Tinea cruris: dermatofitos en la ingle

Las dermatofitosis son un tema recurrente en este blog y lo cierto es que, aunque tenemos centenares de casos distintos, es complicado ser original y no repetirse en la explicación de los miércoles. Pero hoy vamos a intentarlo hablando de tinea cruris (o tiña inguinal) gracias a este artículo de revisión del Indian Dermatology Online Journal publicado en 2016.

Ya sabemos que los dermatofitos son hongos que son capaces de invadir múltiples tejidos queratinizados y que, en base a su género, se clasifican en tres grupos: Trichophyton (capaces de infectar piel, pelo y uñas), Epidermophyton (piel y uñas) y Microsporum (piel y pelo). Dependiendo del mecanismo de transmisión se dividen a su vez en antropofílicos, zoofílicos y geofílicos y, finalmente, está la clasificación topográfica que todos conocemos según dónde se ubique la infección: tinea capitis (cabeza), tinea faciei (cara), tinea barbae (barba), tinea corporis (cuerpo), tinea manuum (mano), tinea cruris (ingle), tinea pedis (pie) o tinea unguium (uñas).

Las infecciones por dermatofitos tienen una distribución mundial y son especialmente frecuentes en aquellas zonas tropicales y subtropicales, con una elevada temperatura y humedad ambiental, donde estos bichos están en su salsa.

T. rubrum. Fuente: voxel123

Es curioso el hecho de que la genética juegue un papel relevante respecto a la susceptibilidad en adquirir este tipo de infecciones, ante exposiciones similares, y es que parece que hay evidencia de que existiría una cierta predisposición genética o familiar mediada por defectos específicos en la inmunidad innata y adaptativa. La patogénesis de la infección se explica por la compleja interacción entre el huésped, el agente infeccioso y el ambiente. Así, algunas patologías parecen hacer más probable la infección (diabetes, linfomas, inmunodeficiencias, edad avanzada, …). Además algunas regiones del cuerpo son más susceptibles al desarrollo de estos hongos, en especial los pliegues, donde la sudoración, maceración y un pH alcalino favorecen su crecimiento. Una vez en su sitio, las proteasas del hongo facilitan la penetración y la fungolisina se encarga de facilitar la digestión de la queratina. Además los mananos que produce T. rubrum inhiben la acción de los linfocitos, lo que favorece la persistencia de la infección. Podría extenderme en la explicación de la respuesta inmune innata y adaptativa, pero no os quiero aburrir y si os interesa os he dejado al principio el enlace al artículo.

El diagnóstico de esta infección se basa principalmente, como ya sabemos, en el examen directo (si disponemos de un microscopio y sabemos manejarlo), aunque los falsos negativos se calculan en un 15% y el cultivo micológico, aunque tendremos que esperar los 30 días de rigor para tener el resultado (pero con la ventaja que, a diferencia del examen directo, nos va a identificar la especie implicada). La biopsia también nos puede ayudar, por supuesto, en aquellos casos en que además pensemos en otras entidades y la dermatoscopia (si vamos con cuidado de cubrir la lente para no contaminarla) puede ser útil en algunas formas de tiñas de la cabeza. Por último, cada vez oímos más hablar de la técnica de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que nos puede proporcionar un rápido resultado, aunque de momento sólo he visto que lo realicen en algunos centros privados.

Imagen típica, antes de iniciar el tratamiento

El artículo en cuestión no habla para nada de las manifestaciones clínicas, así que hacemos un inciso para recordar que debemos sospechar que estamos ante una tinea cruris en aquellas placas eritemato-descamativas unilaterales de crecimiento periférico con un borde activo descamativo muy característico, habitualmente pruriginosas. También sabemos que el uso de corticoides tópicos puede aliviar la sintomatología de manera transitoria, pero “no mata el bicho” y enmascara el proceso, en lo que se suele denominar como tinea incognito.

Por último, respecto al tratamiento, en este caso son igualmente importantes las medidas no farmacológicas, que incluyen evitar en la medida de lo posible la humedad y maceración en la zona, mediante ropa e higiene adecuada. Los fomentos de agua de Burow pueden ser útiles cuando la maceración es significativa.

Disponemos de una gran variedad de antifúngicos tópicos: imidazólicos (todo lo que termina en “-azol”), alilaminas (terbinafina), amorolfina, ciclopirox, tolnaftato y otros, sin que parezca haberse demostrado que unos sean mejores que otros (salvo terbinafina q en diversos estudios se ha mostrado superior a sus rivales). La posología de la mayoría de ellos es de 1-2 veces al día durante 2-6 semanas. La evidencia tampoco avala la combinación de antifúngicos con corticoides tópicos, algo que en ocasiones se prescribe cuando no estamos muy seguros del diagnóstico (o cuando sí lo estamos, pero asociándolo a tratamiento sistémico).

Cuando una tinea cruris es particularmente extensa o el tratamiento tópico haya fracasado (o en aquellas tiñas de diversas localizaciones simultáneas) puede estar indicado el tratamiento sistémico. La evidencia en este caso (al menos cuando hablamos de tiñas de la ingle o del pie) va a favor del itraconazol y terbinafina respecto a fluconazol o griseofulvina. En el caso de tinea cruris la dosificación de la terbinafina en adultos es de 250 mg/d x 2-3 semanas, itraconazol 200 mg/d x 1-2 semanas y fluconazol 150-300 mg/semana durante 3-4 semanas.

Armando llevaba tanto tiempo con su tinea cruris (confirmada mediante examen directo y reconfirmada con cultivo, en el que creció un T. rubrum), que le asociamos terbinafina tópica, una vez al día durante 3 semanas e itraconazol 100 mg/12g por vía oral durante 14 días, con resolución de las lesiones.

Pues esto es todo por esta semana. Pero atentos a la semana que viene, que Dermapixel estará de aniversario y habrá sorteo. Avisados estáis.

Hoy lo dejamos con estas impresionantes imágenes de escalada en The Nose. En 2 horas, 19minutos y 44 segundos.

Two Nineteen Forty Four from Tristan Greszko on Vimeo.