domingo, 11 de febrero de 2018

MIR 2018: Lo que han dado de sí las preguntas de Dermatología

Un año más (y no sé cuántos llevamos), en Dermapixel corregimos las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica del examen MIR que tuvo lugar ayer por la tarde. Este año en principio con menos controversias respecto al año pasado, y os tengo que decir que si sois asiduos del blog, habréis contestado acertadamente más de un puñado. La numeración corresponde a la versión 0 del examen, y todo esto está englobado en el Proyecto MIR 2.0 que desde el año pasado gestiona la plataforma CasiMédicos, desde la que podéis consultar el resto de preguntas de las otras especialidades. Además este año he contado con la ayuda del grupo Dermachat, así que las respuestas están más que revisadas. Sin más dilación, ¡allá vamos!

Pregunta 20

Pregunta vinculada a la imagen nº 20.


Niño de 3 años cuyos padres refieren que presenta lesión en cara interna de antebrazo derecho, detectada a los tres meses del nacimiento que en ocasiones se enrojece y le produce picor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué actitud llevaría a cabo?
1.    Mastocitoma, observación, ya que probabelemente involucione
2.    Nevus sebáceo, extirpación.
3.    Angiofibroma, exploración de superficie corporal completa y estudio genético.
4.    Nevus melanocítico congénito, seguimiento y control fotográfico.


Respuesta correcta1
Comentario: Aunque la imagen tiene una calidad bastante lamentable, nos están describiendo a la perfección el llamado signo de Darier (la lesión pica y se enrojece, seguramente con la fricción), con lo que junto a la edad y resto de características clínicas podemos afirmar que estamos ante un mastocitoma solitario y que la actitud expectante es la más adecuada en estos niños, puesto que la lesión probablemente se resolverá de manera espontánea.


Pregunta 26


Pregunta vinculada a la imagen 26.


Hombre de 26 años que presenta desde hace 7 años brotes de placas eritemato-escamosas en el cuero cabelludo, codos, región sacra, periumbilical y rodillas. Ha seguido diferentes tratamientos (acitretino, metotrexate, ciclosporina, fototerapia) que han sido tan sólo parcialmente eficaces o le han causado efectos adversos. ¿Cuál de los siguientes fármacos tiene indicación aprobada para nuestro paciente?
1.    Abatacept.
2.    Ustekinumab.
3.    Leflunomida.
4.    Tocilizumab.



Respuesta correcta2


Comentario: La imagen corresponde a un paciente con psoriasis en placas que afecta a >10% de la superficie corporal, con lo que el tratamiento sistémico estaría justificado. Dado que no ha respondido o ha tenido efectos adversos con la terapia sistémica convencional incluyendo la fototerapia, la siguiente línea de tratamiento sería la terapia biológica, y de los fármacos mencionados entre las posibles respuestas (leflunomida es un tratamiento no biológico con indicación en artritis psoriásica), el único con indicación en nuestro país en estos momentos es ustekinumab, un anti IL-12/23, que se administra por vía subcutánea cada 12 semanas.


Pregunta 27

Pregunta vinculada a la imagen 27.


Hombre de 54 años diagnosticado de melanoma diseminado en tratamiento con vemurafenib. Seis semanas después de iniciar el tratamiento refiere la aparición de una lesión cutánea de rápido crecimiento (ver imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1.    Botón de Oriente.
2.    Metástasis en tránsito de melanoma.
3.    Queratoacantoma.
4.    Carcinoma basocelular.



Respuesta correcta3


Comentario: Vemurafenib es un inhibidor de la serina-treonina cinasa BRAF, autorizado en monoterapia para el tratamiento del melanoma no resecable o metastásico en pacientes con mutación BRAF-V600 positiva. Curiosamente, hasta un 20% de pacientes pueden experimentar diversos tumores cutáneos entre los que se incluyen carcinomas de células escamosas. La imagen clínica, un nódulo de crecimiento rápido y centro crateriforme queratósico, corresponde a un queratoacantoma, que sería la respuesta correcta en este caso.

Pregunta 41
¿Cuál de estos fármacos está contraindicado en embarazadas por el riesgo de malformaciones congénitas?
1.    Gentamicina.
2.    Dexametasona.
3.    Isotretinoína.
4.    Alfa-metildopa.



Respuesta correcta3


Comentario: Seguramente es una pregunta asignada a Farmacología, pero un dermatólogo no puede evitar contestarla. La isotretinoína es un fármaco indicado en el tratamiento del acné con un elevado riesgo de malformaciones fetales.

Pregunta 59
Una urticaria inducida por fármacos puede ser causada por los siguientes mecanismos EXCEPTO:
1.    Una respuesta dependiente de IgE.
2.    Por inmunocomplejos circulantes.
3.    Activación no inmunológica de la vía efectora.
4.    Un déficit de capsaicina.



Respuesta correcta4


Comentario: Poco tiene que ver la capsaicina (que además es una sustancia que proviene del pimiento picante) en la inducción de urticaria por fármacos. Contestada por exclusión.

Pregunta 93
Joven de 24 años de edad, estudiante de matemáticas, que acude a la consulta para confirmar la sospecha diagnóstica después de realizar una consulta en Google. Desde la infancia tiene episodios de dolor intenso, lancinante, en manos y pies, de duración entre minutos y días. Los relaciona con el ejercicio físico, estrés o la fiebre, y fue diagnosticado de “dolores del crecimiento”. Posteriormente nota que no tiene sudoración después de hacer deporte. Además ha observado lesiones cutáneas puntiformes de color rojo oscuro, en “la zona del traje de baño”, consideradas inespecíficas. Consigue el diagnóstico después de reunir tres claves (neuropatía dolorosa, hipohidrosis y angioqueratomas). ¿Cuál cree Vd. que es el diagnóstico?
1.    Enfermedad de Fabry.
2.    Enfermedad de Pompe.
3.    Polineuropatía amiloidótica hereditaria.
4.    Enfermedad de Gaucher.



Respuesta correcta1


Comentario: Sólo con que nos digan que el paciente tiene múltiples angioqueratomas en la zona del bañador (además de trastornos neurológicos e hipohidrosis), hace que nos venga a la cabeza la enfermedad de Fabry, un trastorno del metabolismo de los glicoesfingolípidos causado por el déficit o ausencia de actividad de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa. Al menos eso es lo que le debió decir Google, aunque no lo tengo demasiado claro, porque por mucho meter en Google toda esa información (sin poner la palabra "angioqueratoma") no he conseguido que me salga "enfermedad de Fabry" en las primeras páginas.
 A no ser que nuestro paciente matemático sea fiel seguidor de este blog, que todo puede ser.

Pregunta 114
Hombre de 34 años que consulta en el servicio de urgencias por disuria y quemazón en el meato uretral, con presencia de una secreción blanquecina y espesa que sale a través del meato desde hace 3 días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA?
1.    Hay que obtener una muestra del exudado uretral para realizar el diagnóstico etiológico.
2.    Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona intramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en espera de los resultados microbiológicos.
3.    Hay que realizar antibiograma en los casos en que se aísle N. gonorrhoeae.
4.    A las 2-3 semanas de la administración del tratamiento, hay que obtener nuevas muestras uretrales para confirmar la curación microbiológica.



Respuesta correcta4


Comentario: Nos están explicando una uretritis aguda, seguramente por gonococo (y quizá además por clamidia). Todas las respuestas son correctas excepto la 4, ya que no está indicado realizar ninguna prueba para confirmar curación del cuadro. Pregunta típica de San Valentín.

Pregunta 118
Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un perro que le mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha. Acude a nuestro centro de salud (situado a 3 horas del hospital más cercano) por fiebre de 39ºC, dolor de la herida y malestar general. A la exploración PA 100/60 mmHg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación de la herida sin pus. ¿Cuál de las siguientes actuaciones está más indicada en este momento?
1.    Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.
2.    Limpiar la herida y administrar gammaglobulina inespecífica intramuscular.
3.    Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.
4.    Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.



Respuesta correcta3


Comentario: Esta pregunta me genera más dudas y quizá la contestaría como la 3 por el dato de que nos encontramos a 3 horas de un hospital. Estamos ante una infección bacteriana por mordedura, y aunque la opción 4 podría ser correcta, el hecho de que el paciente esté ligeramente hipotenso y taquicárdico nos haga ser prudentes (en un paciente esplenectomizado) y administrar una quinolona mientras lo mandamos al hospital, pero no porque tenga la rabia, sino porque no se ponga séptico.

Pregunta 160
Un lactante de 6 meses de edad presenta episodios de espasmos en flexión, en rachas más frecuentemente cuando tiene somnolencia. Los padres le encuentran apagado y triste y con impresión de escasos avances en el desarrollo. En la exploración física se encuentran 7 manchas hipopigmentadas en tronco y en las extremidades. Entre los estudios complementarios realizados destaca el hallazgo en la ecocardiografía de una tumoración cardiaca aparentemente asintomática. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable en este niño?
1. Síndrome de Sturge-Weber.
2. Neurofibromatosis tipo 1.
3. Neurofibromatosis tipo 2.
4. Esclerosis tuberosa.

Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de máculas hipopigmentadas, convulsiones, retraso en el desarrollo y un tumor cardiaco indolente (probablemente un rabdomioma) cuadra con una esclerosis tuberosa. No hay mucho más que añadir.

Pregunta 181
Acude a su consulta una mujer diabética con una úlcera maleolar de aproximadamente 10 años de evolución. Ha requerido curas tópicas continuas pero la herida nunca ha terminado de cerrarse por segunda intención. Usted observa que uno de los bordes de la úlcera comienza a mamelonarse. ¿Cuál debe ser su actitud inmediata?
1.    Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico endovenoso.
2.    Biopsia de la zona mamelonada.
3.    Realizar curas con pomadas enzimáticas desbridantes.
4.    Cobertura de la úcera con injerto de piel.



Respuesta correcta2


Comentario: En una lesión ulcerada de tanto tiempo de evolución con signos “neoformativos” debemos descartar un proceso tumoral, así que una biopsia estaría indicada (yo habría puesto “derivar al dermatólogo”, pero bueno).

Pregunta 197
Señale la variable de la que dependerá, fundamentalmente, la decisión sobre los márgenes quirúrgicos en el tratamiento de un caso de melanoma cutáneo:
1.    Diámetro mayor de la lesión, en milímetros.
2.    Máximo esperor de la lesión, en milímetros (índice de Breslow).
3.    Presencia de ulceración en la lesión.
4.    Mitosis por milímetro cuadrado (índice mitótico).



Respuesta correcta2


Comentario: Los márgenes ampliación de un melanoma, una vez extirpada la lesión primaria, se deciden en base al índice de Brelow (profundidad en milímetros).


Pregunta 198
Un hombre de 74 años acude a su consulta por presentar síndrome constitucional con pérdida de 5 kilos de peso en el último mes, junto a astenia. Refiere que en las últimas semanas, además, ha observado la aparición de lesiones rojizas en piernas que en ocasiones drenan un material oleoso, asociándose también dolor abdominal y costal, así como dolor y rubor en tobillos y rodillas. Usted decide realizar una biopsia y observa que en el tejido celular subcutáneo aparecen “células fantasma”. Las manifestaciones clínicas del paciente y este hallazgo de la biopsia cutánea le llevará a realizar una de las siguientes pruebas para hacer el diagnóstico definitivo:
1.    Endoscopia digestiva: adenocarcinoma gástrico.
2.    TC abdominal: cáncer de páncreas.
3.    TC torácico: sarcoidosis ganglionar (síndrome de Löfgren).
4.    Cultivo de los nódulos cutáneos: tuberculosis cutánea (lupus vulgar).



Respuesta correcta: 2


Comentario: Nos están describiendo una paniculitis pancreática (nódulos que drenan material oleoso y células fantasma en la biopsia), así que nuestra principal sospecha, en base a la clínica sistémica del paciente, será un cáncer de páncreas.


Pregunta 229
¿Cuál de las siguientes entidades NO es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis?
1.    Perihepatitis.
2.    Uretritis.
3.    Chancroide.
4.    Linfogranuloma venéreo.



Respuesta correcta: 3


Comentario: El chancroide es una enfermedad de transmisión sexual producida por Haemophylus ducreyi.

Pues nada más por el momento, espero que os haya ido fenomenal, y si en algún momento este blog os ha podido ser de alguna ayuda mientras lo preparabais, ya habrá valido la pena. Seguimos...

*Actualización: El 13/2/18 el Ministerio ha hecho públicas las respuestas correctas, y todas las de dermatología coinciden con las respuestas aquí planteadas. Me encanta que los planes salgan bien...

¿Y si nos vamos al Tíbet para relajarnos?

ཡ་ཆེན་སྒར་ Yarchen Gar from Filippo Chiesa on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Aunque no tengo la edad apropiada (me quiero jubilar) !!! ME PONEEE... sobre todo los pediátricos (soy pediatra) Pufff!!!!ANIMO Y CARIÑO AL FUTURO!!! Trabajar duro que os necesitamos!!! FUERZA!!!!

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