Un año más nos adherimos al proyecto colaborativo MIR 2.0 de la plataforma Casimédicos para comentar (este año también con la inestimable ayuda de Alejandro Lobato) las preguntas relacionadas con la dermatología del examen MIR que tuvo lugar ayer 25 de enero. Como siempre hemos contestado las preguntas más "puras" de nuestra especialidad, pero también las que se solapan en mayor o menor grado con otras especialidades (pediatría, reumatología, oncología, infecciosas, cirugía plástica, etc.) y, de este modo, nos hemos animado a intentar dar respuesta razonada a 21 preguntas, y es que la derma siempre da para mucho en este examen, en el que este año las imágenes pesan menos que nunca (menos mal porque siguen siendo una porquería en cuanto a calidad fotográfica). Mención especial a los compañeros del grupo Dermachat que siempre están ahí.
(Nota: esta entrada está editada y corregida el 27 de enero a las 19:15h después de salir las respuestas oficiales del Ministerio, con algunas observaciones al respecto).
Pregunta asociada a la imagen 22
Mujer de 58 años acude a urgencias por dolor en la punta de
los dedos de la mano. No tiene alergias conocidas, ni hábitos tóxicos. Entre
los antecedentes explica tres abortos, una apendicetomía, sensación frecuente
de reflujo retroesternal y, desde hace unos 5 años aproximadamente, presenta
con la exposición al frío episodios de palidez en los dedos de ambas manos que
cada vez se han hecho más intensos. A la vista de la imagen, ¿cuál de las
siguientes actitudes se plantea realizar en primer lugar?:
1. Solicitar una TC torácica.
2. Valoración de tratamiento quirúrgico por cirugía
vascular.
3. Determinación de ANA y anti-centrómero.
4. Tratamiento vasodilatador con prostaglandinas iv.
Respuesta correcta: 4 (nosotros habíamos dado la 3 por buena)
Comentario:
Aunque por los datos y las imágenes parece que nos están
describiendo una esclerosis sistémica limitada (Raynaud, úlceras digitales y
probable afectación esofágica), tampoco podemos descartar por completo un
síndrome antifosfolípido (abortos de repetición) u otras entidades. Parece
razonable intentar primero confirmar el diagnóstico de sospecha pidiendo ANA y
anticentrómero, aunque ante esa isquemia crítica el tratamiento vasodilatador
también es prioritario (pero pensamos que las prostaglandinas no irían en una primera
línea y que en cualquier hospital antes se prueba con otros vasodilatadores más asequibles, como nifedipino). O sea, que supusimos que era la 3 por aquello de confirmar 1º el diagnóstico pero tiene un poco de mala leche, o al menos es muy discutible (no sé si impugnable).
Pregunta asociada a la imagen 25
Hombre de 36 años con prácticas sexuales de riesgo. Presenta
un cuadro de 4 días de evolución de lesiones cutáneas no pruriginosas (ver
imagen). No ha tomado medicación previamente y no tiene antecedente de alergias
farmacológicas. Se realiza serología para VIH que es negativa. La serología de
sífilis antitreponema pallidum es positiva y RPR 1:32. Señale la respuesta
correcta:
1. Se recomienda el análisis del líquido cefalorraquídeo.
2. La azitromicina oral es un tratamiento alternativo
eficaz.
3. Se recomienda una valoración clínica y serológica (RPR) a
los 6 y 12 meses después del tratamiento.
4. Si los títulos de RPR permanecen positivos después de 12
meses está indicado administrar el tratamiento de nuevo.
Respuesta correcta: 3 (o la 2, o la 4)
Comentario:
Aunque las imágenes son de una calidad terrible (un año
más), nos están describiendo una sífilis secundaria, en la que es suficiente
con una dosis de penicilina benzatina, no es necesario punción lumbar. Las
dudas surgen entre la respuesta 2, 3 y 4, ya que según las últimas guías europeas “se
recomienda la realización de tests no treponémicos (VDRL/RPR) al cabo de 1 mes,
3 meses, 6 meses y 12 meses” y según las recomendaciones españolas de 2024 se
recomienda evaluación clínica y serológica a los 3, 6 y 12 meses. Los títulos
de anticuerpos deberían bajar al menos x4 al cabo de 6 meses. Si esa
disminución no sucede en 12 meses, “algunos expertos” recomiendan una tanda
adicional de penicilina G benzatina IM 2,4 MU/semana x 3 semanas. De modo que,
a mi criterio, la pregunta es impugnable, o al menos está muy mal planteada. Y para colmo, aunque la penicilina es el tratamiento de
elección, existe evidencia de la utilidad de la azitromicina como tratamiento
alternativo. De modo que, a mi criterio, la pregunta es impugnable, o al menos
está muy mal planteada. Tenéis los enlaces resaltados en el texto con los artículos o referencias correspondientes.
Pregunta 36
El paso de autoanticuerpos de la madre al feto a través de
la placenta puede asociarse a la aparición de enfermedades autoinmunes en el
recién nacido.
Señale cuál de las parejas Enfermedad – Autoanticuerpo es
INCORRECTA:
1. Pénfigo vulgar – Anticuerpos antidesmogleína 3.
2. Bloqueo cardíaco congénito – Anticuerpos anti Ro y
anti-La.
3. Miastenia gravis – Anticuerpos anti receptor de la
acetilcolina.
4. Lupus eritematoso neonatal – Anticuerpos anti- Sm.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Los ac. Anti-Sm son específicos del lupus eritematoso
sistémico y no se asocian al LE neonatal.
Pregunta 46
Hombre de 79 años de edad con antecedentes de hipertensión
arterial, hiperuricemia y artrosis que acude a urgencias por presentar posible
reacción adversa farmacológica. No refiere antecedentes alergológicos de interés.
Después de una excursión en barco sin protección solar presenta un cuadro
cutáneo agudo facial, principalmente en párpados superiores e inferiores,
consistentes en eritema y edema intenso bilateral. El paciente estaba
realizando tratamiento médico de forma habitual con hidroclorotiazida 25 mg,
amlodipino 5 mg, atorvastatina 10 mg y apixaban 5 mg. ¿Cuál de los cuatro
fármacos descritos es más probable que sea el responsable de una posible
reacción de fotosensibilidad?
1. Hidroclorotiazida.
2. Amlodipino.
3. Atorvastatina.
4. Apixaban.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Es muy importante recordar que los pacientes con HTA que
tomen hidroclorotiazida pueden experimentar cuadros de fotosensibilidad, por lo
que tienen que evitar la exposición solar.
Pregunta 51
¿Cuál de los siguientes escenarios podría suponer una
contraindicación para el uso de un injerto de piel parcial como cobertura de un
defecto cutáneo?:
1. Cuando el defecto cutáneo abarca una gran superficie
corporal.
2. En un paciente con comorbilidades médicas significativas.
3. Cuando hay un tendón sin paratendón en la base de la
herida.
4. Cuando hay una infección activa en el lecho de la herida.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta de Cirugía Plástica que nos animamos a contestar,
aunque en esta ocasión nos equivocamos al pensar que la presencia de infección en el lecho quirúrgico siempre contraindica la
cobertura con un injerto (parcial o total). Esto nos pasa por meternos en terrenos pantanosos. Pedimos disculpas (y la colaboración de algún cirujano plástico para el año que viene, ya de paso).
Pregunta 65
Niña de 10 meses, correctamente vacunada para su edad, tiene
fiebre alta, fotofobia y tos. Tras 4 días de fiebre se aprecian unas manchas
blancas, como un espolvoreado de harina en mucosa malar a nivel del 2º molar.
Al día siguiente de detectarse estas manchas, todavía con fiebre y tos, se
detecta un exantema eritematoso, maculo-papuloso morbiliforme, con tendencia a
la confluencia en algunas zonas, de aparición craneocaudal. La fiebre persiste
hasta 3 días más. Al 5º día de iniciar el exantema el niño se encuentra afebril
pero inicia en la piel una fase de descamación fina, furfurácea.
El diagnóstico clínico más probable es:
1. Sarampión.
2. Rubeola.
3. Varicela.
4. Escarlatina.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Nos están hablando de un cuadro de sarampión con sus clásicas
manchas de Koplik en mucosa (no mencionan en nombre para que no hagáis una
asociación automática).
Pregunta 71
Todas las siguientes pueden ser manifestaciones tardías de
sífilis congénita, habitualmente no evidentes clínicamente en los 2 primeros
años de vida. Indique la manifestación que NO es habitual en esta patología:
1. Dientes de Hutchinson.
2. Nariz en silla de montar.
3. Queratitis intersticial.
4. Cardiopatía congénita.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Las 3 primeras opciones son la triada clásica de la sífilis
congénita.
Pregunta 120
Un paciente con enfermedad de Crohn con antecedente de extirpación de un melanoma precisa iniciar un tratamiento avanzado por corticodependencia. ¿Cuál de los siguientes fármacos se debería evitar al estar descrito un aumento del riesgo de dicha neoplasia?
1. Azatioprina.
2. Infliximab.
3. Vedolizumab.
4. Ustekinumab.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La azatioprina se ha asociado con un aumento de riesgo de
ciertos tipos de cáncer de piel, así que de entrada dimos por buena la 1, pero en la plantilla de respuestas dan la 2. Cierto es que los anti-TNF tienen una contraindicación para neoplasias sólidas y melanoma en los primeros 5 años, aunque a posteriori esa relación no se ha mostrado tan potente y nos faltarían algunos datos respecto al estadiaje y tiempo desde el diagnóstico. En esta pregunta discreparían muchos dermatólogos.
Pregunta 141
¿A cuál de las siguientes proteínas presentes en la
superficie celular se une el fármaco pembrolizumab?:
1. PD-1.
2. PD-L1.
3. CTLA-4.
4. HER2.
Respuesta correcta:1
Comentario:
Es un fármaco que se usa como inmunoterapia en el melanoma
metastático y que se une a las proteínas PD-1.
Pregunta 156
Está de guardia en
urgencias y valora a un hombre de 45 años que consulta por vómitos de 2-3 días
de evolución con disconfort abdominal y astenia intensa desde hace 1 mes. La
presión arterial en triaje es 85/40 mmHg. Cuando lo explora objetiva
hiperpigmentación parcheada en la cavidad oral y en la analítica destaca sodio
de 134 mEq/L. ¿Cuál es su primera opción diagnóstica de las expuestas a
continuación?:
1. Hemocromatosis.
2. Síndrome de Peutz
Jeghers.
3. Enfermedad de
Addison.
4. Síndrome
Stevens-Johnson.
Respuesta correcta:
3
Cometario:
Todos los signos y
síntomas nos hacen pensar en una enfermedad de Addison. La pigmentación es el
síndrome de Peutz-Jeghers suele ser una lentiginosis en labios. En la
hemocromatosis podemos ver una piel de aspecto bronceado debido al depósito de
hierro en la piel. En el síndrome de Stevens-Johnson lo que se ve es un
despegamiento de la piel (nada que ver con lo que nos preguntan en el
enunciado).
Pregunta 160
Mujer de 25 años,
sin enfermedades previas conocidas, que consulta por lesión en labio inferior.
No es la primera vez que le sucede desde la adolescencia, siempre en la misma
zona, inicia dolor y aparece una lesión vesiculosa que se autolimita en una
semana aproximadamente. Respecto al abordaje de la enfermedad de esta paciente,
es INCORRECTO que:
1. Si presenta más
de tres episodios anuales está indicado realizar profilaxis con un antiviral
como valaciclovir 500 mg cada 12 horas o 1 g al día, durante seis meses.
2. Si es una única
lesión y es un cuadro leve puede no realizarse ningún tratamiento o bien
realizar tratamiento tópico con fomentos de sulfato de zinc o de cobre.
3. Si existe riesgo
de afectación oftálmica estaría indicado tratar con un antivírico como valaciclovir
a razón de 1 g cada 8 horas durante 7 días vía oral.
4. Es necesario
recomendarle una adecuada protección solar pues la exposición solar puede motivar
recurrencias.
Respuesta correcta:
1
Comentario:
Si los episodios de herpes labial recurrente son leves, aunque frecuentes, no sería necesaria la profilaxis. Generalmente se suele recomendar cuando hay más de 6 episodios al año. Lo de la afectación oftálmica en un herpes labial recurrente leve tampoco tiene demasiado sentido.
Pregunta 161
Hombre de 50 años
que presenta una erupción generalizada especialmente en el tronco. Refiere malestar
general desde hace pocos días. Hoy acude porque ha tenido fiebre la noche
anterior y se ha visto una mancha negra en la zona abdominal. A la exploración
física, la mancha negra corresponde a una pequeña escara. El paciente es
cazador y acudió recientemente a una batida. Sobre el abordaje del caso es
cierto que:
1. Es una enfermedad
de declaración obligatoria.
2. El tratamiento de
elección es la amoxicilina, un gramo cada 8 horas durante 7 días.
3. Debe derivarse a
un centro hospitalario.
4. En la mayoría de
los casos, la fiebre precede al exantema y la escara.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
La fiebre botonosa mediterránea es una rickettsiosis que de declaración obligatoria. El tratamiento de elección es la doxiciclina y no suele ser necesario remitir al paciente a un hospital. En la mayoría de los casos la escara es lo primero que aparece (aunque no siempre es visible) y el exantema aparece después del inicio de la fiebre.
Pregunta 162.
Respecto al
tratamiento de la foliculitis, es correcto que:
1. El tratamiento de
elección incluso en formas localizadas es la cloxacilina vía oral.
2. En caso de
alergia a la penicilina, la opción más adecuada sería el ciprofloxacino oral.
3. Debe realizarse
tratamiento oral en pacientes con valvulopatía reumática por el riesgo de endocarditis.
4. Es una infección
fundamentalmente estreptocócica por Streptococcus pyogenes.
Respuesta correcta:
3
Comentario:
Es una pregunta un
poco capciosa. Aunque la cloxacilina es un fármaco con espectro para el
tratamiento de Gram +, si son formas localizadas pueden tratarse de forma
tópica. En el caso de que se trate de un paciente con valvulopatía reumática sí
que se debe realizar un tratamiento más incisivo para evitar el riesgo de
endocarditis.
Pregunta 175
¿Cuál de las
siguientes manifestaciones clínicas es la más característica de la miopatía de
la dermatomiositis?:
1. Dificultad para
andar.
2. Dificultad para
subir escaleras.
3. Dificultad para
abrocharse los botones.
4. Dolor muscular.
Respuesta correcta:2
Comentario:
También nos animamos con esta pregunta que seguro atribuyen
a Reumatología, ya que en no pocas ocasiones los dermatólogos tenemos bastante
que ver en el diagnóstico de la dermatomiositis. Es la opción 2 debido a la
afectación de la musculatura proximal.
Pregunta 181
En relación con la
marca producida por el paso de la corriente eléctrica a través de la piel
(también conocida como lesión electroespecífica o “marca de Jellinek”), ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La mayor parte de
las lesiones producidas por la corriente eléctrica en medio doméstico y laboral
proceden de fuentes de alto voltaje.
2. Las lesiones
dérmicas dependen del efecto de un aumento de la temperatura generado sobre la
dermis.
3. La corriente de
bajo voltaje produce lesiones profundas, mientras que la de alto voltaje da lugar
a lesiones superficiales adyacentes al punto de contacto con la corriente
eléctrica.
4. La marca
eléctrica es diagnóstica del lugar en el que se ha producido el contacto y, por
tanto, el punto de entrada de la corriente en el cuerpo.
Respuesta correcta: 2 (¿y 4?)
Comentario:
Creemos que hay 2
respuestas correctas. La opción 1 es falsa ya que generalmente en el medio
domésticos y laboral la corriente es de bajo voltaje. En el caso de la opción
3, es justo al revés, las corrientes de bajo voltaje producen lesiones
superficiales y las de alto voltaje lesiones más profundas. La marca eléctrica puede estar presente tanto en el punto de entrada como en el de salida y, por ende, la respuesta 4 podría considerarse incorrecta o al menos cierta solo en parte. Para mí está mal formulada, aunque parece que la respuesta correcta estrictamente hablando sería la 2, que es la que finalmente ha dado por buena el Ministerio.
Pregunta 196
Niño de 3 años de
edad con antecedentes de dermatitis atópica leve, sin alergias conocidas. Acude
a la consulta con su madre quien comenta que en la última semana le han
aparecido unas
lesiones en la piel
de la cara y la región glútea. Estas lesiones comenzaron como pequeñas máculas
eritematosas que en pocos días pasaron a vesículas y erosiones superficiales
cubiertas por costras amarillentas y que han ido aumentando en número y tamaño,
extendiéndose rápidamente a la piel de alrededor. Ha estado rascándose las
lesiones, lo que parece haberlas empeorado. También comenta que en la guardería
hay otros niños que han presentado lesiones similares en la piel. El niño tiene
buen estado general y no tiene fiebre, sólo se queja de picor en las lesiones.
Ante este cuadro clínico, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Impétigo
contagioso.
2. Molluscum
contagioso.
3. Infección por
herpes virus.
4. Candidiasis
mucocutánea.
Respuesta correcta:
1
Comentario:
Pregunta sin trampa
en la que nos hablan de lesiones amarillentas en un contexto epidemiológico de
brote escolar. Impétigo, sin duda.
Pregunta 197
Hombre de 50 años
que acude a la consulta por una lesión pigmentada en su pierna derecha que ha
cambiado de tamaño y color en los últimos 4 meses. La lesión es de 8 mm de
diámetro, asimétrica, con bordes irregulares y con varias tonalidades de marrón
y negro. Además, refiere prurito ocasional en la zona. No tiene antecedentes
personales de cáncer, ni otros de interés, pero su madre fue diagnosticada de
melanoma a los 60 años. Se realiza una dermatoscopia que revela un patrón de
red irregular, puntos negros, áreas de regresión y vasos sanguíneos
irregulares. ¿Cuál es el manejo más apropiado?:
1. Biopsia mediante
punción de la parte más pigmentada de la lesión para confirmar el diagnóstico.
2. Biopsia mediante
escisión completa con márgenes quirúrgicos de 2 mm y estudio histopatológico.
3. Monitorización de
la lesión con dermatoscopia digital y seguimiento en 3 meses.
4. Terapia
fotodinámica para reducir el tamaño de la lesión antes de realizar una biopsia.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Por la descripción clínica y dermatoscópica de la lesión,
nos están hablando de un melanoma invasor (retículo pigmentado atípico, áreas
de regresión y vasos sanguíneos irregulares). Si la sospecha es esta, debemos
evitar biopsias parciales que puedan alterar posteriormente el índice de
Breslow y se debe realizar una exéresis completa (sobre todo en una lesión de
solo 8 mm). Es verdad que inicialmente no se hacen los márgenes hasta que no se
sepa el alcance del Breslow en la biopsia escisional.
Pregunta 198
Una lactante
prematura de 32 semanas, consulta al mes de nacimiento por 3 hemangiomas
infantiles superficiales que han crecido en las 2 últimas semanas en el
antebrazo derecho, en el tórax y en la espalda. Respecto a los hemangiomas
infantiles que presenta la paciente, señale la respuesta INCORRECTA:
1. Tienen 3 fases
evolutivas: una fase proliferativa en la que la lesión crece aceleradamente, un
periodo de estabilidad y una fase involutiva.
2. Suponen la única
lesión positiva para el marcador GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa).
3. Es necesario
realizar estudios de imagen (la ecografía sería la técnica de elección) por el riesgo
aumentado de hemangiomas a nivel visceral.
4. La mayoría de los
hemangiomas infantiles tiene un curso clínico predecible por lo que, si no hay
compromiso funcional ni estético, una opción válida es no tratar a estos
pacientes.
Respuesta correcta:
3
Comentario:
Es probable que esta pregunta pudiera impugnarse, ya que los
hemangiomas infantiles no son las únicas lesiones positivas a GLUT-1. Lo que sí
que es cierto es que no es necesario realizar pruebas de imagen dado el bajo
riesgo de presentar lesiones viscerales con 3 hemangiomas. Estos estudios se
recomiendan cuando son más de 5 lesiones o si son angiomas segmentarios.
Recordar que la afectación visceral más frecuente es la hepática. Las opciones
1 y 4 son absolutamente ciertas.
Pregunta 199
Hombre de 45 años
con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, hígado graso
y esclerosis múltiple y en tratamiento con fingolimod, enalapril y
simvastatina, presenta una psoriasis con afectación de más del 10% de la superficie
corporal y un índice de la severidad del área de psoriasis (PASI) de 14. Había
realizado previamente tratamiento con acitretina durante 15 meses con escasa
mejoría. El paciente pregunta por otra alternativa terapéutica que consiga mejorar
su psoriasis. ¿Cuál considera que es la mejor opción de tratamiento?:
1. Fototerapia.
2. Biológico con
mecanismo de acción anti-TNF (factor de necrosis tumoral).
3. Ciclosporina.
4. Biológico con
mecanismo de acción anti-Interleucina 23.
Respuesta
correcta: 4
Comentario:
Un paciente con HTA y esclerosis múltiple tiene
contraindicados la ciclosporina y los anti-TNF, respectivamente. La fototerapia
podría ser una opción válida de manera temporal. Si nos preguntan por la mejor
opción, en este caso sería un anti IL-23 por ser más rápidos y eficaces que la
fototerapia.
Pregunta 201
En la enfermedad por
arañazo de gato, señale la INCORRECTA:
1. En los casos sin
manifestaciones sistémicas de la enfermedad es suficiente con tratamiento
tópico.
2. Para el
diagnóstico es necesaria la práctica de una serología.
3. Si se precisa
tratamiento antibiótico, se recomienda azitromicina 500 mg. en una dosis
inicial y 250 mg cada 24 horas durante 4 días más.
4. La mayoría de los
casos curan de forma espontánea en semanas o meses sin tratamiento de ningún
tipo.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Nos están hablando de una infección por Bartonella
henselae. En principio el diagnóstico de la enfermedad es clínico, pero
podrían realizarse serologías o PCR para su confirmación. Suele tener un curso
autolimitado y el tratamiento es preciso en formas sistémicas y pacientes inmunocomprometidos.
Pregunta 205
¿Qué autoanticuerpos
en las miopatías inflamatorias debería alertarnos de un curso agresivo de una
neumonía intersticial asociada?:
1. Anti-TIF-1.
2. Anti MDA-5.
3. Anti-Mi2.
4. Anti-PM/SCL.
Respuesta
correcta: 2
Comentario:
Es una pregunta de Reumatología, pero la podemos contestar por conocimientos en
enfermedades autoinmunes de Dermatología. Los anticuerpos anti MDA-5 se asocian
en enfermedad pulmonar intersticial. En el caso de los anticuerpos anti TIF-1,
se asocian a neoplasia. Los anticuerpos antiMi-2 se asocian a características
clásicas de dermatomiositis y generalmente a buen pronóstico. Los anticuerpos
anti-PM/SCL se pueden ver en diferentes conectivopatías y síndromes de
superposición.
Pues esto es lo que ha dado de sí, dermatológicamente hablando, el MIR de este año, con algunas preguntas "dudosas" y otras (pocas) facilitas. Espero que os haya ido lo mejor posible y que podáis escoger la especialidad deseada. ¡Hasta el sábado!
