miércoles, 12 de julio de 2017

Linfangitis aguda: Cuando las bacterias se van de paseo por los linfáticos

La linfangitis aguda es una infección bacteriana de los vasos linfáticos a partir de una puerta de entrada casi siempre identificable (herida, piercing, picadura, paroniquia, etc.), siendo el agente etiológico más frecuente nuestro querido amigo el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes), aunque también podemos encontrarnos otras bacterias implicadas, como Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida, Spirillum minus, o incluso virus, como el herpes simple. Y aunque siempre asociamos este cuadro clínico a una infección (casi siempre bacteriana), lo cierto es que existen casos descritos como no infecciosos, de causa alérgica tras picaduras de insecto u otros bichos.

Los vasos linfáticos se localizan en la dermis profunda y tejido celular subcutáneo, y transcurren paralelos a las venas, con una serie de válvulas que aseguran un flujo ascendente en un sólo sentido, de manera que la linfa drena a los ganglios linfáticos y de ahí toma su camino a la vena subclavia, en un sofisticado sistema que asegura la reabsorción de los fluidos y proteínas a partir de los tejidos y espacios extracelulares.

La imagen de la derecha, a las 72 horas de la primera visita

Clínicamente la linfangitis aguda aparece después de alguna herida, abrasión, picadura o cualquier puerta de entrada en una extremidad, con un eritema lineal que progresa rápidamente en sentido ascendente hasta la estación linfática correspondiente, pudiendo observarse adenopatías locorregionales. Además es frecuente que aparezcan manifestaciones sistémicas, como fiebre y malestar general. Otro cuadro clínico diferente es la linfangitis nodular (o esporotricoide), de la que hemos hablado en ocasiones en este blog, y que es una de las posibles manifestaciones de otro tipo de infecciones, como la esporotricosis, nocardiosis, micobacteriosis atípicas, tularemia o leishmaniasis. La linfangitis crónica secundaria a filariasis es otro cuadro completamente diferente, y la denominada linfangitis carcinomatosa (diseminación linfática de una neoplasia) se incluye en el diagnóstico diferencial, pero en otro contexto distinto.

Pero volviendo a la linfangitis aguda, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, ante un cuadro compatible tan típico que difícilmente se nos puede escapar, y la presencia de una puerta de entrada que reforzará nuestra sospecha. Pocas veces serán necesarias otro tipo de exploraciones, salvo una analítica en si el paciente se presenta en urgencias con fiebre y sintomatología sistémica. En extremidades inferiores puede plantearse el diagnóstico diferencial con una tromboflebitis superficial, pero la induración, ausencia de puerta de entrada y de adenopatías, así como el resto de exploración (en una tromboflebitis), suelen ayudar bastante.

El tratamiento en los casos más típicos serán antibióticos que cubran el estreptococo piógenes, aunque en muchos casos es recomendable ampliar el espectro (en extremidades inferiores de pacientes diabéticos por ejemplo). Cuando la etiología se desconoce (casi nunca tendremos confirmación microbiológica) se puede usar de primera opción la amoxicilina-clavulánico 500-875 mg cada 8h durante 7-10 días. En adultos alérgicos a la penicilina, la eritromicina es una alternativa razonable, así como claritromicina, clindamicina, levofloxacino o azitromicina. En casos más graves que precisen ingreso hospitalario, iniciaremos tratamiento parenteral con amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8h iv, ceftriaxona 1g/12h iv, cloxacilina 1g/4-6h iv, clindamicina 600 mg/8h iv o levofloxacino 500 mg/24h.

A Sofía le dimos una pauta de amoxicilina-clavulánico y en pocos días el eritema había disminuido considerablemente y la lesión le había dejado de picar.

Hasta el sábado. Hoy vamos a disfrutar de una maravilla, nos vamos al Roncal (Erronkari).

ERRONKARI - Pyrenean Paradise from Iñaki Tejerina on Vimeo.

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