El tratamiento sistémico de la psoriasis: un enfoque práctico

Ya era hora de hablar del tratamiento sistémico de la psoriasis en placas, una enfermedad que afecta a casi el 3% de la población merece más protagonismo en este blog, pero es un tema tan extenso que siempre lo he ido posponiendo, al menos desde una perspectiva más global (de psoriasis sí que hemos hablado en muchísimas ocasiones). Lo haremos de manera bastante resumida, siguiendo las últimas recomendaciones europeas publicadas en 2020 (EuroGuideDerm), pero con un enfoque “dermapixeliano”. Esta semana nos centraremos en los tratamientos sistémicos denominados “clásicos” y dejaremos para otro día (prometo que no será dentro de otros 14 años) los fármacos biológicos y pequeñas moléculas que, aunque seguimos explicándolos por separado, hace ya 20 años que los hemos incorporado en nuestra práctica clínica habitual, así que cada vez pueden considerarse más “vintage”. Por ir acotando, nos referiremos a pacientes adultos con psoriasis en placas.

Pero antes de empezar a hablar de fármacos, una serie de consideraciones:

Lo primero de todo, tendremos que definir la gravedad de la psoriasis para justificar un tratamiento sistémico o fototerapia. Eso ya lo comentamos hace años (lo podéis refrescar en este enlace), pero básicamente se puede resumir en que consideraremos un paciente con psoriasis como moderada o grave (y, por tanto, susceptible de tratamiento sistémico) aquel que tenga un PASI > 10 o un BSA > 10 (superficie corporal) o puntúe > 10 en la escala de calidad de vida DLQI. Las localizaciones “especiales” tienen una especial consideración (cuero cabelludo, cara, genital, palmo-plantar).

En segundo lugar, antes de iniciar cualquier tratamiento, deberemos tener claras (y explicárselo al paciente) cuál es nuestro objetivo terapéutico, lo que nos ayudará en la toma de decisiones futuras. A pesar de sus limitaciones, el PASI sigue siendo el estándar más aceptado de medida de actividad de la enfermedad, prefiriéndose cada vez más hablar de PASI absoluto (<2-3) que de mejoría relativa (PASI 90, como valor más aceptado con los nuevos tratamientos), pero siempre individualizando cada caso en concreto (tratamos pacientes, no enfermedades). ¿En cuánto tiempo? Pues intentamos no tirar la toalla antes de 10-12 semanas después de iniciar cualquier tratamiento.

Evolución de Virgilio tras inicio de metotrexato subcutáneo

El elevado impacto económico de las nuevas terapias (biológicos y pequeñas moléculas) ha hecho que aparezcan elementos no clínicos en la toma de decisiones (incluyendo gestores y pagadores), aunque gracias a la irrupción de los biosimilares se ha facilitado el acceso a estos tratamientos. Es importante remarcar este punto, porque de no ser por el coste de la innovación probablemente cualquier dermatólogo trataría a sus pacientes con psoriasis moderado-grave con las nuevas terapias de las que hablaremos próximamente. Eso no quiere decir que los tratamientos clásicos no nos sigan dando muchas alegrías (sin ir más lejos, mirad la evolución de Virgilio en pocos meses con metotrexato 15 mg cada semana en monoterapia por vía subcutánea).

Siempre que planteamos cualquier tratamiento sistémico en un paciente con psoriasis tendremos que conocer cuáles son sus comorbilidades, si es que las tiene. Así que, como mínimo, necesitaremos una analítica basal con serologías, conocer sus factores de riesgo cardiovascular, si tiene o no artropatía psoriásica, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, hipertensión, dislipemia, patología renal, enfermedades neurológicas, neoplasias o patología psiquiátrica. Cosas como si tiene carnet de coche o cuál es su horario laboral nos pueden hacer descartar de entrada la fototerapia y, si tiene pánico a las agujas, quizá mejor empezar por un tratamiento oral que uno pinchado. Además, tendremos que conocer si tienen o no deseo gestacional para elegir el tratamiento. También tendremos que saber si consumen tabaco, alcohol u otras drogas. Son visitas largas en la que se habla de muchas cuestiones, aunque lamentablemente no dispongamos de mucho tiempo en la consulta.

Como tratamiento sistémico “clásico” o convencional entendemos la fototerapia (aunque no demos pastillas), el metotrexato, la ciclosporina, la acitretina y los fumaratos. En entradas previas los hemos repasado casi todos uno a uno, así que aquí va un resumen:

• Acitretina. Su eficacia en términos globales es la más flojita y no es especialmente rápido, pero es el único tratamiento que actúa directamente sobre el queratinocito y, por tanto, no tiene un efecto inmunosupresor, así que tiene su nicho, especialmente en localización palmo-plantar. Es un retinoide y, por tanto, teratógeno, así que hay que tener en cuenta que hay que mantener la anticoncepción durante dos años después de finalizar el tratamiento. Por eso no es un tratamiento que se plantee de entrada en mujeres fértiles. Por este mismo motivo los pacientes no podrán ser donantes de sangre también hasta dos años después de finalizarlo. Aún con todo, su perfil de seguridad es bueno y el efecto adverso más frecuente es la sequedad de mucosas. Otros potenciales efectos adversos son la hipertrigliceridemia y la caída difusa de cabello. También puede producir un aumento de transaminasas. No es eficaz en caso de artritis psoriásica y precisa controles analíticos. Se administra por vía oral en una dosis diaria (lo más habitual 10-35 mg/d). Precisa visado.
• Ciclosporina A. Es mucho más eficaz, pero con más potenciales efectos adversos, precisando controles analíticos más estrechos, sobre todo a dosis más altas. Se da por vía oral en dos tomas diarias, a dosis de 2,5-5 mg/kg/día. Su principal complicación es la afectación de la función renal y la hipertensión arterial (por vasoconstricción de las arterias renales), que es lo que limita su uso en el tiempo. Tiene un efecto inmunosupresor más potente, que debe ser tenido en cuenta. Además, la hiperplasia gingival y la hipertricosis se pueden presentar en menos del 15% de los pacientes tratados. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial no controlada, infecciones, pacientes con neoplasias asociadas, y no se recomienda en combinación con fototerapia (por el riesgo de cáncer cutáneo). Tampoco es el mejor fármaco en pacientes diabéticos por la posible afectación renal. Además, tiene muchas potenciales interacciones con otros medicamentos. Ah, y los pacientes no deben tomar pomelo durante el tratamiento. Aun así, es un medicamento muy eficaz que nos saca de más de un apuro cuando lo que queremos es rapidez, o mientras valoramos otras alternativas de tratamiento. Tampoco sirve para la artritis psoriásica. También requiere visado.
• Dimetilfumarato. En España hace relativamente pocos años que disponemos de este medicamento, pero los fumaratos tienen mucho recorrido en Alemania, donde están mucho más acostumbrados a utilizarlos. Su principal problema es la tolerancia gastrointestinal (60%) y flushing facial, que obliga a hacer una lenta y compleja escalada de dosis no apta para todos los pacientes. Es un medicamento oral, precisa visado, tiene un coste elevado y su eficacia es moderada. Además, va a requerir controles analíticos, con especial atención a la linfopenia, que puede presentarse en el 50% de pacientes. Está contraindicado en el embarazo y lactancia y tampoco nos servirá para aquellos pacientes con artropatía psoriásica.
• Metotrexato. Probablemente es el medicamento clásico más utilizado, con un perfil beneficio-riesgo más favorable y también por su comodidad, ya que sólo se administra una vez por semana, tanto por vía oral como por vía subcutánea. En dermatología las dosis más habituales oscilan entre 10 y 20 mg semanales. Tiene una eficacia intermedia entre ciclosporina y acitretina y es eficaz en artritis psoriásica (excepto en las formas axiales). Aunque puede dar problemas de tolerancia, sobre todo digestiva, es frecuente que las molestias mejoren con el paso de las semanas. La hepatotoxicidad es el efecto adverso más frecuente y obliga a realizar controles analíticos. La neumonitis intersticial está descrita, pero es excepcional y la depresión medular se asocia principalmente en errores de dosificación. En caso de intolerancia gastrointestinal, el consumo de café y/o chocolate negro pueden ayudar. El embarazo también está contraindicado.
• Fototerapia. La fototerapia en sus dos modalidades (UVB de banda estrecha a 311 nm o PUVA -psoralenos asociados a UVA-) son muy eficaces en la psoriasis en placas y, sobre todo el UVB de banda estrecha, tiene un perfil de seguridad excelente. Evidentemente tampoco es eficaz para pacientes con artritis. Sin embargo, tiene el inconveniente de la logística, ya que requiere que el paciente se desplace al hospital 2-3 veces a la semana para recibir el tratamiento, durante 2-3 meses. Se puede combinar con acitretina (RE-UVB) y con metotrexato.

Antes de la era de los biológicos muchos pacientes recibían varios de estos tratamientos de manera secuencial (hay que recordar que, a día de hoy, ni los clásicos ni los más nuevos “curan” la enfermedad). Hoy en día, en pacientes con una gravedad que lo justifique, lo más habitual es pasar a terapia biológica en caso de fallo a dos o más líneas de tratamiento convencional o de contraindicación a los mismos. Pero de todo esto hablaremos en otro momento, que hoy esto nos ha quedado un poquito largo.

Hoy nos quedamos por casa, con este vídeo.

Placas por todas partes

Virgilio parecía haber tirado la toalla antes de si quiera entrar en la consulta. Total, le habían dicho que lo suyo no tenía cura, así que no tenía demasiada confianza en que pudiéramos hacer algo por él y su piel, que formaba unas placas de formas curiosas por casi todo el cuerpo, aunque era en la espalda donde las lesiones eran más llamativas. Aunque había empezado bien jovencito, pasada la adolescencia, nunca había estado así de mal como en los últimos dos años. Estaba convencido que el estrés del trabajo tenía algo que ver. Al menos antes mejoraba mucho en verano, pero últimamente apenas notaba los beneficios del sol y del mar. El cuero cabelludo también estaba afectado, con una gruesa descamación que se desprendía en grandes láminas y las uñas estaban todas piqueteadas y algunas tenían manchas blancas. Sabía que no había mucho que hacer porque a su padre le había pasado lo mismo y falleció de un infarto de miocardio con la piel hecha un desastre.

La espalda de Virgilio

Él intenta cuidarse, aunque sabe que le sobran algunos kilos. Tiene 45 años, hipertensión arterial, los triglicéridos un poco altos, no fuma y bebe “lo normal”. Y si no fuera por su problema de piel, se consideraría una persona sana, así que ya podemos sacar la artillería y ponernos manos a la obra.

Hoy el diagnóstico es bastante evidente, pero en ocasiones lo complicado no es saber lo que le pasa al paciente, sino cómo solucionarle elproblema. ¡Hasta la semana próxima!

Hacía un montón que no ponía nada de Postmodern Jukebox, así que ¡a bailar! 

Lentiginosis eruptiva tras remisión de las placas de psoriasis

A Pelayo no le preocupaba lo más mínimo haber cambiado las placas de psoriasis, que arrastraba desde hacía tantos años, por unas diminutas manchitas marrones sobre su piel, al fin, blanca, lisa y sin picores. Pero nosotros empezamos a mirarle las manchas como quien mira a un marciano porque, aunque es un fenómeno que está más que descrito en la literatura, en realidad lo observamos con relativa poca frecuencia.

La lentiginosis eruptiva en placas resueltas de psoriasis se observó inicialmente durante el tratamiento con fototerapia con psoralenos orales (PUVA), pero luego también se ha descrito tras tratamientos con corticoides, calcipotriol, metotrexato, etanercept, adalimumab, ustekinumab, risankizumab, infliximab, ixekizumab y, seguramente, cualquier tratamiento que haga que las placas remitan.

Los léntigos ya se veían cuando la placa empezaba a remitir

Aunque la etiología no se conoce del todo, se presupone que es la consecuencia de un aumento de síntesis de melanina como fenómeno postinflamatorio. Algunos autores proponen un papel importante de IL-17 y el TNF-alfa en la inhibición de la señalización de las vías de pigmentación, con lo que, al inhibirlos, se activarían los melanocitos de esa piel previamente afecta (aunque, como decimos, se ha observado con casi cualquier tratamiento).

Además, este fenómeno no se limita solo a la psoriasis, sino que también se ha descrito más recientemente en pacientes con dermatitisatópica grave tras la remisión de las lesiones, en relación al uso de inhibidores tópicos de la calcineurina, pero también a los corticoides o agentes biológicos.

Se trata, por tanto, de una condición benigna, aunque poco frecuente (seguramente infrarreportada), que no precisa tratamiento más allá de las medidas de fotoprotección y el seguimiento de estos pacientes.

Mientras pasa el siguiente paciente, nos vamos al agua.

Islas Hormigas... un Mediterráneo salvaje. from Aguasalada explorer on Vimeo.

Cambio psoriasis por pecas

Pelayo lo sabía había vivido su psoriasis con altibajos y sentimientos diversos, como sucede en todo paciente con una enfermedad crónica. La psoriasis apareció a los 20 años y ahora tenía 51, así que a lo largo de esos 30 años había experimentado negación, ira, tristeza y al final una cierta resignación de convivir con la enfermedad. Fue entonces, hace ya más de 10 años, cuando su médico de familia le derivó de nuevo a dermatología: habían salido nuevos tratamientos y quizá valía la pena volver a intentarlo. De modo que después de pasar por el protocolo habitual, se inició una terapia biológica con un anti-TNF-alfa (adalimumab), administrado por vía subcutánea cada 2 semanas. Las placas empezaron a mejorar semana tras semana, pero en las lesiones más crónicas y de mayor tamaño (las de las piernas), aparecieron unas manchas marrones allí donde antes había placas de psoriasis.

Antes de empezar el tratamiento

Pelayo a día de hoy, en tratamiento con terapia biológica

De modo que la psoriasis había desaparecido, pero en cambio tenía las piernas pecosas. A Pelayo le daba lo mismo, porque ya no tenía placas ni picores y ya no iba dejando escamas por todo. Podía ir en pantalón corto sin que se le quedaran mirando, así que había vuelto a apuntarse al gimnasio y ya había perdido 6 kilos de peso. En definitiva, estaba contento.

Pero esas pecas… ¿eran normales? ¿tenía el tratamiento algo que ver? Se lo preguntaría a la dermatóloga en la próxima visita. Mientras tanto, ¿qué opináis de esas manchas? El miércoles intentaremos aclarar, si no la piel, al menos las dudas de Pelayo.

Hace tiempo que no pongo vídeos de buceo, así que aquí va uno.

OCEAN from Sarosh Jacob on Vimeo.

Cuando la psoriasis sale en la cara

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria, inmunomediada, que afecta a un 3% de la población, a la que hemos dedicado muchas entradas en este blog. Todos los que nos dedicamos a tratar pacientes con esta enfermedad tenemos claro que su calidad de vida se ve mermada, en especial cuando la psoriasis afecta determinadas localizaciones que, por diversos motivos, multiplican el impacto en los pacientes. Así, las escalas objetivas en las que nos basamos para calcular la gravedad de esta patología, pueden no representar la afectación en la calidad de vida del paciente y, por ese motivo, también solemos incorporar otro tipo de escalas con la finalidad de poder ofrecer a nuestros pacientes los tratamientos más adecuados. Esta circunstancia se da en el cuero cabelludo, en los pliegues, en los genitales, en la cara, en la localización palmo-plantar y en las uñas. Este artículo de J.Merola en la revista Dermatologic Therapy (2017) nos lo resume bastante bien, aunque a continuación lo repasaremos brevemente (en lo que concierne a la afectación facial, como la de nuestro paciente, Dionisio).

Antes de empezar el tratamiento, detalle de las lesiones

Pero, ¿por qué es tan especial cuando las lesiones de psoriasis salen en la cara? Bueno, en primer lugar la afectación facial de la psoriasis se suele presentar en pacientes más jóvenes y se estima que afecta en mayor o menor medida a un 50% de los pacientes. Es evidente que el hecho de que sea una zona tan visible y expuesta comporta más problemas a nivel psicosocial y se considera un marcador de gravedad, no sólo porque los pacientes lo perciben así, sino porque está comprobado que el PASI es mayor en pacientes con psoriasis facial (15,6 de media) que en pacientes con la cara respetada (6,9). Además, estos pacientes tienen más fenómeno de Köebner (70% vs 30%). La psoriasis facial también se asocia a una mayor duración de la enfermedad y un inicio más precoz y, frecuentemente, va a precisar un tratamiento más intensivo. Por el contrario, en ocasiones se confunde esa afectación con dermatitis seborreica.

Por otra parte, la piel de la cara tiene sus peculiaridades y no podemos aplicar los mismos tratamientos y pautas que ponemos para la psoriasis de las rodillas, por ejemplo, por lo que solemos utilizar más tratamientos tópicos con inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus), evitando en la medida de lo posible la utilización de corticoides tópicos de manera prolongada en esta zona y, por supuesto, en caso de tener que optar por un tratamiento sistémico, las lesiones suelen mejorar del mismo modo que las del resto del cuerpo.

Un mes y medio más tarde...

Dionisio tenía placas en la cara, pero también en el resto del cuerpo, así que le pautamos tratamiento con metotrexato semanal, pimecrolimus al 1% en las lesiones faciales y una combinación de betametasona y calcipotriol para las placas del cuerpo. Un mes y medio más tarde mantenía la cara sin lesiones y una mejoría muy notable del resto de las lesiones sin alteraciones analíticas y con una buena tolerancia, así que, al menos por el momento, todos contentos.

Como conclusión de esta breve entrada, recordar simplemente que no debemos menospreciar la afectación facial de la psoriasis y que tendremos que optimizar e individualizar los tratamientos tópicos en esa zona.

Hoy nos despedimos con un timelapse "estacional".

JUTLAND II | Breath of the Seasons from Jonas Høholt on Vimeo.

Psoriasis hasta en los párpados

Dionisio ya sabía lo que tenía. Sufría de psoriasis desde los 20 años (y ya rondaba la cincuentena), así que sabía reconocer perfectamente esas placas descamativas tan típicas de su enfermedad. Pero nunca le habían salido en los párpados y por eso había pedido la cita con el dermatólogo, porque no sabía si se podía poner las mismas cremas que se ponía en los codos y en las piernas, donde habitualmente tenía las placas. Además, le picaban un poco, pero tampoco quería rascarse en ese sitio tan delicado. Le daba miedo hacerse sangre y que luego fuera peor.

Dionisio tenía una psoriasis en placas que cubría alrededor de un 7% de su superficie corporal y que solía mejorar en los meses de verano y cuando se aplicaba el tratamiento (una crema de calcipotriol y betametasona). Además, tenía hipertensión arterial, el colesterol bastante alto y un hígado graso, consecuencia de unos cuantos kilos de más y unos cuantos pasos de menos, pero esa era otra lucha.

¿Qué os parece? El diagnóstico está claro, ¿no? ¿Y el tratamiento? ¿Se trata de manera diferente la psoriasis en la cara que en el resto del cuerpo? El miércoles lo veremos (o en este enlace).

Nos vamos a Kamchatka.

Kamchatka. The Winter Surf Challenge from Timelab Pro on Vimeo.

Psoriasis pustulosa generalizada: cuando la piel no es una banalidad

Se llama “psoriasis”, pero es tan diferente que casi parece otra enfermedad. Podríamos decir que lo es, porque mientras que la psoriasis vulgar implica una disregulación del sistema inmune adaptativo, la psoriasis pustulosa (mucho más rara), se asocia a una hiperactividad del sistema inmune innato, con la pústula como lesión elemental característica. La psoriasis pustulosa también se divide en subtipos: la forma palmo-plantar, la acrodermatitis continua de Hallopeau y la psoriasis pustulosa generalizada (PPG), la forma más grave, que puede incluso comprometer la vida del paciente, y de la que hablaremos a continuación. Os recomiendo este artículo de Raquel Rivera en Dermatology Therapy (2023) o este otro de Nilesh Kodali en Experimental Dermatology, ambos muy recientes.

Lo único “bueno” de la psoriasis pustulosa generalizada (a partir de ahora, PPG), es que es muy rara (ya os la he vuelto a colar en el blog de dermatología cotidiana). Tenemos pocos estudios de prevalencia que muestran bastante variabilidad geográfica y étnica. Se estima que globalmente, la prevalencia oscila entre 1 y 7 casos por millón de habitantes, siendo más frecuente en países orientales. Se puede presentar a cualquier edad, siendo lo más frecuente alrededor de los 50 años, y es más frecuente en mujeres. Entre el 50 y el 65% de los pacientes tienen además psoriasis en placas. La letalidad es del 2-16%, y se calcula que la estancia hospitalaria media de estos pacientes durante el brote es de unos 11 días, precisando ingreso en la UCI en el 25% de los casos. O sea, que no es ninguna tontería y, aunque poco frecuente, no está de más saber de su existencia.

La importancia de la vía de la IL36 en la PPG. Fuente: Dermatology Therapy

Pero aparte de su relevancia clínica, quizá lo más curioso de esta forma de psoriasis (si es que lo es) es que, con los datos que tenemos a día de hoy, en cuanto a histología, genética y fisiopatología, parece que es una entidad que poco tiene que ver con la psoriasis vulgar. Vale, la PPG puede aparecer en el contexto de una psoriasis en placas previa o concomitante, pero, a diferencia de la psoriasis en placas, en la que la vía inmune adaptativa y el eje de interleucinas 23/17 juegan un papel patogénico predominante, la PPG parece ser consecuencia de la hiperactivación de la inmunidad innata, con la participación estelar del eje de la interleucina 36. No me gusta enrollarme mucho con la fisiopatología, pero en este caso va a tener implicaciones terapéuticas, así que permitidme unas palabras. La familia de las IL-1 está formada por 11 miembros, incluida las IL-36, cuya sobreexpresión incontrolada puede autoperpetuar diferentes cascadas inflamatorias que inducen el acúmulo de neutrófilos en la epidermis (o sea, pústulas).

La genética de la PPG también es apasionante (lo digo en serio, ¿eh?). En los últimos años se han descrito variaciones alélicas y mutaciones de los genes IL36RN, CARD14, AP1S3 y MPO asociadas a esta enfermedad, siendo las mutaciones en IL36RN las más frecuentes y, como os podéis imaginar, estos genes juegan un papel en las vías de señalización IL1/IL36, tan importante en la PPG.

Pero vamos a lo que os interesa, que es la presentación clínica de esta curiosa enfermedad, que también tiene cierta variabilidad, aunque lo que sí es común en todos los casos es en los brotes recurrentes de pústulas estériles de 2-4 mm sobre piel eritematosa, que pueden agruparse en cientos de ellas formando lo que se conoce como “lagos de pus” en cuestión de días. Cuando se secan, la piel se descama y deja por debajo una piel eritematosa o, a veces, normal. La gravedad y la frecuencia son también muy variables, incluso entre brotes en el mismo paciente. Los hay que tienen varios brotes en un año y otros un brote cada pocos años, que suelen durar entre 2 y 5 semanas (pero en ocasiones, más de 3 meses). Se han definido varios subtipos de PPG, siendo la más grave la forma de von Zumbusch, con la clínica más extensa y extrema. La otra forma, la psoriasis anular pustulosa, con una clínica menos agresiva. También está la psoriasis pustulosa juvenil y la psoriasis pustulosa del embarazo (impétigo herpetiformis). Lo malo de tener una von Zumbusch es que implica perder todas las funciones barrera de la piel, con todo lo que ello conlleva, respecto a la regulación térmica, de fluidos (hipotensión, fallo renal), pérdida de proteínas, alteraciones hidroelectrolíticas y anomalías en mucosas. Las complicaciones también incluyen fallo cardiaco y edemas. La sepsis es la causa más frecuente de muerte en estos pacientes. Durante los brotes, el 24-96% de los pacientes tienen fiebre alta, un 30-70% leucocitosis con neutrofilia, artritis en más de un 30% y malestar general y fatiga en todos los pacientes. Las manifestaciones extracutáneas incluyen artritis, uveítis y colangitis neutrofílica. Las anomalías de laboratorio, neutrofilia, reactantes de fase aguda elevados, alteración de enzimas hepáticos, hipocalcemia y hipoalbuminemia. El 50% de los pacientes van a necesitar ingreso hospitalario.

En ocasiones los brotes no parecen obedecer a ninguna causa, pero otras veces sí que se detectan ciertos factores precipitantes, siendo los más relevantes la supresión rápida de corticoterapia sistémica, infecciones, embarazo o incluso factores emocionales. Ciertos medicamentos también se han implicado en ocasiones, pero ojo que aquí entra el diagnóstico diferencial con la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG), para lo que necesitaremos una anamnesis detallada (con fármacos) y una biopsia (las pústulas de la PEAG son espongiformes y más profundas y además se pueden observar queratinocitos necróticos, además de eosinófilos). Otro diagnóstico diferencial importante es la enfermedad de Sneddon-Wilkinson o dermatosis pustulosa subcórnea, una dermatosis neutrofílica también rara de etiología desconocida pero de características benignas sin que suela asociarse a sintomatología sistémica. Un examen directo nos ayudará a descartar candidiasis y dermatofitosis.

Con tanto rollo casi no nos da tiempo de hablar del tratamiento. Clásicamente (y sin que existan guías ni recomendaciones al respecto) la PPG se ha tratado con diversos tratamientos sistémicos extrapolando de las formas de psoriasis vulgar, como acitretina, ciclosporina y metotrexate. Incluso los corticoides sistémicos, tan denostados en el manejo de la psoriasis, han sido utilizados para controlar los brotes de PPG. Otros fármacos no biológicos que se han utilizado, con eficacia muy variable, incluyen el micofenolato, la hidroxiurea, la colchicina y el apremilast. En Japón y otros países asiáticos, se han autorizado diversos tratamientos biológicos para la PPG, como anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol), anti-IL17 (secukinumab, brodalumab e ixekizumab) y anti-IL23 (guselkumab y risankizumab).

Pero lo que parece que va a suponer una verdadera revolución en el tratamiento de la PPG son las terapias dirigidas contra la IL36. El spesolimab ya ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de los brotes (y el imsidolimab parece que le irá detrás). Veremos qué pasa en un futuro no muy lejano…

El caso de Engracia tiene ya unos añitos, antes de la terapia biológica incluso, y se manejó con acitretina y corticoides sistémicos que fuimos bajando muy lentamente con buen control de ese brote, por suerte para todos.

Saludos desde Santiago de Compostela. Empezamos hoy el Congreso Nacional de la AEDV, así que nos esperan unos días intensos en los que esperamos seguir aprendiendo.

Short Version Video-Mapping Santiago de Compostela from improbablefilms on Vimeo.

Granitos de pus por todas partes

Engracia estaba realmente asustada. Sólo el hecho de que te ingresen en un hospital ya pone nervioso a cualquiera, pero verse la piel absolutamente llena de esos pequeños granitos de pus, esa rojez por casi todo el cuerpo y esos trozos de piel que se le desprendían en algunas zonas, hacían que la preocupación y la ansiedad fueran en aumento. Además, no se encontraba nada bien: había tenido fiebre (hasta 38,5ºC), malestar, las articulaciones le dolían y estaba muy cansada.

Engracia tenía 61 años, era hipertensa (en tratamiento con enalapril), hipercolesterolemia (con una estatina) y psoriasis en placas desde los 25 años de edad, aunque siempre la había controlado con cremas. De hecho, nunca había necesitado ir al dermatólogo por ningún problema de piel. Hasta ahora, claro. Porque esto era cualquier cosa menos normal, y encima cada día que pasaba le salían nuevos granitos. De hecho, en la zona de la barriga se le juntaban formando verdaderos “lagos de pus”. Y no, no había cambiado nada de su mediación, que tomaba desde hacía varios años. Únicamente le había coincidido con haber pasado unas anginas bastante fuertes que curaron después de tratamiento antibiótico, aunque todo empezó al haberse recuperado, así que no lo relacionó. Al principio, unas 2 semanas atrás, su médico de familia le dio mupirocina en pomada (pero no tenía este aspecto, claro). Pero cuando la cosa empezó a ponerse fea y tras dos visitas a urgencias y otro antibiótico por vía oral, la terminaron ingresando y de ahí, interconsulta a dermatología.

Así que ahora nos toca a nosotros. Sin dar más pistas, ¿qué os parece? Sólo añadir que no tiene lesiones en la cara ni palmo plantares, pero el resto del cuerpo os lo podéis imaginar viendo la foto. Es vuestro turno, yo me pasaré de nuevo por aquí el miércoles a contaros el desenlace.

Hoy terminamos en Lanzarote con este fantástico vídeo.

El tratamiento tópico de la psoriasis en placas

Que Macarena tenía una psoriasis en placas lo tuvimos claro desde el primer momento. Que la psoriasis pica, lo hemos ido aprendiendo con los años (bueno, no siempre, pero más de lo que podemos pensar leyendo los tratados de dermatología clásicos, y si no, que les pregunten a nuestros pacientes). Las lesiones de Macarena eran bastante inflamatorias, pero por suerte, estaban relativamente limitadas a las piernas, así que la superficie corporal afectada era de menos del 5%. Tenía un poco de pitting en las uñas, los genitales no se encontraban afectos y en el cuero cabelludo tenía un poco de descamación, “como una caspa”, que también podíamos achacar a la misma enfermedad. Así que la etiqueta del diagnóstico inicial fue de psoriasis en placas leve (aunque todo es susceptible de empeorar en cualquier momento). Y dado que no había recibido ningún remedio para ello, nuestra primera opción fue prescribir un tratamiento tópico. Eso sí, mientras tanto fuimos solicitando una analítica basal por si la cosa se complicaba y teníamos que plantear alguna terapia sistémica. La fototerapia también podría haber sido una buena alternativa, pero sus horarios de trabajo lo impedían. Así que, de momento, cremitas.

Dos meses más tarde, Macarena estaba así de bien

Hoy vamos a repasar el tratamiento tópico de la psoriasis en placas, y aunque todo está en los libros y en la literatura (os podéis repasar este artículo de Kamili y Menter (2009) en Current Problems in Dermatology, hoy me vais a permitir que os lo cuente desde una perspectiva más “personal” a partir de lo que los pacientes nos explican en la consulta. Recordad que nos vamos a centrar en la psoriasis en placas leve (ni cuero cabelludo, ni invertida, ni pustulosa, ni palmo-plantar). Allá vamos:

Lo primero, lo más básico: la hidratación. Porque los emolientes no son un tratamiento, pero sí una medida complementaria muy útil y la única de la que podemos “abusar” sin temor a efectos adversos. La hidratación del estrato córneo reduce la descamación y el picor y facilita la recuperación de la función barrera. Eso sí, en lesiones muy inflamatorias es mejor reducir la inflamación con medidas farmacológicas y dejar la hidratación para más adelante. En general, suelen recomendarse hidratantes con algún queratolítico, especialmente en placas más queratósicas y gruesas, como la urea, el ácido láctico o el salicílico (pero recordad que el salicílico no debe emplearse en zonas extensas ->20%- y que bloquea la radiación UVB -no aplicar antes de la fototerapia- e inactiva el calcipotriol).

En todos los libros veréis mencionado el ditranol como un tratamiento tópico más en la psoriasis (también conocido con el nombre de antralina), por su efecto antiproliferativo, que actualmente se  cree que es a través de una acción directa sobre la mitocondria. Pero lo cierto es que hoy en día no se contempla como una alternativa de tratamiento, porque provoca irritación en la piel, además de que mancha (la piel, las uñas, la ropa e incluso los muebles), y aunque hace algún tiempo se hablaba de presentaciones microencapsuladas, la verdad es que su uso es muy anecdótico. Pasa un poco lo mismo con el alquitrán (coaltar), del que tenemos mayor disponibilidad, en formulación magistral (quizá os suene a los más viejos la pauta de Goeckerman, que combina coaltar con fototerapia UVB). Pero sucede un poco lo mismo que con el ditranol: huele mal (a alquitrán, claro), puede irritar y mancha. Yo aún lo utilizo en psoriasis de cuero cabelludo cuando el resto de tratamientos no han funcionado, pero creo que nunca lo he usado en psoriasis en placas.

Antes y después (betametasona + calcipotriol)

¿Y qué hay de nuestros amigos los corticoides? Su variedad de presentaciones (más o menos potentes, en crema, pomada, ungüento, espuma, emulsión, champú, gel o loción) los hace muy versátiles y utilizados. La elección del vehículo y de la potencia va a depender de la localización anatómica a tratar y del grado de inflamación y grosor de la placa. Pero debemos recordar que no será nuestra primera alternativa, al menos en monoterapia, en una enfermedad crónica como la psoriasis (especialmente en zonas de piel más fina, como los pliegues). En psoriasis en placas solemos reservarlos como tratamiento puntual en lesiones muy inflamatorias (si bien es cierto que en la forma palmo-plantar sí que pueden llegar a recomendarse como tratamiento más crónico).

Pero si algo revolucionó en su día el tratamiento tópico de la psoriasis, hace ya un montón de años, fue la aparición de los análogos de la vitamina D (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol), que inhiben la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos. Su principal problema, que pueden irritar y que, utilizados en exceso (de superficie corporal) podrían incluso alterar el metabolismo fosfo-cálcico, con hipercalcemia e hipercalciuria. Por otra parte, utilizados en monoterapia, tienen un efecto muy lento, de modo que el paciente se cansa antes de empezar a ver la eficacia, a las 4-6 semanas. Además se incluyen en la categoría C de la FDA durante el embarazo.

La segunda revolución en el tratamiento tópico de la psoriasis se produjo al combinar en un solo producto un corticoide (propionato de betametasona) y el calcipotriol, aumentando tanto la rapidez como la eficacia y mejorando incluso el perfil de efectos secundarios que aplicados por separado. En una aplicación diaria durante un mes, seguido de la aplicación dos días por semana, incluso prolonga la remisión. Las primeras presentaciones (en pomada) tenían el inconveniente de manchar la ropa (el excipiente era muy graso). Posteriormente apareció la presentación en espuma, que también mancha, pero que es más cómoda de aplicar, al menos cuando las placas tienen un tamaño considerable y están más o menos localizadas. Más recientemente tenemos incluso la presentación en crema, de textura no grasa y que se absorbe fácilmente, así que podemos escoger la que al paciente le vaya mejor.

Los retinoides tópicos también se mencionan como tratamiento para la psoriasis. En concreto, el tazaroteno, el cual reduce la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y disminuye la expresión de citoquinas inflamatorias, en un efecto teóricamente comparable al de un corticoide de potencia media, pero con una remisión más prolongada (sin efecto rebote). Sin embargo, su uso está muy limitado por la irritación que provoca, así que su utilización es también muy esporádica. El hecho de que se incluya en la categoría X en relación al embarazo (al fin y al cabo, es un retinoide), tampoco ha ayudado a que lo prescribamos de manera generalizada.

Por último, una mención a los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus). Aunque sobre el papel podrían funcionar, su principal limitación es su escasa penetración en la piel, aún menos en una placa de psoriasis. Por eso, cuando lo utilizamos en esta indicación, suele ser en localizaciones especiales, como cara y pliegues, pero casi nunca en placas o en zonas de piel más gruesa.

Así que no será por no tener alternativas de tratamiento. Pero lo más importante a la hora de pautar un tratamiento tópico para una enfermedad crónica es explicarle al paciente lo que pretendemos con ello y (en mi opinión), simplificar al máximo. Todo ello para facilitar la adherencia, ya que de nada servirá que el paciente se ponga la crema una semana y luego abandone “porque es incómodo”, “porque no tiene tiempo” o “porque mancha”. Y ojo cuando pasa lo contrario: si el paciente gasta un bote cada semana, nos tendremos que plantear si en realidad necesita un tratamiento sistémico debido a la extensión de sus placas. Porque que la psoriasis “no tenga cura” no implica que no podamos controlarla con el tratamiento adecuado (y a veces, necesitamos algo más que cremas).

A Macarena le pautamos la combinación de calcipotriol y betametasona en espuma y, tras dos meses de tratamiento (4 semanas aplicándolo diariamente y luego sólo los fines de semana), el resultado fue espectacular. Sabemos que su psoriasis volverá tarde o temprano, pero si puede controlarla de esta manera, es posible que se mantenga así de bien una larga temporada.

Hoy comprobaremos con este vídeo la maravilla de patrones que se producen en la reacción química de Belousov–Zhabotinsky (uno de los ejemplos más bonitos de osciladores químicos).

Envisioning Chemistry: Chemical Patterns from Beauty of Science on Vimeo.

Unas manchas en las piernas que pican

Macarena no sabía lo que le pasaba. Y eso era casi peor que el picor que tenía en esas extrañas manchas que le habían salido en las piernas. Al principio lo atribuyó al estrés del trabajo y al maldito Euribor que no paraba de subir, pero tras comprobar que la crema hidratante no hacía más que empeorarlo todo, finalmente fue a su médico de familia. Primero le dijeron que seguramente era una infección por hongos, pero el tratamiento antifúngico tampoco funcionó, así que en segunda instancia le hicieron un volante preferente para el dermatólogo, porque el diagnóstico ya no estaba tan claro. Además, le habían empezado a salir otras manchas similares, pero de menor tamaño y más aisladas en los brazos y en la espalda.

Nuestra paciente tiene 47 años, es fumadora, hipertensa (toma enalapril desde hace unos dos años) y no tiene ninguna alergia ni otros desencadenantes relevantes. La erupción le empezó unos 4 meses antes de nuestra cita y nunca había tenido nada parecido. El picor le había mejorado ligeramente con un antihistamínico que le recomendaron en la farmacia y el aspecto de las lesiones es el que podéis apreciar en las imágenes. Se trataba de unas placas que predominaban en la zona pretibial bilateral, distalmente a las rodillas, eritemato-descamativas, sin afectación de palmas ni plantas. Las mucosas también se encontraban respetadas y, aparte del picor, Macarena no tenía ningún otro síntoma. No tenía animales en casa, salvo un acuario con peces tropicales, y el resto de sus familiares (marido y dos hijos) tampoco tenían nada similar.

¿Qué diríais que le pasa a Macarena? Y, lo más importante, ¿cómo podemos ayudarla, aparte de dándole un diagnóstico? El miércoles estaremos aquí de nuevo para intentar arrojar un poco de luz (o en este enlace). Mientras tanto, retrocedemos con el siguiente vídeo al 2018, durante la erupción del Kilauea, el "comedor de bosques".

'AILA'AU: Forest Eater from Page Films on Vimeo.

Psoriasis ungueal: no está todo perdido

Está claro que el reto de esta semana no radica en el diagnóstico, sino en el tratamiento. Que Ramiro tiene una psoriasis en placas que, además, afecta a sus uñas, lo tenemos todos bastante claro. La cuestión es si podemos hacer alguna cosa para mejorar esa situación, así que hoy vamos a aprovechar la reciente publicación de un artículo de revisión sobre este tema en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas por E. Canal-García del Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) para ponernos un poco al día, aunque hace ya unos cuantos años revisamos la psoriasis ungueal en el blog y lo cierto es que vamos a ser un poco redundantes (podéis repasar el post en cuestión, porque tiene bastantes más imágenes).

Las uñas se ven comprometidas en los pacientes con psoriasis entre un 47 y un 78% según los diferentes estudios y es más frecuente en hombres, siendo la forma más habitual el piqueteado de la lámina ungueal (pitting). Los pacientes con afectación ungueal tienen un comienzo más precoz de la psoriasis y algunos estudios describen una mayor frecuencia de antecedentes familiares. Además se correlaciona con la duración y gravedad de la psoriasis.

Después de iniciar tratamiento con metotrexato

La psoriasis ungueal es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica (80-90%). La relación entre la entesopatía subclínica y la onicopatía se explicaría por la proximidad anatómica entre el tendrón del extensor de la falange distal y la matriz ungueal e incluso muchos autores opinan que se debe tratar precozmente la afectación de las uñas para, potencialmente, retrasar la aparición de clínica articular.

Pero no todo es psoriasis y diferenciar las lesiones de las uñas de una onicomicosis puede ser realmente complicado, sobre todo teniendo en cuenta que la coexistencia de ambos trastornos se produce hasta en un 30% de los pacientes. Se postula que las alteraciones morfológicas en la psoriasis de las uñas predisponen a la infección fúngica y que, a su vez, la onicomicosis podría actuar como un fenómeno de Köebner en el desarrollo de la onicopatía psoriásica. No es, por tanto, descabellado, realizar algún que otro cultivo micológico para descartar esa posibilidad.

Además se sabe que el tabaco es un factor de riesgo independiente, tanto para la psoriasis en general, como para la afectación ungueal en particular. Otro motivo más para dejar el hábito tabáquico en estos pacientes.

Las manifestaciones clínicas ya las conocemos y dependerán de la zona afectada:

• Matriz ungueal.

• Piqueteado o pitting. Es la afectación más frecuente y consiste en la presencia de pequeñas depresiones distribuidas irregularmente en la lámina ungueal (que histológicamente corresponden a focos de paraqueratosis).
• Leuconiquia. Es la coloración blanca de la lámina.
• Manchas rojas en la lúnula.
• Crumbling. Fragilidad y desintegración de la lámina ungueal.
• Líneas de Beau. Surcos transversales en la lámina ungueal.
• Traquioniquia. Uñas ásperas, estriadas longitudinalmente y con aspecto deslustrado.

• Lecho ungueal.

• Hemorragias en astilla.
• Onicólisis. Separación distal entre la lámina y el lecho de la uña.
• Manchas de aceite. Zonas irregulares de color amarillento o asalmonado (también se llaman manchas de salmón).
• Hiperqueratosis subungueal: acumulación de queratina entre el lecho y la lámina, con engrosamiento de la uña.

• Hiponiquio. Podemos ver una onicorrexis (crestas longitudinales y división distal de la placa ungueal).
• Pliegue ungueal.

• Paroniquia. Inflamación de los tejidos periungueales.
• Acropustulosis. Pústulas confluyentes alrededor de la uña.

Para definir la gravedad de la afectación ungueal se utilizan escalas estandarizadas, siendo la más utilizada el NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), aunque la realidad es que su uso suele verse limitado en ensayos clínicos.

No están perfectas, pero sí mucho mejor.

Aunque el diagnóstico es clínico, ya hemos comentado que en ocasiones puede estar indicado realizar un cultivo micológico. Otras técnicas de imagen, como la dermatoscopia y la ecografía cutánea también pueden ser de utilidad en la evaluación de estos pacientes, pero dejaremos los detalles para otro día.

Porque hoy vamos a extendernos un poco más en el tratamiento, que por supuesto, deberá ser individualizado, según el tipo de afectación, número de uñas afectadas, comorbilidades del paciente, interferencia en su calidad de vida, etc. Vale la pena tener en cuenta una serie de recomendaciones generales, como mantener las uñas cortas, evitar su manipulación, evitar las uña acrílicas, usar guantes para realizar tareas manuales, hidratarlas… en definitiva, mimarlas un poquito.

El tratamiento tópico no nos suele dar demasiadas alegrías y en general, las manifestaciones debidas a un daño de la matriz podrán ser tratadas aplicando el tratamiento en el pliegue proximal, mientras que las del lecho se tratarán poniendo el tratamiento tras haber recortado la uña onicolítica y realizado un curetaje subungueal. Las alternativas de tratamiento tópico son:

• Corticoides. Cuanto más potentes, más eficaces, pero debemos tener precaución en su uso a largo plazo por el riesgo de atrofia y onicomicosis.
• Derivados de la vitamina D. Parecen más útiles en las manifestaciones del lecho que en las de la matriz.
• Tacrolimus. En algún estudio fue eficaz tanto en las manifestaciones del lecho como de la matriz.
• Tazaroteno. Puede ser eficaz en oclusión en los signos causados por daño en el lecho, pero puede irritar bastante.
  

El tratamiento intralesional con corticoides se puede administrar tanto en la matriz como en el lecho, mejor con analgesia por el intenso dolor que produce (por lo que no se suele utilizar casi nunca).

El tratamiento sistémico es el de elección en pacientes con afectación cutánea extensa y/o articular. Vamos a repasarlos uno a uno:

• Acitretina. Con dosis relativamente bajas ha demostrado una eficacia moderada, con mejorías del NAPSI del 40-50%, aunque lentamente.
• Metotrexato. Parece ser más útil en las manifestaciones de la matriz, con una mejoría del NAPSI también del 40-50%.
• Ciclosporina A. Es útil tanto en la clínica del lecho como de la matriz, aunque su uso continuado no debe prolongarse más de un año.
• Apremilast. En los estudios pivotales mostró mejoría tanto de la psoriasis de la matriz como del lecho, con cambios del NAPSI del 60% a las 52 semanas.
  

¿Y los biológicos? Pues si van tan bien para la piel, también deberíamos esperar una mejoría en las uñas. En general las uñas de las manos mejoran antes de las de los pies (bueno, eso con cualquier fármaco). Vamos por partes:

• Infliximab. Mejora tanto la psoriasis de la matriz como la del lecho. Cuanto más grave es la psoriasis cutánea, más rápida e importante es la mejoría.
• Adalimumab. Las mejorías del NAPSi van del 55-95%.
• Etanercept. Mejora el NAPSI entre un 50-90%.
• Ustekinumab. Ha mostrado eficacia en ambos tipos de manifestaciones, con mejoras del NAPSI del 57-97%.
• Secukinumab. Ha demostrado mejorías mantenidas del NAPSI a los 2 años y medio del 70%.
• Ixekizumab. Varios estudios han demostrado altas tasas de respuesta, con mejoría completa hasta en el 55% de los pacientes.
• Brodalumab. A la semana 52 el 64% de los pacientes habían mejorado por completo.
• Guselkumab, risankizumab y tildrakizumab también ofrecen resultados prometedores, pero las anti-IL23 son más recientes en el mercado y por tanto, tenemos menos estudios a largo plazo.
  

En definitiva, las uñas pueden dar bastante la lata a nuestros pacientes con psoriasis y debemos tenerlas en cuenta a la hora de pautar o no un tratamiento. A Ramiro, que nunca había recibido tratamiento sistémico, le pautamos metotrexato oral a dosis de 15 mg/semana, que ha estado tomando de momento sin ningún problema, con una evidente mejoría de sus uñas y también de las placas en la piel.

Hoy nos vamos al agua. ¡Hasta el sábado!

Soul Trailer HD from Howard Hall on Vimeo.