Basilio era un asiduo de nuestra consulta desde hacía ya
bastantes años. Habíamos perdido la cuenta de los carcinomas basocelulares y
epidermoides que le habíamos ido extirpando, siempre en la cara y en el dorso de
las manos. Con 84 años y toda una vida expuesto al sol implacable del campo (y
aún seguía cuidando de sus tierras y animales), su piel había sufrido las
consecuencias, convirtiéndolo en un paciente habitual. Y cuando no tenía ningún
carcinoma, nos dedicábamos a tratar sus múltiples queratosis actínicas: la
crioterapia y el 5-fluorouracilo eran nuestros principales aliados.
Hoy suspiramos aliviados cuando no detectamos ninguna lesión
que nos llamara la atención, así que aprovechamos para hacerle una revisión un
poco más exhaustiva. Mientras se quitaba la ropa, desde el otro lado de la
cortina nos iba poniendo al día de los últimos éxitos deportivos y académicos
de sus nietos. Cuando nos pusimos a su espalda, nos quedamos mirando una mancha
oscura en la parte posterior de su hombro izquierdo. Basilio vivía solo y no
sabía desde cuándo la tenía, pero no le molestaba en absoluto.
Empezamos a retroceder en la historia clínica y pudimos
comprobar que, en una ocasión, cuatro años antes, habíamos descrito una lesión
macular pigmentada en esa zona, pero de menor tamaño. Ahora medía casi 2 cm en
su eje mayor y la dermatoscopia la podéis ver en la segunda imagen.
¿Qué pensáis? (Aparte de que 4 años sin quitarle la camiseta
a nuestro paciente sea demasiado tiempo). ¿Es una mancha normal de la edad? ¿Le
hacemos una biopsia? ¿O vamos directos al quirófano?
El sábado próximo volveremos con la respuesta. Hoy me despido desde Moshi, en Tanzania, en las faldas del Kilimanjaro.
La migración en patera no es solo un fenómeno social,
político o humanitario. También es un problema médico de primer orden. Y, una
vez más, la piel suele ser protagonista. Hoy vamos a repasar este artículo de
Eduardo de la Rosa Fernández (Actas Dermo-Sifiliográficas) y este otro de ElenaPisos Álamo (PLOS One), quienes desde Canarias nos acercan a esta cruda realidad.
En Canarias las cifras son brutales: desde que en 1994 llegó
a Fuerteventura la primera embarcación de este tipo, el flujo migratorio ha
aumentado de manera intermitente hasta 2006, cuando en la llamada “crisis de
las pateras”, llegaron más de 31.000 migrantes. En el año 2023 fueron casi
40.000. Son viajes de más de 1000 km, de unos 7 días de duración, en
embarcaciones precarias que han llegado a transportar a más de 300 personas (se
habla de “pateras”, con una capacidad de 10-20 personas, o “cayucos”, que
pueden transportar a 40-70). Hago aquí un inciso para remarcar que en los
últimos años la crisis migratoria ya ha llegado también a las Baleares,
especialmente desde 2023 y el pasado 2025 superamos la cifra de 7.000 migrantes
(los cuales llegan sobre todo al sur de Mallorca, Ibiza y Formentera, en un
viaje más corto, pero no menos peligroso).
Imagen generada con Gemini (IA)
La mayoría son varones jóvenes, previamente sanos,
procedentes de África occidental. Pero el trayecto ha sido cada vez más largo,
más masivo y más hostil: una semana o más en embarcaciones precarias,
hacinados, con frío nocturno, humedad constante, agua salada estancada mezclada
con combustible, sin apenas comida ni agua, inmóviles durante horas, con
traumatismos, presión mantenida en extremidades, vómitos, miedo y agotamiento.
El artículo de E. Pisos diferencia dos grandes síndromes que,
en más de la mitad de los casos, se dan de manera concomitante: el síndrome agudo
de patera (deshidratación, rabdomiólisis, hipotermia, shock) y el síndrome cutáneo
músculo-esquelético (con lesiones profundas en la piel, tejido subcutáneo y, a
veces, fascia, huesos y articulaciones). Por si no tenéis tiempo de leer el
artículo, remarcar que se trata de una serie de 193 pacientes llegados en
cayuco o patera, que precisaron ingreso hospitalario en Gran Canaria, entre
2020 y 2022 (35 eran mujeres, de las cuales 5 estaban embarazadas). La mayoría
procedían de países de África Occidental, seguidos de los del Norte de África.
En esta serie, 8 de cada 10 pacientes ingresados presentaban lesiones cutáneas,
localizadas sobre todo en las piernas, pies, glúteos y sacro, seguidos por los
brazos, manos (muchas veces con marcas de cuerdas) y, en menor medida, el
tronco y los genitales. Era raro ver una sola lesión. Lo habitual era encontrar
varias áreas afectadas al mismo tiempo: erosiones por roce, ampollas tensas
sobre edemas, úlceras necróticas, pérdidas de sustancia profundas, necrosis
digitales. Casi siempre con dolor intenso, incluso cuando la clínica era poco
evidente. El artículo de E. de la Rosa (dermatólogo del Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife), consiste en un
estudio observacional, también retrospectivo, de pacientes que requirieron
ingreso durante 2023 (fueron atendidos 485 pacientes en urgencias y el 19%
precisaron ingreso). El 91% eran varones y la edad media fue de 23 años. 22
pacientes ingresaron en la UCI, lo que nos da una idea de la gravedad de estos cuadros.
Evolución clínica del pie de Moussa
Durante
años se ha hablado del “pie de
patera”: una celulitis infecciosa necrosante en extremidades
inferiores, profunda, agresiva, favorecida por la isquemia, el frío, la
compresión y la alta carga bacteriana. Un cuadro que exige una rápida
actuación, con antibióticos y cirugía, y que no pocas veces termina en
amputación. Paralelamente, se describió la llamada celulitis
necrosante estéril: edemas masivos del tejido subcutáneo con
necrosis cutánea secundaria, sin infección clara en origen, relacionados con
alteraciones hidroelectrolíticas y fenómenos de isquemia-reperfusión. Hoy todo
apunta a que no son dos
entidades puras, sino distintas manifestaciones de un mismo espectro de lesión cutánea y de partes
blandas asociado al viaje en patera. Infección, inflamación
sistémica, isquemia, traumatismo, compresión nerviosa y alteraciones
metabólicas se combinan, con un resultado final que puede ser devastador.
Pero
las bacterias también “viajan”, y cuando se toman muestras precozmente, antes
de que el hospital “contamine” el resultado, aparece un patrón bastante
característico, con Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Shewanella
algae y diversas enterobacterias. En otras series también se aíslan
Vibrio y Aeromonas.
Esto implica que la antibioterapia empírica debe ser de amplio espectro ya
desde el principio.
Además,
entre una quinta parte y casi la mitad de estos pacientes van a precisar entrar
en quirófano, ya sea para desbridar, para la realización de injertos cutáneos o,
en el peor de los casos, para amputaciones (casi siempre de dedos, pero a veces
más amplias). La buena noticia es que, en comparación con series de hace 15 ó
20 años, hoy en día se practican menos amputaciones mayores, y comprender mejor
estas situaciones clínicas ha mejorado el pronóstico, aunque siguen siendo
pacientes complejos, con estancias que pueden ser largas y secuelas frecuentes.
Claro
que las lesiones cutáneas casi nunca vienen solas y suelen acompañarse de otras
manifestaciones muy importantes, como anemia grave (son pacientes en muchos casos con hemoglobinopatías), rabdomiólisis,
deshidratación hipernatrémica, fracaso renal agudo, hipotermia, acidosis
metabólica y shock.
En resumen, el manejo clínico de estos pacientes cuando llegan al
hospital se debe apoyar en 5 puntos clave: estabilizar al paciente, explorar
todo el tegumento, tomar cultivos ya de entrada cuando haya solución de
continuidad, iniciar en estos casos antibióticos de amplio espectro y, si hay
necrosis, ampollas extensas o dolor desproporcionado, avisar al cirujano. Las
escarotomías para el alivio de edemas masivos siguen estando discutidas, aunque
en ciertos casos pueden ser beneficiosas.
Os preguntaréis qué pasó con el pie de Moussa. Esas heridas no
tenían buena pinta y el edema no hacía presagiar nada bueno, pero pese a que un
S. aureus creció en el cultivo y la lesión evolucionó a una gran placa
necrótica que dio mucha guerra, se realizaron injertos cutáneos y la evolución
fue buena. Pero si miráis las imágenes que ilustran los artículos que
comentamos hoy, podréis ver casos realmente espeluznantes. Un poco "fuerte" para ser el primer caso del año, pero no podemos dar la espalda a la realidad.
Y como que ya hemos visto imágenes muy duras, os dejo con este vídeo de relax, que seguro agradeceréis.
