Enfermedad de Lyme: las garrapatas atacan de nuevo

La enfermedad de Lyme es una zoonosis transmitida por la picadura de la garrapata del género Ixodes (I. ricinus es la más frecuente en Europa). El causante, una bacteria del complejo Borrelia burgdorferi s. l., formado por bacterias gramnegativas del género Borrelia: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzeliii y B. garinii son las involucradas en la mayor parte de los casos (esta última, la más frecuente en España).

La epidemiología en España es complicada de determinar, al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, pero se estima una incidencia anual de 0,25 por 100.000 habitantes (más alta en varones). Por comunidades autónomas, destacan Asturias y La Rioja y, a nivel de provincias, Lugo tendría la incidencia más elevada (en la zona de Ribeira de Piquín). La enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas más frecuente en Estados Unidos de América y en Europa (en USA, la incidencia es de 18 por 100.000 habitantes y en algunos países europeos supera los 100 (Austria, Bélgica, Chequia, Francia, Finlandia, Estonia, Alemania, Lituania, Polonia, Eslovenia, Suiza, Holanda y Noruega).

Eritema migrans

La infección se adquiere con mayor frecuencia en los meses de primavera y verano y, dado que el periodo de incubación entre la picadura de la garrapata y el inicio de los síntomas es aproximadamente de 2 a 3 semanas, la mayoría de pacientes en la fase aguda se presentan durante los meses estivales, aunque las manifestaciones tardías no siguen ese patrón estacional.

La enfermedad de Lyme es un proceso multisistémico, por lo que el espectro clínico es muy variado. A continuación, resumiremos sus fases clínicas:

Infección temprana localizada (el primer mes tras la exposición). Aquí es donde los dermatólogos (o cualquier persona con ojos) jugamos un papel fundamental en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, y es que el eritema migrans es la manifestación clásica más inicial, que se desarrolla en la zona de la picadura desde días hasta unas tres semanas después de la misma. Consiste en una pápula o mácula eritematosa no dolorosa que, en muchas ocasiones, adquiere una forma de diana, con aclaramiento central y eritema periférico más intenso, por lo general de más de 5 cm de diámetro. En adultos, las extremidades inferiores son la localización más habitual. Aunque es muy característica, puede estar ausente en pacientes con infección temprana localizada, la cual puede ser asintomática o con síntomas mucho más inespecíficos, como artralgias, mialgias y astenia, así como adenopatías.

La infección temprana diseminada (tras semanas o meses después de la exposición) se ha denominado como “la gran imitadora” por su amplia variabilidad clínica. La lista es extensa y también incluye manifestaciones cutáneas, aunque más inespecíficas:

• Manifestaciones neurológicas (las más frecuentes): meningitis linfocítica, parálisis de pares craneales, radiculopatía, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, ataxia cerebral y encefalomielitis. La tríada característica incluye meningitis linfocitaria neuropatía craneal y radiculoneuritis, siendo el facial el par craneal más afectado. En Europa es muy frecuente el síndrome de Bannwarth (radiculopatía con signos de meningitis que se caracteriza por dolor neuropático facial, en ausencia de cefalea).
• Manifestaciones cardiacas, en forma de bloqueo AV de cualquier grado, aunque suele ser transitorio.
• Manifestaciones cutáneas, como el eritema migrans multifocal, que corresponde a lesiones anulares diseminadas, pero más pequeñas que el clásico eritema migrans. También se incluye en este apartado el linfocitoma cutis, que suele presentarse como un nódulo eritematoso, rojo-azulado, con un denso infiltrado linfocítico que puede confundirse con un linfoma.
• Las manifestaciones osteomusculares también son frecuentes, con artromialgias cambiantes o episodios de artritis (mono u oligoartritis), sobre todo de grandes articulaciones.
• Y para terminarlo de complicar, otras muchas manifestaciones que pueden presentarse en esta fase temprana, especial mención a las oculares (conjuntivitis, iridociclitis, queratitis, vasculitis retiniana, neuritis óptica), miositis, paniculitis, osteomielitis, hepatitis, esplenomegalia u orquitis.

Y, por último, tenemos la infección tardía o persistente (que se presenta meses o años tras la exposición, afortunadamente cada vez menos frecuentes gracias a que los diagnósticos suelen ser tempranos):

• Manifestaciones reumatológicas: la artritis de Lyme, que cursa de forma crónica como una mono u oligoartritis asimétrica y persistente, afectando sobre todo a las rodillas.
• Manifestaciones neurológicas, con una encefalomielitis progresiva, que al principio se presenta con afectación de la memoria, alteraciones del sueño y del estado de ánimo, siendo otras manifestaciones la polineuropatía axonal crónica o la encefalopatía de Lyme, descrita en población estadounidense.
• También en esta fase tardía pueden observarse lesiones cutáneas, siendo la más característica la acrodermatitis crónica atrófica, frecuente en Europa por B. azfelii, que se caracteriza por lesiones cutáneas violáceas y edematosa que conducen progresivamente a una atrofia cutánea, especialmente en dorso de manos, pies y rodillas.

Una vez repasadas las características clínicas que nos harán sospechar la enfermedad, tendremos que confirmar el diagnóstico. Cuidado, porque se han descrito en la literatura la presencia de anticuerpos frente a B. burgdorferi en pacientes asintomáticos de zonas endémicas en un 5%, cifra que se eleva al 40% si consideramos a mayores de 65 años con factores de riesgo ocupacional, lo que hace fundamental sustentar el diagnóstico en un contexto epidemiológico adecuado, la posibilidad de una picadura de garrapata y una clínica compatible que debe confirmarse mediante pruebas microbiológicas (teniendo en cuenta que en las fases más tempranas puede haber ausencia de respuesta inmunitaria y, por tanto, no necesitamos confirmación serológica). Así, si tenemos el antecedente de picadura de garrapata y una lesión sugestiva de eritema migrans, no necesitamos más estudios y podemos pasar directamente a realizar tratamiento.

Eritema migrans

Para confirmar la presencia de Borrelia se pueden utilizar métodos microbiológicos directos o indirectos.

Los métodos indirectos son los test serológicos, con un periodo ventana de 2 a 4 semanas tras el inóculo (antes las serologías serán negativas), indicados en todos los casos salvo en el eritema migrans típico: se utilizan los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) o de inmunofluorescencia (IFA), con alta sensibilidad, pero baja especificidad (reacciones cruzadas) y el Western blot, segundo paso en el diagnóstico cuando tenemos un ELISA + o indeterminado. Debemos tener en cuenta que tanto IgG como IgM pueden permanecer durante años, así que un valor positivo para IgM no se puede interpretar como infección reciente ni reinfección, salvo en el caso de que aparezca una IgG negativa que se positivice en presencia de un contexto clínico compatible.

También existen métodos directos, pero de utilidad limitada, como el cultivo (que no es un método habitual, por su complejidad y baja sensibilidad, siendo rentable en muestras de tejido o líquido céfalo-raquídeo) y métodos moleculares (PCR). Otras pruebas pendientes de validarse serían aquellas basadas en la liberación de interferón gamma y medición de linfocitos CD57, como marcador de infección activa.

Tendremos que ir terminando hablando un poco sobre el tratamiento. Ya hemos comentado que en el eritema migrans típico no necesitamos nada más. El tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral durante 10 días (10-21 días). Como alternativas, amoxicilina 500 mg vo/8 horas durante 2 semanas (14-21 días) o cefuroxima 500 mg vo/12h 14 días (14-21d). Una alternativa serían los macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina).

En la infección temprana diseminada o tardía-persistente, en realidad sería lo mismo, pero ante la presencia de encefalitis, BAV de 2º-3er grado o artritis persistente, indicaríamos ceftriaxona ivb 2g/25h durante 14-28 días (como alternativa, penicilina G 5MU/6h o cefotaxima 2g/8h).

Vale la pena recordar que, al igual que en otras enfermedades producidas por espiroquetas, que en un 15% de los pacientes tratados en estadios iniciales pueden presentar la reacción de Jarisch-Herxheimer, con fiebre, leucopenia, taquicardia e hipotensión, coincidiendo con el tratamiento antibiótico, que puede aliviarse con AINEs.

Eritema migrans, en otro paciente

Y, para terminar, una mención al síndrome post-Lyme, un síndrome post infeccioso que afectará a 1 de cada 10 pacientes que hayan sufrido una borreliosis, al menos 6 meses después de recibir tratamiento antibiótico, consistente en astenia prolongada, dolor músculo-esquelético, dificultades cognitivas e insomnio, sin que se conozca su causa exacta ni haya consenso acerca de su etiopatogenia. Remarcar que no está indicado volver a realizar tratamiento en estos casos y que el tratamiento sería sintomático (antidepresivos, pregabalina, gabapentina, analgésicos, etc.).

La prevención de la enfermedad de Lyme se basa, naturalmente, en utilizar medidas de protección para evitar las picaduras de garrapata y, en caso de que se produzcan, en la retirada precoz de la misma, como ya repasábamos en una entrada antigua del blog que sigue estando vigente y que podéis repasar en este enlace. En general no se recomienda profilaxis antibiótica tras una picadura de garrapata y ningún ensayo clínico lo avala a día de hoy, pero en ciertas circunstancias, una sola dosis de doxiciclina tras la picadura podría disminuir el riesgo de la enfermedad de Lyme.

Para redactar la entrada de hoy me he basado en las guías de Fisterra (2020). Y si os preguntáis qué le sucedió a Millán, pues nada, porque tuvo la suerte de caer en manos de Santiago Fernández de Piérola, excelente dermatólogo en Logroño, quien le pautó tratamiento con doxiciclina oral, ahorrándole las siguientes fases de la enfermedad. Las imágenes que ilustran esta entrada corresponden a otros casos confirmados por nuestro compañero que, como podéis comprobar, en ocasiones no se corresponden exactamente a las típicas fotos "de libro".

Hoy nos despedimos con un vídeo del Bosque dos Grobos, en Lugo. Dan ganas de perderse en él, pero por si acaso, llevad pantalón largo y cuidado con las garrapatas.

Enfermedad de Still del adulto: la piel puede ser la clave

Hoy nos metemos en terrenos reumatológicos, de la mano de los compañeros dermatólogos del Hospital Universitario San Juan de Alicante quienes, con Lucía García Sirvent en cabeza, acaban de publicar en ActasDermo-Sifiliográficas este interesante caso que nos recuerda que nunca debemos bajar la guardia, ya que la piel nos da la pista de no pocas enfermedades internas. Es la excusa perfecta para que hoy repasemos (con el UpToDate) la enfermedad de Still del adulto y sus manifestaciones cutáneas.

En realidad, la enfermedad de Still del adulto (ESA) y la artritis idiopática juvenil de tipo sistémico (enfermedad de Still) se consideran como la misma enfermedad, con la única diferencia de la edad para referirse a una u otra (siendo los 16 años la frontera para diferenciar ambas entidades).

Típica imagen de enf. de Still (artritis idiopática juvenil). Fuente: Frontiers

En realidad, la ESA es bastante infrecuente, con una incidencia (en Japón) de 0,22 y 0,34 casos por 100.000 habitantes y año y una prevalencia de 0,73 y 1,47 por 100.000 en hombres y mujeres, respectivamente, aunque parece que la prevalencia está aumentando en los últimos años, con una distribución bimodal con un pico de incidencia entre los 15 y 25 años y un segundo entre los 36 y 46.

No os sorprenderá si os digo que la etiopatogenia se desconoce, aunque se ha sugerido un factor genético a través de la asociación con ciertos antígenos del sistema HLA. Además, no es infrecuente que el inicio de la enfermedad coincida con alguna infección vírica (rubeola, sarampión, Echovirus, Coxsackie, Epstein-Barr, parotiditis, parvovirus B19, hepatitis, etc.) o bacterias (Mycoplasma, Chlamydia, Yersinia, Brucella, Borrelia, …). Lo que tenemos delante es la manifestación de una cascada autoinflamatoria debida a la activación de la inmunidad celular innata.

Pero vale la pena centrarnos en las manifestaciones clínicas, ya que van a ser las que nos permitan sospechar el diagnóstico, con la triada de fiebre, rash y artritis o artralgias que se presentan en el 75-95% de los pacientes y otras manifestaciones también muy frecuentes, como mialgias, odinofagia, adenopatías y esplenomegalia. Otros, más raros, incluyen la hepatomegalia, pleuritis, pericarditis, dolor abdominal y el temido síndrome de activación macrofágica (SAM) del que hablaremos más adelante.

La fiebre es diaria y recurrente, con uno o dos picos al día, descrita como “en agujas” y a menudo precede a otras manifestaciones, de modo que podemos encontrarnos pacientes etiquetados como fiebre de origen desconocido. Los cambios de temperatura pueden ser dramáticos, hasta de 4ºC en 4 horas, aunque hasta en un 20% puede persistir fiebre entre los picos. Es importante remarcar que durante los episodios febriles es exacerban el resto de síntomas.

Pero esto es un blog de dermatología, y a nosotros lo que nos interesa es el rash. Pues bien, en sus formas más típicas se define como una erupción evanescente, eritematosa con un tono asalmonado, macular o máculo-papular, que no suele picar y que, como hemos comentado, aparece o se intensifica con la fiebre. Suele afectar al tronco y extremidades, pero también puede implicar palmas y plantas y, a veces, la cara. Se ha descrito fenómeno de Köebner en esta erupción, de modo que puede aparecer en zonas de presión o roces. Como que suele aparecer más por las tardes y noches, a alguien se le ocurrió bautizarla con el nombre de “rash del residente”. Claro que no siempre es todo tan típico, y se han descrito otro tipo de lesiones, como pápulas, pústulas, vesículas y placas.

Estamos ante una enfermedad reumatológica, así que prácticamente siempre, tendremos pacientes con artralgias y/o artritis. Inicialmente, la artritis puede ser leve, transitoria y oligoarticular, pero en no pocos casos se puede cronificar, siendo entonces erosiva, destructiva y con tendencia a fusionar los carpos, tarsos y las interapofisarias posteriores cervicales. Las mialgias, que suelen ser generalizadas, afectan al 70% de los pacientes y también empeoran con la fiebre, pero no hay debilidad muscular.

La faringitis es también muy característica, no supurativa, pero con odinofagia que puede ser muy intensa.

Las adenopatías se observan en el 70% de los pacientes, localizadas en el cuello, zona submandibular, inguinal, axilar o supraclavicular y suelen ser móviles, no adheridas y por lo general, no dolorosas, pero a veces el diagnóstico diferencial con linfoma es complicado y, de hecho, en raras ocasiones se pueden asociar ambas entidades.

La serositis, en forma de pleuritis y/o pericarditis, se ve en un 25% (afortunadamente, el taponamiento cardiaco es excepcional). La esplenomegalia y hepatomegalia es más frecuente (40%) y suelen ser asintomáticas.

Pero en un Still del adulto lo que más miedo nos da es el llamado síndrome de activación macrofágica (SAM), que es un subtipo de linfohistiocitosis hemofagocítica consecuencia de un estado hiperinflamatorio que se conoce como la “tormenta de citoquinas”. Por suerte, es una complicación muy rara, pero lo suficientemente seria como para que valga la pena tenerla en cuenta en estos pacientes. Se calcula que sólo el 1,7% de pacientes con ESA desarrollarán un SAM. Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad y se caracteriza por fiebre alta, rash, hepatoesplenomegalia, poliadenopatías, insuficiencia hepática y renal, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico. Hallazgos que nos pueden “dar la pista”: pérdida de peso, niveles de ferritina muy elevados (> 3500 µg/L), hipertrigliceridemia, citopenias y una VSG inesperadamente baja.

Volviendo al ESA, los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, siendo habitual una elevación de reactantes de fase aguda, ferritina (90%), leucocitosis, elevación de transaminasas y LDH, siendo habitualmente los ANA y FR negativos. Los hallazgos radiológicos dependen del momento evolutivo y en un estadio precoz son normales o con un aumento de partes blandas, mientras que en estadios avanzados aparecen erosiones, cambios destructivos de intensidad variable y fusiones.

Biopsias cutáneas de nuestra paciente. H&E

La biopsia cutánea tampoco es específica y suele mostrar una dermatitis perivascular superficial sin mucho más.

El curso natural de la enfermedad se puede dividir en tres patrones: el monofásico (semanas a meses, con resolución completa antes de un año), intermitente (1-2 años, con episodios que duran varias semanas) y crónico, con enfermedad persistente y una artritis destructiva.

El diagnóstico diferencial puede ser muy amplio, incluyendo enfermedades víricas, bacterianas y parasitarias, pero también linfomas, toxicodermias (DRESS) y otras enfermedades reumatológicas, como la artritis reactiva, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis y polimiositis, las vasculitis (PAN), enfermedades autoinflamatorias (hiper IgD, TRAPS), síndrome de Sweet, síndrome de Schnitzler, sarcoidosis, enfermedad de Kikuchi y la linfohistiocitosis hemofagocítica (SAM).

Por todo ello, y porque no existen pruebas específicas de la enfermedad, se han propuesto diferentes criterios de clasificación. De todos ellos, los criterios de Yamanouchi son los más utilizados por presentar una mayor sensibilidad. Requieren la presencia de 5 criterios diagnósticos, y al menos dos de ellos han de ser criterios mayores y además hay que excluir infecciones, neoplasias y otras enfermedades reumáticas.

Los criterios mayores son: fiebre de al menos 39ºC durante al menos 1 semana, artralgias o artritis durante dos semanas, rash no pruriginoso asalmonado durante los episodios febriles y leucocitosis (> 10.000/µL) con > 80% granulocitos. Los criterios menores incluyen: odinofagia, adenopatías, hepatomegalia (o esplenomegalia), alteración de pruebas hepáticas (AST, ALT, LDH) y negatividad para ANA y FR.

Los tratamientos se basan inicialmente en el uso de corticoides, con o sin metotrexato. Otras alternativas incluyen biológicos dirigidos a IL1 (anakinra) o IL6 (tocilizumab), anti-TNFalfa, ciclosporina, abatacept, rituximab y otros.

A  Ascensión le realizaron dos biopsias cutáneas, observándose en las lesiones habonosas un infiltrado inflamatorio intersticial en la dermis y edema con dilatación vascular, sin vasculitis. En las lesiones papulosas se evidenciaron zonas de paraqueratosis y queratinocitos disqueratósicos en las capas superficiales de la epidermis con un infiltrado inflamatorio perivascular mononuclear. Con todo ello fue diagnosticada de ESA, pero con manifestaciones cutáneas atípicas ya que cumplía 2 criterios mayores de Yamanouchi (fiebre y artralgias) y 4 menores (odinofagia, adenopatías, disfunción hepática y ANA y FR negativos). Se administró prednisona a dosis de 60 mg/d en pauta descendente con mejoría progresiva y resolución de las lesiones.

Termino agradeciendo a Lucía García Sirvent su generosidad por haberme prestado este caso que nos ha permitido repasar esta enfermedad. Y cómo no, un vídeo de buceo en Raja Ampat, un destino que tengo aún pediente.

Fiebre, ronchas y ganglios

Para una vez que conseguía cita en dermatología en pocos días, y ya no tenía nada. Una vez más, imperaba la Ley de Murphy y la tostada volvía a caer del lado de la mantequilla. Pero Murphy no contaba con la cámara del móvil de nuestra paciente, quien tuvo la buena idea de hacerse fotos en casa cuando tenía las ronchas en la piel. En realidad, Ascensión no tenía ni idea de si eran o no importantes, pero llevaba ya un mes encontrándose mal, con fiebre vespertina (de hasta 39ºC) que se acompañaba de dolor de garganta, un cansancio que no era normal y dolores articulares en las muñecas y en los tobillos. Durante los brotes de fiebre, todos los síntomas, incluidas las lesiones cutáneas, empeoraban. Lo había consultado en una ocasión con su médico, al principio de todo, pero en el momento de la consulta se encontraba mejor, aunque le solicitó una analítica en la que se objetivaba una anemia normocítica normocrómica, una elevación (leve) de las transaminasas y una elevación de la proteína C reactiva y LDH. Pero su médico no llegó a ver los resultados, ya que al cabo de un par de semanas fue directa a urgencias en pleno episodio febril y, tras pasar la noche en el hospital, salió de allí con una cita en dermatología. Ya en la consulta se completó la analítica y os adelanto que, además de repetirse las alteraciones ya observadas en la anterior, la ferritina se encontraba muy elevada, las serologías de virus B y C y Epstein-Barr fueron negativas, el perfil de autoinmunidad fue normal (incluyendo factor reumatoide y ANA) y tampoco había alteraciones en el proteinograma ni en la determinación de inmunoglobulinas.

Cuando la exploramos, además de lo que nos mostraba en las fotos (que son las que ilustran este post, pero que el día de la consulta apenas se veían), tenía además unas lesiones papulosas eritematosas en codos y brazos que le picaban, de aspecto bastante inespecífico y también pudimos palparle adenopatías látero-cervicales de predominio izquierdo. No presentaba lesiones palmo-plantares ni tampoco en mucosa oral y en ese momento, no tenía fiebre. A todo esto, Ascensión es una paciente de 51 años, sin ningún antecedente médico relevante hasta la fecha.

Esto es todo lo que os puedo explicar de momento. Bueno, y que este no es un caso mío, sino de los compañeros del Hospital Universitario San Juan de Alicante, así que de entrada agradezco a Lucía García Sirvent, residente de 4º año en ese hospital, la amabilidad por haber cedido este caso tan ilustrativo de una patología que explicaremos la semana próxima (o en este enlace). Espero vuestros comentarios, seguro que más de uno ya le ha puesto nombre a la enfermedad de Ascensión. Y mientras, que terminéis de pasar una feliz Semana Santa.

Mientras, os dejo con este vídeo de buceo en Bonaire, en pleno Caribe.

Lupus eritematoso perniótico: no son simples sabañones

¡Saludos a todos! ¿Recordáis a Paco y sus sabañones? ¿Deberíamos limitarnos a decirle que se proteja del frío o hay algo más detrás de esas lesiones en sus dedos? ¡Vamos a ponernos manos a la obra y no solo resolver el caso clínico, sino también aprender más sobre dermatología y medicina! No todo iba a ser diagnosticar queratosis seborreicas…

El sabañón, o perniosis si queremos ser más académicos, es una afección cutánea inflamatoria que suele desarrollarse tras la exposición a condiciones frías y húmedas. Las lesiones suelen aparecer entre 12 y 24 horas después de la exposición al frío y se caracterizan por ser dolorosas, pruriginosas y tener una coloración eritemato-violácea. En el caso de Paco, esos nódulos eritematosos en los dedos encajan bastante bien con esta descripción.

Sin embargo, antes de dar por sentado el diagnóstico de perniosis, es esencial descartar otras posibles afecciones que puedan afectar a los dedos, como la acrocianosis, el síndrome del dedo azul, o el síndrome de Achenbach. La clave está en observar detenidamente los detalles y considerar todas las posibilidades.

Una vez tenemos claro que los que estamos observando es una perniosis, ¿qué podría estar causando estos sabañones en Paco? ¡Aquí es donde las cosas se ponen interesantes!

En primer lugar, vamos a hablar un poco de las causas de la perniosis. ¿Alguna vez te ha pasado que cuando escuchas sobre perniosis lo primero que te viene a la mente es el COVID? A mí sí, y vaya que me picaron esos sabañones. ¡Fue una experiencia! Pero dejando a un lado mis dramas personales (y justo mientras me preparaba para el MIR), resulta que la perniosis puede ser causada por varias cosas.

Por un lado, puede ser idiopática, es decir, sin una causa clara, o secundaria a un montón de problemas sistémicos. Hablamos de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido, la enfermedad de Behçet, la crioglobulinemia, infecciones como la hepatitis B y C, ¡y sí, incluso el COVID-19! También pueden estar relacionadas con trastornos hematológicos neoplásicos como la leucemia linfoblástica aguda, la leucemia mielomonocítica crónica, gammapatía monoclonal de significado incierto, leucemia cutis, linfoma, y medicamentos como el sulindaco, infliximab y otros agentes anti-TNF. Además, hay otros factores como la perniosis post traumática o la perniosis asociada al embarazo. ¡Vaya lista, ¿verdad?

Entonces, ¿cómo podemos estar seguros de lo que está sucediendo en el caso de Paco? Tendremos que poner en marcha todas nuestras habilidades en la anamnesis y exploración física para encontrar alguna pista que nos aclare lo que está pasando.

Recordemos que Paco nos explicaba que aparecían todo el año, aunque empeoraban en invierno y que además ¡se ulceraban! Si os fijáis en la imagen clínica, se podría observar alguna erosión. Pues bien, las lesiones primarias resuelven en poco tiempo, pero si siguen ahí persistiendo, aparecen durante todo el año o si observamos erosiones o ulceraciones, es hora de buscar una causa secundaria. ¿Qué pruebas podríamos hacer para descartarlas? Bueno, podríamos empezar con un recuento hematológico completo para ver si hay algún trastorno hematológico proliferativo. También sería buena idea determinar las crioglobulinas, hacer una electroforesis de proteínas séricas y de inmunofijación para descartar la presencia de una paraproteinemia o mieloma múltiple que pueda estar causando problemas. Además, podríamos hacer algunas serologías y estudios de autoinmunidad. Y si todavía estamos en duda, una biopsia cutánea podría ser la mejor opción para confirmar nuestras sospechas diagnósticas.

En el caso de Paco, la mayoría de los resultados de las pruebas no mostraron alteraciones relevantes, pero hubo una cosa que nos llamó la atención: sus niveles de ANA estaban más altos de lo normal (>1/160). Eso nos hizo pensar en la posibilidad de lupus eritematoso perniótico (LEP), que es una variante poco común del lupus eritematoso cutáneo crónico. Para confirmar nuestras sospechas, decidimos hacerle una biopsia cutánea. Y, ¿qué creéis? ¡Nuestras sospechas se confirmaron! La biopsia mostró un montón de células linfocitarias alrededor de los vasos sanguíneos de la piel. Además, vimos que había daño de interfase en la unión dermo-epidérmica y mucina alrededor de las glándulas ecrinas, datos muy sugestivos de lupus cutáneo.

Pero ¿qué es exactamente el lupus eritematoso perniótico? ¿Y cómo se relaciona con los sabañones? Es momento de adentrarnos en el mundo del LEP.

Debemos tener cuidado en no confundir lupus pernio con la entidad que acabamos de mencionar. El lupus pernio es una forma “especial” de sarcoidosis cutánea que afecta a zonas acrales (sobre todo nariz y orejas) mientras que el lupus eritematoso perniótico es una forma de lupus eritematoso cutáneo crónico. En algunos casos, el fenómeno de Raynaud puede presentarse junto con las lesiones de lupus eritematoso perniótico, y esta variante puede estar asociada con el lupus eritematoso sistémico (LES). De hecho, varios estudios respaldan esta relación. Por ejemplo, Yell et al. informaron que el 20,5% (15/73) de los pacientes con LES tenían LEP. Además, Hedrich et al. estimaron que aproximadamente el 20% de los pacientes con LEP desarrollarán características de LES.

Pero no nos engañemos, afortunadamente lo más frecuente será encontrarnos ante una perniosis idiopática. Así lo pone de manifiesto un pequeño estudio realizado por Takci et al., que incluyó a 51 pacientes, revelando que la mayoría (86%) de los casos de perniosis observados en un departamento de dermatología ambulatoria eran primarios, mientras que solo el 14% se atribuían a otras causas, como enfermedades del tejido conectivo o hepatitis. Lo importante es saber identificar ese pequeño porcentaje.

En el caso concreto del LEP, la Clínica Mayo propuso una serie de criterios diagnósticos que nos pueden ayudar en casos como el de Paco. Para diagnosticar LEP definido, los pacientes deben cumplir todos los criterios principales (presentar lesiones cutáneas en zonas acrales inducidas por el frio o bajada de temperaturas e histología compatible con lupus eritematoso) como al menos uno de los criterios menores (coexistencia con LES o lesiones de lupus eritematoso discoide, respuesta a tratamiento para el lupus o estudio negativo de crioglobulinas). A menudo se observan algunas anomalías inmunológicas en el LEP, como hipergammaglobulinemia y la presencia de varios anticuerpos, aunque no son necesarias para el diagnóstico.

En cuanto a las características patológicas específicas, las biopsias de sabañones idiopáticos demuestran una dermatitis de interfase, infiltración linfocítica perivascular superficial y profunda con refuerzo periecrino profundo y edema dérmico. En cambio, en el LEP, la espongiosis epidérmica y el infiltrado inflamatorio periecrino no se ven comúnmente, pero hay vacuolización de la capa basal de la epidermis. Además, el aumento de la deposición de mucina intersticial dérmica y el depósito de fibrina pueden ayudar a distinguir el LEP de los sabañones idiopáticos.

Llegados a este punto ¿qué hicimos con Paco? Pues bien, tras llegar al diagnóstico de LEP y descartar la presencia concomitante de LES (según la clasificación EULAR/ACR-2019 que os la adjuntamos en la bibliografía por si la queréis repasar), empezamos a pensar en las opciones terapéuticas que le podíamos ofrecer.

Uno de los puntos más importantes son las medidas conservadoras que incluyen evitar el frío y la humedad, y usar ropa aislada, guantes y calzado. En casos refractarios, pueden ser necesarias intervenciones farmacológicas. Se pueden utilizar corticoides tópicos de alta potencia o inhibidores de la calcineurina tópicos. A nivel sistémico, se pueden emplear vasodilatadores como el amlodipino o nifedipino, pentoxifilina y tadalafilo. En casos graves, se pueden utilizar antimaláricos como hidroxicloroquina o cloroquina. También se pueden considerar otros tratamientos, como fototerapia, injerto de piel, simpatectomía lumbar química, dapsona, vitamina D3 y vitamina K. En nuestro caso, iniciamos clobetasol y se añadió hidroxicloroquina con buen control de la sintomatología.

Espero que este caso os haya gustado tanto como a mí y que hayáis aprendido algo nuevo o por lo menos, que os haya animado a repasar una patología tan interesante como el lupus cutáneo. Y por si nos lee algún MIR a punto de escoger la especialidad: la dermatología es más que buena calidad de vida o ser médico sin necesidad de hacer guardias. Es más que quemar queratosis seborreicas o tratar eccemas (cosa que no siempre es fácil y que a veces incapacita mucho al paciente). La dermatología abarca multitud de patologías cutáneas primarias de todo tipo: tumorales, inflamatorias, infecciosas… pero es que, además, en la piel podemos encontrar datos que nos informan de procesos internos ¿No es fascinante?

Con esta reflexión me despido de todos vosotros y nos vemos en el siguiente Dermapixel.

Bibliografía

1. Dubey S, Joshi N, Stevenson O, Gordon C, Reynolds JA. Chilblains in immune-mediated inflammatory diseases: a review. Rheumatology (Oxford). 2022 Nov 28;61(12):4631-4642. doi: 10.1093/rheumatology/keac231. PMID: 35412601; PMCID: PMC9383735.
2. Vale ECSD, Garcia LC. Cutaneous lupus erythematosus: a review of etiopathogenic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2023;98(3):355-372. doi:10.1016/j.abd.2022.09.005
3. Serra-García L, Barba PJ, Morgado-Carrasco D. RF-2019 Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. FR-Criterios de clasificación 2019 del lupus eritematoso sistémico. Actas Dermosifiliogr. 2022;113(3):310-312. doi:10.1016/j.ad.2020.04.021

Soy Rosa de nuevo. No quería dejar pasar la oportunidad de agradecer de todo corazón a Verónica Fernández Tapia, nuestra residente de tercer año, que se haya currado este caso tan chulo y que nos lo haya explicado tan bien. Respecto a los que estáis a punto de elegir especialidad, sólo os puedo recomendar que escojáis con el corazón lo que más os vaya a llenar, la medicina es una profesión maravillosa que nos permite ayudar a los demás, y eso sucede en todas y cada una de las especialidades, que son necesarias. La dermatología, para mí, es la más bonita, pero yo soy dermatóloga desde hace 24 años (de las que no hacen privada ni estética), así que es normal que lo diga. Y sí, hay vida (y tiene que haberla), más allá de la derma y de la medicina. Esto es lo que nos permite mantener la ilusión del primer día.

Hoy nos despedimos con este vídeo de Egipto.

Wonders of Egypt from Neal Howland on Vimeo.

Doctora, ¿qué me pasa en los dedos?

¡Saludos a todos! Soy Vero Fernández Tapia, R3 de Dermatología en el Hospital Universitari Son Llàtzer, y estoy encantada de compartir con todos vosotros otro caso clínico fascinante. En esta ocasión investigaremos cómo incluso las cosas más comunes pueden esconder secretos más profundos en el campo de la dermatología.

El desafío en este caso clínico radica en la capacidad de distinguir entre una condición común e idiopática y una manifestación cutánea que puede albergar algo más. Es un recordatorio de que, en nuestro campo, cada detalle es importante y puede ayudarnos a comprender una condición médica más compleja.

Nuestro protagonista es Paco, un hombre de 55 años, quien llega a nuestra consulta con una preocupación persistente: ha notado la aparición de lesiones cutáneas en los dedos de las manos que le han estado afectando durante tres largos años. Estas lesiones, que se presentan como nódulos eritematosos en el dorso de sus dedos, algunos de los cuales incluso se han ulcerado, son más frecuentes durante el invierno.

Paco nos presenta un desafío diagnóstico intrigante en un paciente sin antecedentes médicos significativos ni tratamientos previos. Sin embargo, ¿qué más podríamos descubrir en la anamnesis antes de sumergirnos en el mar de posibilidades diagnósticas? Y durante la exploración física, ¿qué indicios podríamos encontrar que nos ayuden? ¿Qué pruebas adicionales solicitaríamos para respaldar o refutar nuestras hipótesis diagnósticas? ¡Os invito a considerar este caso clínico y a uniros a nosotros el próximo miércoles para desentrañar el misterio! ¡Hasta pronto, fans de Dermapixel!

DOLOMITI from Joshua Cowan on Vimeo.

Lupus tumidus: tímido, pero lupus, al fin y al cabo

El lupus eritematoso túmido fue descrito como tal en la literatura en 1930 por Gougerot y Burnier, aunque en los años siguientes no se le hizo demasiado caso a esta nomenclatura y, de hecho, en la clasificación de Gillian de los años 70 en la que se contemplan tres tipos principales de lupus eritematoso cutáneo (el crónico, el subagudo y el agudo), no se mencionaba para nada al túmido, lo que contribuyó a que se considerara una forma infrecuente, siendo estos pacientes diagnosticados a menudo de lupus cutáneo crónico. Sin embargo, desde principios del siglo XXI se ha recuperado el interés por esta entidad, que se ha ido perfilando como un subtipo de lupus eritematoso cutáneo, con unas características particulares, que es más frecuente de lo que inicialmente pensábamos.  En este artículo de Actas Dermosifiliográficas del año 2011 de C. Rodríguez-Caruncho, junto con Isabel Bielsa, lo explican mucho mejor que yo. Además, no es la primera vez que traemos a este blog un caso de lupus túmido.

Respecto a la epidemiología, este artículo publicado el mes pasado en la revista americana de dermatología, describen las características clínicas y epidemiológicas de 179 pacientes (en un estudio retrospectivo), de los que casi 3/4 partes eran mujeres (pese a que en muchas publicaciones se afirma que la frecuencia es similar en ambos sexos), con una edad media al diagnóstico de 56 años, siendo las localizaciones más frecuentes la cara, el tronco y los brazos (en la imagen podéis ver la distribución anatómica de las lesiones en ese grupo de pacientes). El 8% de los pacientes tenían además otros subtipos de lupus eritematoso. En otro trabajo publicado en Medicina Cutánea Íbero-Latino-Americana en 2020 por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona, un 15% del total de pacientes con lupus eritematoso cutáneo que consultaron en el servicio de Dermatología entre 2003 y 2017 fueron diagnosticados de lupus tumidus.

Distribución anatómica de las lesiones de lupus tumidus (Fuente: JAAD)

Clínicamente, las lesiones consisten en pápulas, placas o lesiones anulares, eritematosas, que suelen aparecer predominantemente en áreas fotoexpuestas, como el escote, hombros, cara o brazos. Lo más característico es la ausencia de descamación, de tapones foliculares y de atrofia y que, además curan sin dejar cicatriz ni alteraciones de la pigmentación. Estas lesiones tienden a aparecer en forma de brotes, casi siempre en relación con la exposición solar, especialmente en primavera y verano, aunque esta relación es a menudo difícil de establecer ya que, a diferencia de otras fotodermatosis, como la erupción polimorfo-lumínica, en el lupus túmido el tiempo de latencia suele ser mayor (varía entre las 24 horas y varias semanas), y suelen persistir durante más tiempo. Además, no siempre van con anticuerpos antinucleares (ANA), así como anti-Ro, anti-La y anti-ADN. Aunque muchas referencias comunican una asociación a ANA en un 10%, en el grupo del Hospital Clínic era del 64%.

Esta entidad tiene una gran similitud clínica con la erupción polimorfa solar, la infiltración linfocítica de Jessner, la mucinosis eritematosa reticulada, y el granuloma anular. Una vez más, la biopsia nos ayudará a definir el cuadro (algunos autores incluso plantean que la mucinosis eritematosa reticulada y el lupus túmido son espectros distintos de una misma entidad).

Pero en general, el lupus túmido es una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento definitivo. Dejar de fumar siempre ayudará (como en todas las variantes de lupus) y la fotoprotección solar de amplio espectro son los dos pilares básicos del tratamiento no farmacológico. El tratamiento médico consiste principalmente en corticoides tópicos, el tacrolimus 0,1% en pomada y los antipalúdicos orales, aunque en algunos pacientes las lesiones se resuelven de manera espontánea sin tratamiento. Los inmunosupresores sistémicos deben reservarse en estos pacientes para casos muy resistentes, que no suelen ser habituales.

A Elisabet le realizamos una biopsia que confirmó el diagnóstico. Los ANA fueron positivos a títulos de 1/320, siendo negativos el resto de autoanticuerpos. No lo habíamos dicho, pero los brotes solían aparecer en los meses de primavera y verano, aunque nuestra paciente precisó realizar tratamiento con hidroxicloroquina (sólo los meses de más sol) para controlar completamente las lesiones, además de una fotoprotección más estrictas.

Hoy os dejo con el capítulo 55 de la serie "El hombre y la tierra". El lobo, claro...

Una mancha en la espalda que va y viene

Elisabet estaba de lo más intrigada, así que hoy que al fin tenía cita en dermatología, las expectativas estaban muy altas. Al fin sabría qué era aquella especie de mancha roja que le salía en la espalda desde hacía casi un año. Menos mal que no le molestaba, apenas un picor de lo más soportable, y no todo el rato, de modo que había esperado pacientemente los tres meses de lista de espera, cruzando los dedos para que, cuando llegara el momento, tuviera la mancha en pleno apogeo, porque se comportaba de manera un tanto caprichosa, ya que a veces le desaparecía casi por completo durante varias semanas, hasta que volvía a aparecer sin venir a cuento. Por si acaso, le había dicho a su marido que le hiciera una foto con la cámara del teléfono, pero no había hecho falta, ya que el día de la cita la mancha estaba ahí, en todo su esplendor.

Se trataba de una placa eritematosa, de unos 10 cm, en la región escapular izquierda, no descamativa, con unos bordes sobreelevados algo infiltrados, que le conferían un aspecto anular. El resto de la exploración fue normal y Elisabet no nos contaba ninguna otra sintomatología ni clínica sistémica. Su médico de familia he había realizado una analítica recientemente en la que no se observaba ninguna alteración remarcable, aparte de una hipercolesterolemia ya conocida por la que tomaba atorvastatina desde hacía muchos años. No lo hemos dicho, pero nuestra paciente es una mujer de 61 años, contable en una tienda de electrodomésticos, que no toma otros medicamentos. Y no, no tiene perros ni gatos en casa y vive en un piso en el centro de la ciudad.

Así que os dejo con esa misteriosa mancha, que da pie a un diagnóstico diferencial bastante amplio (o quizá no tanto). Aquí estaré, pendiente de vuestros comentarios, pero el miércoles volvemos al ataque, con la respuesta(aunque quizá no os sorprenda demasiado, veremos).

Nos vamos a Boston (bueno, yo no, el vídeo).

A CITY UPON A HILL from Bodhi Films on Vimeo.