Tinea corporis gladiatorum: el hongo de la lucha

Aunque las lesiones eran muy sugestivas, Orlando también nos explicó que un compañero de judo tenía algo similar, así que a la Dra. Martín no le costó orientar el diagnóstico hacia una dermatofitosis corporal. Como que el más que probable origen del contagio había sido la práctica de un deporte de contacto, en este caso podemos hablar de lo que llamamos tinea corporis gladiatorum. O sea, hongos de lucha (para diferenciarlos de los hongos de ducha, como el pie de atleta, aunque eso ya es cosa mía).

Lo cierto es que no son pocas las dermatosis que se reportan en deportes de lucha, siendo el wrestling (lucha libre) el más “famoso” en la literatura dermatológica. Muchas de esas condiciones son infecciosas, y la transmisión se produce por el contacto piel con piel. El más frecuente es el herpes gladiatorum (del que ya hablamos aquí hace algún tiempo), pero las tiñas también se encuentran en ese podio. Y no es algo baladí, ya que estas infecciones son motivo de descalificación en el caso de deportistas de competición, así que vale la pena saber reconocerlas (y tratarlas). Para ello, retrocederemos en el tiempo hasta el año 2002, en que Brian Adams (el dermatólogo, no el cantante), publicó en la revista americana de dermatología un artículo de revisión sobre este tema que hoy repasaremos.

Lesiones del primer día en la extremidad inferior

Es un problema conocido desde los años 60, especialmente en lucha libre, pero también en otros deportes de contacto (artes marciales).

Respecto a la etiología es curioso que la mayor parte de casos reportados de tinea corporis gladiatorum están causados por Trichophyton tonsurans. Clínicamente las lesiones son las típicas que cabe esperar en una dermatofitosis (aunque al principio pueden ser pápulas y placas eritemato-descamativas, no siempre circinadas). En los luchadores, las localizaciones habituales son la cabeza y cuello (49%), tronco (37%) y extremidades superiores (59%).

La infección se transmite por el contacto piel con piel, pero algunos factores del huésped la favorecen, como la presencia de cortes, abrasiones, humedad y ropa oclusiva.

El diagnóstico es clínico si las lesiones son las más típicas y, como siempre, el examen directo nos ayudará a tener mayor seguridad y, siempre que sea posible, realizaremos un cultivo para confirmarlo. Dado que (al menos en algunas disciplinas) es motivo de descalificación (y aunque no lo fuera, es contagioso), es recomendable instaurar el tratamiento a la mayor brevedad. En 1999 se compararon diferentes tratamientos en un estudio randomizado (en este escenario concreto) y concluyó que el tratamiento más eficaz fue fluzonazol 200 mg/semana durante 4 semanas. El tratamiento tópico puede ser suficiente en lesiones solitarias, pero hay que tener en cuenta que después de 2 semanas de aplicar clotrimazol dos veces al día, más del 50% de los cultivos siguen siendo positivos (pero con terbinafina tópica, sólo un 33% a los 7 días). En los pacientes tratados por vía oral, el 60% de los cultivos fueron negativos a los 7 días.

Por supuesto, la prevención es fundamental. Medidas higiénicas, evitar compartir ropa y los protectores de cabeza pueden reducir la transmisión de estas dermatofitosis.

Por último, agradecer a la Dra. Mar Martín Dorado, dermatóloga de la Clínica Senda en Madrid, que me haya prestado este caso para poder explicarlo en el blog (habiéndome permitido alguna licencia poética para hacerlo más docente). El caso de Orlando se trató con terbinafina oral y sertoconazol tópico, con resolución de las lesiones al cabo de dos semanas, aunque el tratamiento se mantuvo durante 4 semanas.

El vídeo de hoy va de mariposas: las monarca, esos "tigres alados".

Winged Tiger from Tim Kellner on Vimeo.

The Lord of the Rings (in the skin)

Esta semana nos ponemos en modo Tolkien para explicaros el caso de Orlando, quien a sus 28 años no puede estar más desconcertado por una serie de lesiones que, desde hace dos meses, le están saliendo en la piel. Al principio no le dio mucha importancia, pensaba que sería una dermatitis por los nervios del trabajo, pero en los últimos 15 días esto ya se ha empezado a extender a lo bestia (en el cuello, cuero cabelludo, brazos y muslos) y finalmente ha decidido consultar con una dermatóloga en Madrid, la Dra. Mar Martín Dorado, de la Clínica Senda. Menos mal que tiene cita hoy mismo, porque las lesiones cada vez le pican más y ya no sabe qué hacer. De momento sólo se ha estado poniendo cremas hidratantes, aunque no parecen servir de mucho, pero espera salir de la consulta con un tratamiento que le permita despedirse de esto tan molesto. Orlando es un chico sano, que practica judo y trabaja de informático en una empresa.

La parte anterior del cuello

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Nos atrevemos a poner un tratamiento o nos esperamos a ver qué dice la Dra. Martín? Yo le estoy muy agradecida por traernos aquí este caso tan interesante, pero tendréis que esperar al miércoles para saber la respuesta.

 

Por cierto, Dermapixel ya está en Instagram. Si queréis seguir los casos (y otras cosas) por allí, me encontraréis en @dermapixel_

 

Pues hoy nos vamos a Kenya, con este vídeo. 

Wow Tapes: Spirit Of Kenya from Wow Tapes on Vimeo.

Tiña imbricata: la dermatofitosis más curiosa

Probablemente la mayoría de vosotros no veréis ninguna tiña imbricata en toda vuestra vida profesional. Pero tras ver las imágenes que ilustran el caso de esta semana, seguro que seréis perfectamente capaces de diagnosticarla correctamente si algún día se os presenta alguna en consulta (o en un viaje exótico). El término “imbricata” viene de la palabra en latín imbrex, que quiere decir tejas superpuestas. Esta micosis superficial, producida por el Trichophyton concentricum, es conocida con diferentes nomenclaturas en función del área geográfica: “Tokelau” en Oceanía y en la India, “Rona” en México y algunas partes de América Central, “Grillé” en Papua Nueva Guinea, “Bakua” en las Islas Solomon y “Chimberè” en Brasil. Fue descrita por primera vez por el explorador británico William Dampier en 1686 durante sus viajes en las Filipinas, pero fue Manson quien la describió médicamente, en 1878.

La tiña imbricata es endémica en tres áreas geográficas específicas: el Pacífico Sudoeste (Melanesia, Polinesia, Tokelau, Islas Solomon, Fiji, Papúa Nueva Guinea, Indonesia, Samoa, Tahití, Nueva Zelanda), América Central y del Sur (Brasil, México, El Salvador, Panamá, Colombia, Guatemala) y el Sudeste Asiático (China, Malasia, Vietnam, Tailandia, Filipinas, India). En zonas como Melanesia, Polinesia y las Islas Solomon se estima que entre el 9 y el 18% de la población se encuentra afectada, siendo las personas que viven en comunidades aisladas las más afectadas, adquiriéndose a menudo en la infancia temprana, con afectación en ambos sexos.

La transmisión es por contacto directo con personas infectadas, siendo la transmisión intrafamiliar lo más habitual. Se consideran factores predisponentes los climas cálidos, la humedad ambiental, la ropa oclusiva, la malnutrición, higiene deficiente, inmunodeficiencias y predisposición genética. Esto último se considera especialmente relevante, ya que la tiña imbricata es excepcional en personas no nativas, aunque tengan contacto con enfermos.

Esta micosis superficial afecta habitualmente la piel glabra y el pelo se encuentra respetado. El Trichophyton concentricum produce proteasas que digieren la queratina y queratinasas que permiten su penetración en el tejido queratinizado. Las hifas invaden el estrato córneo y la queratina y se expanden centrífugamente.

Las lesiones iniciales consisten en pápulas eritemato-marronosas descamativas múltiples, que se extienden centrífugamente formando anillos concéntricos y placas policíclicas, con o sin eritema. Con el tiempo, se desarrollan lesiones una sobre las otras, dándole un aspecto muy característico e inconfundible. Las localizaciones más habituales son las extremidades, el tronco y la cara, pero la tendencia sin tratamiento es a extenderse por todo el cuerpo, respetando casi siempre las palmas, plantas, cuero cabelludo y las uñas. El prurito es habitual y puede ser muy intenso. Como consecuencia del rascado, la liquenificación suele ser otro signo acompañante del cuadro clínico.

El diagnóstico, en ese contexto, es clínico, aunque para confirmarlo podemos recurrir al examen directo con KOH, siendo el cultivo micológico lo que nos proporcionará el diagnóstico de certeza en aquellos casos dudosos.

El diagnóstico diferencial puede plantearse con otras tiñas, pitiriasis versicolor, granuloma anular, sarcoidosis cutánea, eritema gyratum repens, eritema anular centrífugo, sífilis secundaria y mucinosis eritematosa reticulada.

Las complicaciones son las propias de cualquier enfermedad pruriginosa, pero tampoco debemos obviar la estigmatización que puede producir en estas comunidades, así como la hiper o hipopigmentación postinflamatoria residual. Sin tratamiento, el curso es crónico, siendo muy raras las remisiones espontáneas. En cambio, sí son frecuentes las reinfecciones.

El tratamiento es sencillo si disponemos de la posibilidad de tratar a estos pacientes, siendo la terbinafina oral el tratamiento de elección y la griseofulvina, un “plan B” razonable, aunque a veces necesita cursos más largos de tratamiento. La combinación con antifúngicos tópicos y un queratolítico puede incrementar las tasas de curación.

Finalmente, agradecer de nuevo a Marc Corbacho el haber compartido con nosotros las imágenes que ilustran el caso de esta semana. Seguro que a vosotros no se os olvidan. Si queréis ampliar información os recomiendo este artículo de Alexander Leung, publicado en 2019 en Current Pediatric Reviews.

Hoy nos despedimos con este vídeo de Palau, en Micronesia (zona de tiña imbricata, aunque cuando yo estuve no vi ninguna). En el lago de las medusas, las que no pican...

Jellyfish Lake, Palau, Micronesia. from Voice for Nature on Vimeo.

Un caleidoscopio en la piel

Marc Corbacho es un compañero dermatólogo que hoy nos envía estas imágenes tan llamativas que tomó mientras estaba trabajando en la isla de Lihir, en Papúa Nueva Guinea, en un ensayo comunitario. Por las circunstancias no tenemos muchos más datos clínicos, salvo que las fotos correspoden a un niño de unos 10 años de edad, originario de esa isla perteneciente al archipiélago Bismarck, con estas lesiones descamativas circinadas que ocupaban prácticamente la totalidad de su piel, cara incluida, respetando sólo palmas y plantas y que además eran pruriginosas.

Este niño no era el único con estas extrañas lesiones, y Marc pudo constatar que otros muchos niños (y adultos) tenían lesiones superponibles. Es una imagen tan curiosa que permite llegar al diagnóstico, y por esto, gracias a la generosidad del Dr. Corbacho, me permito traéroslo hoy aquí, después del miniparón vacacional. La respuesta, como siempre, el próximo miércoles.
Hoy os dejo con este vídeo, Warm Waters. Da un poquito que pensar...

WARM WATERS from vladsokhin on Vimeo.

Las tiñas de la parte de atrás

Que Ramón tenía una tiña lo tuvimos claro desde que se bajó los pantalones. Y no era de estar sentado, aunque quizá la maceración de estar tantas horas tampoco ayudó. Le tomamos en ese momento una muestra de las escamas, con las que pudimos confirmar en el momento el diagnóstico mediante un examen directo al microscopio y, un mes más tarde, el diagnóstico etiológico. La culpa fue del Trichophyton rubrum. Bueno, y de los corticoides aplicados durante tanto tiempo, que al principio quizá pudieron aliviar el picor, pero no mataron al “bicho”, que fue campando a sus anchas (hasta que se topó con nosotros, claro). Es lo que llamamos una tiña incógnito, entidad que hemos tratado ya en varias ocasiones en este blog. En este caso, a partir de una tinea cruris, que es como se denomina a las dermatofitosis de la zona inguinal y glútea (por extensión). Ya en la primera visita iniciamos tratamiento con terbinafina 250 mg al día por vía oral, además de una crema de fenticonazol una vez al día. Al cabo de un mes sólo era evidente la hiperpigmentación residual, que mejoraría con el tiempo, y el picor había remitido por completo.

Hiperpigmentación residual al completar 1m de tratamiento

La terbinafina es un antifúngico del tipo alilamina que tiene indicación en el tratamiento de los diferentes tipos de dermatofitosis. Interfiere con la biosíntesis de la membrana celular del hongo inhibiendo selectivamente la enzima escualeno epoxidasa y se utiliza ampliamente en el tratamiento de estas infecciones. Los efectos adversos gastrointestinales (náuseas, diarrea, dispepsia y dolor abdominal) y la cefalea son los más frecuentes (dentro de la “rareza”, ya que en general es un tratamiento muy bien tolerado). Hoy haremos mención a los efectos adversos cutáneos de este fármaco, que se encuentran recogidos en este artículo publicado por Philip Cohen en 2020 en el Dermatology Online Journal. Decir que son muy raros (2% de los pacientes tratados), pero no por ello no los debemos tener presentes, porque hay algunos que son bastante curiosos y, en cierta manera, característicos de este medicamento.

Los efectos adversos dermatológicos más frecuentes son bastante inespecíficos: urticaria, dermatosis eritematosas y prurito. Pero otros mucho más raros, aunque muy graves, también se han descrito, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica, así que atentos.

Mucho más característica de este fármaco es la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEGA), un tipo peculiar de toxicodermia grave que se caracteriza por la aparición aguda de pústulas estériles muy pequeñas, no foliculares, intraepidérmicas o subcórneas, que suelen acompañarse de fiebre, prurito y neutrofilia.

La terbinafina también se ha asociado a la aparición o empeoramiento de diversas enfermedades del tejido conectivo, como dermatomiositis, lupus eritematoso subagudo, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Rowell (lupus eritematoso y eritema multiforme).

La psoriasis también puede empeorar en pacientes tratados con este antifúngico, pero también puede inducir otras enfermedades eritemato-escamosas, como un cuadro similar a la pitiriasis rosada y también una dermatitis liquenoide que puede remedar al liquen plano idiopático, aunque en este caso las lesiones son más simétricas, fotodistribuidas, sin estrías de Wickham ni afectación de la mucosa oral.

Otras manifestaciones cutáneas aún más raras, pero descritas, son la alopecia areata, el eritema multiforme, eritema fijo pigmentario, eritema nodoso, pigmentación grisácea de la piel y, quizá no tan raro, una disgeusia que puede ser muy persistente.

Hoy lo dejaremos aquí, espero que os haya resultado interesante. El sábado que viene, un nuevo caso clínico. Hoy toca un timelapse (de hongos, claro).

 

Fungi - Oyster Mushrooms from Casper Rolsted on Vimeo.

Síndrome dos pies y una mano: cuando la clave está en los pies

Miquel el escalador acude por picor y descamación en la mano izquierda, sin afectar la derecha, pero la clave para poder diagnosticarlo está en sus pies. Al pedirle que se retire los zapatos, Miquel nos enseña descamación y enrojecimiento de ambas plantas, tipo mocasín, como podemos ver en la imagen, con maceración interdigital en ambos pies. Con esto, el diagnóstico se simplifica bastante si somos capaces de reconocer que la afectación de los pies corresponde a una infección fúngica por un hongo dermatofito, o lo que es lo mismo, una tiña pedis en mocasín.

El síndrome dos pies y una mano tiene un nombre bastante descriptivo, pues consiste precisamente en una infección por hongos dermatofitos de los dos pies y una sola mano, la dominante, contagiada a partir de la infección originaria en los pies, que aparece incluso años antes de la afectación de la mano. Esta infección primigenia rara vez es el motivo de consulta, debido a que habitualmente se alarga en el tiempo y es poco sintomática, lo que lleva al paciente a convivir con ello sin darle importancia. Los factores de riesgo para contraer esta patología son los mismos que otras tiñas del pie: calzado cerrado, que favorece la maceración, y aumento de la sudoración, condicionando pies húmedos durante largos periodos de tiempo. Es contagioso mediante contacto directo, por el uso de calzado o calcetines contaminados o incluso, en ciertas especies de hongo concretas, mediante el contacto con superficies húmedas de piscinas o duchas.

Como Miquel, los afectados suelen buscar ayuda cuando la infección pasa a la mano, puesto que se ven la descamación de forma constante. Si el cuadro no se soluciona, puede llegar a extenderse también a la mano contralateral. El motivo por el cual se afecta antes la mano dominante es porque es la utilizada de forma habitual para manipular las uñas, los pies y el calzado afectados, entrando en contacto directo con el hongo. Las uñas pueden estar también afectadas, aunque raramente lo hacen todas ellas.
Por lo tanto, el síndrome dos pies y una mano consiste en una tiña pedis (habitualmente en mocasín) bilateral, asociado a tiña manuum unilateral, siendo una patología superficial caracterizada por hiperqueratosis y descamación en ambas plantas y la palma afectada, asociando eritema y prurito que puede llegar a ser muy molesto.

El culpable es un hongo dermatofito, y el más comúnmente identificado (como se consiguió aislar en el caso del Miquel) es Trichophyton rubrum. Otros sospechosos habituales causantes de esta patología son Trichophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum, también dermatofitos. Son un grupo muy variado, con algunos componentes de distribución global, como T. rubrum. La primera vez que se describieron como culpables de infecciones fue en el 1910, por el médico francés Raymond Sabourand, cuyo nombre lleva la placa de agar en la que se cultivan de forma específica los hongos. Se especializan en invadir la capa córnea, la más externa de la piel, mediante la producción de queratinasas que degradan la queratina.

Existen otras patologías que podrían haber causado un cuadro similar al de Miquel, como una dermatitis de contacto irritativa o alérgica (que en este caso podríamos sospechar por el magnesio, por ejemplo) o el eccema dishidrótico. Sin embargo, ante una clínica compatible y localizada en una sola mano habría que mirar siempre los pies, y en este caso es donde encontramos la afectación en mocasín que habitualmente acompaña a la tiña manuum. Con esta clínica tan característica podemos realizar el diagnóstico de forma clínica y tratar al paciente, aunque vale la pena tomar una muestra de las escamas para enviar a microbiología y realizar un diagnóstico etiológico.

Trichophyton rubrum (tinción de calcoflúor)

En el caso de Miquel, se identificaron hifas de T. rubrum en las muestras de ambos pies y la mano remitidas. En la imagen se observa la visión al microscopio de la tinción de calcoflúor de este hongo, con sus características microconidias en forma de lágrima. También es posible realizar el diagnóstico mediante un examen de KOH o mediante un cultivo, aunque ambos tienen menor sensibilidad. En todo caso, para diferenciar la especie de hongo se precisaría la tinción de calcoflúor (pues en KOH todos los hongos dermatofitos se ven prácticamente igual) o realizar tinciones de las hifas obtenidas a partir del cultivo.

El tratamiento con corticoides tópicos de baja potencia que había aplicado Miquel puede ser útil para disminuir la inflamación, pero no es eficaz para erradicar la infección fúngica. La pauta debe incluir un antifúngico oral (azólicos, griseofulvina o terbinafina) para conseguir la curación de esta infección. Además, se puede asociar otro antifúngico tópico, así como un producto con urea, ácido glicólico u ácido láctico para reducir la hiperqueratosis.

En nuestro caso, Miquel recibió tratamiento con 150mg de fluconazol una vez a la semana, asociado a una crema tópica de ketoconazol durante 6 semanas. A su regreso a la consulta tras el tratamiento, la infección se había resuelto por completo y nuestro protagonista estaba feliz de haberse librado de la molesta infección y volver a competir en escalada sin otras preocupaciones. Sin embargo, debemos advertirle que la reinfección no sólo es posible, sino probable, por lo que para evitar volver a esta situación debería tomar medidas preventivas, tales como utilizar calzado que transpire, polvos absorbentes de humedad para calzado y cortarse frecuentemente las uñas. También hay que advertirle que los zapatos utilizados previamente al tratamiento pueden estar colonizados por los dermatofitos y deben tratarse con desinfectantes o ser sustituidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

• Mizumoto J. Two Feet-One Hand Syndrome. Cureus. 2021 Dec 27;13(12):e20758. doi: 10.7759/cureus.20758. PMID: 35111444; PMCID: PMC8791668.
• Bolognia J. L., Jorizzo J. L., Schaffer J. M., Eds. Dermatology. 4rd Edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2015. Chapter 77. Fungal Diseases.
• Longueira-Leira N, Monteagudo-Sánchez B, Mosquera-Fernández, A. 2018. Síndrome de una mano y dos pies: una afección infra-diagnosticada. Enfermería dermatológica, 12(35), s1–s2 [In press]. https://doi.org/10.5281/zenodo.253276

Agradecer de nuevo a Bernat Mas, nuestro R2 de dermatología en el Hospital Son Llàtzer esta fantástica revisión de esta entidad tan curiosa y peculiar. Terminamos hoy con este vídeo de hongos digitales.

Mushroom Digital from Jason Wu on Vimeo.

Una mano que pica y se despelleja

A sus veinte años, Miquel ha descubierto que sólo hacía falta encontrar una actividad adecuada para que le gustara el deporte. Nunca en su vida se había sentido tan a gusto como ahora, que se está convirtiendo en experto escalador. Sin embargo, unos meses después de comenzar a calzar pies de gato y de llenarse las manos de magnesio para ser el rey del rocódromo, comenzó a sentir picor en la palma de la mano izquierda y, según sus propias palabras, comenzó a ‘despellejarse’ la misma palma, la dominante. Nos cuenta que no le duele, pero que el picor, que perdura ya unos meses, es extremadamente molesto, al ser además la mano que utiliza para absolutamente todo en su día a día.

Tiene una amiga de su grupo de escalada que le ha dado una crema con hidrocortisona, que se ha estado poniendo diariamente, pero no ha notado ninguna mejoría, e incluso le parece que las pielecillas que se le sueltan en la palma se han extendido hacia los dedos. También ha dejado de ponerse el magnesio en el rocódromo por consejo de un compañero que le tenía alergia, pero le sorprende que sea sólo en una mano, puesto que él se ponía por igual en las dos. O eso piensan él y su grupo de compañeros de escalada. Y la mano derecha, como podemos ver en la foto, está completamente limpia. No pica ni se descama, aumentando el rompecabezas para Miquel. Sea como fuere, dejar el magnesio sólo ha conseguido que en las últimas semanas haya retrocedido en sus habilidades escaladoras, por lo que ha decidido buscar nuestra ayuda e intentar solventar de una vez el molesto picor.
Y así nos llega Miquel el escalador, con una mano que pica, con descamación fina en la palma y en los dedos y la otra completamente asintomática, sin que la cortisona tópica o dejar el magnesio le hayan reportado mejoría alguna. ¿Ha hecho bien Miquel al dejar el magnesio? ¿O el problema es completamente diferente? ¿Se os ocurre alguna otra pista que nos pueda ayudar?

El caso de esta semana nos lo trae nuestro residente de segundo año Bernat Mas, a quien le auguramos un futuro prometedor como colaborador en este blog y a quien agradezco que haya dedicado su tiempo a traernos este reto diagnóstico. Atentos el miércoles a la respuesta.

Hoy os dejo con un vídeo de la cordillera Teton, en las estribaciones orientales de las Montañas Rocosas, entre Wyoming y Idaho, en Estados Unidos. Disfrutad de las imágenes, que son una pasada.

GRAND TETON 8K from More Than Just Parks on Vimeo.

Tiña capitis: cuando los dermatofitos van a la peluquería

Parece mentira lo que transmiten las palabras. “Tiña” suena a antiguo, olvidado y erradicado, para la mayor parte de la población. Y, sin embargo, es la palabra de moda últimamente, a raíz de un artículo colaborativo entre muchos dermatólogos españoles, recién salido del horno y pendiente de publicarse en nuestra revista Actas Dermosifiliográficas. Pero lo cierto es que de tiñas (dermatofitosis) ha habido siempre, sobre todo en la población pediátrica, así que, ¿por qué se ha armado tanto revuelo mediático en estas últimas semanas? Hoy vamos a aprovechar el caso de esta semana para repasar el artículo en cuestión.

La tiña de la cabeza (tinea capitis) es una enfermedad muy contagiosa que suele afectar principalmente a niños entre 6 meses y 12 años de edad. En función del mecanismo de transmisión del hongo causal, diferenciamos tres grupos de hongos dermatofitos: los antropofílicos (que suelen provocar formas no inflamatorias), los zoofílicos (responsables de la mayoría de formas inflamatorias) y los geofílicos, con una inflamación intermedia (aunque esto no siempre se cumple a rajatabla). Los hongos responsables varían mucho en función del periodo y de la localización geográfica. Seguramente, la mejora en la capacidad diagnóstica en la segunda mitad del siglo XX y el uso de tratamientos eficaces hizo que, al menos en Europa, aumentara la prevalencia de hongos antropofílicos, que provocan tiñas menos llamativas, entre los que destaca Trichophyton tonsurans, endémico originariamente en el sudeste asiático y Australia, que luego se expandió a América Central y del Sur y de allí a Europa y Estados Unidos. A día de hoy, en el medio urbano europeo conviven como causas más frecuentes de tinea capitis las especies antropofílicas (T. tonsurans) con algunas especies zoofílicas, principalmente Microsporum canis.

Imagen post- tratamiento. Foto: E. Parera

Pero el caso que nos ocupa esta semana es algo que se ha repetido con cierta frecuencia en las consultas dermatológicas españolas desde 2021 y quizá de no ser por haberlo comentado en un grupo de Telegram que engloba a cientos de dermatólogos españoles no se hubiera caído en la cuenta de que no se trataba de casos anecdóticos, sino de un patrón que se replicaba en casi toda la geografía española. De modo que se diseñó un estudio retrospectivo para aportar los casos documentados y confirmados con el antecedente de haberse rasurado el pelo en una peluquería las dos semanas previas a la primera consulta, entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2022. Así, en tiempo récord se recogieron 107 pacientes, de los cuales 106 fueron varones,con una edad media de 19 años (5-40 años). La localización inicial más frecuente (podían ser varias) fue en el 84% de los casos la zona occipital, temporal-retroauricular en el 15,8%, facial 3,7%, etc. En un 72,9% se trataba de formas no inflamatorias, frente a 27,1% de formas inflamatorias. El agente etiológico más frecuente fue T. tonsurans (75,7%) y ojo porque el 27% de las mismas fueron descritas como inflamatorias. También se aislaron T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, M. canis y M. audouinii. Y aunque lo más frecuente es que no hubiera otras manifestaciones clínicas aparte de las cutáneas, en un 23% se observaron adenopatías y fiebre en un 4%. Además en un 15% se recogieron contagios secundarios en familiares o parejas del caso índice.
El tratamiento más utilizado fue la terbinafina oral (86%) con una duración mediana de 2 meses (1-3 meses) y en un 7%, griseofulvina, con evolución satisfactoria en todos los casos reportados.

Dermatoscopia post-tratamiento. Imagen: E. Parera

Lo curioso de esta serie y lo que ha motivado su publicación y su viralización en múltiples medios de comunicación es que se trata de un brote (los casos recogidos no son más que la punta del iceberg) que afecta de forma casi exclusiva a varones adolescentes y jóvenes que tienen por costumbre rasurarse con frecuencia la nuca y la zona temporal en peluquerías, en muchos casos con frecuencia semanal o quincenal, para poder mantener el peinado, generalmente los viernes, de cara al ocio nocturno del fin de semana, todo ello favorecido probablemente por el corte de pelo de sus referentes, como futbolistas, streamers, etc. Todo ello se deduce de que la zona de aparición inicial coincide con la zona de corte más apurado y, por tanto, de mayor contacto de la cuchilla con la piel. El retraso en el diagnóstico y/o la aplicación de tratamientos inadecuados contribuye a la propagación del brote.

Recordar que las esporas de los dermatofitos pueden permanecer viables en objetos inanimados (cepillos, peines, toallas, almohadas, maquinillas eléctricas…) durante mucho tiempo y que incluso existen portadores asintomáticos. Por todo ello se debe garantizar una adecuada higiene de los utensilios de peluquería de uso común según la normativa vigente que indican que las piezas en contacto con la piel sean desechables o se esterilicen en el autoclave.
El caso de Michel no es uno de los que forman parte del artículo mencionado, sino que es más reciente. Se aisló T. tonsurans y se trató con terbinafina durante 2 meses, así como un cambio de peluquería, con curación de las lesiones.

El vídeo de hoy va de champiñones, claro...

Mushroom Timelapse - Biolapse from Time Motion on Vimeo.

Picores de peluquerías

Con 13 años, Michel no concebía su futuro en otro mundo que no fuera el del fútbol. Así que se esforzaba, no solo en entrenar para ser mejor portero, sino también para parecerse a sus ídolos. Por eso cada dos semanas iba a la peluquería para repasar ese peinado que está tan de moda entre los más jóvenes últimamente.

Foto: Dra. E. Parera

Pero desde hacía casi dos meses toda esa zona le picaba un montón y le habían aparecido unas rojeces con descamación que, en el transcurso de las semanas, se habían ido extendiendo a ambos lados de la cabeza, también por la oreja y la cara y en la zona del cogote. Como su padre padecía de psoriasis su pediatra le había empezado un tratamiento con un champú con clobetasol y un corticoide en loción, pero, aunque el picor había mejorado discretamente, las lesiones iban en aumento, así que finalmente le derivaron a la consulta de dermatología.

Foto: Dra. E.Parera

Ya en el hospital la dermatóloga le miró con una especie de lupa con luz, y le raspó unas escamas. Todo muy misterioso…

¿Alguna sugerencia de tratamiento para Michel? ¿Podemos empezar ya o esperamos a las pruebas? ¿Y de qué pruebas se tratan? El miércoles volveremos a pasar por aquí, pero ahora os he de dejar, que tengo hora en la pelu. Por cierto, si buscáis en YouTube hay un montón de vídeos de cortes de pelo. Ya se sabe, contra gustos… (eso sí, mejor apagad el audio u os va a explotar la cabeza).

Tinea cruris: dermatofitos en la ingle

Las dermatofitosis son un tema recurrente en este blog y lo cierto es que, aunque tenemos centenares de casos distintos, es complicado ser original y no repetirse en la explicación de los miércoles. Pero hoy vamos a intentarlo hablando de tinea cruris (o tiña inguinal) gracias a este artículo de revisión del Indian Dermatology Online Journal publicado en 2016.

Ya sabemos que los dermatofitos son hongos que son capaces de invadir múltiples tejidos queratinizados y que, en base a su género, se clasifican en tres grupos: Trichophyton (capaces de infectar piel, pelo y uñas), Epidermophyton (piel y uñas) y Microsporum (piel y pelo). Dependiendo del mecanismo de transmisión se dividen a su vez en antropofílicos, zoofílicos y geofílicos y, finalmente, está la clasificación topográfica que todos conocemos según dónde se ubique la infección: tinea capitis (cabeza), tinea faciei (cara), tinea barbae (barba), tinea corporis (cuerpo), tinea manuum (mano), tinea cruris (ingle), tinea pedis (pie) o tinea unguium (uñas).

Las infecciones por dermatofitos tienen una distribución mundial y son especialmente frecuentes en aquellas zonas tropicales y subtropicales, con una elevada temperatura y humedad ambiental, donde estos bichos están en su salsa.

T. rubrum. Fuente: voxel123

Es curioso el hecho de que la genética juegue un papel relevante respecto a la susceptibilidad en adquirir este tipo de infecciones, ante exposiciones similares, y es que parece que hay evidencia de que existiría una cierta predisposición genética o familiar mediada por defectos específicos en la inmunidad innata y adaptativa. La patogénesis de la infección se explica por la compleja interacción entre el huésped, el agente infeccioso y el ambiente. Así, algunas patologías parecen hacer más probable la infección (diabetes, linfomas, inmunodeficiencias, edad avanzada, …). Además algunas regiones del cuerpo son más susceptibles al desarrollo de estos hongos, en especial los pliegues, donde la sudoración, maceración y un pH alcalino favorecen su crecimiento. Una vez en su sitio, las proteasas del hongo facilitan la penetración y la fungolisina se encarga de facilitar la digestión de la queratina. Además los mananos que produce T. rubrum inhiben la acción de los linfocitos, lo que favorece la persistencia de la infección. Podría extenderme en la explicación de la respuesta inmune innata y adaptativa, pero no os quiero aburrir y si os interesa os he dejado al principio el enlace al artículo.

El diagnóstico de esta infección se basa principalmente, como ya sabemos, en el examen directo (si disponemos de un microscopio y sabemos manejarlo), aunque los falsos negativos se calculan en un 15% y el cultivo micológico, aunque tendremos que esperar los 30 días de rigor para tener el resultado (pero con la ventaja que, a diferencia del examen directo, nos va a identificar la especie implicada). La biopsia también nos puede ayudar, por supuesto, en aquellos casos en que además pensemos en otras entidades y la dermatoscopia (si vamos con cuidado de cubrir la lente para no contaminarla) puede ser útil en algunas formas de tiñas de la cabeza. Por último, cada vez oímos más hablar de la técnica de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que nos puede proporcionar un rápido resultado, aunque de momento sólo he visto que lo realicen en algunos centros privados.

Imagen típica, antes de iniciar el tratamiento

El artículo en cuestión no habla para nada de las manifestaciones clínicas, así que hacemos un inciso para recordar que debemos sospechar que estamos ante una tinea cruris en aquellas placas eritemato-descamativas unilaterales de crecimiento periférico con un borde activo descamativo muy característico, habitualmente pruriginosas. También sabemos que el uso de corticoides tópicos puede aliviar la sintomatología de manera transitoria, pero “no mata el bicho” y enmascara el proceso, en lo que se suele denominar como tinea incognito.

Por último, respecto al tratamiento, en este caso son igualmente importantes las medidas no farmacológicas, que incluyen evitar en la medida de lo posible la humedad y maceración en la zona, mediante ropa e higiene adecuada. Los fomentos de agua de Burow pueden ser útiles cuando la maceración es significativa.

Disponemos de una gran variedad de antifúngicos tópicos: imidazólicos (todo lo que termina en “-azol”), alilaminas (terbinafina), amorolfina, ciclopirox, tolnaftato y otros, sin que parezca haberse demostrado que unos sean mejores que otros (salvo terbinafina q en diversos estudios se ha mostrado superior a sus rivales). La posología de la mayoría de ellos es de 1-2 veces al día durante 2-6 semanas. La evidencia tampoco avala la combinación de antifúngicos con corticoides tópicos, algo que en ocasiones se prescribe cuando no estamos muy seguros del diagnóstico (o cuando sí lo estamos, pero asociándolo a tratamiento sistémico).

Cuando una tinea cruris es particularmente extensa o el tratamiento tópico haya fracasado (o en aquellas tiñas de diversas localizaciones simultáneas) puede estar indicado el tratamiento sistémico. La evidencia en este caso (al menos cuando hablamos de tiñas de la ingle o del pie) va a favor del itraconazol y terbinafina respecto a fluconazol o griseofulvina. En el caso de tinea cruris la dosificación de la terbinafina en adultos es de 250 mg/d x 2-3 semanas, itraconazol 200 mg/d x 1-2 semanas y fluconazol 150-300 mg/semana durante 3-4 semanas.

Armando llevaba tanto tiempo con su tinea cruris (confirmada mediante examen directo y reconfirmada con cultivo, en el que creció un T. rubrum), que le asociamos terbinafina tópica, una vez al día durante 3 semanas e itraconazol 100 mg/12g por vía oral durante 14 días, con resolución de las lesiones.

Pues esto es todo por esta semana. Pero atentos a la semana que viene, que Dermapixel estará de aniversario y habrá sorteo. Avisados estáis.

Hoy lo dejamos con estas impresionantes imágenes de escalada en The Nose. En 2 horas, 19minutos y 44 segundos.

Two Nineteen Forty Four from Tristan Greszko on Vimeo.

Una mancha en la ingle

Armando se había puesto tantas cremas en la ingle que ya había perdido la cuenta. No se acordaba de todas, pero iban desde cremas de corticoides a las de hongos, pasando por polvos de talco, hidratantes, aloe vera y alguna cosa más. Las únicas que le calmaban el picor, al menos al principio, eran las cremas con cortisona, pero tampoco le solucionaban el problema. Además, nos confesaba que tampoco había tenido mucha paciencia, y que si en 3 ó 4 días no mejoraba, se las dejaba de poner. Y vuelta a empezar.

Lo curioso era que sólo lo tenía en la ingle izquierda. Nada por la parte derecha. Le picaba bastante (algunos días muchísimo) y los antihistamínicos que le había recetado su médico tampoco ayudaban demasiado. Así que, desde que un par de semanas antes le dieran la cita en dermatología, ya no se ponía ninguna crema.

Nuestro paciente / impaciente de esta semana tenía 68 años, una diabetes bien controlada con tratamiento oral, era hipertenso (con enalapril), recepcionista de hotel jubilado y por lo demás, se consideraba sano y sin otros problemas. A la exploración no detectamos lesiones en otras localizaciones, aparte de lo que podéis ver en la imagen y no refería ninguna otra sintomatología excepto el picor que iba variando según el día. Llevaba ya más de 5 meses con su problema cutáneo, y desde luego, esperaba que nosotros se lo solucionáramos en un pis-pas. Lo que viene siendo, tener las expectativas por las nubes.

¿Qué pensáis? ¿Podremos estar a la altura? ¿O necesitamos alguna exploración complementaria? Armando aguarda, expectante, vuestra decisión.

Nosotros volveremos el miércoles para contaros el desenlace. Mientras, nos vamos a Perú.

PERUVENTURE - beyond mountains & the sea from ANIMALS on Vimeo.

La utilidad del examen directo en las tiñas atípicas

¿Cuáles son los dos mejores amigos del dermatólogo “de a pie”? Sin dudarlo, yo diría el dermatoscopio y el microscopio óptico. Vale, y la cámara de fotos (pero eso no hace el diagnóstico).

En este caso, fue el microscopio el que nos sacó las castañas del fuego, y es que esas lesiones con un borde descamativo tan bien definido, y además unilaterales, tenían toda la pinta de una infección por hongos, aunque ese tono violáceo despistara un poco. Efectivamente, ya en la primera visita, después de raspar las escamas de la zona descamativa periférica de la lesión, añadir una gota de hidróxido potásico al 10% y esperar unos segundos, empezamos a visualizar bastantes hifas que dejaban claro el diagnóstico. Y aunque también aprovechamos para tomar un cultivo de las escamas, sabíamos que hasta un mes más tarde no íbamos a tener el resultado, así que pudimos empezar el tratamiento de inmediato (en este caso con terbinafina 250 mg/d durante 4 semanas y ciclopirox en crema). Cuando Reyes vino a la consulta mes y medio más tarde, comprobamos que el cultivo había salido positivo para Trichophyton rubrum y que la piel se había normalizado, persistiendo únicamente una marcada hiperpigmentación postinflamatoria que le duraría bastantes meses.

Detalle del borde de la lesión en la primera visita.

 
Y como que de tiñas hemos hablado largo y tendido en repetidas ocasiones en este blog (incluso de la tiña incógnito), hoy aprovecharemos para repasar este artículo de nuestro compañero Javier del Boz publicado en Actas Dermosifiliográficas en 2016 acerca de la toma de muestras y del examen directo en dermatomicosis, del que os recomiendo su lectura y que resumiremos a continuación.

El cultivo micológico es lo que, en definitiva, nos permitirá identificar al bicho responsable del cuadro clínico (otro día hablaremos de técnicas más novedosas, como la PCR, aún no al alcance de todos), pero su principal inconveniente es que son bichos que se toman su tiempo en crecer en medios de cultivo y que hasta transcurrido un mes no vamos a disponer del resultado. Si disponemos de un microscopio con el que realizar un examen directo tenemos varias ventajas: nos va a facilitar el diagnóstico en cuadros clínicamente atípicos (ahorrando otras técnicas más invasivas como una biopsia cutánea), nos da seguridad diagnóstica (incluso cuando lo tenemos claro, seguramente nos podemos ahorrar la visita de control) y precisamente por eso contribuye al cumplimiento terapéutico por parte del paciente. No todo el mundo (incluidos dermatólogos) dispone de un microscopio, pero si lo tenemos a mano, siempre es una buena idea utilizarlo.

Pero no sólo hay que tener el cacharro. Además, es imprescindible conocer la técnica para sacarle el máximo partido. Y en este sentido, el punto clave es la correcta toma de la muestra, que será mucho más rentable si el paciente no se está aplicando antifúngicos al menos las dos semanas previas. Además debemos utilizar un instrumental adecuado: en lesiones húmedas (poco habitual) es mejor emplear escobillones o hisopos y para lesiones secas, una hojita de bisturí o el mismo porta. En muestras ungueales, unas alicates de manicura nos servirán, o unas tijeras curvas si la uña no es demasiado gruesa. Previamente debe realizarse una limpieza de la zona frotando suavemente con una gasa o algodón impregnados en alcohol de 70º y la muestra se tomará del borde activo de la lesión. En las tiñas del pelo además debemos procurar coger algunos folículos pilosos que suelen desprenderse con facilidad y ante la sospecha de onicomicosis procuraremos recortar la uña más distal para observar la parte más proximal.

Intentaremos recoger la suficiente cantidad de material (tampoco hace falta demasiado) y lo depositaremos en el centro de un portaobjetos. Si disponemos de medios de tinción, estupendo, lo más utilizado es la solución de Swartz-Lamkins (que no es más que tinta Parker negra a partes iguales con potasa al 20%). Eso nos facilitará muchísimo la visualización de los elementos fúngicos, aunque en nuestro caso nos conformamos con hidróxido potásico al 10% y aguzando más el ojo (requiere más experiencia, pero al menos no tenemos que esperar). Posteriormente colocaremos el cubre y si se trata de escamas es útil calentar ligeramente con una llama de mechero presionando suavemente, lo que facilita que la queratina se vaya disolviendo. Ya podemos mirar por el microscopio: primero con aumentos más bajos (10x) y posteriormente con los más altos (40x).

Aquí es donde la experiencia es un grado y al principio no es sencillo (sobre todo si no hemos teñido la muestra) identificar lo que ven nuestros ojos. Los dermatofitos aparecen como filamentos septados y ramificados, de bordes nítidos. En el caso de tinea capitis es de interés prestar atención al tipo de parasitación del pelo (ectothrix o endothrix). Las levaduras suelen presentarse como blastoconidias en gemación y pseudomicelio y en el caso de la pitiriasis versicolor la imagen es muy característica, con una mezcla de blastoporos singulares, provistos de un collarete de gemación y pseudomicelio corto y grueso (la imagen en macarrones con albóndigas). Los mohos oportunistas no suelen apreciarse salvo en las onicomicosis.

De modo que os animo a hacer (si podéis) más exámenes directos, ya que es una técnica muy útil, pero con una curva de aprendizaje, como todo. Consume un poco de tiempo, pero suele valer la pena.

El mes de noviembre ha sido especialmente lluvioso en Mallorca y nos ha dejado imágenes como esta de la Serra de Tramuntana.

Font-des-Fonoll-Gorg-Blau.mp4 from correcamins on Vimeo.

Un eccema resistente

Reyes lo había probado todo para ese eccema que le había salido en la pierna hacía ya casi un año: hasta tres corticoides tópicos pautados por su médico de familia, una crema de aceite de argán recetada por su amiga Loli, pulpa del aloe vera de la vecina del ático (hasta que el cactus se quedó sin hojas), la crema esa de las picaduras que anuncian en la tele y diversas cremas para piel atópica que le habían recomendado en la farmacia. Pero nada, el eccema seguía allí, impertérrito, como si la cosa no fuera con él. Así que, un poco a la desesperada, la mandaron a la consulta de dermatología.

Cuando visitamos a Reyes las lesiones se localizaban predominantemente en la cara interna y posterior del tercio distal de la pierna derecha, afectando en menor medida la parte externa y también el dorso del pie, con un eritema violáceo en algunas zonas, algunas zonas más queratósicas y descamativas y con alguna excoriación por rascado, ya que le picaba bastante. No vimos pústulas ni otras lesiones elementales y en el resto del cuerpo no tenía nada que nos llamara la atención.

Reyes es una mujer de 62 años, que vive en el campo, hipertensa y con una diabetes tipo 2 que controla con dieta y medicación oral, sin otros problemas de salud por el momento (salvo la dichosa piel).

Esa es toda la información que tenemos por el momento. ¿Os atrevéis a aventurar un diagnóstico o queréis el comodín de una exploración complementaria? El miércoles me paso por aquí y os cuento. Mientras, dejad vuestros comentarios.

Hoy volamos a Japón, país de contrastes.

Japan - Neons & Sakuras from Oliver Astrologo on Vimeo.

Hay vida (y hongos) más allá del pie de atleta

No es la primera vez que hablamos en este blog de dermatofitosis, y tampoco será la última. Son infecciones provocadas por cualquiera de los tres géneros de hongos que tienen la capacidad de invadir y multiplicarse en el tejido queratinizado (piel, pelo y uñas): Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. Hablamos de tiñas para referirnos a este tipo de infecciones (como que suena muy feo, podéis decir dermatofitosis, que queda más fino, y los pacientes se van un poco más tranquilos).
Algunos dermatofitos se encuentran restringidos geográficamente, mientras que otros se encuentran distribuidos por todo el mundo. Así, Trichophyton rubrum es el más extendido globalmente, mientras que T. concentricum (por ejemplo) es endémico de ciertas partes de Sudamérica y el Pacífico Sur.

La transmisión de estos bichos ocurre principalmente por tres vías (y así se clasifican): antropofílicos (de humano a humano), zoofílicos (de animal a humano) y geofílicos (del suelo a animal, humano o no). A diferencia de otros hongos, los dermatofitos producen keratinasas, lo que permite la invasión del hongo a través del estrato córneo, aunque algunos factores del huésped, como inhibidores de las proteasas, pueden limitar la invasión. La clínica también se ve afectada por algunos factores del huésped y por ejemplo, el sebo tiene un efecto inhibidor, de modo que a más glándulas sebáceas menos actividad de la enfermedad. Las alteraciones de la barrera cutánea o la piel macerada favorecen la invasión de los dermatofitos.

A las 4 semanas

Pero la dermatofitosis que nos ocupa hoy es una forma peculiar de tinea pedis, y es que no todas las tiñas del pie se corresponden a lo que se conoce como pie de atleta (la tinea pedis interdigital). Vale la pena recordar que reservamos el término tinea pedis para la infección dermatofítica de los espacios interdigitales del pie y de la planta. Porque si lo que se afecta es el dorso del pie, entonces hablamos de tinea corporis. ¿Cómo se os ha quedado el cuerpo? Dicho esto, los pies son la localización más frecuente de las infecciones por dermatofitos, siendo una condición más frecuente en adultos que en niños, tanto en hombres como en mujeres de todo el mundo. La ausencia de glándulas sebáceas y el ambiente húmedo a causa del calzado crea las condiciones ideales para el desarrollo de esta infección. Curiosamente, la tinea pedis es menos frecuente en aquellas poblaciones que acostumbran a andar descalzas, aunque evidentemente el contagio se produce de este modo (en vestuarios, gimnasios, piscinas, etc.).

Los dermatofitos típicamente responsables de producir tinea pedis son T. rubrum, T. interdigitale (antes llamado T. mentagrophytes var. interdigitale), T. mentagrophytes, E. floccosum y T. tonsurans. Asimismo podemos encontrar algunos patógenos no dermatofitos que producen hallazgos indistinguibles, coomo Neoscytalidium dimidiatum y N. hyalinum y, más raramente, algunas especies de Candida spp.

Los cuatro tipos de tinea pedis son: mocasín, interdigital (pie de atleta), inflamatoria (o vesiculosa) y ulcerativa. La forma interdigital es la más frecuente y sencilla de diagnosticar, pero la cosa se puede complicar un poquito más con el resto de presentaciones. Debe hacernos sospechar que estamos ante una tinea pedis si las lesiones que presenta el paciente son unilaterales. Esto es lo que nos hizo solicitar un cultivo en el caso de Silvana, que fue positivo para T. rubrum. Además, pudimos realizarle un examen directo en la misma consulta que fue positivo, con lo que ya iniciamos en ese momento tratamiento con ciclopirox en crema y terbinafina oral, 250 mg/d durante 14 días, con desaparición del prurito y de las ampollas como pudimos comprobar en la visita de control al cabo de un mes.

Y ahora que viene el veranito, nos vamos al norte...

Capture The North from David Jervidal on Vimeo.

Onicomicosis blanca superficial: a buscar el Trichophyton

La onicomicosis blanca superficial (OBS) es una forma de micosis ungueal caracterizada por la localización superficial del hongo, en la superficie dorsal de la lámina ungueal, lo que le confiere ese aspecto tan característico, como si hubieran pintado la uña con esmalte blanco, de manera más o menos chapucera. En base a criterios microbiológicos, epidemiológicos y clínicos, hay quien distingue cuatro grupos o tipos de pacientes:

• OBS clásica debida a dermatofitos en personas sanas. Es lo más frecuente, descrita por Zaias en 1966, esta variedad suele ser debida a Trichophyton interdigitale (en más del 90% de los casos), aunque también puede ser por T. rubrum y, más raramente, por otros dermatofitos. Afecta típicamente una o más uñas de los pies (casi siempre la primera uña está afectada, y a veces la 2ª y la 3ª) y a menudo asocia una tiña pedis interdigital (pie de atleta) o más raramente, una tiña pedis en mocasín. Es muy raro que se afecten las uñas de los dedos de las manos. La prevalencia de esta forma clínica en la población general se estima en el 1-2% y la incidencia se incrementa con la edad (un estudio italiano en pacientes mayores de 65 años mostró la presencia de OBS en el 4%). El tratamiento consiste en la eliminación mecánica de la placa blanca (curetaje) seguida por la aplicación de antifúngicos tópicos hasta la curación clínica, que suele conseguirse en unos 6 meses. Parece ser que en este caso las lacas son tan efectivas como las cremas.

• OBS por mohos. No sólo de dermatofitos vive la OBS, y es que algunos tipos de mohos son capaces de invadir la lámina ungueal superficialmente. Los más comunes, algunas especies de Fusarium, Aspergillus y Acremonium. Suelen afectar a una sola uña (casi siempre la primera del pie), aunque clínicamente son indistinguibles de la variante clásica por dermatofitos, pero a veces sí puede observarse una pigmentación variable entre amarillo y marrón, por la producción de conidias pigmentadas. La inflamación periungueal puede observarse con cierta frecuencia. No se sabe la prevalencia exacta, pero en algún estudio se ha visto que hasta el 5% de las OBS son por mohos. Aquí el tratamiento más eficaz es la avulsión de la uña y su posterior tratamiento con antifúngicos tópicos. A veces es necesario el tratamiento oral, aunque eso habrá que valorarlo individualmente.
• OBS en niños. Pues sí, los niños también pueden tener OBS, en este caso parece ser debida a T. rubrum. Clínicamente la cosa no difiere de la forma clásica de los adultos, pero es frecuente una afectación de todo el grosor de la lámina ungueal, quizá porque la de los niños es ya de por sí más fina. El tratamiento tópico suele ser suficiente en estos casos. Ah, y en recién nacidos prematuros cuyas madres tienen candidiasis vaginal también se han visto formas de OBS por Candida, aunque en estos casos suelen resolverse espontáneamente en algunos meses.
• OBS en pacientes con infección por VIH. Se calcula que hasta el 30% de pacientes con infección por el VIH tienen algún tipo de onicomicosis, que es más frecuente cuando los CD4 disminuyen por debajo de los 450/mm3. En concreto, se observa OBS en el 9,5% de estos pacientes, casi siempre por Trichophyton rubrum, no siendo extraño que también se afecten las uñas de las manos, clínicamente superponible a la forma clásica, aunque puede evolucionar a otras formas clínicas si la infección progresa.

El Trichophyton rubrum de nuestro paciente (Foto: Carolina Domínguez)

Y al microscopio... T. rubrum. Foto: Carolina Domínguez

A Gaspar le realizamos un cultivo micológico obteniendo la muestra de la parte más superficial de la uña, que resultó positivo para T. rubrum y le pautamos una laca de ciclopirox con la que confiamos que las lesiones se resolvieran con sólo un poco de paciencia y constancia en el tratamiento. Y si queréis leer un poco más sobre el tema, os recomiendo este artículo.

Hoy viajamos a Malta, aunque sólo sea viendo este fantástico vídeo.

LOST IN MALTA 4K from The Lost Avocado on Vimeo.

Tengo las uñas como si me las hubieran pintado con TippEx

Gaspar no tenía edad para llevar las uñas pintadas, o al menos eso nos dijo cuando le preguntamos por el motivo de consulta, nada más entrar. Tenía 73 años y las primeras uñas de ambos pies “como si su nieta se las hubiera pintado con TippEx”. Y mientras yo pensaba que quién narices usa TippEx hoy en día, se quitó los zapatos y me enseñó esas uñas blancas.

Pues sí que estaban blancas, la verdad. No de manera uniforme, en la primera uña derecha la parte más proximal de la lámina ungueal se encontraba respetada, el resto era de un tono marronáceo, y la uña del pie izquierdo tenía un engrosamiento moderado que tampoco llamaba demasiado la atención. A todo esto, Gaspar nos explicaba que hacía más de dos años que le pasaba, pero como que no le dolía ni molestaba no se le había ocurrido consultar al médico, hasta el otro día, cuando fue a renovar las pastillas de la hipertensión y se lo comentó de pasada. De ahí al dermatólogo. Nunca había hecho ningún tratamiento por ese motivo, así que Gaspar se imaginaba que tendría fácil solución.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Qué le damos a Gaspar? ¿Haríais alguna prueba antes o nos tiramos a la piscina con un tratamiento? Os dejo que lo penséis, el miércoles volveremos con la respuesta (o al menos, con el diagnóstico).

¿Artistas con "discapacidades"? (no me gusta mucho esa palabra), pero en este centro de Oakland hacen estas maravillas.

Giving Artists With Disabilities a Space to Thrive from Great Big Story on Vimeo.

Tiña capitis en puntos negros: Casi siempre es cosa de niños

El nombre no puede ser más original: tiña capitis en puntos negros (o black dots, en inglés). Quizá cuesten de apreciar a simple vista, pero el dermatoscopio siempre es una ayuda y nos permite realizar tricoscopia en estos casos. Hace ya tiempo que hablamos en este blog de las tiñas capitis (en este enlace las podéis repasar brevemente), infecciones del pelo de la cabeza producidas por hongos dermatofitos, cuya expresión clínica varía según si las artroconidias afectan el interior de la vaina externa del tallo piloso (tiñas endothrix, debidas a hongos antropofílicos del género Trichophyton, que no producen fluorescencia con luz de Wood) o tiñas ectothrix, en las que las artroconidias se localizan por fuera del tallo piloso, pudiendo manifestar fluorescencia con luz de Wood, pero no siempre.

A los 60 días de tratamiento con griseofulvina

Tricoscopia al completar el tratamiento

La tiña capitis en puntos negros es una tiña tonsurante no inflamatoria  que se caracteriza por múltiples placas alopécicas diseminadas por el cuero cabelludo, pudiendo encontrar pelos sanos en su interior. Los “puntos negros” no son más que cabellos muy frágiles con parasitación endothrix, rotos a nivel del infundíbulo o ligeramente por encima, adoptando un aspecto que recuerda a comedones abiertos o clavos remachados y que se ven mucho mejor con la tricoscopia. Como que no son inflamatorias, son más crónicas que las tiñas microspóricas y el diagnóstico puede retrasarse considerablemente. El culpable suele ser Trichophyton tonsurans, que fue el bichejo que creció en el cultivo que le tomamos a Kihara. Esta forma de tiña capitis afecta sobre todo a niños de origen africano, pudiendo ocasionar brotes familiares (no es raro ver varios miembros afectos de la misma familia) o en los colegios. Aunque típicamente se describe como una tiña no inflamatoria, en ocasiones sí se acompaña de fenómenos inflamatorios con lesiones mucho más llamativas que pueden recordar incluso un pioderma gangrenoso o un lupus discoide. En las formas más comunes, no inflamatorias, el principal diagnóstico diferencial se establece con la alopecia areata, donde podremos en ocasiones apreciar en la tricoscopia pelos “en signo de exclamación” y puntos amarillos, pero en ocasiones también puntos negros.

T. tonsurans (cultivo). Imagen: Victoria Fernández-Baca (Microbiología)

Aunque el caso de Kihara era bastante claro, siempre es recomendable confirmarlo mediante un cultivo, que demostró la presencia de Trichophyton tonsurans. Ya en la primera visita le recetamos griseofulvina (afortunadamente lo podemos formular en jarabe) a dosis de 20 mg/kg/d repartido en dos tomas. Las fotos de hoy se tomaron después de 60 días de tratamiento, y aunque las placas no estaban completamente repobladas, ya no había puntos negros en la tricoscopia.

Un último apunte. En caso de tener que apoyar el dermatoscopio sobre la piel, aseguraos de desinfectarlo luego adecuadamente.

Hoy ha sido cortito, tenemos tiempo de dar un paseo por New York con este timelapse.

NYC Layer-Lapse from Julian Tryba on Vimeo.

Un niño con calvas

Kihara es un niño de 4 años, nacido en nuestro país y cuyos padres son originarios de Kenia. Es un niño sano y con las vacunas al día, pero su pediatra nos lo remite para que valoremos unas placas alopécicas en el cuero cabelludo de más de un mes de evolución. Al principio se orientó como una infección por hongos, pero al ver que tras varias semanas de tratamiento con ketoconazol en crema la cosa empeoraba, nos lo mandaron a la consulta.

Kihara lleva el pelo muy cortito, y eso hace que podamos apreciar mejor unas 5 ó 6 placas casi totalmente sin pelo, distribuidas en el cuero cabelludo, sin afectar las cejas ni pestañas, bastante bien definidas, redondeadas, algunas de ellas coalescentes en la región del vértex. A simple vista no vemos pelos peládicos, pero al mirarlos más detenidamente y con la inestimable ayuda del dermatoscopio nos llama la atención la presencia de lo que parecen pelos fragmentados a ras de piel en muchos orificios foliculares, que se ven como una especie de “puntos negros”.

Tricoscopia de una de las placas alopécicas

Y esa es toda la información disponible por el momento. ¿Nos atrevemos a pautar ya un tratamiento o nos esperamos al resultado de las pruebas? ¿Qué pruebas, por cierto? ¿Esto se cura con cremas o pastillas? ¿Cuánto tiempo? ¿Echáis de menos alguna otra información o con eso nos vale? Madre mía, qué estrés. Bueno, yo os dejo por hoy, ya volveremos el próximo miércoles con la respuesta al misterio (aunque creo que he dado demasiadas pistas). La solución, en este enlace.

Este vídeo de las montañas islandesas y las islas Faroe grabado en 4K es sencillamente espectacular.

North Atlantic Drift: Iceland + Faroe Islands | 4K from The Upthink Lab on Vimeo.