30 marzo 2013

Me pica todo

Antonio tiene 41 años, es fumador de 1 paquete al día, trabaja en la construcción, está casado y tiene 3 hijos y un perro. Y ahora se encuentra en urgencias. Hace 5 días que empezó con fiebre de hasta 39,5ºC, y desde hace 4 le empezaron a salir unas lesiones en la cara y el cuero cabelludo. Luego se generalizaron por prácticamente todo el cuerpo, sobre todo en el tronco. Y pican. Pican mucho.


Además le duele la garganta, pero no tiene tos, y no le cuesta respirar. Hace 3 días que fue a su médico de familia, quien le empezó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, pero como que sigue igual, finalmente ha acudido a urgencias del hospital, donde la temperatura es de 37,6ºC, la frecuencia cardiaca de 100 lpm, está normotenso y la saturación es del 95%. La exploración es normal salvo por las lesiones que podéis ver en las imágenes. No tiene adenopatías, y el resto de exploración es normal.


Le realizan una analítica que es normal a excepción de unas GOT de 98, GPT 191, FA 195, GGT 230 y PCR de 63. El hemograma es normal.

Detalle de las lesiones

De momento esto es todo lo que tenemos.

  • ¿Tenemos claro el diagnóstico? Seguro que sí.
  • ¿Le pediríais alguna otra prueba? ¿O lo dejamos así?
  • ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el antibiótico o lo retiramos?
  • ¿Algún tratamiento tópico? Antonio nos pide algo para el picor.
Pues con este caso Dermapixel arranca de nuevo después del parón de estas semanas. El miércoles tendremos la respuesta (o en este link). Y si queréis saber qué he estado haciendo este tiempo, os dejo el vídeo, grabado íntegramente con la GoPro Hero3 en Maldivas.

08 marzo 2013

Cerrado por vacaciones

Pues sí. Tengo la manía de irme de vacaciones en los momentos más insospechados, así que me temo que estaré fuera de cobertura unas cuantas semanas, de modo que tendréis que perdonarme si no respondo a vuestros comentarios estos días.

Maldives
Podéis buscarme aquí

Sé que podréis sobrevivir sin mí, pero en cualquier caso Dermapixel regresará a vuestras pantallas el 30 de marzo. Hasta entonces, habrá que conformarse con releer casos antiguos, que ya empieza a haber unos cuantos para entretenerse.

Prometo volver con energías renovadas. Espero que los tiburones y demás bichos marinos sean buenos conmigo (y si no, tendremos nuevo caso en el blog).


The Maldives in RED from Howard Hall on Vimeo.

06 marzo 2013

Picaduras: cuestión de malas pulgas

Aunque el cuadro que presentaba Yolanda era muy aparatoso, si nos fijábamos en las lesiones individualmente podíamos ver que se trataban de pápulas con un punto central con vesiculación, imagen altamente sugestiva de picadura de insecto.

Es curioso, porque cuando realizamos un diagnóstico de estas características la reacción del paciente (o familiares) casi siempre es de absoluta incredulidad. Podemos diagnosticar la enfermedad más rara que se nos ocurra y el paciente no pondrá ningún reparo, pero lo de “picaduras” no se acepta fácilmente. Y la primera pregunta siempre es: ¿picaduras de qué? Pero claro, eso ya no es tan fácil de contestar (se dice el pecado, pero no el pecador).

Claro que a veces las lesiones nos pueden dar alguna pista para descubrir al presunto culpable. Teniendo en cuenta que nos encontramos en España, ante lesiones como las de Yolanda podemos pensar en pulgas, chinches o mosquitos, aunque la presencia de múltiples lesiones, de distribución “en línea” nos hace pensar más en seres que caminan respecto a los que vuelan.

Las pulgas pertenecen al orden Siphonaptera. Estos insectos hematófagos no poseen alas y son capaces de saltar una altura considerable (18 cm). Además de la picadura, hay que tener en cuenta que algunas especies son capaces de transmitir enfermedades (peste bubónica o tifus endémico). Aunque lo más frecuente es que produzcan una irritación mínima en personas no sensibilizadas, pero en individuos sensibilizados (sobre todo niños), la saliva antigénica es capaz de producir una urticaria papular o reacciones ampollares.

Micrografía electrónica de una pulga. Tomada de Wikipedia: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ctenocephalides-adult-flea.jpg

Por otra parte, el orden Hemiptera comprende la familia Cimicidae, que incluye la especie Cimex lectularius (chinches). La chinche común (en inglés conocida como bed bug) ha sido un azote para la humanidad durante siglos. Se alimenta de noche (aunque este bicho es capaz de estar un año sin comer) y de día permanece oculta en grietas y hendiduras de las camas, marcos de cuadros, papel de la pared, etc. Son atraídas por el calor corporal y la producción de CO2 de la pobre víctima. Se ha postulado su papel como vectores de enfermedades, y aunque se ha demostrado que pueden albergar patógenos como el de la hepatitis B, no existen actualmente evidencias de que sean vectores en su estado natural. Las lesiones consisten en pápulas agrupadas, a menudo lineales, a veces con un centro hemorrágico. También son posibles las reacciones ampollares.


Cimex lectularius (bed bug)
Chinche común (Cimex lectularius)

Pero lo que está claro es que lo más importante es realizar un diagnóstico correcto, para evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.

Respecto a las medidas terapéuticas, por una parte van dirigidas a controlar la sintomatología y la eventual sobreinfección bacteriana, de manera que es correcto utilizar antihistamínicos orales y corticoides tópicos de potencia media-alta (asociados o no a antibacterianos). En este punto es interesante remarcar que los antihistamínicos tópicos, ampliamente utilizados y recomendados en muchas oficinas de farmacia, son potenciales sensibilizantes y por lo tanto, no forman parte del esquema de tratamiento en estos casos. Evidentemente, si los bichos han dejado de actuar, con unos pocos días de tratamiento el prurito y las lesiones irán remitiendo, si bien en muchas ocasiones puede persistir una hiperpigmentación postinflamatoria durante algún tiempo.

Pero en algunas ocasiones la situación se puede cronificar y esto, además de poner en duda nuestro brillante diagnóstico, puede ser más complicado de solucionar, de manera que ante estos cuadros tendremos que intentar hacer algún tipo de tratamiento erradicador. En el caso de las pulgas, una vez hemos tratado si procede a nuestros mejores amigos caninos (o felinos), nos queda echar insecticida por toda la casa y ventilar bien. Si se trata de chinches podemos tener que recurrir a servicios profesionales. Me dejo los repelentes para comentarlo otro día.

Nunca supimos qué bicho fue el responsable de las picaduras de Yolanda (nunca se encontró el “arma del crimen”), pero las lesiones se resolvieron fácilmente después de unos días de corticoides tópicos y un antihistamínico de primera generación administrado por las noches.

Y con esto y un bizcocho… hasta el sábado 30 a las 8, porque me voy de vacaciones y no es plan estar pensando en enfermedades. Espero que no me piquen muchos bichos (y si no, tendré material para la vuelta). Sed buenos.

Hoy un poco de música y color...


Matthew and Me - Old Flame Alight from SoundsCommercial on Vimeo.

02 marzo 2013

Picores rabiosos

Porque Yolanda, una niña de 6 años, rascaba como una posesa cuando sus padres la trajeron a la consulta remitida desde urgencias de pediatría. No se explicaban qué podían ser estas lesiones que habían empezado a aparecerle hacía 2 días y que iban en aumento de manera preocupante. No es que la niña pareciera muy enferma: aparte del desespero provocado por el picor, no tenía fiebre ni ninguna otra sintomatología.

Espalda de Yolanda

Pero sus padres estaban preocupados, claro. Tenía las lesiones que podéis ver en las imágenes (me abstendré de describirlas, creo que las fotos son suficientemente representativas) en el tronco y extremidades (algo más en muslos, más dispersas en piernas y antebrazos). No tenía lesiones en la cara ni en el cuero cabelludo, tampoco en la mucosa oral, y las palmas y plantas se encontraban respetadas.



Así que tenemos a una niña rascando y unos padres algo angustiados. ¿Qué hacemos? ¿Es necesaria alguna exploración complementaria? ¿Necesitamos hacer más preguntas a los padres o a Yolanda? ¿Empezamos ya tratamiento? ¿O esperamos a ver evolución o resultados? ¿Algún pediatra en la sala?

De momento y hasta el miércoles (o en este link) os dejo con este Timelapse alucinante desde Namibia.


Namibian Nights from Squiver on Vimeo.