Cuando la púrpura no es sinónimo de vasculitis: dermatosis purpúricas pigmentadas

Salvio tenía una púrpura no palpable, bilateral y localizada en ambas piernas, sin síntomas sistémicos y con una analítica normal. Pero, sobre todo, las lesiones tenían una morfología muy característica: crecían centrífugamente, mientras el centro se iba aclarando y adquiriendo una tonalidad más marrón. Este patrón, con lesiones anulares constituidas por pequeños elementos purpúricos, nos debería hacer pensar en una púrpura anular telangiectoide de Majocchi, una de las variantes raras de las denominadas dermatosis purpúricas pigmentadas (DPP), o capilaritis purpúricas.

No es la primera vez que hablamos de DPP en este blog, pero como que hace ya 9 años, hoy aprovechamos para ponernos un poco al día en este grupo de enfermedades tan curiosas y que, en no pocas ocasiones, nos pueden alarmar de manera innecesaria.

Las DPP son un grupo de procesos benignos, habitualmente crónicos, que se caracterizan por la aparición de petequias y púrpura sobre un fondo eritematoso o pigmentado. Aunque los clásicos las describieron como entidades diferenciadas, hoy en día se consideran como distintas expresiones clínicas de un mismo proceso, probablemente con un sustrato histopatológico común.

Las cinco variantes clásicas son la enfermedad de Schamberg, la púrpura eccematoide de Doucas y Kapetanakis, la dermatosis purpúrica liquenoide de Gougerot y Blum, el liquen aureus y la púrpura anular telangiectoide de Majocchi. Además, se han descrito otras variantes menos frecuentes, como las formas granulomatosas, lineal, la transitoria familiar o la púrpura pruriginosa de Lowenthal.

Resumiendo mucho, diremos que el Schamberg es, seguramente, la más reconocible: máculas rojo-anaranjadas, sobre todo en las piernas, con el característico punteado periférico “en granos de pimienta de cayena”, que puede evolucionar hacia una pigmentación pardo-amarillenta y que suele ser asintomática (pero a veces, pica). El Doucas y Kapetenakis se parece bastante al Schamberg, pero aquí aparece un componente eccematoso, con descamación y prurito intenso. El Gougerot y Blum tiene un aspecto más liquenoide, con pápulas violáceas confluyentes formando placas, típicamente en las piernas. El liquen aureus también es muy reconocible, porque está mucho más localizado, a menudo con una única mácula amarillo-anaranjada o unas pocas lesiones persistentes, salpicadas de elementos purpúricos. Y, finalmente, la púrpura anular telangiectoide de Majocchi, nuestra protagonista de esta semana, con lesiones anulares rojo-violáceas que crecen por la periferia, donde aparecen telangiectasias y puntos purpúricos, mientras el centro se va aclarando, pudiendo incluso mostrar un cierto grado de atrofia. Lo habitual es que empiece en las extremidades inferiores, aunque puede extenderse al tronco y brazos.

¿Qué está pasando en la piel?

El sustrato común de las DPP es la extravasación de hematíes desde los pequeños vasos de la dermis superficial, acompañada de un infiltrado inflamatorio, fundamentalmente linfocitario. Con el tiempo, los hematíes extravasados se degradan y dejan hemosiderina, que es la responsable de esa coloración marrón residual tan característica.

Si hacemos una biopsia, encontraremos un infiltrado linfocitario perivascular superficial, extravasación de hematíes y depósitos de hemosiderina en los macrófagos. La tinción de Perls puede demostrar la presencia de hierro.

Como decíamos, durante años se ha utilizado el término “capilaritis purpúricas” para referirse globalmente a estas entidades, aunque no es un término completamente satisfactorio, ya que no existe la típica lesión de una vasculitis, con fibrina en la pared o trombos intraluminales.

La etiopatogenia tampoco termina de estar clara. Se han implicado factores como el ejercicio, la hipertensión venosa, la diabetes o algunas infecciones, además de numerosos fármacos. Sin embargo, en muchos pacientes somos incapaces de encontrar ningún desencadenante ni nada que explique por qué aparecen las lesiones. Se cree que la fragilidad o dilatación capilar pueden facilitar la extravasación de hematíes y que existe además una respuesta inmunitaria celular, con la participación de linfocitos T.

¿Y cómo sabemos que no se trata de una vasculitis?

Seguramente esto sea lo más importante, porque la púrpura, como lesión elemental, es algo que, a priori, nos pone en alerta. De ahí la importancia de explorar bien, describir la morfología de las lesiones y, sobre todo, valorar el contexto del paciente. Ante la presencia de lesiones palpables, dolor, necrosis, ampollas, afectación sistémica (fiebre, artralgias, dolor abdominal o hematuria) o alteraciones analíticas, sí que nos podemos empezar a preocupar y poner en marcha otras medidas. En caso contrario, podemos mantener una actitud más conservadora.

En caso de duda, una biopsia nos sacará del apuro. Recordemos que la vasculitis leucocitoclástica tiene una histología característica, con necrosis fibrinoide, edema endotelial y leucocitoclasia, hallazgos que no forman parte de las DPP.

También debemos distinguirlas de la púrpura por estasis venoso, que suele acompañarse de edema, varices, pesadez o úlceras y presenta depósito de hemosiderina más profundamente. Las púrpuras medicamentosas, la púrpura senil (que suele localizarse en extremidades superiores), la dermatitis de contacto purpúrica o incluso una micosis fungoide purpúrica, son algunos de los principales diagnósticos diferenciales.

Por último, una mención al tratamiento. Las DPP son procesos benignos y, sin son asintomáticas y el paciente está conforme, una simple explicación puede ser el mejor tratamiento. Lo cierto es que no existe en la actualidad una terapia estándar con suficiente evidencia como para considerarla de primera elección y la mayoría de tratamientos publicados en la literatura proceden de casos aislados o series pequeñas.

En pacientes con sospecha de un componente de estasis venoso, tiene sentido recomendar medidas posturales, elevar las piernas y utilizar medias de compresión. En caso de prurito o componente eccematoso se pueden utilizar corticoides tópicos. También se han descrito respuestas tras fototerapia, pentoxifilina, rutósido y ácido ascórbico, entre otros tratamientos, pero con resultados muy variables y evidencia más bien limitada.

Salvio no tenía ningún signo de alarma, así que le dejamos ir a buscar a sus nietos, no sin antes realizar una pequeña biopsia para confirmar el diagnóstico y quedarnos todos tranquilos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Martínez Pallás I, Conejero del Mazo R, Lezcano Biosca V. Dermatosis purpúricas pigmentadas. Revisión de la literatura científica. Actas Dermosifiliogr. 2020;111:196-204.
• Mayo-Pampín E, de la Torre-Fraga C. Lesiones anulares en miembros inferiores. Actas Dermosifiliogr. 2004;95:647-9.

Unas manchas rojas en las piernas

Era una de estas veces en que estaban más preocupados los médicos que el paciente. De hecho, Salvio estaba bastante tranquilo, teniendo en cuenta que esas extrañas lesiones de las piernas le habían salido en otras ocasiones. Pero esta vez lo consultó a su médico de familia, quien le derivó a urgencias del hospital, con la sospecha de que pudiera tener una vasculitis, dado que esas manchas de color rojo intenso eran persistentes y no desaparecían a la vitropresión.

Salvio es un señor de 71 años, con una hipertensión controlada con enalapril, una hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina y que, aparte de la artrosis, no tiene otras enfermedades relevantes y hace vida normal. Tiene un perrito bastante inquieto al que saca a pasear varias veces al día y unos nietos a los que ir a buscar al colegio. Vamos, que no para quieto.

Nuestro paciente lleva dos semanas con esas lesiones (quizá más, porque apenas le molestan y puede que al principio no les hiciera mucho caso), en ambas piernas, en forma de una púrpura no palpable, de morfología bastante curiosa, con esos bordes más activos y ese aclaramiento central conforme progresa, que va adoptando un tono más marrón.

Aparte de las manchas de las piernas, Salvio no presenta ningún otro síntoma. Se encuentra con la misma energía de siempre, no ha tenido otras molestias, fiebre, ni ha pasado recientemente ninguna infección. Tampoco se ha vacunado, ni ha empezado a tomar otros medicamentos. En urgencias ya le han hecho una analítica de sangre y orina, que ha sido normal, así que nos lo han subido a la consulta por si tenemos que hacer una biopsia o proponer algún tratamiento.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Es de las púrpuras que nos deben hacer correr, o nos lo podemos tomar con más calma? Salvio nos pregunta si puede irse a recoger a sus nietos del colegio. ¿Qué le decimos? Os dejamos dándole vueltas al caso hasta el próximo sábado, cuando estaremos de nuevo de vuelta para resolverlo.

Queilitis actínica: no son “labios secos”

Esas “costras” en los labios de Aniceto se correspondían a una queilitis actínica (en algunos tratados clásicos también lo encontraréis con el nombre de “queilosis actínica”), una lesión producida por el daño solar crónico que afecta casi siempre el labio inferior y que se considera potencialmente maligna, o incluso un carcinoma epidermoide in situ. Si tuviéramos que describir al “paciente tipo” para padecer este cuadro, Aniceto sería el elegido: daño actínico crónico por una vida de trabajo al sol, historia de queratosis actínicas y varios carcinomas cutáneos.

La localización tampoco es casual. El labio inferior recibe de manera especialmente intensa la radiación ultravioleta y dispone de una protección anatómica menor respecto al resto de la piel: con un epitelio fino, pobre en melanina y ausencia de muchas de las estructuras protectoras presentes en la piel queratinizada. El resultado es un daño actínico acumulado que, con los años, termina manifestándose como una alteración crónica en el bermellón.

Uno de los principales problemas de la queilitis actínica es que suele comenzar de manera muy poco evidente. Sequedad persistente, descamación, pequeñas fisuras o costras que aparecen y desaparecen y que hacen que muchos pacientes lo interpreten como unos “labios secos”, retrasando la consulta meses o incluso años.

Aspecto del labio inferior de Aniceto, después del tratamiento

Con la progresión del daño aparecen otras manifestaciones más características: la pérdida de la delimitación entre el bermellón y la piel, eritema, áreas blanquecinas, hiperqueratosis más marcada y persistente, atrofia e incluso erosiones o úlceras. A la palpación, el labio adquiere esa textura áspera, como de papel de lija, tan típica de las queratosis actínicas en la piel. Si ponemos encima el dermatoscopio, predominan las áreas blancas sin estructura, la descamación, el borramiento del borde del bermellón y vasos telangiectásicos tortuosos, hallazgos que nos pueden ayudar tanto al diagnóstico como en el seguimiento y en la respuesta al tratamiento.

Ya hemos dicho que la radiación ultravioleta es el principal responsable. Sin embargo, no todos los pacientes tienen el mismo riesgo. Los principales factores de riesgo son los siguientes:

• Exposición solar crónica, especialmente por actividad laboral al aire libre.
• Edad avanzada.
• Fototipo claro.
• Sexo masculino (posiblemente por mayor exposición ocupacional).
• Antecedentes personales de cáncer cutáneo no melanoma.
• Inmunosupresión.

El papel del tabaco merece mención aparte. Y es que tradicionalmente se ha considerado como un factor de riesgo, pero la evidencia más reciente sugiere que probablemente no participe tanto en la aparición de la lesión como en su progresión hacia carcinoma epidermoide, en especial cuando coexisten otros factores desencadenantes.

¿Por qué debemos tratarla si tenemos la oportunidad?

Porque no estamos hablando únicamente de un problema cosmético. Y es que la queilitis actínica es un precursor del carcinoma epidermoide invasivo del labio, un tumor maligno con mayor capacidad metastásica que un carcinoma epidermoide bien diferenciado en otras localizaciones de la piel. De hecho, la mayoría de carcinomas epidermoides en el labio inferior se desarrollan a partir de una queilitis actínica de base.

¿Cuál es el riesgo real de transformación? Aquí conviene ser prudentes. Las cifras publicadas en la literatura son muy variables porque proceden de series muy heterogéneas y con metodologías diferentes. Algunos trabajos clásicos hablan de un riesgo del 10-30%, mientras que estudios más recientes muestran porcentajes bastante inferiores. En cualquier caso, el mensaje es el mismo: una queilitis actínica persistente merece seguimiento y, si el contexto del paciente lo permite, dar tratamiento, ya que no disponemos de herramientas clínicas capaces de discernir qué lesión acabará transformándose en un carcinoma epidermoide.

La siguiente pregunta es cuándo está indicada la realización de una biopsia. Ya hemos comentado que el diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos (con la ayuda o no de la dermatoscopia) y la biopsia la reservamos cuando tenemos sospecha de que la lesión haya derivado en un carcinoma invasor, ante la presencia de cualquiera de estos signos:

• Induración palpable.
• Ulceración persistente.
• Nódulo definido.
• Sangrado espontáneo recurrente.
• Hiperqueratosis muy localizada, resistente al tratamiento.
• Crecimiento progresivo de una zona concreta de la lesión.

Respecto al tratamiento, no existe una alternativa terapéutica universalmente aceptada y la elección dependerá de la extensión de la lesión, del grado de displasia (cuando tengamos biopsia), de si hay sospecha de invasión, de las preferencias y características del paciente y de la experiencia del médico. La revisión sistemática publicada por Trager (JEADV 2021) y colaboradores es una buena síntesis de la evidencia disponible y que nos permite comparar las distintas modalidades terapéuticas: 5-fluorouracilo, imiquimod, diclofenaco, crioterapia, terapia fotodinámica, láser CO₂/ Er:YAG o la bermellectomía. En resumen, los mejores resultados publicados corresponden al láser y a la cirugía (pero son opciones más radicales). Los tratamientos tópicos y la terapia fotodinámica constituyen excelentes alternativas cuando se pretende preservar el resultado estético o tratar el campo de cancerización, aunque la probabilidad de persistencia o recurrencia suele ser algo mayor.

En el caso de Aniceto optamos de entrada por realizar crioterapia sobre las zonas más hiperqueratósicas, con buena respuesta clínica. Posteriormente realizamos tratamiento con diclofenaco tópico en toda la zona durante 3 meses, que fue bien tolerando y mantuvo la respuesta a lo largo del tiempo.

Para finalizar, recordar que los fotoprotectores labiales también existen y son importantes en estos casos para prevenir las recurrencias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

• Trager, M.H., Farmer, K., Ulrich, C., Basset-Seguin, N., Herms, F., Geskin, L.J., Bouaziz, JD., Lebbé, C., de Masson, A., Bagot, M. and Dobos, G. (2021), Actinic cheilitis: a systematic review of treatment options. J Eur Acad Dermatol Venereol, 35: 815-823.
• Vasilovici A, Ungureanu L, Grigore L, Cojocaru E and Şenilă S (2022) Actinic Cheilitis — From Risk Factors to Therapy. Front. Med. 9:805425.

Unas costras en el labio

Aniceto era ya un “paciente VIP”. Tenía 78 años y ya le habíamos extirpado varios carcinomas basocelulares en la cara, un carcinoma epidermoide del dorso de la mano y no había día de consulta que no se llevara su dosis de nitrógeno líquido para tratar sus queratosis actínicas del cuero cabelludo. Y es que sus años de albañil le estaban pasando factura en los huesos, pero también en la piel, que sufría las consecuencias de esa exposición crónica a la radiación solar. Nos explicaba que si algún día se encontraba cara a cara con el futbolista de las gafas rojas le explicaría cuatro cosas del “callo solar”.

Pero hoy Aniceto no tenía ninguna lesión nueva en la piel, salvo pequeñas queratosis actínicas muy superficiales en la frente. Ya íbamos a darle una prórroga de 6 meses cuando vimos que en el labio inferior tenía una especie de costras fisuradas. Apenas le molestaban, y a veces parecía que mejoraban, pero luego volvían a aparecer, más o menos en la misma localización.

¿Qué son esas costras? ¿Y cómo las podemos tratar? De todo eso y algo más hablaremos el próximo sábado, estrenando ya el mes de septiembre y vislumbrando el final del verano.

Tiña del pie interdigital: a veces, una crema no es suficiente

La tiña del pie interdigital (tinea pedis, o “pie deatleta”) es la forma clínica más frecuente de dermatofitosis del pie. Hoy hacemos un breve repaso de una entidad ya revisada en otras ocasiones en este blog, pero que por su frecuencia no está de más recordar, a partir del caso clínico de Pelayo, nuestro paciente de esta semana, y con la última revisión del UpToDate.

La tiña del pie se presenta casi siempre en adultos y adolescentes, siendo rara antes de la pubertad. Si es una tiña, ya sabemos que está provocada por hongos dermatofitos, como Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes / interdigitale complex o Epidermophyton floccosum. Es una infección que se adquiere por contacto directo con el microorganismo causante, en esta localización sobre todo por caminar descalzo en sitios concurridos (vestuarios, piscinas, etc.). Otros factores predisponentes son la diabetes mellitus, la hiperhidrosis y el calzado oclusivo asociado a ciertas profesiones.

En la primera visita

La tiña del pie puede presentarse bajo 4 formas clínicas:

• La tinea pedis interdigital (“pie de atleta”), que es la más frecuente, como erosiones pruriginosas con descamación entre los dedos de los pies (sobre todo 3^er y 4º espacios), en ocasiones con un grado variable de maceración e hiperqueratosis. Las fisuras pueden ser dolorosas.
• La tinea pedis hiperqueratósica (o “en mocasín”), una erupción hiperqueratósica más o menos difusa de la planta del pie, con un grado variable de eritema. Suele ser unilateral, o al menos al inicio.
• La tinea pedis vesículo-bullosa (inflamatoria), que hace honor a su nombre, con mucho prurito, a veces dolor y con vesículas y eritema que suele afectar la parte medial de la planta del pie.
• La tinea pedis ulcerativa es la más rara, y esta presentación suele asociarse a sobreinfección bacteriana.

No debemos olvidarnos de explorar otros territorios, ya que no es infrecuente que estos casos se asocien a onicomicosis, tinea cruris o tinea manuum.

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, dependiendo de la forma de presentación. En concreto, la forma interdigital no suele presentar demasiados problemas y el diagnóstico será clínico en la mayoría de los casos (a veces tendremos que descartar una sobreinfección bacteriana o un eritrasma, que es más raro). Y si tenemos dudas, siempre podremos recurrir a un cultivo de las escamas para demostrar la presencia del dermatofito causante del problema.

Pero el principal problema en la tiña del pie interdigital no es el diagnóstico (que suele ser sencillo), sino el tratamiento y la prevención (evitar las recurrencias). Lo cierto es que los antifúngicos tópicos siguen siendo el tratamiento de elección en la inmensa mayoría de los pacientes. Son eficaces las alilaminas (terbinafina), los azoles, el ciclopirox, el tolfanato (que en España solo se comercializa asociado a betametasona), la butenafina (no disponible en España) y la amorolfina (que en España actualmente sólo se encuentra disponible en laca de uñas, para onicomicosis). La terbinafina parece ofrecer tasas de curación ligeramente superiores a los azoles, aunque ambas opciones son válidas. Aunque existen estudios que avalan que una semana de terbinafina tópica es suficiente, se recomienda prescribir pautas de 4 semanas de duración.

Cuando predomina la maceración intensa, las fisuras o el exudado pueden ser muy útiles los fomentos con solución de Burow (acetato de aluminio) o permanganato potásico al 1/10.000.

En pacientes con hiperqueratosis marcada es difícil que penetre el antifúngico y puede ser útil asociar un queratolítico (como ácido salicílico, o urea).

¿Cuándo pasar a tratamiento oral? Hay que tener en cuenta que el tratamiento tópico debería ser suficiente en la mayor parte de los pacientes (siempre y cuando realicen correctamente el tratamiento y se insista en las medidas de prevención). Las guías recomiendan reservar el tratamiento oral para los siguientes casos:

• Fracaso de tratamiento tópico realizado correctamente.
• Enfermedad extensa.
• Formas hiperqueratósicas muy rebeldes.
• Afectación ungueal importante.
• Recurrencias frecuentes y persistentes.

Las opciones más utilizadas son terbinafina (250 mg/d x 2 semanas), itraconazol (200 mg/12h x 1 semana) y fluconazol (150 mg/semana x 2-6 semanas), seleccionando el fármaco según las comorbilidades del paciente, las posibles interacciones y las preferencias de tratamiento (las dosificaciones proporcionadas son para pacientes adultos).

El tratamiento de los factores predisponentes es igualmente importante. La humedad persistente, el calzado excesivamente oclusivo, calcetines que no transpiran o que no se cambian con frecuencia o las onicomicosis que actúan como reservorio del hongo, son algunos ejemplos frecuentes.

Pero, una vez que tenemos la situación bajo control, lo más relevante es la prevención, ya que las tiñas del pie tienen una enorme tendencia a recidivar si no se corrigen esos factores predisponentes. Las recomendaciones preventivas son sencillas, pero eficaces si se consiguen llevar a cabo:

• Mantener los espacios interdigitales bien secos.
• Cambiar los calcetines cuando estén húmedos.
• Utilizar tejidos transpirables.
• Evitar, en la medida de lo posible, el calzado muy oclusivo.
• Tratar la hiperhidrosis cuando esté presente.
• Aplicar polvos antifúngicos o secantes en el interior del calzado.
• Valorar el tratamiento de la onicomicosis si está presente para eliminar el reservorio.
• Utilizar chanclas en vestuarios y sitios públicos.

Y aquí dejamos los hongos por hoy. ¡Hasta la semana que viene!

Picor entre los dedos de los pies

A Pelayo le encantaba el deporte. Bueno, le gustaba verlo desde el sofá de su casa. Por eso no le terminaba de cuadrar que su médico de familia le dijera que tenía un “pie de atleta”. Y como que apenas había mejorado después de una semana de tratamiento con una crema para los hongos, unos meses más tarde había terminado en la consulta de dermatología en el hospital.

Fue en la consulta donde nos explicó que, desde hacía mucho tiempo, tenía mucho picor entre los dedos de los pies. Bueno, no en todos, sino que las molestias se limitaban al cuarto espacio interdigital de ambos pies. Se observaba maceración, hiperqueratosis blanquecina y fisuración del 4º espacio. Pelayo no tenía lesiones en otras localizaciones y el resto de exploración fue normal, salvo la uña del 5º dedo algo engrosada. En ese momento no estaba realizando ningún tratamiento tópico ni oral y, a sus 55 años, no tenía otras enfermedades relevantes. Era vigilante de seguridad en unos grandes almacenes y tenía que llevar botas de seguridad en su trabajo. Además, nos contaba que los pies le sudaban bastante, desde siempre, aunque ese picor por el que consultaba lo tenía desde hacía unos pocos años, tanto en invierno como en verano.

De momento esto es todo lo que os puedo explicar. Espero vuestros comentarios a este caso sencillo de diagnosticar, pero quizá no tanto de resolver. ¿Qué haríais vosotros? El sábado que viene estaremos aquí de vuelta con la respuesta.

Un repaso a las fitofotodermatitis

A estas alturas ya habréis adivinado que las tremendas lesiones de Albert, nuestro joven “capataz” de 10 años quien, bajo el sol implacable a mediodía, decidió fabricar una especie de cemento a base de machacar ramas y hojas de higuera, se trataban de un caso de manual de fitofotodermatitis, entidad de la que ya hablamos hace más de 10 años (y que podéis repasar en este enlace). Hoy vamos a aprovechar dos interesantes artículos (D. Sasseville y C.Grosu) para ponernos al día en este cuadro clínico tan frecuente en los meses de primavera y verano y entender por qué las plantas y el sol pueden, en ocasiones, convertirse en una peligrosa combinación para nuestra piel.

Lo primero que debemos recordar es que la fitofotodermatitis no es una reacción alérgica. Por tanto, no requiere una sensibilización previa del sistema inmunológico. Eso implica que le puede ocurrir a cualquier persona expuesta a la cantidad suficiente de sustancia química vegetal y radiación ultravioleta. Es, por tanto, una reacción fototóxica provocada por el contacto en la piel de compuestos químicos de determinadas plantas, los cuales se activan al absorber los fotones de la luz solar. A nivel evolutivo, estas sustancias funcionan en el reino vegetal como un mecanismo de defensa químico contra microorganismos, patógenos y herbívoros y así, nuestra piel sufre el mismo daño celular que la planta reserva para sus enemigos naturales.

Aspecto de las lesiones en la primera visita

Estos agentes fototóxicos son las furocumarinas (o psoralenos), unos compuestos orgánicos que penetran en las células epidérmicas. Cuando la radiación ultravioleta de tipo A (320 a 380 nm) incide sobre la piel, activa estos compuestos. Al absorber la energía de los fotones, las furocumarinas entran en un estado excitado altamente reactivo que desencadena dos tipos de respuestas celulares destructivas:

• Respuesta fototóxica tipo I (independiente del oxígeno). Las furocumarinas fotoactivadas se unen covalentemente a las bases pirimidínicas del ADN nuclear, produciendo una reacción que daña de manera directa el material genético de los queratinocitos. Como consecuencia, se bloquea la replicación y transcripción del ADN, conduciendo irremediablemente a la disfunción y muerte celular.
• Respuesta fototóxica tipo II (dependiente del oxígeno). Paralelamente, el compuesto excitado transfiere su energía directamente al oxígeno molecular, catalizando la formación masiva de especies reactivas de oxígeno (ROS), que atacan las membranas celulares mediante peroxidación lipídica, alterando la integridad estructural de las células y de los desomosomas, además de causar la oxidación de proteínas esenciales para la supervivencia celular.

Este proceso no es visible de inmediato. En las primeras horas tras la exposición solar se produce una vacuolización periférica de los queratinocitos sin que se aprecien lesiones clínicas, pero transcurridas 24 horas la necrosis celular epidérmica se hace evidente y a las 48 horas la destrucción de los desomosomas (el “cemento” que une a los queratinocitos) y la muerte de estos, culminan en una apoptosis masiva, con la formación de ampollas, eritema y un intenso dolor.

Aunque el caso de Albert fue provocado por la higuera (Ficus carica), perteneciente a la familia de las Moraceae (y el principal sospechoso en nuestro medio mediterráneo), existen múltiples familias y especies botánicas distribuidas por todo el mundo con el mismo potencial fototóxico. Es importante tener unos mínimos conocimientos de botánica para poder diagnosticar estos casos correctamente y realizar una anamnesis dirigida que nos lleve al diagnóstico.

Para facilitar su consulta en la práctica clínica diaria os dejo a continuación una tabla-resumen con las principales familias y especies causantes de fitofotodermatitis.

Principales plantas implicadas en fitofotodermatitis

Ya tenemos clara la patogenia y qué plantas pueden producir este problema. Pero, ¿cómo es el cuadro clínico? Afortunadamente la presentación clínica de las fitofotodermatitis sigue una cronología bastante reproducible que nos va a ayudar a diferenciarla de otros problemas cutáneos.

Tenemos, en primer lugar, la fase aguda (24-48 horas tras la exposición), en la que aparecen máculas o placas eritematosas con una intensa sensación de ardor, quemazón y dolor, casi más que prurito, que rápidamente progresarán hacia la formación de vesículas y ampollas tensas llenas de líquido seroso. Lo más característico es la morfología de las lesiones, que sigue unas formas lineales, dibujando el roce con las hojas o el goteo del líquido sobre la piel expuesta. Las zonas expuestas (manos, antebrazos o piernas) son las localizaciones habituales.

24 horas más tarde

Tras la curación de las lesiones (semanas o meses más tarde) tenemos la fase hiperpigmentada residual. Esta hiperpigmentación postinflamatoria puede persistir durante meses, o incluso uno o dos años.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en una anamnesis meticulosa a partir de la sospecha por la morfología de las lesiones, que claramente hacen sospechar un origen exógeno. Sin embargo, deberemos establecer el diagnóstico diferencial con otros trastornos. El más relevante es el de quemaduras intencionadas incluso en el contexto de maltrato infantil (de ahí la importancia de conocer este cuadro clínico). Pero las plantas pueden ocasionar lesiones en la piel por otros mecanismos: la hiedra venenosa o plantas de la familia Asteraceae pueden provocar una dermatitis de contacto alérgica (hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T) con un picor insoportable como síntoma principal, que no precisa de la luz para activarse. Por otra parte, los cristales de oxalato cálcico de la salvia de las difenbaquias pueden producir una dermatitis de contacto irritativa primaria, por daño químico directo a inmediato que provoca un eritema casi instantáneo y sin necesidad de fotoexposición.

No suelen ser necesarias otras exploraciones complementarias (una biopsia cutánea revelaría una marcada espongiosis con queratinocitos necróticos).

Una vez tenemos claro el diagnóstico, tendremos que establecer el tratamiento, que podríamos diferenciar en 3 fases diferentes:

En un primer momento, si tenemos sospecha de haber estado en contacto con una planta potencialmente fototóxica, deberíamos realizar un lavado minucioso de la zona afectada, con abundante agua corriente y jabón, para retirar los restos de furocumarinas de la superficie cutánea, además de evitar de manera estricta la exposición a la luz solar de esa zona en los días siguientes. Evidentemente, si estamos ante un paciente con lesiones agudas, hemos llegado tarde para esta parte más preventiva, pero vale la pena saber que es algo que se podría evitar o minimizar.

3 semanas más tarde

Nosotros entraremos en acción en la fase aguda inflamatoria, normalmente a partir de las primeras 24 horas, que podremos manejar con compresas frías varias veces al día, corticoides tópicos potentes durante los primeros días y controlando el dolor, habitualmente con AINEs.

¿Y qué hacemos con las ampollas? Las vesículas y pequeñas ampollas deben mantenerse íntegras si es posible para que actúen como un apósito biológico natural frente a posibles infecciones secundarias. Si son muy grandes o están demasiado a tensión, pueden drenarse de forma estéril mediante una aguja fina, intentando preservar el techo de la ampolla. En el caso de ampollas ya desbridadas, se tratarán como quemaduras químicas superficiales, con antisépticos como la clorhexidina acuosa y coberturas emolientes o apósitos hidrocoloides para favorecer una correcta reepitelización.

Para el tratamiento de la hiperpigmentación postinflamatoria residual es imperativo una fotoprotección estricta con fotoprotectores de amplio espectro. Si estéticamente es muy limitante para el paciente se puede valorar el uso de despigmentantes tópicos (como ácido azelaico o hidroquinona), siempre con cautela por el riesgo de irritación.

Albert empeoró muchísimo a las siguientes 24 horas tras la primera visita, precisando incluso corticoides orales, además de las medidas tópicas que ya hemos comentado. Tuvo que ir con guantes de algodón para protegerse las manos lo que quedaba de curso y pasarse el verano con fotoprotectores, pero finalmente la piel volvió a su estado normal, sin cicatrices evidentes y con solo una leve discromía que ha ido mejorando con el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Sasseville D. Clinical patterns of phytodermatitis. Dermatol Clin. 2009 Jul;27(3):299-308, vi. doi: 10.1016/j.det.2009.05.010. PMID: 19580924.
• Grosu C, Jîjie A-R, Manea HC, Moacă E-A, Iftode A, Minda D, Chioibaş R, Dehelean C-A, Vlad CS. New Insights Concerning Phytophotodermatitis Induced by Phototoxic Plants. Life. 2024; 14(8):1019. 

Un día en el campo y ampollas en las manos

Vivir en el campo es maravilloso. Sin más ruidos que los de los animales y el viento, puedes comerte tus propios tomates, hacerte un bizcocho con los huevos de las gallinas y dejar que los niños jueguen al aire libre sin preocuparte de que los atropelle un coche.

Ese día, Albert estaba jugando con sus primos más pequeños mientras los adultos se encargaban del aperitivo y de hacer la paella. Pretendían construir una especie de torre y se le ocurrió que podía ser una buena idea machacar ramas y hojas de una higuera con agua para hacer una pasta que cementara las piedras. Como sus primitos eran más “urbanitas”, Albert, de 10 años, se erigió en capataz; mientras ellos recogían las piedras, él se puso a hacer la pasta en un barreño con agua, a pleno sol del mediodía.

Cuando estaban en plena faena, los llamaron para comer. Menos mal, porque las manos le empezaban a picar y a ponerse rojas. Al llegar a los postres, el picor ya era insoportable. Ese día Albert no probó el helado: fueron directos al centro de salud, donde le recetaron una crema de corticoide. Sin embargo, con el paso de las horas empezaron a salirle ampollas en el dorso de las manos y en los antebrazos y el picor dio paso a un dolor y escozor muy intensos. Tras una noche sin apenas pegar ojo, acudieron a urgencias del hospital, desde donde nos llamaron los pediatras.

El pobre Albert no tenía muy buena cara. Además de las molestias y de no haber podido descansar, tenía la sensación de haber hecho una trastada, así que nos miraba con cara seria y sin apenas quejarse. Sus padres estaban preocupadísimos por esa erupción tan bestia y nos preguntaban a qué podía ser debida, ya que nunca habían visto algo así.

El caso de esta semana seguramente no os plantee demasiados interrogantes, pero nos vendrá bien para darle un repaso a esta entidad tan curiosa y frecuente en los meses de verano. Así que atentos el sábado, cuando volveremos con la respuesta. Ya sabéis que Dermapixel no para en verano.

Papiloma escamoso: un virus en la boca

Sabemos que el virus del papiloma humano (VPH) tiene una especial apetencia por el epitelio escamoso de la piel y de las mucosas. La infección de la mucosa oral es por lo general asintomática y suele resolverse sola en la mayoría de casos. Sin embargo, en algunos pacientes puede producir la aparición de lesiones epiteliales benignas, como la de nuestro paciente de esta semana, que tenía un papiloma escamoso.

La prevalencia de VPH oral es muy variable, dependiendo de la población estudiada y de cómo se tomen las muestras. En un estudio en clínicas dentales europeas y norteamericanas, la prevalencia de VPH en adultos sanos iba de un 6,6-15% de hombres y un 3,6-6,8% de mujeres. En otro estudio americano la prevalencia fue de casi el 7%, con un pico alrededor de los 30 años y otro a los 60.

Si nos preguntamos cómo ha llegado el virus a la boca, la transmisión orogenital se considera la ruta de infección mejor documentada, aunque no es la única (la autoinoculación a partir de las manos -no os chupéis as verrugas- y la transmisión vertical son otras posibles alternativas). Algunos comportamientos sexuales se consideran de riesgo, como tener un elevado número de parejas sexuales a lo largo de la vida, el sexo oral y una edad precoz en el debut sexual. Otros factores de riesgo son el tabaco, la enfermedad periodontal, el consumo de marihuana y la inmunosupresión.

Papiloma escamoso de la lengua (antes de extirparlo)

El VPH es un virus epiteliotrópico de ADN de doble cadena con más de 225 tipos que se clasifican en 4 géneros mayores: Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, and Deltapapillomavirus. La mayoría de PVH mucosos son del género alfa.

La infección del epitelio oral suele ser asintomática y resolverse de manera espontánea en la mayoría de los casos. Los VPH de bajo riesgo suelen aclararse en un año y los de alto riesgo de dos a cinco años. Pero en una minoría de casos, la infección produce una proliferación y engrosamiento de las capas epiteliales, con la formación de lesiones benignas. La infección persistente de VPH de alto riesgo puede inducir alteraciones genéticas en las células epiteliales y cancerización, a través de la expresión de proteínas oncogénicas E6 y E7, que estimulan la proliferación celular e inactivan la proteína p53, inhibiendo la apoptosis, la diferenciación de los queratinocitos y la respuesta del interferón. En cualquier caso, sólo una pequeña proporción de cánceres de la cavidad oral (aproximadamente un 10%) se asocian a infección por VPH.

Ya hemos comentado que en la mayor parte de los casos esta infección es asintomática. Pero cuando se desarrollan proliferaciones epiteliales benignas, pueden ser de varios tipos (y ninguno de ellos se considera como una lesión potencialmente maligna, así que, ante todo, tranquilidad):

• Papiloma escamoso. Seguramente es la forma de presentación más frecuente, tanto en niños como en adultos. Se presenta como una lesión exofítica de color rosado o blanquecino, generalmente de pocos milímetros de tamaño, con una superficie como “en coliflor”, que suele localizarse en el dorso de la lengua o en el paladar blando, siendo infrecuente la presencia de múltiples lesiones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son VPH 6 y 11, aunque la PCR sólo es positiva en el 30%% de las muestras examinadas.
• Verruga vulgar. Es poco frecuente en su localización oral y se describe como una lesión pequeña, exofítica, sesil, de superficie verrucosa, de color rosado o blanco, que suele localizarse en la lengua, encías o labio inferior. Suele asociarse a VPH 1, 2, 4, 40 y 57.
• Condiloma acuminado. Considerado como infección de transmisión sexual, también puede aparecer en la boca, en aproximadamente el 5% de los casos, y aquí es frecuente la presencia de múltiples lesiones de color rosado o blanquecino, redondeadas, a menudo con una base más amplia. Los genotipos más frecuentes son VPH 2, 6 y 11.
• Hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck). Ya hemos hablado de esta entidad en otra entrada del blog. Es más raro, pero con elevadas prevalencias (alrededor del 20%) en algunas poblaciones indígenas de América del Sur, especialmente en niños. Se presenta como lesiones múltiples, blandas, sésiles, en la mucosa del labio superior, lengua y paladar duro, y pueden desaparecer con el tiempo. Está causada por VPH 13 o 32.

La anatomía patológica de estas lesiones es similar. Todas ellas muestran un core central de tejido conectivo fibrovascular con proyecciones papilares que soportan un epitelio escamoso estratificado con diferentes grados de queratinización. La presencia de coilocitos es inconsistente y no es raro que haya un cierto grado de inflamación.

El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, en base a la anamnesis y al aspecto de las lesiones, confirmándose mediante la biopsia cuando estas lesiones se extirpan. El VPH no se determina de rutina.

¿Y con qué nos podemos confundir? El diagnóstico diferencial incluye la hiperplasia fibrosa focal (fibroma oral), una lesión reactiva provocada por traumatismos crónicos o irritación, frecuente en niños y adultos, de superficie lisa. Un mucocele también nos podría despistar, si es pequeño, aunque casi siempre sale en el labio. El carcinoma escamoso papilar es más raro, una variante del carcinoma escamoso oral que se parece a un papiloma grande. Un carcinoma verrucoso oral puede parecer una verruga vulgar en las fases más iniciales. Por último, un granuloma piógeno, que es una lesión vascular reactiva, pero que en ocasiones puede ser de un color más pálido (aunque suele sangrar).

Y llegamos a la parte del tratamiento, que siempre dejamos para el final, pero que es lo primero que nos piden los pacientes. Aunque este tipo de lesiones pueden regresar de manera espontánea, la mayor parte de los pacientes no van a querer comprobarlo. En este caso, el tratamiento de primera línea es la extirpación, antes que otro tipo de tratamientos destructivos (criocirugía, láser, electrocoagulación). De este modo podremos confirmar el diagnóstico histológicamente y seguramente el riesgo de recurrencia sea menor, aunque eso no vaya a erradicar el virus de la mucosa.

No existen estrategias de prevención más allá de la vacunación, y tenemos 3 tipos de vacunas: la bivalente (VPH 16 y 18), la tetravalente (6, 11, 16 y 18) y la nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). Cada país tiene su estrategia de vacunación. En España la vacuna está incluida en el calendario vacunal y se vacuna con una sola dosis a los 12 años (desde 2024 también a niños). Por supuesto, insistir también en las prácticas sexuales seguras y en la utilización del preservativo también en el sexo orogenital.

En lo que respecta al seguimiento de estos pacientes, no es necesario una vez hemos extirpado la lesión, ya que el riesgo de recurrencia es bajo, de menos del 5%.

A Amando le extirpamos la lesión en la misma consulta, confirmándose el diagnóstico con la biopsia y sin más complicaciones, así que nos despedimos hasta la semana que viene.

Una verruga en la lengua

Amando entró bastante preocupado a la consulta. Su médico de familia le había asegurado que no tenía nada grave, pero nuestro paciente no las tenía todas consigo. Hacía casi tres meses que le había aparecido esa extraña verruga en la lengua, concretamente en la parte anterior derecha. Al principio medía solo unos pocos milímetros, y apenas se la notaba, pero en cuestión de pocas semanas empezó a crecer de manera evidente hasta adquirir el tamaño actual, más o menos unos 6-7 mm. La superficie era blanquecina y no pocas veces se la había mordido sin querer.

Amando era una persona sana, de 48 años, que trabajaba como operario de mantenimiento en un hotel. No fumaba y su consumo de alcohol era moderado. Tampoco tomaba ningún medicamento de manera habitual. Nos contó que de niño había tenido verrugas en las manos, que finalmente se le curaron solas, pero de eso hacía muchos años y en este momento no tenía otras verrugas por el cuerpo, ni tampoco en sus partes íntimas.

¿Qué le decimos a Amando? ¿Es una simple verruga o puede ser algo más? Pero, sobre todo, ¿qué le hacemos? ¿podemos hacer algún tratamiento, o mejor esperamos a que se le resuelvan solas, como le pasó cuando era pequeño?

El sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta.

¿Cómo actuar si te pica una medusa? El vinagre, para la ensalada

Para no tener cerebro, a las medusas no les va nada mal. Frente a otras especies marinas mucho más apreciadas, parece que estos seres gelatinosos abundan cada vez más en nuestras aguas (o más bien en las suyas, y quizá nosotros somos los invasores). No son raros los encuentros con bañistas y nadadores confiados. Y si no, que se lo digan a Beltrán, cuyo pie fue empeorando en los primeros días, con ampollas enormes que ocupaban todo el empeine. No fue hasta al cabo de 10 días que las costras se fueron desprendiendo y a día de hoy ese episodio es simplemente un mal recuerdo de verano.

5 días después de la picadura

A los 10 días

En 2011 escribí en este mismo blog una entrada en la que repasaba los consejos ante picaduras de estos animales. Lo titulé “Las medusas,mejor con vinagre”. Era lo que se recomendaba por aquel entonces en la mayoría de protocolos, en contraposición a otros remedios caseros que incluían desde orina hasta pasta de dientes. Han pasado 15 años y toca actualizar el mensaje, ya que hemos aprendido bastante acerca de cnidocitos, nematocistos y venenos marinos. Es lo que tiene la medicina, que a veces los dogmas envejecen mal y necesitamos rectificar cuando el conocimiento avanza. La pregunta es la misma: ¿Qué hacer si te pica una medusa? Pero a día de hoy la respuesta se matiza mucho más: depende de la especie.

Primero, un poco de biología urticante. Las medusas pertenecen al filo Cnidaria. Están armadas con unas células especializadas llamadas cnidocitos, muy abundantes en sus tentáculos. Dentro de cada cnidocito hay una cápsula: el nematocisto, que contiene un filamento enrollado y veneno. Cuando este se activa, por estímulos mecánicos o químicos, el filamento se dispara cual arpón y penetra en la piel en una fracción de segundo, inoculando el veneno.

Lo importante para entender cómo actuar es conocer que tras la picadura pueden quedar restos de tentáculos o cnidocitos sin descargar adheridos a la piel. Si provocamos su activación, podemos provocar una segunda descarga de veneno, empeorando el problema.

Pero el Mediterráneo no es Australia, y cuando hablamos de medusas podemos cometer el error de meterlas a todas en el mismo saco. No es lo mismo una cubomedusa australiana, potencialmente letal (Chironex fleckeri), que la Pelagia noctiluca de las playas mediterráneas (responsable de la mayoría de percances en esa área geográfica). Su picadura suele producir un dolor muy intenso, quemazón, prurito, eritema, edema, lesiones lineales o serpiginosas, habones, vesículas, ampollas o costras (más adelante). No es especialmente peligrosa en cuanto a letalidad, pero sí que es muy dolorosa y producir lesiones importantes que incluso pueden dejar alguna secuela, como discromía o cicatrices. Es excepcional la presencia de síntomas sistémicos, pero pueden darse si las lesiones son muy extensas, en niños pequeños o pacientes sensibilizados. También hay que tener presente que, incluso tras un manejo impecable a pie de playa, el veneno de la Pelagia noctiluca tiene una alta capacidad inmunogénica. Semanas después de la picadura, no es raro que el paciente desarrolle erupciones recurrentes o reacciones de hipersensibilidad retardada en la zona cicatricial.

La controversia en la literatura médica sobre las picaduras de medusa es notoria y la confusión surge porque las recomendaciones de primeros auxilios se intentan universalizar, cuando la realidad es que el mecanismo de descarga de los nematocistos es estrictamente dependiente de a especie. El protocolo del CSIC, desarrollado principalmente a través del proyecto RECLAIMED junto al Hospital Clínic de Barcelona y liderado por investigadores como el Dr. Josep Maria Gili y Ainara Ballesteros, se basa en estudios in vitro sobre la quimiorrecepción de los cnidocitos. En 2022 evaluaron 31 sustancias y formulaciones sobre la descarga de nematocistos de Pelagia noctiluca: amoniaco, lejía, zumo de limón, cola, ácido acético, vinagre y bicarbonato sódico, entre otras.

Aclaración: la carabela portuguesa no es una medusa, pero la incluimos en la explicación

El vinagre (al 4-6%) es el estándar oro por su eficacia probada contra los cubozoos (como la letal avispa de mar, Chironex fleckeri -en el Mediterráneo tenemos Carybdea marsupialis-), ya que el ácido inactiva químicamente los nematocistos no disparados que quedan adheridos a la piel. Pero la especie protagonista en el Mediterráneo es la Pelagia noctiluca (medusa luminiscente) y Ballesteros y colaboradores demostraron que la membrana de sus nematocistos reacciona violentamente a los pH extremos (<2 y > 11). Así que aplicar ácido acético sobre los tentáculos de Pelagia producirá una descarga masiva e inmediata del veneno por activación quimiosensible. Esta medida también se desaconseja para Physalia physalis (la carabela portuguesa que, dicho sea de paso, no es una medusa).

¿Y el bicarbonato? Para especies como P. noctiluca y Chrysaora hysoscella puede estar recomendada la utilización de una solución de bicarbonato sódico al 50% mezclado con agua de mar, con la finalidad de ejercer una modulación osmótica y del pH local (se trata de conseguir un pH ligeramente alcalino, en torno a 8, que estabiliza la membrana del cnidocito e inhibe los receptores químicos) y, al mezclar con agua de mar, se crea una solución hiperosmolar que deshidrata y encoge físicamente las cápsulas de los nematocistos no disparados (lo contrario que sucede con el agua dulce, que causa lisis osmótica y el disparo de la toxina).

Y, por último, la discusión frío- calor. Y es que la aplicación de temperatura también responde a mecanismos biológicos distintos según la taxonomía del animal. Así, el frío (hielo seco o envuelto en plástico, 15 minutos) está indicado para Pelagia noctiluca y Rhizostoma pulmo. El frío local produce una vasoconstricción periférica rápida que ralentiza la absorción del venenoy reduce la formación de la placa eritematosa inicial, además de tener un cierto efecto analgésico directo. En cambio, el calor (agua a 40-45ºC, durante 15-20 minutos) está indicado específicamente para Physalia physalis, ya que las proteínas y enzimas del veneno de los sifonóforos son termolábiles y se desnaturalizan estructuralmente a partir de los 40ºC, neutralizando el dolor casi por completo. También se recomienda calor local para Carybdea marsupialis.

¿Y si no sabemos qué bicho nos ha picado? En este caso, aplicaremos el protocolo general, que ya evita el uso de vinagre: salir del agua, evitar frotar, intentar retirar los restos con pinzas o una tarjeta, lavar con agua de mar y controlar el dolor (con frío local).

Protocolo general

Si estamos en la consulta, las medidas a tomar son distintas y, en un primer momento, nos centraremos en aliviar el dolor (con frío o calor según el contexto) y en algunos casos puede tener sentido aplicar lidocaína tópica (datos in vitro con P. noctiluca confirman que la lidocaína al 1% evita la descarga de los nematocistos). La analgesia con antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, así como corticoides tópicos y antihistamínicos orales también pueden estar indicados. Los casos más graves pueden precisar corticoides orales.

REFERENCIAS

• Ballesteros A, Marambio M, Fuentes V, Narda M, Santín A, Gili JM. Differing Effects of Vinegar on Pelagia noctiluca and Carybdea marsupialis Stings—Implications for First Aid Protocols. Toxins. 2021.
  
• Ballesteros A, Trullas C, Jourdan E, Gili JM. Inhibition of Nematocyst Discharge from Pelagia noctiluca—Prevention Measures against Jellyfish Stings. Marine Drugs. 2022.
• Li B, Li Y, Qiu Z, et al. Advances in Jellyfish Sting Mechanisms and Treatment Strategies. Marine Drugs. 2025.
  
• McGee RG, Webster AC, Lewis SR, Welsford M. Interventions for the symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023.
• ICM-CSIC. Guía de identificación de medusas y otros organismos gelatinosos. Protocolos de actuación en playas mediterráneas.

Encuentros dolorosos en mar abierto

Beltrán es un deportista amateur incansable. Tanto le da por correr, como por la bici o por nadar. Pero la piscina le aburre, así que siempre que puede, entrena en aguas abiertas, en el mar, donde pasa largas horas nadando con sus compañeros. Pero en el mar no estás solo, y no es la primera vez que ha sufrido alguna picadura de medusa. Cuando ayer sintió un intenso dolor en el pie derecho mientras nadaba bastante alejado de la costa, supo que se trataba de una medusa. En realidad, no la vio, sino que, tras el susto inicial, y debido al intenso dolor, decidieron abortar el entrenamiento y regresar.

A las 24 horas de la picadura

Unos 20 minutos más tarde, ya en la playa, comprobó que el pie seguía en su sitio, pero con zonas rojas y edematosas. Parecía que le iban a salir ampollas de un momento a otro, así que se fue a casa y aplicó frío en la zona afectada. El dolor fue remitiendo, pero al día siguiente amaneció bastante peor, con ampollas y un eritema intenso, así que se hizo una foto con el teléfono y se la mandó a un amigo, que conocía a una dermatóloga con un blog. Seguro que ella le diría qué hacer.

Y así fue cómo llegó esta foto a mi WhatsApp, una de tantas de ese día, aunque seguramente, la más llamativa de todas, y que nos servirá para repasarnos y actualizar el tratamiento de las picaduras de medusa, un tema típico de la época estival. Os leo, pero volveremos a estar por aquí el próximo sábado para repasar este tema de actualidad (o en este enlace).

Xantogranuloma necrobiótico: directo al hematólogo

El xantogranuloma necrobiótico (XGN) es una entidad que, aunque poco frecuente, vale la pena conocer por su trascendencia clínica, que va mucho más allá de la piel. Descrito en 1980 por Kossard y Winkelmann a raíz de la descripción de 8 pacientes con estas lesiones y paraproteinemia, es una forma de histiocitosis de células no-Langerhans y, en la mayor parte de los casos, los pacientes asocian una gammapatía monoclonal.

La incidencia se desconoce y afecta típicamente a pacientes adultos. Una revisión sistemática sobre 235 pacientes reveló que la edad media de presentación son los 62 años y, en esta serie, el 63% eran mujeres.

La patogénesis no está del todo clara, pero se han propuesto diferentes hipótesis: algunos piensan que el XGN representaría una reacción granulomatosa a cuerpo extraño al depósito de complejos de inmunoglobulinas con lípidos; otros piensan que es el resultado de una reacción acelerada del complemento que conduce a la activación de monocitos y al acúmulo de lipoproteínas en el interior de los mismos y algunos piensan que es el resultado de un deterioro de la homeostasis lipídica por parte de los macrófagos que asociaría una reacción inflamatoria secundaria.

Aspecto de las lesiones tras cirugía y tratamiento médico

Pero lo más interesante es conocer las manifestaciones clínicas, que es lo que nos llevará al diagnóstico. Podemos tener tanto manifestaciones cutáneas como extracutáneas (aunque los dermatólogos seremos protagonistas de esta historia si existen las primeras, claro).

Las lesiones típicas consisten en pápulas y nódulos de color amarillo-anaranjado o eritemato-marronosos o violáceos que de manera gradual aumentan de tamaño hasta formar placas infiltrativas, con la zona central atrófica y telangiectasias prominentes. Suelen ser asintomáticas, al menos al principio, aunque a veces pican. En un 40-50% de pacientes pueden llegar a ulcerarse. La localización más frecuente es la periorbitaria (60-80%), pero en la mayor parte de los casos se presenta en varias localizaciones, incluyendo tronco, cara, brazos, nalgas y piernas. La localización periocular suele tener un tono amarillento y, a diferencia de los xantelasmas, en el XGN las placas son de mayor tamaño, induradas y más eritematosas. También se ha descrito la localización genital.

La afectación extracutánea más frecuente es la ocular, pero es muy rara en ausencia de lesiones cutáneas. La afectación oftalmológica puede simular una uveítis o escleritis y en la mitad de los casos los pacientes tienen síntomas (dolor, picor, visión borrosa, ojo seco) o incluso proptosis. En menos del 3% de los pacientes con XGN se afectan otros órganos (tracto gastrointestinal, hígado, pulmón, parótida, cerebro, etc.).

Es importante saber reconocer esta enfermedad porque en la mayor parte de los casos los pacientes presentan una gammapatía monoclonal (80%), siendo lo más frecuente por IgG. La neoplasia más frecuente, en el 14%, fue el mieloma múltiple. Otros trastornos hematológicos que se han descrito incluyen linfoma de células B, leucemia linfática crónica, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no-Hodgkin, linfoma linfoplasmocítico y plasmocitoma extramedular. Estas enfermedades hematológicas pueden preceder o aparecer posteriormente a las lesiones cutáneas, incluso años más tarde (en un estudio retrospectivo el tiempo medio fue de 2 años y medio). Otras alteraciones analíticas observadas son leucopenia, déficit de C4, dislipemia o crioglobulinemia.

En caso de sospecha tendremos que demostrar el diagnóstico mediante una biopsia (normalmente de piel), que demostrará xantogranulomas histiocíticos en empalizada con bandas de necrobiosis en dermis media extendiéndose al tejido subcutáneo y células gigantes tipo Touton, de apariencia bizarra. También pueden verse hendiduras de colesterol, nódulos linfoides y células plasmáticas.

Se han propuesto unos criterios diagnósticos, aunque no se encuentran validados. Los criterios mayores son las lesiones cutáneas características y los hallazgos histológicos compatibles y los menores, paraproteinemia (especialmente IgG-kappa) y distribución periorbitaria de las lesiones. Se requieren los dos criterios mayores y uno menor para llegar al diagnóstico.

Debemos explorar minuciosamente a estos pacientes, remitirlos a Oftalmología y biopsiarlos. Además, deberíamos solicitar una analítica completa con lípidos, proteinograma, estudio de cadenas ligeras y un TAC tóraco-abdomino-pélvico, en caso de pacientes sin alteración hematológica conocida. Probablemente tendremos que derivarlos a Hematología.

El diagnóstico diferencial incluye los xantelasmas, los xantomas planos y la necrobiosis lipoidica (sobre todo si afecta a las piernas).

El tratamiento de esta enfermedad es complicado y todo un reto, y requiere un abordaje multidisciplinar. No existen estudios clínicos comparativos. Evidentemente, en pacientes con neoplasia hematológica asociada se prioriza el tratamiento de la misma. Para el resto, los tratamientos más utilizados son el clorambucil y melfalán, con o sin corticoides sistémicos. En pacientes que no toleren o fracase el tratamiento se sugiere que los pulsos de dexametasona con inmunoglobulinas endovenosas son un tratamiento razonable de segunda línea. Existe poca evidencia en tratamientos de tercera línea: talidomida, lenalidomida, plasmaféresis, dapsona, antipalúdicos, PUVA, mostaza nitrogenada y un largo etcétera. El tratamiento quirúrgico también tiene sentido, aunque el riesgo de recurrencia es elevado.

Estos pacientes deben monitorizarse por el riesgo elevado de enfermedad hematológica, aunque no existen recomendaciones estandarizadas.

En el caso de Petronila las placas progresaron en meses, con induración progresiva y dificultad para la apertura ocular, se demostró una gammapatía monoclonal IgG y recibió tratamiento con clorambucil y prednisona, así como tratamiento quirúrgico por parte de oftalmología, con mejoría y estabilización de las lesiones tras la progresión inicial.

Tengo los párpados de color naranja

Petronila tenía 80 años de edad, una lista de enfermedades no demasiado larga y, a estas alturas, no aspiraba a tener una piel perfecta. Pero cuando un par de años atrás se le empezaron a poner los párpados de un color amarillento-anaranjado se extrañó bastante. Como que no le molestaban no lo consultó, pero con el tiempo la tonalidad naranja se fue extendiendo e intensificando, y últimamente incluso algunas zonas estaban abultadas.

¿Naranja o amarillo?

Seguía sin dolerle, pero la curiosidad pudo más y preguntó a su médico un día que iba a renovar la medicación para la tensión, el colesterol y el azúcar. Aparte de eso y la artrosis, se consideraba sana para su edad. De la consulta salió con una derivación para el dermatólogo.

Cuando vino a la consulta un par de meses más tarde presentaba las lesiones que podéis apreciar en las imágenes, afectando exclusivamente la región periocular. El resto de exploración fue normal.

Esto es todo por el momento. Ahora os toca a vosotros. ¿Alguna sugerencia diagnóstica? ¿O necesitamos hacer pruebas? ¿Qué le pedimos?

El sábado estaremos aquí de nuevo con la respuesta (o en este enlace).