En trasplantados... sed malpensados.

Pues sí, porque aunque realizamos una biopsia el mismo día de la consulta (y aquí ya adelanto que el resultado fue de carcinoma escamoso), al ver al paciente sólo 3 semanas más tarde para el resultado, la lesión había aumentado considerablemente de tamaño. Entonces es cuando te arrepientes de no haber decidido extirpar directamente sin biopsia previa, pero claro, existían otras opciones diagnósticas que había que descartar (como una leishmania, por ejemplo).

Lo cierto es que es bien conocido que, pese a los avances en el campo de los trasplantes,  los pacientes trasplantados de órganos sólidos, tienen una mayor incidencia de cáncer cutáneo (en especial el carcinoma escamoso), síndromes linfoproliferativos y sarcoma de Kaposi.

Esto es debido a la interacción de múltiples factores:

• Factores genéticos. La expresión de determinados HLA aumenta el riesgo de cáncer cutáneo no melanoma (A3, B27, DR7 y DQw2), así como algunos polimorfismos en los genes de la enzima glutation-S-transferasa.
• La inmunosupresión causada por fármacos como la ciclosporina y la azatioprina también incrementan el riego de carcinoma escamoso.
• Por otra parte, la infección por determinados virus oncogénicos en estos pacientes, en especial el virus del papiloma humano, juega un papel controvertido en el desarrollo de cáncer cutáneo, hallándose el virus en el 42-48% de lesiones premalignas, y en 43-65% de las lesiones malignas. Además se ha detectado el VPH en el 16-19% de la piel normal en pacientes trasplantados.
• Por último, otro factor de riesgo independiente es la exposición a radiación ultravioleta, en especial la sufrida antes de los 30 años de edad.

Los pacientes trasplantados tienen una tasa de neoplasias 5-6%, que es 100 veces más de la esperada en la población general, y un 40-53% de todas las neoplasias corresponden a cáncer cutáneo, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. Así, en regiones de baja exposición solar, como Holanda, se calcula que un 10% de los trasplantados padecerán un cáncer de piel a los 10 años, elevándose al 40% a los 20 años, mientras que en países como Australia el riesgo es del 45% a los 11 años y del 70% a los 20 años.
En España, el riesgo relativo de cáncer cutáneo no melanoma en trasplante hepático es de 20,26 (IC 95% 14,66-27,29), datos de 2005.

Llama la atención que en la población general es mucho más frecuente el carcinoma basocelular respecto al escamoso, mientras que la incidencia de carcinoma escamoso en trasplantados aumenta 40-250 veces. Sin embargo, la de carcinoma basocelular aumenta “sólo” 10 veces en estos pacientes.

Los principales factores de riesgo en pacientes trasplantados son la historia previa de fotoexposición y la edad del trasplante. Otro factor de riesgo independiente es el número de lesiones cutáneas queratósicas, tanto queratosis actínicas como verrugas virales, la diabetes mellitus, el género masculino y la fotoexposición laboral.

El problema es que los carcinomas escamosos en pacientes trasplantados son mucho más agresivos, con una marcada tendencia a la recurrencia local incluso después de la cirugía. La extensión a ganglios linfáticos ocurre en casi un 6%. Hay que tener en cuenta que, del 5% de pacientes trasplantados que fallecen de un cáncer cutáneo, el 60% es a causa de un carcinoma escamoso, y el 33% por un melanoma (en la población general el melanoma es la principal causa de muerte por cáncer cutáneo). Podéis obtener más información en este artículo del Dermatology Online Journal.

Pues bien, en nuestro paciente, no sin dificultades, realizamos una extirpación de la lesión y cobertura con injerto de piel total. El margen profundo de la lesión quedó afectado, y el paciente finalmente acudió a otro centro hospitalario para completar el tratamiento, así que no tengo datos del seguimiento. La imagen histológica corresponde a la extirpación de la lesión, en la que se aprecia la tumoración que infiltra dermis y que depende de la epidermis constituida por nidos y cordones de células escamosas, con focal queratinización.

Imagen histológica. Tinción H&E. Cedida por Dr. F. Terrasa.

Seguro que otro día pondré otro caso de carcinoma escamoso para comentar otros aspectos, pero hoy simplemente os recuerdo los criterios de carcinoma escamoso de alto riesgo, según el estudio de Rowe:

• Diámetro > 2 cm.
• Profundidad > 4mm y nivel IV o V de Clark.
• Afectación por el tumor de hueso, músculo o nervio.
• Localización en oreja o labio.
• Tumor que aparece sobre una cicatriz.
• Grado 3 ó 4 de Broders (criterio histológico que hace referencia a la poca diferenciación).
• Inmunosupresión del paciente.
• Ausencia de infiltrado inflamatorio.

En realidad es por este motivo que se recomiendan revisiones dermatológicas semestrales a todos los trasplantados, pero en cualquier caso, si observáis una lesión de rápido crecimiento en un paciente trasplantado, no dudéis en remitirlo al dermatólogo con preferencia.
Y siempre, fotoprotección.

Hoy terminamos con Modern Talking... porque sí.