2,3% de la población tiene psoriasis (eso es mucho), aunque se calcula que “sólo” un 20% de los mismos tiene formas moderadas o más graves que serían tributarias de recibir tratamiento sistémico. Es decir, que la gran mayoría de pacientes con psoriasis se tratan con medicación tópica y/o emolientes y deben seguir las mismas recomendaciones que la población general.

Pero en las consultas de dermatología, donde solemos atender los casos más graves, abundan los pacientes sometidos a otro tipo de tratamientos: fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA), fármacos sistémicos clásicos (acitretina, metotrexato, ciclosporina), fármacos orales “nuevos” (fumaratos, apremilast) o agentes biológicos (una lista cada vez más larga de medicamentos de nombre impronunciable: infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, guselkumab, certolizumab, golimumab, tildrakizumab, brodalumab, risankizumab y otros que vendrán en breve). Algunos de estos tratamientos llevan la etiqueta de “inmunosupresor” y como es lógico, algunos pacientes se preguntan qué hacer con los tratamientos dada la situación actual con el coronavirus desbocado en nuestro país, en vista de lo que ha sucedido en China y está sucediendo en Italia. Hoy se ha decretado el estado de alerta en España, las medidas que se han tomado excepcionales y las consecuencias económicas son aún incalculables. La pregunta que nos llega es sencilla: ¿Debo interrumpir mi tratamiento sistémico para la psoriasis? La respuesta, no lo es tanto.

Tabla-resumen de los diferentes tratamientos sistémicos para psoriasis

Lo primero que hay que decir es que no hay dos pacientes iguales y por eso es imposible contestar esa pregunta de manera general. Probablemente no es lo mismo un paciente con artritis psoriásica que uno con afectación sólo cutánea; no es lo mismo uno de 75 años que uno de 20; no es lo mismo una mujer embarazada que una que no lo esté; no es lo mismo una psoriasis grave que nos ha costado 5 biológicos distintos para tenerla controlada, que una psoriasis en placas moderada que está perfectamente con fototerapia; no es lo mismo un paciente con comorbilidades (enfermedad pulmonar, diabetes, fumador…) que uno sano aparte de su problema dermatológico. Todo ello, junto con el hecho de que no lo sabemos todo del COVID-2019, que las recomendaciones van cambiando en cuestión de días y que aún no sabemos si todas estas medidas excepcionales frenarán esa curva tan empinada, hace que debamos individualizar cada caso y, a ser posible, los pacientes que tengan dudas contacten con su dermatólogo para que valore su situación y la actitud a seguir.

Dicho esto, tampoco hay dos tratamientos iguales. Así, tratamientos como la acitretina, el apremilast o los fumaratos no se consideran inmunosupresores y, por tanto, no confieren ningún riesgo especial para los pacientes sometidos a estos tratamientos. La fototerapia podría entrar en este grupo (estrictamente hablando sí produce un cierto efecto “inmunosupresor” en la piel, pero los pacientes en tratamiento no tienen una mayor tasa de infecciones). Así que tampoco habría mayor problema.

Otro paciente con psoriasis en placas moderado en tratamiento sistémico

Las dudas surgen con tratamientos como el metotrexato, la ciclosporina y los agentes biológicos. En el caso del metotrexato el efecto inmunosupresor a las dosis que solemos utilizar en dermatología (10-15 mg/semana en muchos pacientes) se considera más bien bajo y no suelen reportar una mayor tasa de infecciones (claro que también podemos tener pacientes con dosis mayores, de 20-25 mg/semana). Con la ciclosporina nos podríamos preocupar un poco más (aunque también depende bastante de la dosis empleada y desde la irrupción de los tratamientos biológicos no solemos mantener el tratamiento durante muchos meses). Y luego están los fármacos biológicos, con los que nos manejamos con mucha seguridad una vez hemos descartado que el paciente tenga una infección tuberculosa latente o activa, aunque el grupo de los anti-TNF-alfa (en especial el infliximab, el cual se administra en infusión endovenosa en un Hospital de Día) comportarían una mayor tasa de infección. Mucho más tranquilos estamos con los anti-IL-12/23 y con los anti-IL-23, mientras que con los anti-IL-17 están más descritas las candidiasis mucosas (que en la práctica son poco frecuentes).

¿Qué quiere decir todo esto? Que debemos individualizar cada caso, sopesando los beneficios y los riesgos de mantener cada tratamiento. Probablemente en muchos hospitales estas semanas se cancelen las sesiones de fototerapia (no por su efecto inmunosupresor, sino por cuestiones organizativas de cada servicio/ gerencia). Los tratamientos como acitretina, fumaratos y apremilast podrán mantenerse sin problemas. Con metotrexato y ciclosporina seguramente intentaremos bajar a la dosis mínima eficaz, aunque en algunos pacientes puede ser prudente suspender temporalmente el tratamiento. Y con los biológicos también va a depender de cada caso. Ante la duda, no es recomendable suspender estos tratamientos sin haberlo consultado antes con el dermatólogo (a no ser que se trate de pacientes con una infección activa), pero en pacientes bien controlados también podría ser prudente interrumpir temporalmente o desintensificar el tratamiento (alargar el periodo entre dosis) si así nos lo indica el médico (a no ser que se trate de casos graves o con artritis asociada). ¿Y qué hay de empezarlos? Pues de nuevo individualizar, y en los casos menos graves, quizá posponerlo para cuando todo esto pase.

Y le podríamos seguir dando vueltas acerca de parar o no parar los tratamientos, pero hay una serie de recomendaciones que sí deberíamos seguir todos durante esta crisis, que consisten en minimizar el riesgo de infección. Seguro que las conocéis perfectamente, pero vale la pena recordarlas aquí, en forma de decálogo y que quedan resumidas en la siguiente infografía:

1. Mantén una buena higiene de manos. Recuerda: el jabón va igual de bien que las soluciones hidro-alcohólicas que equivalen a día de hoy a sangre de unicornio.
2. Acuérdate de utilizar regularmente crema hidratante (especialmente si tienes psoriasis palmo-plantar) o con tanto lavado de manos la dermatitis irritativa está asegurada.
3. Evita las aglomeraciones y limita en la medida de lo posible la vida social.
4. Si has estado en contacto estrecho con alguien que ha resultado positivo para SARS-CoV-2, permanece recluido en casa durante 14 días.
5. Si tienes síntomas de infección (fiebre, tos seca, malestar general), llama al teléfono habilitado en tu Comunidad Autónoma.
6. Tose y estornuda cubriéndote la boca y nariz con el codo flexionado (como si fueras Batman).
7. Evita en la medida de lo posible tocarte los ojos, boca y nariz (y la cara, en general).
8. Utiliza pañuelos desechables de un solo uso (y tíralos después de utilizarlos).
9. Lávate las manos otra vez.
10. Vuelve al punto 1.

En definitiva, keep calm, mantén el tratamiento a no ser que te indiquen lo contrario o tengas síntomas de infección (o contacta con tu dermatólogo si tienes dudas), lávate las manos, ponte cremita y todo esto pasará y podremos volver a nuestras vidas. Y ya de paso, quizá sea un buen momento para que, si eres fumador, te plantees dejar ese hábito.

Si queréis participar en el sorteo de este lote de productos, comentad este post

Y como que lo prometido es deuda, hoy os habéis ganado la posibilidad de que os toque este fabuloso lote de productos de La Roche Posay, aunque visto lo visto quizá debería haber sorteado 24 rollos de papel higiénico o un lote de gel hidroalcohólico. En fin, es lo que hay, así que si queréis probar suerte sólo tenéis que comentar este post (saludando con vuestro nombre o apodo y diciéndonos cómo lleváis el estado de alarma). El próximo sábado daremos el nombre del ganador (y atentos porque ahí daré el contacto para el envío). Suerte a todos (con el sorteo y sobre todo con todo lo demás que se nos viene encima). Y recordad que los comentarios en este blog están moderados, así que si no los veis publicados inmediatamente no hace falta que lo volváis a escribir.