Lo que explicaré a continuación es un resumen del excelente artículo publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas por N. Iglesias-Pena y colaboradores sobre el melanoma en el anciano y del que os recomiendo encarecidamente su lectura.
Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y el melanoma es más frecuente y más letal en el paciente anciano. El registro epidemiológico más amplio que existe (en EE.UU.) registró en 2015 una incidencia de melanoma de 14,4 casos/ 100.000 habituantes para menores de 65 años, siendo de 114,7 casos/100.000 habitantes para > 75 años. Además la incidencia de melanoma grueso es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y su mortalidad, más elevada que en otros grupos de edad. Y la edad predice una peor supervivencia específica de melanoma.
La edad nos cambia el funcionamiento de nuestro sistema inmunológico, condicionando una respuesta diferente frente a infecciones y tumores, en lo que ha venido a denominarse inmunosenescencia.
¿Son iguales los melanomas en las personas más mayores que en los jóvenes? En realidad las formas de presentación clínica son las mismas, pero en los ancianos los melanomas suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, lo que se puede explicar por diversos motivos (seguramente no todos conocidos). Aunque el melanoma de extensión superficial es el tipo histológico más frecuente, en ancianos vemos más melanomas más gruesos y ulcerados. Si a esto se le añade que en los pacientes de mayor edad hay más melanomas de rápido crecimiento, muchos de ellos nodulares y/o amelanóticos, hace que el diagnóstico precoz sea algo muy complicado. Más que el clásico ABCD, en estos pacientes debemos tener en cuenta la “E” de “evolución” (lesiones que cambian y aumentan de tamaño). En ancianos también son más frecuentes los melanomas sobre léntigo maligno (localizados preferentemente en cabeza y cuello, en áreas de daño solar crónico). Respecto a la localización, una de las principales características en estos pacientes que condiciona el retraso en el diagnóstico es la ubicación del melanoma en áreas poco visibles, especialmente en el tronco (espalda) y cuero cabelludo. Y curiosamente (o no) el estado marital también puede contribuir, y es que los pacientes solteros, separados o viudos (porque existe un claro predominio de varones) presentan melanomas más gruesos que los casados. Está claro que la pareja contribuye al reconocimiento de lesiones sospechosas que de otro modo pasarían desapercibidas (es el típico “vengo porque mi mujer me ha dicho que me mire esto de la espalda”). Además, el hecho de percibir ingresos bajos en pacientes mayores se ha relacionado como un factor independiente con el diagnóstico de melanomas más gruesos. Existen otras causas que dependen del paciente, y es que por mucho que los dermatólogos hagamos campañas de prevención, como el Euromelanoma, los ancianos son mucho menos propensos a participar en las mismas.
Otro aspecto interesante a tener en cuenta es el referido al manejo de la lesión primaria. Imaginad que hemos diagnosticado correctamente el melanoma de nuestro paciente mayor. La siguiente reflexión es: ¿qué hacemos luego? Y es que, aunque los protocolos son bastante claros al respecto, también es verdad que las guías están para adaptarlas a cada caso clínico particular, y aunque la exéresis del melanoma se considera casi siempre un procedimiento de cirugía menor que suele poder llevarse a cabo con anestesia local, algunos pacientes ancianos pueden no ser candidatos al tratamiento quirúrgico. Al ser lesiones más grandes, hacemos más biopsias incisionales y cuando están localizados en cabeza y cuello, con afectación de áreas funcional y estéticamente complejas, conllevan una mayor proporción de resecciones con márgenes considerados inadecuados
Dejando de lado la controversia del ganglio centinela, existen bastantes estudios que demuestran que la edad influye en su realización, de modo que la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) se indica con menor frecuencia en pacientes de más de 75 años, independientemente de sus comorbilidades. Hay que tener en cuenta que la BSGC puede conllevar una morbilidad significativa, además del inherente riesgo anestésico. Algunos autores consideran este menor intervencionismo en pacientes de edad avanzada como una posible explicación de la mayor mortalidad observada en este grupo, aunque esto no está nada claro.
La población anciana tiene una serie de particularidades (más comorbilidades, polimedicación y posibilidad de deterioro cognitivo y estado general) que hacen especialmente relevante una meditada valoración del beneficio-riesgo de las diferentes alternativas terapéuticas. Así, cuando el estadiaje del melanoma lo requiere (recordemos que en estos pacientes los melanomas más avanzados son más frecuentes) tendremos que decidir un plan oncológico individualizado. Antes de 2010 todo esto daba un poco igual, ya que las quimioterapias que se indicaban, como la dacarbacina, eran por lo general poco eficaces y con una toxicidad que limitaba su uso. Pero los nuevos tratamientos dirigidos (como los inhibidores del BRAF -verumafenib y dabrafenib- e inhibidores del MEK -cobimetinib y trametinib-) así como la inmunoterapia (ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab) han cambiado sustancialmente el panorama del tratamiento del melanoma avanzado, aunque son necesarios estudios de práctica real en este tipo de pacientes tratados con estos nuevos fármacos. Lo veremos en unos años.
En resumen, en la población anciana el melanoma es más frecuente y de peor pronóstico, entre otras cosas porque se diagnostica tardíamente al tratarse de lesiones menos “típicas”, de crecimiento más rápido y en localizaciones poco evidentes. Aprovechar aquellas visitas en atención primaria por otros motivos de consulta para “echar un vistazo” cuando se está auscultando al paciente puede ser un primer paso para cambiar esa tendencia.
Os preguntaréis qué pasó con Silvestre. Después de comentar su caso en el comité multidisciplinar de melanoma, decidimos conjuntamente con el paciente realizar la ampliación de márgenes correspondiente (2 cm) y mantener controles periódicos después de que el estudio de extensión realizado fuera negativo. Silvestre falleció 6 años más tarde, por complicaciones de sus otras patologías.
Pues esto es todo por esta semana. El vídeo de hoy nos transporta a Malasia.
OK KL - Kuala Lumpur from Joerg Daiber on Vimeo.
Soy pediatra, pero muy muy interesante!!! GUAPO!!!
ResponderEliminarGracias Rosa por comentar el problema creciente que supone el melanoma en los ancianos. Provoca bastantes fallecimientos. Tendremos que buscar estrategias diferentes en este grupo de edad donde como bien comentas o bien no se dan cuenta que tienen un melanoma o bien les crece muy rápido.
ResponderEliminarMi hermana de 45 años también tenía en el hombro derecho en la espalda una mancha de «café» desde siempre, y es verdad que al estar atrás no la vigilas ni la miras tanto, y hace años las pecas hasta eran graciosas..
ResponderEliminarCuando picó y se hizo más fea fue cuando el marido (tienes razón Rosa la pareja se fija más) le dijo esto no está bien ves al medico y aquí empezo todo.
Le hicieron el 'ganglio centinela' y le dieron la gran alegria de que estaba limpio, que podía enmarcar el resultado pues la lesión no era buena.
Luego le dieron la opción de hacer un año la inmunoterapia para quedar más tranquila, pero podia no hacerlo al salir negativo el ganglio, ella aceptó, le costó decidir pero sí, así me olvido dijo.
Y bueno....el chasco fue que a los 10 meses del interferon estaba muy agotada y decidió parar, total era por precaución, le hicieron TAC y pruebas para dar por protocolo supongo y...aquí ya empezó y acabó todo, tenía en el higado unas sombras empezaron con biopsias, operacion, tratamientos especiales, no quimios, pasó al coxis y fin...en cinco años el melanoma pudo con ella!!
La trataron perfecto en el Hospital Clinic de BCN, y todos las ultimas investigaciones, no hay queja, pero decir que lo del 'ganglio centinela» no es siempre señal perfecta, que gran chasco nos llevamos todos, ya no decir de ella peluquera vocacional y tan agradable.
Se fue hace cinco años, supongo habrá algun otro tratamiento en este periodo de tiempo, pero el melanoma es muy malo y muy « asqueroso,lo odio»
Gracias Rosa por dejar comentar en tu magnifico blog
Saludos
Uff... lo siento mucho, Tessa. Desde luego en el melanoma nunca hay garantías absolutas y a veces nos llevamos estos "chascos" (por decirlo de alguna manera). Efectivamente, aunque no le tenemos la guerra ganada por completo, en los últimos años han aparecido nuevos tratamientos para melanomas avanzados que han cambiado bastante el panorama en muchos pacientes. Un abrazo.
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