Xantogranuloma necrobiótico: directo al hematólogo

El xantogranuloma necrobiótico (XGN) es una entidad que, aunque poco frecuente, vale la pena conocer por su trascendencia clínica, que va mucho más allá de la piel. Descrito en 1980 por Kossard y Winkelmann a raíz de la descripción de 8 pacientes con estas lesiones y paraproteinemia, es una forma de histiocitosis de células no-Langerhans y, en la mayor parte de los casos, los pacientes asocian una gammapatía monoclonal.

La incidencia se desconoce y afecta típicamente a pacientes adultos. Una revisión sistemática sobre 235 pacientes reveló que la edad media de presentación son los 62 años y, en esta serie, el 63% eran mujeres.

La patogénesis no está del todo clara, pero se han propuesto diferentes hipótesis: algunos piensan que el XGN representaría una reacción granulomatosa a cuerpo extraño al depósito de complejos de inmunoglobulinas con lípidos; otros piensan que es el resultado de una reacción acelerada del complemento que conduce a la activación de monocitos y al acúmulo de lipoproteínas en el interior de los mismos y algunos piensan que es el resultado de un deterioro de la homeostasis lipídica por parte de los macrófagos que asociaría una reacción inflamatoria secundaria.

Aspecto de las lesiones tras cirugía y tratamiento médico

Pero lo más interesante es conocer las manifestaciones clínicas, que es lo que nos llevará al diagnóstico. Podemos tener tanto manifestaciones cutáneas como extracutáneas (aunque los dermatólogos seremos protagonistas de esta historia si existen las primeras, claro).

Las lesiones típicas consisten en pápulas y nódulos de color amarillo-anaranjado o eritemato-marronosos o violáceos que de manera gradual aumentan de tamaño hasta formar placas infiltrativas, con la zona central atrófica y telangiectasias prominentes. Suelen ser asintomáticas, al menos al principio, aunque a veces pican. En un 40-50% de pacientes pueden llegar a ulcerarse. La localización más frecuente es la periorbitaria (60-80%), pero en la mayor parte de los casos se presenta en varias localizaciones, incluyendo tronco, cara, brazos, nalgas y piernas. La localización periocular suele tener un tono amarillento y, a diferencia de los xantelasmas, en el XGN las placas son de mayor tamaño, induradas y más eritematosas. También se ha descrito la localización genital.

La afectación extracutánea más frecuente es la ocular, pero es muy rara en ausencia de lesiones cutáneas. La afectación oftalmológica puede simular una uveítis o escleritis y en la mitad de los casos los pacientes tienen síntomas (dolor, picor, visión borrosa, ojo seco) o incluso proptosis. En menos del 3% de los pacientes con XGN se afectan otros órganos (tracto gastrointestinal, hígado, pulmón, parótida, cerebro, etc.).

Es importante saber reconocer esta enfermedad porque en la mayor parte de los casos los pacientes presentan una gammapatía monoclonal (80%), siendo lo más frecuente por IgG. La neoplasia más frecuente, en el 14%, fue el mieloma múltiple. Otros trastornos hematológicos que se han descrito incluyen linfoma de células B, leucemia linfática crónica, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no-Hodgkin, linfoma linfoplasmocítico y plasmocitoma extramedular. Estas enfermedades hematológicas pueden preceder o aparecer posteriormente a las lesiones cutáneas, incluso años más tarde (en un estudio retrospectivo el tiempo medio fue de 2 años y medio). Otras alteraciones analíticas observadas son leucopenia, déficit de C4, dislipemia o crioglobulinemia.

En caso de sospecha tendremos que demostrar el diagnóstico mediante una biopsia (normalmente de piel), que demostrará xantogranulomas histiocíticos en empalizada con bandas de necrobiosis en dermis media extendiéndose al tejido subcutáneo y células gigantes tipo Touton, de apariencia bizarra. También pueden verse hendiduras de colesterol, nódulos linfoides y células plasmáticas.

Se han propuesto unos criterios diagnósticos, aunque no se encuentran validados. Los criterios mayores son las lesiones cutáneas características y los hallazgos histológicos compatibles y los menores, paraproteinemia (especialmente IgG-kappa) y distribución periorbitaria de las lesiones. Se requieren los dos criterios mayores y uno menor para llegar al diagnóstico.

Debemos explorar minuciosamente a estos pacientes, remitirlos a Oftalmología y biopsiarlos. Además, deberíamos solicitar una analítica completa con lípidos, proteinograma, estudio de cadenas ligeras y un TAC tóraco-abdomino-pélvico, en caso de pacientes sin alteración hematológica conocida. Probablemente tendremos que derivarlos a Hematología.

El diagnóstico diferencial incluye los xantelasmas, los xantomas planos y la necrobiosis lipoidica (sobre todo si afecta a las piernas).

El tratamiento de esta enfermedad es complicado y todo un reto, y requiere un abordaje multidisciplinar. No existen estudios clínicos comparativos. Evidentemente, en pacientes con neoplasia hematológica asociada se prioriza el tratamiento de la misma. Para el resto, los tratamientos más utilizados son el clorambucil y melfalán, con o sin corticoides sistémicos. En pacientes que no toleren o fracase el tratamiento se sugiere que los pulsos de dexametasona con inmunoglobulinas endovenosas son un tratamiento razonable de segunda línea. Existe poca evidencia en tratamientos de tercera línea: talidomida, lenalidomida, plasmaféresis, dapsona, antipalúdicos, PUVA, mostaza nitrogenada y un largo etcétera. El tratamiento quirúrgico también tiene sentido, aunque el riesgo de recurrencia es elevado.

Estos pacientes deben monitorizarse por el riesgo elevado de enfermedad hematológica, aunque no existen recomendaciones estandarizadas.

En el caso de Petronila las placas progresaron en meses, con induración progresiva y dificultad para la apertura ocular, se demostró una gammapatía monoclonal IgG y recibió tratamiento con clorambucil y prednisona, así como tratamiento quirúrgico por parte de oftalmología, con mejoría y estabilización de las lesiones tras la progresión inicial.

Tengo los párpados de color naranja

Petronila tenía 80 años de edad, una lista de enfermedades no demasiado larga y, a estas alturas, no aspiraba a tener una piel perfecta. Pero cuando un par de años atrás se le empezaron a poner los párpados de un color amarillento-anaranjado se extrañó bastante. Como que no le molestaban no lo consultó, pero con el tiempo la tonalidad naranja se fue extendiendo e intensificando, y últimamente incluso algunas zonas estaban abultadas.

¿Naranja o amarillo?

Seguía sin dolerle, pero la curiosidad pudo más y preguntó a su médico un día que iba a renovar la medicación para la tensión, el colesterol y el azúcar. Aparte de eso y la artrosis, se consideraba sana para su edad. De la consulta salió con una derivación para el dermatólogo.

Cuando vino a la consulta un par de meses más tarde presentaba las lesiones que podéis apreciar en las imágenes, afectando exclusivamente la región periocular. El resto de exploración fue normal.

Esto es todo por el momento. Ahora os toca a vosotros. ¿Alguna sugerencia diagnóstica? ¿O necesitamos hacer pruebas? ¿Qué le pedimos?

El sábado estaremos aquí de nuevo con la respuesta (o en este enlace).

Alopecia androgénica femenina: puede tratarse, pero que no te tomen el pelo

Lo primero que podemos decirle a Wendy es que no, no “se está quedando calva” en el sentido en que muchas pacientes imaginan cuando vienen asustadas a la consulta. Pero sí tiene una alopecia. Y, por la historia clínica, la exploración y esa descripción tan gráfica de la raya del pelo convirtiéndose poco a poco en una autopista, el diagnóstico más probable es una alopecia androgénica femenina, también llamada alopecia de patrón femenino o FAGA, por sus siglas en inglés.

En las mujeres, esta forma de alopecia suele manifestarse como una pérdida progresiva de densidad en la zona frontoparietal y del vértex, con ensanchamiento de la raya media, respetando habitualmente la línea de implantación frontal. No suele haber placas alopécicas redondeadas, ni cicatrices, ni descamación llamativa, ni inflamación evidente. El test de tracción puede ser negativo, como en nuestra paciente, porque el problema no siempre es que se caiga mucho pelo, sino que el pelo que va saliendo es cada vez más fino, corto y miniaturizado. Dicho de otra manera: no es tanto una caída masiva como una degradación progresiva del “material de construcción”.

Imagen de otra paciente con FAGA

La alopecia androgénica es la causa más frecuente de alopecia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ellas el impacto psicológico puede ser especialmente relevante. No es una enfermedad grave en términos vitales, pero minimizarla con un “no pasa nada” tampoco ayuda demasiado. Para muchas pacientes, el pelo forma parte de su imagen, de su identidad y de su forma de presentarse al mundo. Y cuando aparece a los 25 años, como en el caso de Wendy, la preocupación es perfectamente comprensible. En su caso, además, hay un dato que no conviene pasar por alto: las menstruaciones irregulares. No tiene hirsutismo ni acné, aunque sí seborrea, pero aun así merece la pena descartar un contexto de hiperandrogenismo o un síndrome de ovario poliquístico (recién renombrado como “síndrome poliendocrino metabólico ovárico”), especialmente si vamos a plantear tratamientos antiandrogénicos.

La fisiopatología de la alopecia androgénica se basa en una predisposición genética y en una mayor sensibilidad del folículo piloso a los andrógenos. La dihidrotestosterona, formada a partir de la testosterona por acción de la 5-α-reductasa, favorece la miniaturización progresiva del folículo: los pelos terminales se transforman en pelos más finos, de menor diámetro y menor longitud. En la mujer, el papel de los andrógenos existe, pero es menos lineal que en el varón; de hecho, muchas pacientes con FAGA tienen analíticas hormonales normales. Por eso, la ausencia de alteraciones analíticas no descarta el diagnóstico.

El diagnóstico suele ser clínico, apoyado por la tricoscopia (el examen del cuero cabelludo con el dermatoscopio). En ésta podemos observar variabilidad del diámetro de los tallos pilosos, aumento de pelos miniaturizados, unidades foliculares con un solo pelo y, en casos más avanzados, puntos amarillos. La biopsia rara vez es necesaria, salvo que tengamos dudas con una alopecia cicatricial, un efluvio telógeno crónico u otros cuadros que puedan solaparse. En la práctica, además de mirar el cuero cabelludo, hay que preguntar por fármacos, pérdida de peso, parto reciente, estrés importante, enfermedades sistémicas, antecedentes familiares, regularidad menstrual y signos de hiperandrogenismo. Una analítica razonable en mujeres puede incluir hemograma, ferritina, TSH y vitamina D si la sospecha clínica lo justifica; y, si hay reglas irregulares, acné, hirsutismo o infertilidad, valorar estudio hormonal y derivación o coordinación con ginecología/endocrinología.

Y llegamos a lo que más les interesa a nuestros pacientes: el tratamiento. Aquí conviene empezar recordando que la alopecia androgénica no se cura; se controla. El objetivo realista es frenar la progresión, aumentar algo la densidad y mejorar el calibre del pelo. Y para valorar si un tratamiento funciona hay que darle tiempo: como mínimo 6 meses, y con frecuencia 12. La impaciencia es mala consejera en tricología, aunque comprensible; el folículo piloso no entiende de ansiedad ni de calendarios de eventos.

Durante años, el tratamiento clásico ha sido el minoxidil tópico, uno de los pocos tratamientos aprobados para la alopecia androgénica femenina. Puede utilizarse al 2% o al 5%, habitualmente en solución o espuma. Es eficaz, pero tiene dos problemas prácticos: irrita en algunas pacientes, sobre todo por el propilenglicol de algunas formulaciones, y exige constancia. Además, al inicio puede producir un aumento transitorio de la caída, algo que conviene advertir para evitar abandonos prematuros. Si no se explica, la paciente empieza el tratamiento, se le cae más el pelo durante unas semanas y decide —con cierta lógica doméstica— que aquello le está empeorando.

En los últimos años ha ganado protagonismo el minoxidil oral a dosis bajas, que en mujeres se suele utilizar en rangos bajos, por ejemplo 0,5-1 mg al día, individualizando según edad, antecedentes y tolerancia. El consenso español reciente del grupo de Tricología de la AEDV lo posiciona como una opción de primera línea en FAGA, solo o combinado con tratamiento antiandrogénico. Sus efectos secundarios más habituales son la hipertricosis, el edema, el mareo, la hipotensión o la taquicardia, generalmente dosis-dependientes. En pacientes sanas no suele requerir controles analíticos periódicos, pero sí una buena selección: prudencia si hay antecedentes cardiovasculares, arritmias, hipotensión significativa o tratamiento antihipertensivo. Y recordar que estamos fuera de ficha técnica.

En mujeres premenopáusicas con datos de hiperandrogenismo, seborrea, acné, hirsutismo o reglas irregulares tiene sentido plantear un tratamiento antiandrogénico. La espironolactona es una opción muy utilizada, habitualmente en dosis de 100-200 mg/día, aunque puede empezarse con dosis menores. Puede causar irregularidades menstruales, tensión mamaria, mareo, edemas o alteraciones hidroelectrolíticas. En mujeres jóvenes sanas el riesgo de hiperpotasemia es bajo, pero si hay enfermedad renal, tratamientos concomitantes o edad superior a 45 años, conviene monitorizar función renal e iones. Y, punto importante: en mujeres con posibilidad de embarazo debe asociarse anticoncepción eficaz, porque estos tratamientos no son inocuos en ese escenario.

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, como finasterida y dutasterida, también se emplean en mujeres, aunque fuera de ficha técnica y con más cautela. En premenopáusicas exigen anticoncepción estricta por el riesgo de feminización del feto masculino en caso de embarazo; en posmenopáusicas pueden ser una alternativa más sencilla desde el punto de vista reproductivo. La finasterida tópica o la dutasterida tópica se han propuesto como opciones con menor exposición sistémica, aunque la evidencia todavía es más limitada que la del minoxidil. La bicalutamida es otro antiandrógeno que aparece como opción de segunda línea en FAGA, pero requiere seguimiento analítico por posible elevación de transaminasas y alteraciones lipídicas. El acetato de ciproterona, aunque se ha utilizado durante años, queda hoy bastante relegado por su asociación con riesgo de meningioma, especialmente con dosis acumuladas elevadas.

¿Y los suplementos? Depende. Si hay déficit de hierro, vitamina D u otro problema concreto, se corrige. Pero dar “vitaminas para el pelo” a una paciente sin déficit es, en el mejor de los casos, una intervención de eficacia incierta. Los nutricosméticos pueden individualizarse, pero no deberían sustituir a los tratamientos con más evidencia. La mesoterapia con dutasterida, el plasma rico en plaquetas, el láser de baja potencia o el microneedling pueden tener un papel como tratamientos adyuvantes en casos seleccionados, pero no en el grueso de pacientes.

En el caso que nos ocupa, además de confirmar el diagnóstico con tricoscopia, valoraríamos completar estudio por sus menstruaciones irregulares y explicaríamos bien las opciones. Una estrategia razonable podría ser iniciar minoxidil —tópico u oral a dosis bajas, según preferencias y perfil de seguridad— y asociar un enfoque antiandrogénico si se confirma o se sospecha un componente hormonal relevante. Si no tiene deseo gestacional inmediato, un anticonceptivo con perfil antiandrogénico puede ser útil, especialmente si además queremos regular ciclos. Y si se opta por espironolactona, finasterida, dutasterida o bicalutamida, debe quedar claro que son tratamientos fuera de ficha técnica en muchos escenarios, que requieren consentimiento informado y que la anticoncepción es obligada.

La buena noticia para Wendy es que está consultando en una fase tratable. La mala, que no hay champú milagroso ni cápsula de farmacia que reconstruya alegremente una alopecia androgénica establecida. Pero con diagnóstico correcto, expectativas realistas y constancia, se puede frenar la progresión y mejorar la densidad, que no es poca cosa.

Me estoy quedando calva

¿Me puedo quedar calva con 25 años? Hacía ya tiempo que ésa era la principal preocupación de Wendy, quien observaba con preocupación cómo la raya del pelo se le iba ensanchando poco a poco hasta convertirse en una especie de autopista, como ella misma explicaba. No tenía otros síntomas, salvo en los meses de primavera y verano en que, si no iba con cuidado, se quemaba el cuero cabelludo de esa zona por culpa del sol.

Wendy había hecho algún que otro tratamiento que le habían recomendado en distintas peluquerías y había estado tomando varios suplementos para el cabello que le habían vendido en la farmacia. Pero ni los champús ni las vitaminas parecían fortalecer ese cabello, que cada vez era más fino y escaso. Su médico de familia nos la envió a la consulta tras realizarle una analítica de sangre con marcadores tiroideos y comprobar que todo estaba normal.

Nuestra paciente no tenía ningún antecedente relevante y el resto de exploración era bastante anodina. El test de tracción fue negativo y no observamos alteraciones macroscópicas del tallo capilar ni del cuero cabelludo en ese momento. No tenía acné, aunque sí un problema de seborrea. Tampoco tenía hirsutismo ni otros signos evidentes de hiperandrogenismo, aunque nos dijo que sus menstruaciones eran irregulares y que en una ocasión le propusieron iniciar anticonceptivos orales, pero como que no tenía pareja, finalmente no se decidió.

Esa es toda la información de que disponemos por el momento, creo que suficiente para orientar el diagnóstico, aunque a Wendy lo que más le interesa es el tratamiento. ¿Qué pensáis? La semana que viene estaremos aquí de nuevo con la respuesta.

Granuloma facial: el granuloma está sólo en el nombre

El granuloma facial es una dermatosis inflamatoria crónica, bastante misteriosa y de manejo a menudo frustrante, que se presenta como pápulas, placas o nódulos, solitarios o múltiples, eritemato-marronosos o violáceos, de tamaño variable, habitualmente de localización facial. Claro que también existen casos extrafaciales. Esto, junto a que no vemos granulomas por ningún sitio, hace que el nombre haya sido escogido con cierta mala idea.

Su incidencia exacta se desconoce, pero sí que podemos afirmar que es una condición rara, que suele presentarse en adultos de mediana edad (edad media, 53 años), con predominio masculino (en una serie francesa de 66 pacientes, 41 eran hombres).

Como os podéis imaginar, la patogenia no está del todo dilucidada. Ya hemos adelantado que no hay granulomas, pero la vasculitis es un hallazgo frecuente, lo que sugiere que podría tratarse de una forma localizada de vasculitis cutánea de pequeño vaso. Se han descrito depósitos de inmunoglobulinas y complemento en la pared vascular. Además, parece que la IL-5 juega un papel en el reclutamiento de eosinófilos y algunos autores lo relacionan con la fotoexposición o con un fenómeno tipo Arthus localizado.

Sylvia, antes de realizar la biopsia

Hemos dicho que es difícil de sospechar, pero algunos hallazgos clínicos nos pueden poner sobre la pista:

Primero, la morfología. La presentación más común es como una pápula, placa o nódulo de color eritemato-marronoso o violáceo, en la cara (frente, mejillas y nariz), de tamaño variable (desde varios milímetros a centímetros), de superficie lisa, con orificios foliculares prominentes y telangiectasias. Pero no es tan raro que las lesiones sean múltiples o incluso de localización extrafacial. En el estudio francés, el 38% de los pacientes tenían varias lesiones y un 6% afectación extrafacial exclusiva. Las lesiones son asintomáticas (aunque a veces pueden picar), la ulceración es muy rara y tienden a persistir en el tiempo, siendo la resolución espontánea poco frecuente. Hay variantes clínicas descritas, como la rinofimatosa o la queloidea.

La clínica puede orientar, pero poco más. El hecho de que sólo el 15% de los casos se sospechen antes de realizar la biopsia deja claro que no es tan sencillo. Y es que el diagnóstico diferencial incluye medio Bolognia: sarcoidosis cutánea (lupus pernio), lupus cutáneo, linfomas, pseudolinfomas, leishmania, rosácea granulomatosa, eritema elevatum diutinum, e incluso patología tumoral en algunos casos.

Por eso será el patólogo quien nos saque las castañas del fuego, siendo la biopsia necesaria para llegar al diagnóstico, por mucho ojo clínico que tengamos. Los hallazgos típicos incluyen un infiltrado dérmico polimorfo (neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos), una zona Grenz (esa fina banda de dermis papilar respetada que separa la dermis del infiltrado), un daño vascular (a veces con vasculitis leucocitoclástica, extravasación de hematíes, hemosiderina) y fibrosis dérmica progresiva. ¿Hemos dicho “granulomas”? No, no hay granulomas en ningún sitio, salvo en el nombre de la entidad.

La dermatoscopia no es diagnóstica, pero puede ayudarnos a reforzar la sospecha clínica y a perfilar el diagnóstico diferencial, siendo los hallazgos descritos bastante coherentes con lo que vemos al microscopio: forno rosado-violáceo (inflamación dérmica), vasos ramificados (componente vascular), orificios foliculares prominentes, áreas blanquecinas o grisáceas (fibrosis) y puntos o áreas marrón-amarillentas (hemosiderina).

Imagen dermatoscópica de la lesión de mayor tamaño

Si ya de por sí es una entidad rara, hay bastantes casos descritos de coexistencia de granuloma facial con otra entidad llamada fibrosis eosinofílica angiocéntrica, que afecta mucosas del tracto rinosinusal y vías respiratorias altas, pudiendo producir epistaxis, dificultad respiratoria, lagrimeo y proptosis. Más anecdótica es su asociación con artritis reumatoide o síndrome de Sjögren.

Pero el gran problema del granuloma facial no es el diagnóstico, sino el tratamiento. La ausencia de respuesta a los diferentes tratamientos es más la norma que la excepción, sin que tampoco exista un tratamiento estándar y, por supuesto, ninguno con esa indicación en su ficha técnica.

En base a lo publicado en la literatura, la primera línea de tratamiento es el tacrolimus tópico al 0,1%. Si responde, lo hará lentamente, en 2-6 meses, pero se tolera bien y tiene un excelente perfil de seguridad. Como alternativas, los corticoides (cuidado con los potentes en la cara), los corticoides intralesionales o la crioterapia (estos dos últimos con más riesgos).

La segunda línea de tratamiento son las sulfonas (dapsona 50-150 mg/d) o el láser de colorante pulsado (especialmente útil en el componente vascular).

Y por último entramos en el terreno de los “case report”, tratamientos con poca evidencia, pero con resultados en algunos pacientes, como la dapsona tópica, el rituximab intralesional, ruxolitinib tópico, antipalúdicos, colchicina y un largo etcétera en el que no entraremos. Pueden funcionar, o no…

El curso, por tanto, es crónico (años o décadas), con resolución espontánea reportada en menos del 10% de los pacientes, con recurrencias frecuentes al suspender los tratamientos (50-60%), pero sin riesgo de malignización ni de otros problemas, siendo más un problema estético y, en muchos casos, psicológico.

En el caso de Sylvia se confirmó el diagnóstico mediante biopsia y actualmente está en tratamiento con tacrolimus, siendo aún pronto para esperar ninguna respuesta.

Hoy nos despedimos sin vídeo final, pero con la promesa de cambios en el blog que seguro que no os dejarán indiferentes. Sí que quiero finalizar agradeciendo a Bernat Mas, flamante dermatólogo y ya ex-residente, su aportación con este interesante caso clínico y deseándole lo mejor en esta nueva etapa.

Unas manchas induradas en la cara

Lo que son las cosas. Tener cita con el oftalmólogo para una revisión rutinaria y terminar en la consulta del dermatólogo. Sylvia, una mujer sana de 65 años, sin antecedentes médicos relevantes y sin ninguna medicación en su tarjeta sanitaria, presentaba desde hacia ya un año unas placas bastante llamativas localizadas en la región facial. La que más llamaba la atención se localizaba en la hemicara derecha y era bastante extensa, desde la raíz nasal hasta la mejilla, eritemato-marronácea, con telangiectasias e infiltrada al tacto, aunque por lo demás, ni le picaba, ni le dolía. Además, tenía otra lesión más pequeña en la sien izquierda, de aspecto más evolucionado y un tono más apagado.

Sylvia no había aplicado ningún tratamiento en las lesiones, salvo sus cremas hidratantes habituales y el fotoprotector que se ponía cada día por la mañana desde hacía muchos años (tenía la piel muy clara). A decir verdad, tampoco había consultado previamente a su médico, y fue el oftalmólogo quien nos llamó para que la viéramos ese mismo día en la consulta. Nuestro entonces residente de 4º año, Bernat Mas (flamante adjunto de dermatología a la publicación de esta entrada) la atendió y un extenso diagnóstico diferencial le vino a su cabeza al ver entrar a la paciente.

¿Cómo actuaríais vosotros? ¿Necesitáis más datos de la anamnesis o mejor actuamos pidiendo alguna que otra prueba? ¿O pensáis que podemos ir directamente al apartado del tratamiento? La semana próxima os contaré el desenlace de este enigmático caso (o en este enlace).

Hay días que parece que estoy en la luna, así que os dejo con este vídeo de la misión espacial de la NASA, Artemis II. 

Terapia biológica en psoriasis en placas: ¿Por dónde empezar?

Nadie pone en duda que la irrupción de los fármacos biológicos hace ya 20 años supuso un antes y un después en el tratamiento de nuestros pacientes con psoriasis moderada-grave. Nuestro arsenal terapéutico entonces se limitaba a fototerapia, metotrexato, ciclosporina y acitretina. De todos ellos hemos hablado en este blog. Hoy en día disponemos además de terapias biológicas, pero también de moléculas sintéticas de nueva generación (apremilast y deucravacitinib). La eficacia y seguridad de estos nuevos tratamientos ha modificado nuestros objetivos terapéuticos, siendo cada vez más exigentes (los pacientes también lo son) y, aunque de momento seguimos sin poder ofrecer la curación de esta enfermedad crónica, sí que podemos intentar conseguir un PASI 90 (o incluso el ansiado PASI 100 en no pocos casos). También se habla mucho de la ventana de oportunidad respecto al tratamiento precoz con estas moléculas, buscando la modificación de la enfermedad, quizá impidiendo el desarrollo de artritis psoriásica o disminuyendo el riesgo cardiovascular.

Placas de psoriasis, previas al inicio del tratamiento actual

 

Pero, ¿qué es un fármaco biológico? Es un medicamento que se obtiene a partir de sistemas vivos (células, proteínas) que está diseñado para actuar específicamente sobre una diana molecular concreta que, en psoriasis, suele ser una citoquina o su receptor. La mayoría son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión, es decir, moléculas muy grandes y complejas que no se sintetizan químicamente, como una pastilla. Esto conlleva que no se administren por vía oral, siendo en su mayoría subcutáneos (o intravenosos). Comparados con los fármacos clásicos, es como pasar de un cañón (efecto más amplio y menos selectivo) a un láser (efecto dirigido). No son inmunosupresores per se, pero sí modulan el sistema inmune.

Llegados a este punto nos podemos preguntar por qué no tratamos a todos los pacientes con psoriasis con estos fármacos. Y es que debemos tener en cuenta el elevado impacto económico de estas terapias, hecho que implica la participación de actores no clínicos (incluyendo gestores y pagadores) en la toma de decisiones. La buena noticia es que la irrupción de los biosimilares en este escenario ha supuesto un alivio económico y una mejora en la eficiencia, lo que permite llegar a muchas más personas. Para entendernos, los biosimilares serían el equivalente a los genéricos de los medicamentos convencionales.

En líneas generales los biológicos están indicados en psoriasis en placas moderada o grave (en este enlace podéis repasar los criterios de gravedad de esta enfermedad) que no han respondido a dos o más tratamientos sistémicos convencionales (entre los que se incluye la fototerapia) o cuando estos han tenido que retirarse por efectos adversos o están contraindicados. Evidentemente, cada caso es único y las decisiones son individualizadas y existen situaciones particulares que pueden justificar determinadas decisiones.

Hoy no abordaremos el tratamiento de otras formas clínicas de psoriasis (pustulosa, palmo-plantar, etc.) ni del tratamiento de la psoriasis en edad pediátrica (adalimumab está indicado en mayores de 4 años y ustekinumab, etanercept, secukinumab, ixekizumab y guselkumab en mayores de 6 años). De momento el resto se puede indicar en mayores de 18 años (a día de hoy, en mayo de 2026).

Como decíamos, la principal ventaja de los biológicos radica en su seguridad, ya que no se consideran “órgano-tóxicos” por su mecanismo de acción. Es decir, a diferencia de los fármacos convencionales, en los que debemos monitorizar función hepática, renal, lípidos, etc., así como vigilar las interacciones medicamentosas, todas esas preocupaciones desaparecen y los controles analíticos son más esporádicos. Pero tampoco vayamos a pensar que son terapias inocuas, ya que interfieren en vías inmunológicas y, por tanto, deberemos vacunar a nuestros pacientes (neumococo, gripe, hepatitis B, herpes zóster, etc.) y sobre todo, descartar tuberculosis (especialmente relevante si utilizamos anti-TNF-α).

Y ahora llega el momento clave en el que tenemos que decidir qué fármaco vamos a prescribir. La lista es cada vez más larga (y no solo la de los biológicos, sino también la de pequeñas moléculas). La innovación en psoriasis ha sido brutal en los últimos años y tenemos muchos tratamientos, cada vez mejores. Pero ya hemos adelantado que en el algoritmo decisorio influyen otros factores. La “fiesta” la pagamos entre todos y, en aras de la sostenibilidad del sistema, existen unas normas que debemos seguir, pero que pueden variar ligeramente en función de la Comunidad Autónoma, o incluso del hospital.

Biológicos en psoriasis: eficacia (estudios pivotales) y posología

A día de hoy, en donde yo trabajo, debemos iniciar el tratamiento con un biosimilar (ustekinumab o adalimumab) y, en caso de fallo primario o secundario, podríamos solicitar otras líneas de tratamiento (por lo general, si es por falta de eficacia, cambiando la diana terapéutica). Tenemos cuatro grandes grupos de biológicos:

• Anti-TNF-α: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (autorizado solo para artritis) y certolizumab (el único que no atraviesa la barrera placentaria y, por tanto, el más seguro en caso de embarazo).
• Anti-IL12-23 (p40): ustekinumab.
• Anti-IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab.
• Anti-IL23 (p19): guselkumab, risankizumab, tildrakizumab.

No vamos a entrar a desmenuzar uno por uno los datos de eficacia, pero en las tablas os resumo los datos de los estudios pivotales (que en ocasiones se ven superados por los datos en vida real, como es el caso del tildrakizumab). Todos son buenos y algunos, son aún mejores. Así que, en segunda línea de tratamiento (ya hemos dicho que de primera va un biosimilar), la elección va a depender del perfil de paciente y también de las preferencias del prescriptor. Si buscamos rapidez, los IL17; eficacia, persistencia y seguridad, los IL23 o IL17. Si hay artritis psoriásica, anti-TNF-α, IL17 (pero ustekinumab y algunos IL23 también tienen indicación). Y la tabla más importante es la de comorbilidades, que nos ayudará a seleccionar mejor el tratamiento en función de cada paciente. Mención especial merecen los pacientes oncológicos, quienes además tengan la mala suerte de padecer psoriasis (porque ya la tenían o porque ha empeorado o debutado tras terapias dirigidas) y, así como antes era una contraindicación absoluta, hoy en día algunas líneas de tratamiento se pueden pautar con un margen de seguridad más que aceptable. Recordar que los anti-TNF-α están contraindicados en infecciones activas, cáncer, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardiaca (III-IV) y que los anti-IL17 pueden empeorar una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, además de producir candidiasis muco-cutáneas en algunos pacientes. Otro factor que nos puede ayudar a decidir es la frecuencia de administración: no es lo mismo pincharse cada 2 semanas que cada 3 meses (ustekinumab, tildrakizumab, risankizumab).

Biológicos y comorbilidades

Terminamos con la pregunta que nos suelen hacer la mayoría de pacientes: “Y esto, ¿hasta cuándo?”. Por desgracia, seguimos sin disponer de tratamientos curativos y, por bien que vayan los biológicos, la expectativa es más de controlar la enfermedad mientras los podamos mantener. Sí que es cierto que, en pacientes “super-respondedores”, podemos en ocasiones desintensificar los tratamientos, alargando el intervalo entre pinchazos y manteniendo la eficacia, pero este tipo de decisiones se deben individualizar y consensuarlas con el paciente.

Las piernas de Remedios en la actualidad

Remedios tenía en ese momento una forma de psoriasis en placas que denominamos "psoriasis rupiácea", con esas placas tan y tan gruesas. Es un caso de hace muchos años, que inicialmente manejamos con infliximab, fármaco con el que se mantuvo mucho tiempo hasta que cambió de provincia, donde intentaron controlar la situación con adalimumab, que no funcionó desde el inicio. Finalmente Remedios volvió a Mallorca y, como que volvía a estar como al inicio, le pautamos risankizumab, tratamiento con el que se mantiene a día de hoy, completamente blanqueada y sin lesiones.

Unas placas muy gruesas

“Volcanes en las piernas y un casco en la cabeza”. Así nos definió Remedios, con una sola frase, lo que le pasaba en la piel. Cuando se quitó la ropa comprobamos que no exageraba: unas grandes placas hiperqueratósicas, con intenso eritema perilesional, poblaban sus piernas, de manera bilateral y simétrica. Pero también las extremidades superiores y, de manera más salpicada, el tronco y las nalgas. Las uñas mostraban un intenso piqueteado, con depresiones puntiformes, “como si fueran un dedal”, pero lo más llamativo, aunque escondido por el pelo, se encontraba en el cuero cabelludo, donde las placas se juntaban unas con otras y, dado su tremendo grosor, podíamos casi afirmar (si se nos permite utilizar el humor en esta situación), que Remedios podía ir en moto sin casco sin contravenir la normativa de tráfico.

Pero no estamos aquí para hacer chistes fáciles, sino para intentar ayudar a nuestra paciente, quien, a sus 40 años, se ve en esta complicada situación desde hace más de 5 años, aunque no ha sido hasta los últimos meses, coincidiendo con una situación de estrés sobrevenida en su trabajo, que las lesiones han empeorado progresivamente hasta llegar a la situación actual. De nada han servido las cremas de corticoides, los antihistamínicos orales (aunque el picor es soportable) y los champús de clobetasol, que resbalan por la cabeza sin llegar al cuero cabelludo.

Remedios, por lo demás, padece de un hipotiroidismo que está controlado con tratamiento y nos explica que su padre, ya fallecido, padecía psoriasis en los codos y en las piernas, aunque no se parecía en nada a lo que ella tiene ahora.

Esto es todo lo que os puedo explicar por el momento. Creo que con las fotos de las piernas ya os podéis hacer una idea de cuál es la situación. Ya me diréis cómo arreglamos este desaguisado. El sábado volveremos para explicaros el desenlace de este llamativo caso.

Nos vamos al agua, aunque en otro mar muy lejos de aquí. 

Propranolol en el tratamiento sistémico de los hemangiomas infantiles

En medicina, a veces el mejor tratamiento es, precisamente, no tratar. En el mundo de los hemangiomas infantiles (HI), esta premisa cobra un sentido especial. A menudo, una charla pausada con los padres en consulta es más efectiva que cualquier fármaco: explicar que los HI pequeños en zonas no visibles tienen un pronóstico excelente es el primer paso para la tranquilidad familiar.

Sin embargo, es vital aclarar que “no hacer nada” no significa ignorar al paciente. En dermatología lo llamamos observación activa: monitorizamos la evolución con fotografías, resolvemos dudas y, sobre todo, desmitificamos el miedo al sangrado. Es fundamental asegurar a los padres que, aunque la lesión sea llamativa, rara vez sangra de forma peligrosa y, de hacerlo, cede con presión directa.

Tres meses después de iniciar tratamiento con propranolol oral. Foto: Dra. C. Nadal

Siguiendo los criterios de tratamiento comentadas en la entrada anterior, a veces es necesario el uso de fármacos para el tratamiento de estos tumores. Se pueden utilizar tanto terapias tópicas como sistémicas:

• En cuanto a las terapias locales, la forma de aplicar tratamientos directamente en la lesión ha evolucionado drásticamente. Los corticoides intralesionales, que fueron un pilar histórico, hoy se usan de forma muy limitada. Su riesgo de complicaciones (como la atrofia de la piel o la temida oclusión de la arteria retiniana con pérdida de visión en zonas cercanas al ojo) ha hecho que cedan el paso a opciones más seguras. En su lugar, el timolol tópico (un betabloqueante no selectivo) ha ganado terreno. Es una opción segura y muy eficaz para HI superficiales y finos (<1mm de grosor), siendo la alternativa ideal para evitar el tratamiento oral en lesiones pequeñas y precoces.
• El abordaje sistémico de los HI ha vivido una auténtica revolución: mientras que el propranolol se ha consolidado como la terapia de primera línea por su elevada eficacia en frenar el crecimiento y acelerar la regresión mediante vasoconstricción y apoptosis, los corticoides orales (prednisona/prednisolona) han pasado a un segundo plano, reservándose para casos con contraindicación de betabloqueantes o en combinación para hemangiomas hepáticos o de vías respiratorias. En situaciones de resistencia o gravedad extrema, el sirolimus (rapamicina) emerge como una potente alternativa de segunda línea al inhibir la ruta mTOR, clave en la proliferación celular. Por el contrario, terapias históricas como la vincristina y el interferón alfa recombinante han caído en desuso debido a sus perfiles de toxicidad, destacando el riesgo de neuropatía periférica en la primera y de diplejía espástica en el segundo, lo que los relega a un lugar meramente testimonial en la práctica clínica moderna.
• En este tipo de tumores también contamos con el tratamiento quirúrgico. Generalmente se recurre a la cirugía al final de la involución del hemangioma para eliminar la piel sobrante o el tejido graso residual en algunos casos. La excepción son las lesiones pedunculadas, dónde sabemos que la piel nunca volverá a su sitio. El láser de colorante pulsado, también es una herramienta, aunque se reserve como un “pulidor”. No suele usarse al principio por riesgo de ulceración, pero es imbatible para borrar las pequeñas venitas (telangiectasias) que quedan como recuerdo cuando el hemangioma ya ha desaparecido.

Si el HI se ulcera, el escenario cambia por completo ya que el objetivo prioritario pasa a ser la curación de la herida y, sobre todo, el alivio del dolor:

• Cuidado local: los apósitos de hidrocoloide son nuestros mejores aliados (mantienen la humedad, alivian el dolor y aceleran la cicatrización). Si detectamos infección, añadiremos pomadas antibióticas.
• Control del dolor: el paracetamol es la base, pudiendo usar lidocaína tópica en casos muy puntuales y con mucha moderación para evitar riesgos de toxicidad.
• Terapia específica: la aplicación de timolol tópico puede ser útil para la cicatrización de los HI pequeños y ulcerados, pero hay que tener cuidado con la absorción sistémica. Mientras que el propranolol por vía oral es especialmente útil para las úlceras extensas o cuando el tratamiento local ha fracasado. En este caso, se recomienda iniciar el propranolol a dosis bajas (<1mg/Kg/día) con posterior escalada lenta.

Cuando en la consulta decidimos que un bebé necesita propranolol para tratar su hemangioma, es habitual que los padres sientan un nudo en el estómago. Al buscar información, lo primero que encuentran es términos como “betabloqueante”, “fármaco cardíaco” o una lista de efectos secundarios que asustarían a cualquiera. Sin embargo, desde que en 2008 Christine Léauté-Labrèze descubrió por azar su eficacia, el propranolol ha pasado de ser un medicamento para el corazón a convertirse en el “borrador” de hemangiomas más seguro y eficaz que tenemos.

Infografía sobre el uso de propranolol en HI (Notebook LM)

El éxito del propranolol radica en su capacidad para atacar el hemangioma en tres frentes distintos. Primero, produce una vasoconstricción inmediata; por eso, a los pocos días de empezar, los padres suelen notar que la “fresa” está más blanda y menos roja. Después, el fármaco bloquea los factores que ayudan a crecer el tumor y, finalmente induce la apoptosis o, dicho de forma sencilla, convence a las células del hemangioma para que se “suiciden” y desaparezcan. Los datos son claros: el 60% de los niños logran una involución completa tras seis meses de tratamiento.

Una de las dudas más frecuentes, incluso para el personal médico, es si hace falta ingreso al hospital para el inicio del fármaco. Antiguamente, la monitorización hospitalaria era la norma, pero la experiencia acumulada con miles de niños ha permitido flexibilizar el protocolo. Si el bebé tiene más de 5 semanas, un peso adecuado, es sano y su examen cardíaco es normal, el inicio suele ser ambulatorio. Solo reservamos la vigilancia en el hospital para casos muy específicos: bebés prematuros, niños con bajo peso o aquellos con sospechas de patología cardíaca. En el resto, la seguridad en casa es altísima si seguimos unas reglas básicas. Empezamos con una dosis baja de 1 mg/Kg/día y vamos subiendo escalonadamente cada semana hasta alcanzar la dosis plena (entre 2 y 3 mg/Kg/día). Si se inicia en casa, se ha consensuado por parte de expertos empezar con dosis más bajas de 0,5 mg/Kg/día, a los 3-4 días subir a 1mg/kg/día y tras 3-4 días más subir a 2mg/Kg/día.

Aunque efectos adversos como la bradicardia o la hipotensión nos preocupan, son infrecuentes. El efecto secundario más común (hasta el 15% de los casos) son las alteraciones del sueño, como despertares nocturnos o pesadillas. Si esto se vuelve muy molesto, tenemos alternativas como el atenolol o el nadolol, que al ser fármacos “hidrófilos” no cruzan la barrera hacia el cerebro y suelen respetar mucho mejor el descanso del bebé. Otros efectos, como tener las manos o los pies fríos, son habituales y no deben alarmarnos. También puede causar vómitos, diarrea o estreñimiento. El efecto secundario más grave de este fármaco es la hipoglucemia.

Si habláramos de mantras, en este caso, el de la seguridad es la comida. Si hay algo que los padres deben recordar por encima de todo no es el riesgo cardíaco -que es excepcional-, sino el control del azúcar. El propranolol puede enmascarar los síntomas de una hipoglucemia (bajada de azúcar), por lo que debemos ser estrictos con el horario: el jarabe se da siempre durante o inmediatamente después de una toma de leche. Esta bajada de azúcar puede ocurrir a cualquier edad, en cualquier momento durante el tratamiento, a cualquier dosis de propranolol, incluso aunque se haya empezado en el hospital. Lo más importante es que se puede prevenir educando a los padres.

La regla de oro es sencilla: si el niño no come, no hay medicina. Si el bebé está inapetente, tiene una gastroenteritis o está vomitando, suspendemos la dosis sin miedo. Lo mismo ocurre si el niño coge un catarro fuerte con “pitos” en el pecho (broncoespasmo); en ese caso, paramos temporalmente el tratamiento hasta que respire bien. No pasa nada por interrumpir el propranolol unos días; la seguridad del bebé es siempre lo primero.

A los 7 meses de tratamiento el hemangioma apenas se aprecia. Foto: Dra. C. Nadal

En cuanto a la duración del tratamiento, por lo general mantenemos el jarabe hasta que el niño cumple el año de vida. Sabemos que, si lo retiramos antes de los 9 meses, especialmente en niñas con hemangiomas profundos en la cara, existe un 25% de riesgo de rebote (que el hemangioma intente crecer de nuevo). Cuando llega el momento de dejarlo, se puede hacer de golpe; no hay evidencia de que bajar la dosis poco a poco sea mejor. Si por alguna razón la lesión intenta despertar, el propranolol volverá a ser igual de eficaz en una segunda fase.

 

Ya para acabar y homenajear otra vez los avances en la medicina, hoy tenemos la suerte de contar con un tratamiento que ha evitado miles de cirugías y cicatrices. La clave del éxito no está sólo en la potencia del fármaco, sino en la educación sanitaria de la familia. Con unas pautas claras sobre la alimentación y una vigilancia compartida entre padres y dermatólogos, el objetivo es que el hemangioma pase a ser solo un recuerdo en el álbum de fotos del primer año, como en el caso de Lluís.

 

Termino agradeciendo nuevamente a Margalida Perelló, nuestra casi residente de 4º año en Dermatología del Hospital Son Llàtzer, el haberse currado las entradas de las últimas semanas sobre el hemangioma infantil y su tratamiento.