miércoles, 24 de enero de 2018

¿Tiña infectada o eccema con bichos?

No todo lo que sale entre los dedos de los pies son hongos. Eso (algunos) lo tenemos bastante claro, pero a veces las cosas se complican más de la cuenta, y aunque sabemos más o menos cómo actuar en cada caso, nos encontramos con más problemas a la hora de definir esas situaciones, incluso en patologías muy frecuentes en nuestra práctica clínica cotidiana, que tanto nos gusta comentar por aquí.

Pero primero vamos a intentar definir el escenario en el que nos movemos esta semana con Benito, nuestro joven paciente, para luego poder entender el tratamiento más adecuado en esta situación. Ahí está la gracia, y donde si preguntamos a 10 dermatólogos, es posible que cada uno tenga una teoría distinta. ¿Qué fue antes? ¿La gallina o el huevo? ¿Hongos que se sobreinfectan? ¿Un eccema complicando una tiña pedis interdigital? ¿La sobreinfección bacteriana -que seguro que existe- va antes del eccema o después? ¿Las tres cosas? ¿Cuál tratamos primero?

Nuestro paciente (antes de recibir tratamiento)

Es curioso que esta situación, que nos encontramos en las consultas con relativa frecuencia, muchas veces en gente joven, incluso en niños, no venga en los libros. ¿Impétigo polimicrobiano? ¿Pie de atleta mixto? ¿Eccema microbiano? Ya os digo que Pseudomonas encontramos seguro (aunque no sepamos si se han añadido después o son las culpables de todo), que hongos, probablemente y que un componente inflamatorio, pues también. Comentando esto con mis compañeros (se generó un debate bastante interesante), me enseñaron este artículo recién salido del horno de Weidner publicado en JEADV, que habla de la infección interdigital del pie por gramnegativos, que al parecer ya fue descrita como una entidad específica en 1973 por Amonette y Rosenburg, que parece ser más frecuente en hombres que en mujeres (4:1) y donde los bacilos gramnegativos campan a sus anchas (principalmente Pseudomonas aeruginosa, pero también E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, etc.). Se presenta como una maceración con eritema y exudado de los espacios interdigitales, a menudo asociado a mal olor, prurito y dolor, con extensión a la superficie dorsal y hacia la planta, y bastante bien delimitado. Si tenemos luz de Wood podemos apreciar una fluorescencia verdosa bastante característica. Existen una serie de factores predisponentes, como la presencia de una tiña interdigital (los dermatofitos pueden conducir a una colonización secundaria por gramnegativos), la hiperhidrosis, factores de oclusión y humedad (calzado inadecuado), diabetes mellitus y el tratamiento con antifúngicos tópicos en crema, antibióticos y corticoides.

Pseudomonas aeruginosa. Foto: Flickr. Mostly Harmless

Pero a veces hay que ser algo más pragmáticos y lo más importante no es el nombre que le pongamos, sino solucionar el problema y dar el tratamiento más adecuado. Claro que con esto también puede haber una cierta discusión. Lo que no admite discusión a priori es la actitud a seguir, al menos en algo básico. Y es que ya lo dice la “Ley de Murphy para médicos” en la Ley Hipoglós de la dermatología: “La dermatología es la rama de la medicina que se dedica a humedecer lo seco y a secar lo húmedo”. Es un chiste, pero en el fondo, esconde bastante sabiduría (y sí, los dermatólogos hacemos muchas más cosas). Estas lesiones tan exudativas y claramente sobreinfectadas quieren cualquier cosa menos que las maceremos aún más, así que podemos elegir: fomentos de permanganato potásico 1/10.000, fomentos de sulfato de cobre y de ácido acético al 2-5%… Y tratar los hongos (pero en este caso por vía oral, la tópica lo complicaría seguramente aún más, aunque ciclopirox es especialmente útil) y ya de paso la sobreinfección bacteriana, teniendo en cuenta que deberemos cubrir Pseudomonas, así que si el pobre chaval hubiera sido un poco más mayor se hubiera llevado un tratamiento bien completo, seguramente con una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12h x 10 días). Hay quien incluso indicaría un corticoide tópico, aunque en este caso lo cierto es que se lo ahorramos y finalmente las lesiones de Benito se resolvieron encontrando una mejoría rápida en pocos días.

¿Y vosotros? ¿Qué nombre le pondríais? Se aceptan sugerencias…

Hoy me he quedado flipando con este vídeo, grabado con un teléfono móvil, de la metamorfosis de una libélula. Alucinante.

The Metamorphosis of a Dragonfly from Beauty of Science on Vimeo.

17 comentarios:

  1. ¿Las quinolonas no están contra indicadas en niños?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Es verdad, llevas razón. En mi afán "descontextualizador" entre otras cosas le he cambiado la edad al "niño" que en realidad era un poco más talludito y luego al escribir la respuesta ni he caído en la edad. Ahora lo cambio para que en este caso en concreto no se lleve a confusión. Aunque de hecho las quinolonas se pueden usar en niños considerando beneficio/ riesgo (en infecciones más graves seguramente). Gracias por la observación! :-)

      Eliminar
    2. A tí, Rosa, siempre por estos casos que nos cuentan tan interesantes 😊

      Eliminar
  2. Hay Rosa...muchas gracias. Tengo un paciente asi y llevo días pensando que hacer...ya que nuestro acceso al Dermatólogo es complicado. Y yo pensando porque no mejora con tanto antifungico. No pensé en sobreinfeccion bacteriana...gracias

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Resultado del cultivo de mi paciente: pseudomona, serratia y staphilo...pero casi q lo sabia antes de que lo viera. Gracias otra vez😉

      Eliminar
  3. Rosa, ya me ha extrañado ver los pelos en el pie de un niño de 11 años...y ahora leyendote era más mayorcito, ahora sí, hoy te hemos descubierto ..haha
    Saludos

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Me habéis pillado... este mes no tenía casito pediátrico a la vista. Bueno, era pediátrico pillado "por los pelos".Vamos, que igual tenía 14-15 años, vaya... quizá estaríamos igual con lo de las quinolonas, no sé

      Eliminar
  4. Le daria el nombre de : piodermitis secundaria a tiña pedis - manejaria primero el estado de la piel con fomentos y la infeccion, luego trataria la micosis

    ResponderEliminar
  5. No soy derma, tengo a "mi derma" para todo, pero pseudomona? me lo demuestre que decía mi jefe, no tengo casuística para presentar pero no me parece situación anormalmente extraña, insisto (soy pediatra y pesado por lo tanto) frotis, mupirocina, sulfato de cobre y control (ya sé que no vale pero me ha ido muy bien) y por supuesto!!! si me sobrepasa sopitas a MI DERMA marabillosa

    ResponderEliminar
  6. Pseudomona ???? me lo demuestre, primero perdigón y luego perdigón lobero al final, si no hay más remedio. No me pone!!! tampoco quiero... tocar... las.... narices. Insisto y "MI DERMATÓLOGA MARAVILLOSA!!!! seguro que si necesito me apoya y le pediré sopitas !por supuesto!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Sigo sin entender tu concepto de «sopitas al derma»...

      Hablas en clave?

      Eliminar
  7. Para mí sería una tiña pedís húmeda sobreinfectada. Un tratamiento con cuatroderm en este caso podría ser una solucion junto con lavado con betadine jabón ...
    Que te parece ..?

    ResponderEliminar
  8. Las tiñas pedis son raras en población pediátrica. Si un niño tiene hongos es porque hay adultos en casa que la tienen. Me inclino mas por una dermatitis por contacto como inicio de la erupción que luego se complicó. Habría que demostrar la presencia de hifas con un examen directo con KOH o un cultivo micológico. Mis saludos,

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Es problema es el desequilibrio ecológico que se produce en la piel por el uso inadecuado de antimicóticos que tienen efecto antibacteriano,.el cual es aprovechado por los gram negativos para proliferar.

      Saludos

      Eliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).