Me pica todo

Antonio tiene 41 años, es fumador de 1 paquete al día, trabaja en la construcción, está casado y tiene 3 hijos y un perro. Y ahora se encuentra en urgencias. Hace 5 días que empezó con fiebre de hasta 39,5ºC, y desde hace 4 le empezaron a salir unas lesiones en la cara y el cuero cabelludo. Luego se generalizaron por prácticamente todo el cuerpo, sobre todo en el tronco. Y pican. Pican mucho.

Además le duele la garganta, pero no tiene tos, y no le cuesta respirar. Hace 3 días que fue a su médico de familia, quien le empezó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, pero como que sigue igual, finalmente ha acudido a urgencias del hospital, donde la temperatura es de 37,6ºC, la frecuencia cardiaca de 100 lpm, está normotenso y la saturación es del 95%. La exploración es normal salvo por las lesiones que podéis ver en las imágenes. No tiene adenopatías, y el resto de exploración es normal.

Le realizan una analítica que es normal a excepción de unas GOT de 98, GPT 191, FA 195, GGT 230 y PCR de 63. El hemograma es normal.

Detalle de las lesiones

De momento esto es todo lo que tenemos.

• ¿Tenemos claro el diagnóstico? Seguro que sí.
• ¿Le pediríais alguna otra prueba? ¿O lo dejamos así?
• ¿Empezamos tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el antibiótico o lo retiramos?
• ¿Algún tratamiento tópico? Antonio nos pide algo para el picor.

Pues con este caso Dermapixel arranca de nuevo después del parón de estas semanas. El miércoles tendremos la respuesta (o en este link). Y si queréis saber qué he estado haciendo este tiempo, os dejo el vídeo, grabado íntegramente con la GoPro Hero3 en Maldivas.

Cerrado por vacaciones

Pues sí. Tengo la manía de irme de vacaciones en los momentos más insospechados, así que me temo que estaré fuera de cobertura unas cuantas semanas, de modo que tendréis que perdonarme si no respondo a vuestros comentarios estos días.

Podéis buscarme aquí

Sé que podréis sobrevivir sin mí, pero en cualquier caso Dermapixel regresará a vuestras pantallas el 30 de marzo. Hasta entonces, habrá que conformarse con releer casos antiguos, que ya empieza a haber unos cuantos para entretenerse.

Prometo volver con energías renovadas. Espero que los tiburones y demás bichos marinos sean buenos conmigo (y si no, tendremos nuevo caso en el blog).


The Maldives in RED from Howard Hall on Vimeo.

Picaduras: cuestión de malas pulgas

Aunque el cuadro que presentaba Yolanda era muy aparatoso, si nos fijábamos en las lesiones individualmente podíamos ver que se trataban de pápulas con un punto central con vesiculación, imagen altamente sugestiva de picadura de insecto.

Es curioso, porque cuando realizamos un diagnóstico de estas características la reacción del paciente (o familiares) casi siempre es de absoluta incredulidad. Podemos diagnosticar la enfermedad más rara que se nos ocurra y el paciente no pondrá ningún reparo, pero lo de “picaduras” no se acepta fácilmente. Y la primera pregunta siempre es: ¿picaduras de qué? Pero claro, eso ya no es tan fácil de contestar (se dice el pecado, pero no el pecador).

Claro que a veces las lesiones nos pueden dar alguna pista para descubrir al presunto culpable. Teniendo en cuenta que nos encontramos en España, ante lesiones como las de Yolanda podemos pensar en pulgas, chinches o mosquitos, aunque la presencia de múltiples lesiones, de distribución “en línea” nos hace pensar más en seres que caminan respecto a los que vuelan.

Las pulgas pertenecen al orden Siphonaptera. Estos insectos hematófagos no poseen alas y son capaces de saltar una altura considerable (18 cm). Además de la picadura, hay que tener en cuenta que algunas especies son capaces de transmitir enfermedades (peste bubónica o tifus endémico). Aunque lo más frecuente es que produzcan una irritación mínima en personas no sensibilizadas, pero en individuos sensibilizados (sobre todo niños), la saliva antigénica es capaz de producir una urticaria papular o reacciones ampollares.

Micrografía electrónica de una pulga. Tomada de Wikipedia: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ctenocephalides-adult-flea.jpg

Por otra parte, el orden Hemiptera comprende la familia Cimicidae, que incluye la especie Cimex lectularius (chinches). La chinche común (en inglés conocida como bed bug) ha sido un azote para la humanidad durante siglos. Se alimenta de noche (aunque este bicho es capaz de estar un año sin comer) y de día permanece oculta en grietas y hendiduras de las camas, marcos de cuadros, papel de la pared, etc. Son atraídas por el calor corporal y la producción de CO2 de la pobre víctima. Se ha postulado su papel como vectores de enfermedades, y aunque se ha demostrado que pueden albergar patógenos como el de la hepatitis B, no existen actualmente evidencias de que sean vectores en su estado natural. Las lesiones consisten en pápulas agrupadas, a menudo lineales, a veces con un centro hemorrágico. También son posibles las reacciones ampollares.

Chinche común (Cimex lectularius)

Pero lo que está claro es que lo más importante es realizar un diagnóstico correcto, para evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.

Respecto a las medidas terapéuticas, por una parte van dirigidas a controlar la sintomatología y la eventual sobreinfección bacteriana, de manera que es correcto utilizar antihistamínicos orales y corticoides tópicos de potencia media-alta (asociados o no a antibacterianos). En este punto es interesante remarcar que los antihistamínicos tópicos, ampliamente utilizados y recomendados en muchas oficinas de farmacia, son potenciales sensibilizantes y por lo tanto, no forman parte del esquema de tratamiento en estos casos. Evidentemente, si los bichos han dejado de actuar, con unos pocos días de tratamiento el prurito y las lesiones irán remitiendo, si bien en muchas ocasiones puede persistir una hiperpigmentación postinflamatoria durante algún tiempo.

Pero en algunas ocasiones la situación se puede cronificar y esto, además de poner en duda nuestro brillante diagnóstico, puede ser más complicado de solucionar, de manera que ante estos cuadros tendremos que intentar hacer algún tipo de tratamiento erradicador. En el caso de las pulgas, una vez hemos tratado si procede a nuestros mejores amigos caninos (o felinos), nos queda echar insecticida por toda la casa y ventilar bien. Si se trata de chinches podemos tener que recurrir a servicios profesionales. Me dejo los repelentes para comentarlo otro día.

Nunca supimos qué bicho fue el responsable de las picaduras de Yolanda (nunca se encontró el “arma del crimen”), pero las lesiones se resolvieron fácilmente después de unos días de corticoides tópicos y un antihistamínico de primera generación administrado por las noches.

Y con esto y un bizcocho… hasta el sábado 30 a las 8, porque me voy de vacaciones y no es plan estar pensando en enfermedades. Espero que no me piquen muchos bichos (y si no, tendré material para la vuelta). Sed buenos.

Hoy un poco de música y color...


Matthew and Me - Old Flame Alight from SoundsCommercial on Vimeo.

Picores rabiosos

Porque Yolanda, una niña de 6 años, rascaba como una posesa cuando sus padres la trajeron a la consulta remitida desde urgencias de pediatría. No se explicaban qué podían ser estas lesiones que habían empezado a aparecerle hacía 2 días y que iban en aumento de manera preocupante. No es que la niña pareciera muy enferma: aparte del desespero provocado por el picor, no tenía fiebre ni ninguna otra sintomatología.

Espalda de Yolanda

Pero sus padres estaban preocupados, claro. Tenía las lesiones que podéis ver en las imágenes (me abstendré de describirlas, creo que las fotos son suficientemente representativas) en el tronco y extremidades (algo más en muslos, más dispersas en piernas y antebrazos). No tenía lesiones en la cara ni en el cuero cabelludo, tampoco en la mucosa oral, y las palmas y plantas se encontraban respetadas.

Así que tenemos a una niña rascando y unos padres algo angustiados. ¿Qué hacemos? ¿Es necesaria alguna exploración complementaria? ¿Necesitamos hacer más preguntas a los padres o a Yolanda? ¿Empezamos ya tratamiento? ¿O esperamos a ver evolución o resultados? ¿Algún pediatra en la sala?

De momento y hasta el miércoles (o en este link) os dejo con este Timelapse alucinante desde Namibia.


Namibian Nights from Squiver on Vimeo.

Nevo comedónico: ni es un lunar, ni son comedones

Porque lo que tenía Nacho en realidad era un raro hamartoma de la unidad pilo-sebácea, que se conoce con el nombre de nevo comedónico (o nevo zoniforme, o nevo acneiforme unilateral), entidad descrita por Kofmann en 1895.

Se presenta ya desde el nacimiento (50%) o a lo largo de la infancia (habitualmente antes de los 10 años de edad), de manera esporádica, afectando a niños y niñas por igual, como poros dilatados que parecen comedones abiertos con tapones de queratina siguiendo un patrón lineal o zosteriforme. Son más frecuentes en cara, cuello o tórax, aunque también pueden afectar a las extremidades. También están descritos en palmas, plantas e incluso en el glande.

Se trata de lesiones benignas, pero que son persistentes y no mejoran con la edad (además de poder empeorar después de la pubertad). En ocasiones las lesiones pueden inflamarse, originando supuración, dolor y tendencia a dejar cicatrices importantes. Está descrita la formación de quistes en estas lesiones.

Si realizáramos una biopsia (no lo hicimos en nuestro caso) veríamos unas invaginaciones epidérmicas llenas de queratina asociadas a glándulas sebáceas o folículos atróficos.

El diagnóstico clínico suele ser sencillo (claro que, como siempre, para ello hay que conocer la entidad), aunque en ocasiones hay que diferenciarlo de un acné vulgar, acné neonatal, nevo sebáceo, cloracné y enfermedad de Darier lineal.

Pese a no existir un tratamiento curativo, las lesiones pueden mejorar con retinoides tópicos, extracción mecánica de los restos de queratina, peróxido de benzoilo, ácido salicílico, lactato amónico, etc. La variante inflamatoria sí que suele obligar a intervenir y pueden ser necesarias tandas de antibióticos sistémicos o tratamiento quirúrgico en algunos casos. En algunos casos, tratamientos con dermoabrasión o láser resurfacing pueden conseguir buenos resultados, aunque este tipo de tratamientos no podremos ofrecerlos en el hospital.
Por último, recordar que la isotretinoína oral no es una buena opción en estos casos, dado que las lesiones recidivarían invariablemente al suspender el tratamiento, y no estaría justificado un tratamiento a largo plazo en estos casos.

A Nacho le realizamos de entrada vaciado mecánico de las lesiones de mayor tamaño y posteriormente indicamos tratamiento con un adapaleno, mejorando el aspecto de las lesiones, como podéis comprobar en las imágenes. La foto dermatoscópica os la he puesto sólo por curiosidad, pero en absoluto es necesario el dermatoscopio para llegar al diagnóstico.

Hoy os dejo con un vídeo curioso: ¿qué pasa si podemos una cámara GoPro Hero en un trombón mientras lo estamos tocando? Que lo disfrutéis...


GoPro: David Finlayson's Trombone Silliness from GoPro on Vimeo.

Un acné muy raro

Eso fue lo que nos dijo Nacho, de 37 años, cuando vino por primera vez a la consulta: que lo que tenía era acné, “pero muy raro”. Más que nada porque recordaba tener las lesiones  desde siempre, y las tenía localizadas en la zona del tronco izquierdo, sin que sobrepasaran la línea media, como podéis ver en las imágenes. Y no; no tenía granos en otras localizaciones (ni en la cara, ni en el lado derecho). Nacho trabaja como repartidor y no tiene ninguna otra enfermedad, que él sepa.

El problema (aparte del estético), era que con frecuencia algunas de las lesiones se le inflamaban, y más de una vez había tenido que ir a urgencias por dolor y supuración. Por eso finalmente se había decidido a consultarnos. Quería saber si se podía hacer algo más.

Como que las imágenes hablan por sí mismas (el comedón abierto es la lesión elemental estrella en el caso de hoy), me abstendré de describirlas.

• ¿Qué os parece? ¿Podemos llamar a esto acné? ¿o es otra cosa?
• ¿Necesitamos hacer alguna prueba o no nos la podemos ahorrar?
• ¿Y qué hay del tratamiento?

El miércoles intentaremos aclararlo (o en este link). Mientras tanto os dejo con este curioso vídeo; es un timelapse, pero tomado mediante infrarrojos. El resultado es algo fantasmal, pero me encanta.


Movements in Red from Andrew Shurtleff on Vimeo.

Pioderma gangrenoso y dos años de blog

He de confesar que el caso de Olga me trajo de cabeza durante un par de semanas, ya que las lesiones iniciales me sugerían de entrada un origen externo (pero claro, ella no se había quemado con nada). También me despistaba que esas heridas no le provocaran un dolor intenso, pero finalmente la evolución de las lesiones y el resultado de varias biopsias (una no fue suficiente) nos llevaron al diagnóstico de pioderma gangrenoso.

El pioderma gangrenoso (PG) es una entidad clínico-patológica cutánea que se enmarca en el espectro de las llamadas dermatosis neutrofílicas. Aunque su incidencia real se desconoce, hay estimaciones que sugieren que se producen unos 3 casos por cada millón de habitantes y año, de modo que estaríamos ante una enfermedad rara, aunque creo que vale la pena conocerla, ya que estos pacientes se caracterizan por dar vueltas y más vueltas hasta que son correctamente diagnosticados. Es más frecuente entre la 3ª y 5ª décadas de la vida, con un ligero predominio femenino. Aquí podéis encontrar una revisión reciente interesante en castellano.

Aspecto de las úlceras al cabo de 1 mes de la primera visita

Su etiología es desconocida (para variar), aunque se ha sugerido que el problema de base pueda ser un defecto en la quimiotaxis o reactividad de los neutrófilos.

La presentación clínica del PG es variada y no existe ninguna prueba diagnóstica de laboratorio, ni hallazgos histopatológicos patognomónicos, de ahí la dificultad para etiquetar correctamente a estos pacientes. En general los pacientes refieren dolor. Mucho dolor, desproporcionado al aspecto clínico de las lesiones (eso es lo que más nos despistó con Olga). Un 25% de los enfermos nos cuentan que las lesiones se han iniciado en zonas que habían sufrido traumatismos menores (lo que se conoce como fenómeno de patergia), y luego las lesiones progresan rápidamente, con destrucción cutánea en días- semanas. Siempre tendremos que interrogar acerca de fármacos (yoduros, hidroxiurea), infecciones, artralgias, síntomas digestivos, enfermedades hematológicas, pèrdida de peso, etc.

Clínicamente las lesiones de PG pueden clasificarse en ulcerativas (la forma clásica, que presentaba nuestra paciente), ampollares, pustulares o vegetantes. La forma ulcerativa es la más frecuente, y suele presentarse como una pústula o forúnculo (único o múltiple) con bordes inflamatorios, que se va agrandando hasta convertirse en una úlcera erosiva, dolorosa, que puede llegar a exponer músculos y tendones.

A los 3 meses del inicio del cuadro

Es importante remarcar que el PG puede llegar a comprometer órganos internos (pulmones, hígado y bazo) con abscesos estériles que nos pueden complicar bastante el diagnóstico.

Ante lesiones de estas características, debemos solicitar una batería de exploraciones bastante amplia: hemograma (anemia, leucocitosis y aumento de VSG), perfiles renal y hepático, autoanticuerpos (anti-Ro, La, ANA, ANCA, antifosfolñipidos, factor reumatoide), electroforesis de proteínas séricas (10% presentan gammapatía monoclonal), radiografía de tórax, ECG y cultivos de las lesiones cutáneas. Además debe tomarse una biopsia del borde de la lesión.

Sin embargo, la anatomía patológica es inespecífica, y depende mucho de la forma histológica, el momento evolutivo y la zona biopsiada. En general, las biopsias del centro muestran una intensa infiltración neutrofílica con abscesos, mientras que en la periferia el infiltrado es mixto o linfocítico, con daño vascular.

Un 50% de los casos de PG se asocia a enfermedad sistémica, siendo lo más frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis seronegativas, síndromes linfoproliferativos y paraproteinemias.

El diagnóstico diferencial es interminable, dependiendo de la forma clínica y de la localización, de modo que se han propuesto una serie de criterios “mayores” que hacen probable el diagnóstico de PG:

• Aparición súbita de una lesión dolorosa ulcerativa en un paciente (una vez excluidos fármacos).
• Evidencia histológica de marcada neutrofilia en ausencia de vasculitis, una vez descartados tumores e infecciones.
• Exclusión de estasis, oclusión vascular o vasculitis.

Si un paciente no cumple todos estos criterios, nos podemos apoyar por otros criterios “menores”, como la localización característica (en piernas o periostomal la forma ulcerativa), progresión rápida con dolor intenso, enfermedad sistémica asociada, y disminución rápida del dolor al iniciar corticoterapia sistémica.

Es importante realizar correctamente el diagnóstico, puesto que el PG activo o mal controlado conduce una importante morbilidad. También hay que tener en cuenta y controlar las posibles complicaciones derivadas de los tratamientos, por lo que estos pacientes deben ser controlados de manera estrecha.

El PG ulcerativo es una enfermedad crónica y recurrente, y los pacientes mayores de 65 años y varones parecen tener un peor pronóstico.

El tratamiento del PG no es un camino de rosas. Una úlcera que se forma en días o pocas semanas puede tardar muchos meses en epitelizar, incluso con el mejor de los tratamientos, de manera que las medidas generales, la analgesia apropiada y los cuidados de enfermería son fundamentales.

Casi siempre será necesario recurrir a tratamiento sistémico para el control de estas lesiones, siendo el más utilizado la prednisona oral (inicialmente a dosis altas de 1 mg/kg/d) seguido de ciclosporina A, ambos con nivel de evidencia 2 (como la talidomida). Los fármacos anti-TNF también pueden jugar un papel en algunos de estos pacientes (infliximab tiene nivel 1 de evidencia), y finalmente en algunos casos pueden utilizarse metotrexato, dapsona o azatioprina. Siempre valorando cada caso de manera individualizada. El injerto de piel debe evitarse a ser posible, puesto que puede inducir nuevas lesiones en las zonas dadoras, aunque se encuentran bajo investigación la utilización de tejidos cultivados.

Reepitelización casi completa a los 6 meses

Olga respondió de manera satisfactoria al tratamiento con prednisona, aunque de manera muy lenta (podéis ver la serie de imágenes)  y con efectos secundarios que nos hicieron cambiar a ciclosporina, que ha tolerado sin ningún problema. Además no se ha detectado ninguna enfermedad sistémica asociada. 7 meses más tarde hemos podido retirar toda la medicación. Ahora sólo nos queda ser optimistas y esperar que no se repita.

Para terminar sólo recordar que tal día como hoy hace ya 2 añitos este blog comenzaba su andadura. Por aquel entonces ni me imaginaba la acogida que iba a tener, así que sólo me queda agradeceros vuestro interés, semana a semana. 211 entradas, más de 100 casos clínicos y aún quedan muchos temas por tocar, así que de momento hay Dermapixel para rato.

Hoy quería poner un vídeo especial, pero no se me ocurría ninguno, así que os dejo con éste, a ver si sois capaces de verlo sin bostezar (yo he sido incapaz).


Yawns from Everynone on Vimeo.

Unas heridas muy extrañas

Olga se encuentra ingresada en Medicina Interna, aunque según ella todo lo que le pasa es “externo”, y ahí es donde entramos nosotros. Olga tiene 62 años y como antecedentes a destacar es hipertensa (toma amlodipino), ha tenido litiasis renal, lleva una prótesis de rodilla y toma una pastilla para dormir. Y si no fuera por esas heridas que le salieron hace ya 10 días, estaría perfectamente.

No recuerda haberse golpeado con nada, pero empezó con un edema en la pierna izquierda, al principio bastante doloroso, y al cabo de los días se formaron estas dos heridas, la más grande en la cara interna de la pierna izquierda (12 cm) y la otra en el muslo de la misma extremidad (6 cm), de bordes bien definidos y de aspecto necrótico.

En su centro de salud la habían tratado con amoxicilina-clavulánico y curas locales con apósitos de plata, pero ante la mala evolución de las lesiones la remitieron al hospital, desde donde la ingresaron. Las lesiones son las que veis, y la segunda imagen la tomamos dos días más tarde. Aunque al principio había tenido artromialgias generalizadas y algo de malestar general, con febrícula, Olga no nos refería ninguna otra sintomatología. Y pese a que las lesiones eran muy llamativas, no le dolían demasiado.

Por dar alguna que otra pista os adelanto que en la analítica sólo destacaban una leve leucocitosis y una elevación importante de la proteína C reactiva (230 mg/L), con marcadores inmunológicos normales (ANA, anti-ENA, anti-DNA , complemento). La radiografía de tórax y de la extremidad fueron normales, así como la ecografía Doppler que descartó tromboflebitis.

Dos días más tarde...

Os advierto que el de hoy no es un caso sencillo, y tampoco cotidiano, aunque vemos varios casos al año en nuestro hospital, así que vamos allá:

• Premio para el primero que acierte el diagnóstico (bueno, no un premio de verdad, pero aquí quedará para la posteridad).
• Supongo que todos estaréis de acuerdo en que debemos realizar una biopsia.
• ¿Se os ocurre alguna otra exploración complementaria para ir adelantando? ¿O esperamos al resultado?
• ¿Empezamos algún tratamiento o esperamos? ¿Mantenemos el antibiótico?

El miércoles revelaremos la solución (o clickando aquí), pero hoy os dejo con este vídeo de lo que hubiera pasado si a Van Gogh le hubieran hecho un retrato sobre su obra. Curioso...


Revealing The Truth from Tadao Cern on Vimeo.