O bicho do pé.

Éste sigue siendo un blog de dermatología cotidiana, aunque sea en Brasil, porque los primeros cuatro casos de tungiasis (importados) descritos en Mallorca los acabamos de publicar (artículo en prensa): Arranz J, Taberner R, et al., Four imported cases of tungiasis in Mallorca, Travel Medicine and Infectious Disease (2011), doi:10.1016/j.tmaid.2011.03.005.

En nuestro caso, aunque como os comenté la paciente venía ya diagnosticada por su médico, no pudimos evitar la sorpresa cuando al raspar una de las lesiones y mirarla al microscopio, vimos esta imagen:

Con esto se entiende perfectamente el nombre de la entidad en Brasil, "o bicho do pé" (el bicho del pie), aunque se conoce popularmente como pulga de la arena, chica, chigga, chigger, chigo, jiga, Jagger, moukardam, nigua, pico, pique, piroque, puce chique, y suthi.

La tungiasis es la infestación causada por la penetración en la piel de la hembra fecundada de la pulga Tunga penetrans (Insecta, Siphonaptera: Tungidae), insecto hematófago que afecta al hombre y al cerdo principalmente, originaria de América central y del sur, aunque también puede hallarse en otros países (Caribe, África central y del este y países del Océano Índico). 

La pulga adulta es de color marrón rojizo y mide 1 mm de longitud (la hembra grávida puede llegar a 1 cm) . Después de la cópula, el macho muere y la hembra inicia un ritual de saltos hasta que muere o consigue penetrar en la piel humana o de un animal. Entonces succiona la sangre del huésped y madura hasta la puesta de huevos (entre 150 y 200). A los 7-10 días, la hembra muere y expulsa los huevos maduros, que caen al suelo, emergiendo las larvas a los 3-4 días, y formando el capullo a las 2 semanas. Al cabo de una semana, la crisálida se transformará en adulto. La tungiasis suele adquirirse al caminar descalzo o con sandalias en áreas endémicas.

Ciclo biológico de la Tunga penetrans. Fuente: CDC

 

Las zonas afectadas con mayor frecuencia son los pies (dedos, plantas, interdigital y subungueal), aunque puede presentarse en otras localizaciones. Clínicamente se aprecia una o varias pápulas eritematosas o marrones de 2-3 mm, con un punto negro central. Estas lesiones pueden ocasionar prurito o dolor al roce o con la presión. El proceso completo, desde la infestación hasta la curación, tarda unas 4-6 semanas, y se divide en cinco estadios según la Clasificación de Fortaleza: fase de penetración, fase de hipertrofia, fase de “halo blanco”, fase involutiva y fase residual.

La sobreinfección bacteriana es la complicación más frecuente, habiéndose descrito casos de linfangitis, tétanos, celulitis, osteomielitis, gangrena y amputación espontánea de dedos, aunque lo más frecuente es que sea una enfermedad sin demasiada trascendencia clínica.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en la presencia de lesiones típicas, habitualmente localizadas en los pies, en un paciente procedente de una zona endémica. La biopsia demuestra hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis, observándose el cuerpo de la pulga en la dermis superficial, con cavidades pseudoquísticas (órganos digestivos y respiratorios) y huevos, con infiltrado inflamatorio perilesional mixto. En nuestro caso, realizamos una biopsia y ésta fue la imagen obtenida. La flecha verde indica los ovarios de la pulga llenos de huevos en vías de desarrollo.

Biopsia. Tinción H&E. Cortesía del Dr. F. Terrasa (A. P.)

Recientemente, la dermatoscopia ha demostrado ser útil para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento de elección consiste en la extirpación quirúrgica del insecto, mediante cirugía o curetaje de las lesiones. Habitualmente es suficiente la utilización de un antibiótico tópico, aunque si las lesiones son múltiples se recomienda la vía sistémica. La ivermectina oral (200 mcg/kg con una segunda dosis a los 10 días) ha demostrado ser efectiva en casos de múltiples lesiones. Asimismo se recomienda la vacunación antitetánica. Nosotros realizamos curetaje de las lesiones en la consulta, con anestesia local.

Imagen tras curetaje de una de las lesiones

La profilaxis primaria en viajeros a zonas endémicas consiste en evitar caminar descalzos y en la utilización de insecticidas o repelentes de insectos.

Desde luego, lo que aquí nos parece curioso por lo infrecuente, en Brasil es el pan nuestro de cada día y por lo que tengo entendido la gente no se toma tantos miramientos para extraerse el bicho, y se hace en plan "casero". En YouTube circulan multitud de videos al respecto, aquí os pongo uno.