Trichophyton indotineae: un dermatofito emergente (y resistente)

Trichophyton indotineae fue descrito como nueva especie en 2020, aunque análisis retrospectivos sugieren que llevaba circulando en el subcontinente indio desde, al menos, principios de los años 2000. Inicialmente se conocía como T. mentagrophytes ITS genotipo VIII, lo que ya nos da una pista de uno de los grandes problemas actuales: y es que no se puede diferenciar de otros miembros del complejo T. mentagrophytes/interdigitale con las técnicas convencionales.

Lo realmente relevante no es tanto su nombre como su comportamiento clínico, ya que produce tiñas extensas, recidivantes y muy pruriginosas; afecta a pacientes inmunocompetentes, a menudo jóvenes; presenta altas tasas de resistencia a terbinafina y se asocia a fracasos terapéuticos repetidos.

En esta revisión recién publicada en JEADV (2026) se recogen ya casos en más de 40 países, incluidos varios de Europa. España no es una excepción, y el caso que presentamos encaja perfectamente con los descritos en Francia, Alemania o Reino Unido.

Durante años, la dermatofitosis fue casi sinónimo de T. rubrum. Eso ha cambiado. En algunas regiones de la India, T. indotineae ha desplazado completamente a T. rubrum como agente causal principal, en lo que algunos autores ya describen como una “epidemia” de dermatofitosis resistente.

¿Cómo ha llegado hasta aquí?

• Movilidad global, migración y viajes internacionales
• Transmisión persona a persona, con frecuentes casos intrafamiliares
• Uso indiscriminado de combinaciones tópicas con corticoides y antifúngicos
• Tratamientos incompletos o mal pautados

En Europa, la mayoría de pacientes descritos proceden del sur de Asia (India, Bangladesh), pero ya hay casos autóctonos, lo que indica que el hongo ha llegado para quedarse.

Las piernas de Aisha, en la primera visita.

Las infecciones por T. indotineae suelen presentarse como placas eritemato-descamativas extensas y a menudo, múltiples; con bordes activos (pero a veces mal definidos), con un prurito intenso y una evolución crónica, con recaídas tras tratamientos aparentemente correctos y bien realizados.

Además, el uso previo de corticoides tópicos (solo o en combinaciones) puede dar lugar a presentaciones atípicas: lesiones pseudoimbricadas, pustulosas, eccematosas o incluso difíciles de distinguir de una dermatitis atópica grave, psoriasis o, como en nuestro caso, otras dermatosis inflamatorias extensas. Todo esto explica por qué el diagnóstico suele retrasarse.

Desde el punto de vista práctico, hay que asumir una realidad incómoda: con un KOH positivo y un cultivo convencional NO podemos saber si estamos ante T. indotineae.

Las técnicas habituales (examen directo, cultivo o biopsia) permiten diagnosticar una dermatofitosis, pero no diferenciar especies dentro del complejo T. mentagrophytes. Para confirmar T. indotineae se necesitan técnicas moleculares, fundamentalmente:

• Secuenciación del ITS (gold standard actual)
• Otras dianas como TEF1-α
• MALDI-TOF MS (si la base de datos lo permite)
• PCR específicas (aún poco disponibles)

En el caso que presentamos, el aislamiento se identificó mediante secuenciación, confirmando T. indotineae. Además, se realizó estudio de sensibilidad antifúngica según EUCAST, que mostró MIC elevadas para terbinafina… y también para itraconazol.

Y aquí viene uno de los puntos más relevantes: la resistencia a los antifúngicos.

Trichophyton indotineae presenta tasas muy elevadas de resistencia in vitro a terbinafina, relacionadas con mutaciones en el gen de la escualeno-epoxidasa (SQLE). En la revisión, más del 70–80 % de los aislados muestran MICs altas para terbinafina.

También se han descrito: resistencia a griseofulvina, resistencia casi universal a fluconazol y casos con MIC elevadas para itraconazol, voriconazol o posaconazol. Sin embargo, la correlación entre MIC y respuesta clínica no siempre es perfecta.

Nuestro caso es un buen ejemplo: a pesar de que el aislado se consideraba “no wild-type” para itraconazol, la paciente respondió clínicamente de forma clara, aunque requirió tratamientos prolongados y reintroducción tras recaída.

Esto nos recuerda algo fundamental en patología infecciosa: tratamos pacientes, no antibiogramas.

No existe, a día de hoy, un algoritmo terapéutico cerrado para T. indotineae. Aun así, de la experiencia acumulada se pueden extraer algunas ideas prácticas:

1. Terbinafina

• Altas tasas de fracaso.
• En algunos casos se han usado dosis más altas o tratamientos más largos, con resultados variables (250-500 mg/d durante 6-8 semanas en infecciones superficiales).
• Hoy por hoy, no es la mejor opción empírica si sospechamos T. indotineae.

2. Itraconazol

• Sigue siendo el tratamiento de primera línea en muchos casos.
• Dosis habituales: 100–400 mg/día, a menudo durante 4–6 semanas o más.
• Problemas: absorción errática, interacciones, necesidad de monitorización.
• Recaídas frecuentes tras suspenderlo.

En nuestra paciente fue necesario reintroducir itraconazol a dosis más bajas durante varios meses, logrando finalmente la resolución completa.

3. Otros azoles

• Voriconazol o posaconazol se han utilizado con éxito en casos refractarios.
• Siempre fuera de ficha técnica y con precaución.
• Requieren experiencia y, en muchos casos, monitorización de niveles.

4. Tratamiento tópico

• Siempre como adyuvante.
• Azoles tópicos, luliconazol, ketoconazol.
• Importante evitar combinaciones con corticoides.

El mensaje más importante de este caso se podría resumir en los siguientes puntos:

• T. indotineae no es una rareza.
• Es un problema emergente de salud pública.
• Obliga a replantear el uso indiscriminado de antifúngicos.
• Pone sobre la mesa la necesidad de programas de “antifungal stewardship”.

¿Qué pasó con Aisha?

Tras varios meses de tratamiento con itraconazol, ajustes de dosis y un segundo ciclo tras recaída, las lesiones se resolvieron por completo. Seis meses después de finalizar el tratamiento, no ha presentado nuevas lesiones. Probablemente no será la última paciente con T. indotineae que veamos en consulta.

Termino agradeciendo de nuevo a José Mª Villa González (del Hospital de Cruces, en Bilbao), por habernos "dejado" este interesante caso para el blog, que además ha sido publicado en la revista europea (podéis consultar aquí la referencia).

Os dejo este vídeo nadando con orcas en Noruega. Y vosotros, ¿os tiraríais al agua? 

Hongos que no se curan

Aisha vino con sus padres a la consulta. Toda la familia (hermanos incluidos) procedían de Bangladesh y hacía casi dos años que vivían en Bilbao. Aisha es una niña sana y nunca había tenido ningún problema de piel, pero llevaba un año con unas placas rojas que le picaban mucho y que, con el paso de los meses, se habían extendido por casi todo su cuerpo, sin que las cremas recetadas por los diferentes médicos que la habían asistido hubieran servido para nada (primero corticoides, luego antifúngicos y luego otra vez corticoides, pero más potentes). Incluso había recibido 14 días de tratamiento con terbinafina oral. Los antihistamínicos tampoco le aliviaban el picor, así que finalmente fue derivada a dermatología del Hospital de Cruces. Allí, José María Villa González y otros compañeros se quedaron bastante impresionados por la extensión de las lesiones que presentaba la paciente y por la persistencia de las mismas pese a los diversos tratamientos.

De momento os dejo algunas imágenes clínicas, amablemente cedidas por el Dr. Villa González, para que le podáis ir dando vueltas al diagnóstico diferencial de este caso tan llamativo. Hoy no os cuento nada más, pero el sábado próximo estaremos aquí de nuevo con la respuesta y el desenlace. ¿Qué os parece? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Vamos pidiendo alguna prueba? ¿Podréis esperar hasta la semana que viene? La respuesta, en este enlace.

Por cierto. Esta semana este blog cumple nada más y nada menos que 15 añitos. ¿Quién me lo iba a decir en 2011? Esto se merece una "puesta de largo", que veréis espero que muy pronto. Gracias por seguir ahí. 

Adivinad de dónde es el vídeo de hoy... Bangladesh, claro que sí. 

Cuando el rubor es algo más: síndrome carcinoide

Amaro presentaba lo que denominamos “flushing” (sí, suele emplearse la terminología en inglés): un rubor muy intenso, con sensación de quemazón, ardor y picor, que en su caso aparecía a diario, con la misma distribución. No había ronchas, ni era un angioedema, y tampoco se trataba de una rosácea. No lo relacionaba con ningún desencadenante y los antihistamínicos no hacían nada. Pero además se encontraba muy cansado y tenía la sensación de que “algo no iba bien”. En la consulta de dermatología se solicitó una orina de 24 horas con determinación de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que fue de 73 µg (cuando los límites normales oscilan entre 2-8). La radiografía de tórax fue normal y tras la realización de un TAC abdominal se evidenció una masa de 8 cm en el lóbulo hepático derecho sugestiva de metástasis. Tras la cirugía se confirmó que se trataba de una metástasis de un tumor neuroendocrino bien diferenciado, pero no se evidenció el tumor primario. Después de la intervención se inició tratamiento con análogos de la somatostatina y los episodios de flushing cesaron. Un año más tarde, Amaro se encuentra bien. Este caso tan ilustrativo ha sido publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas por Ángel Fernández Camporro, del Hospital Universitario de Cabueñes, en Gijón, a quien agradezco enormemente su generosidad al querer compartirlo con nosotros.

Imagen del TAC abdominal

Ya que estamos, vale la pena repasar brevemente las manifestaciones cutáneas del síndrome carcinoide, apoyándonos en este artículo del British Journal of Dermatology publicado en 2005 por H. K. Bell.

El síndrome carcinoide es la manifestación clínica producida por la liberación sistémica de mediadores vasoactivos por tumores neuroendocrinos, fundamentalmente derivados de células enterocromafines (son un tipo de célula enteroendocrina y neuroendocrina del tracto gastrointestinal, conocida por liberar hormonas y aminas biogénicas). Estos tumores pueden producir serotonina, histamina, taquicininas, prostaglandinas y otros péptidos, que normalmente serían metabolizados en el hígado. El problema aparece cuando existen metástasis hepáticas, el tumor es extraabdominal o la producción de mediadores es tan elevada que desborda la capacidad metabólica del hígado. Solo una minoría de los pacientes con tumores carcinoides desarrollan el síndrome (menos del 10%), pero cuando este aparece, la piel suele ser uno de los primeros órganos en dar la alarma.

El flushing es la manifestación cutánea más frecuente (85%) del síndrome carcinoide. Clínicamente se caracteriza por:

• Episodios recurrentes de eritema intenso.
• Distribución típica en cara, cuello y tercio superior del tronco.
• Sensación marcada de calor o quemazón.
• Duración variable (minutos a horas).
• Resolución espontánea (hasta que vuelve a aparecer).

A diferencia del flushing fisiológico, no responde a antihistamínicos, puede acompañarse de síntomas sistémicos (diarrea, broncoespasmo, astenia) y con el tiempo, puede ocasionar cambios cutáneos persistentes.

Un aspecto poco conocido es que el color o tono del flushing puede orientarnos sobre el origen del tumor. Así, según algunas series, como la de Bell, nos dicen que los tumores de intestino medio suelen provocar un flushing más violáceo o cianótico, mientras que los de origen bronquial o gástrico tienden a producir un tono más brillante o rosado intenso (mediados sobre todo por la histamina). Aunque este punto hay que tomarlo con precaución.

Como decíamos, con el tiempo el flushing puede dejar cambios persistentes en la piel: eritema persistente, telangiectasias, cambios parecidos a la rosácea o incluso rinofima en casos más avanzados.

Pero el flushing (aunque es la manifestación más frecuente), no es la única descrita. La sobreproducción de serotonina consume grandes cantidades de triptófano, que deja de estar disponible para la síntesis de niacina. El resultado puede ser una pelagra secundaria, con sus típicas manifestaciones cutáneas (eritema y descamación en zonas fotoexpuestas, hiperpigmentación y fragilidad cutánea). Esto suele aparecer en fases avanzadas e indica un peor pronóstico. Por último, la esclerodermia asociada es rara, pero bastante característica: sin fenómeno de Raynaud, con predominio de extremidades inferiores, se asocia a afectación cardiaca carcinoide y también se considera de mal pronóstico. Otras manifestaciones cutáneas descritas son xerosis, prurito, lesiones eccematosas inespecíficas e incluso metástasis cutáneas en fases terminales.

¿Por qué es importante conocer todo esto? Porque muchos pacientes pasan años antes de tener un diagnóstico y no es raro que hayan sido diagnosticados de “alergia”, tratados como una rosácea o etiquetados de flushing idiopático. Eso no quiere decir que a partir de ahora tengamos que pensar que todos nuestros pacientes con flushing vayan a tener un síndrome carcinoide (es muy raro), pero sí que conviene replantearse el diagnóstico cuando el cuadro no termina de encajar o no responde al tratamiento. Algunas pistas que nos deben hacer sospechar son: un flushing recurrente y muy estereotipado, la falta de respuesta a antihistamínicos, si hay síntomas sistémicos asociados, una astenia inexplicada o un empeoramiento progresivo.

El diagnóstico, por tanto, es clínico, y el estudio definitivo va a corresponder a nuestros compañeros de Medicina Interna o de Endocrinología, e incluye la determinación de 5-HIAA en orina de 24 horas, estudios de imagen para localizar el tumor y, finalmente, confirmación histológica. El papel del dermatólogo (o del médico de familia) es pensar en la posibilidad y activar la sospecha.

El tratamiento tampoco es cosa de los dermatólogos, pero la piel suele mejorar cuando se controla la secreción hormonal (análogos de la somatostatina) y cuando se trata el tumor primario (y las metástasis cuando las haya). El flushing suele disminuir de manera muy importante, aunque en fases tardías puede persistir cierto eritema residual.

En el caso de Amaro ese rojo no era solo un color. Era una señal de STOP y de pensar un poco más. Y, como ocurre tantas veces en dermatología, la piel fue la primera en avisar de que el problema no estaba solo en la superficie.

¿Habéis visto alguna vez cómo crecen las pitahayas? Pues aquí va un timelapse.

Un señor rojo y cansado

La Ley de Murphy también aplica a la dermatología, y por eso, en no pocas ocasiones, ante dermatosis recurrentes que van y vienen, es muy habitual que el paciente no tenga nada el día que viene a la consulta (por este motivo siempre nos viene fenomenal que se hagan una foto con el teléfono móvil cuando estén en pleno “apogeo” de las lesiones). Pero no iba a ser éste el caso de Amaro, un hombre de 43 años, sin ningún antecedente relevante, que se encontraba realmente preocupado por una erupción que le aparecía a diario desde hacía unos 7 meses, con sensación de calor, prurito y quemazón. Afortunadamente la cosa no duraba más de 2 horas, pero cada día presentaba el mismo cuadro y los antihistamínicos que le habían recomendado “para la alergia” no le hacían nada. Así que ese mismo día se presentó en urgencias en el Hospital Universitario de Cabueñes, en Gijón, desde donde se realizó una interconsulta a dermatología y así fue cómo el Dr. Ángel Fernández Camporro, dermatólogo de este centro hospitalario y nuestro colaborador de esta semana, conoció a Amaro en pleno brote.

 

El cuadro era bastante misterioso. Amaro no lo achacaba a nada externo, ni a ninguna situación nueva en su vida. No tenía animales, su trabajo era de oficina y tampoco practicaba ningún hobby en particular. No había viajado fuera del país en el último año y no tenía fiebre, artralgias ni otras manifestaciones, salvo un cansancio persistente que coincidía más o menos con el inicio de las lesiones de la piel, las cuales consistían en placas más o menos extensas, coalescentes y de bordes bien delimitados, en la cara, cuello, tercio superior del tronco y brazos. Amaro nos aseguraba que en poco rato irían remitiendo, hasta el día siguiente.

El misterio de esta semana está servido, y es asturiano. Ya sabéis que, por crujiente y apetitoso que se vea un cachopo por fuera, lo realmente jugoso está dentro. ¿Qué os parece a vosotros? ¿Una alergia sin más, o tendremos que irnos a explorar otros territorios? Por mi parte, agradecer a Ángel Fernández su amabilidad al prestarme este caso, del que daremos más detalles la próxima semana, como siempre (curiosamente, será el día de San Valentín, donde el rojo también predomina). Aquí os dejo el enlace.

Hoy el vídeo es de Asturias, cómo no.