miércoles, 5 de abril de 2017

Eccema de manos: No siempre es alergia

Hablar de “eccema de manos” es decir mucho y poco a la vez, y es que es una entidad complicada de definir, una especie de cajón de sastre donde terminan las diferentes situaciones que son capaces de provocar estas lesiones. Si además tenemos en cuenta que su prevalencia ronda el 10-15% de la población general, tendremos que intentar ser estrictos con la nomenclatura a la hora de etiquetar correctamente a estos pacientes y ofrecerles soluciones. Eso en la población general, porque si consideramos las enfermedades cutáneas ocupacionales, la prevalencia del eccema de manos se sitúa en el 80-88%. Esta elevada incidencia se explica en parte por el hecho de que las manos son las “herramientas” corporales más utilizadas, por lo que van a estar en contacto con una gran variedad de sustancias químicas e irritantes respecto a otras áreas del cuerpo.

La dermatitis de las manos puede ser aguda o crónica. El eccema agudo se presenta con eritema, edema, pápulas, vesículas, prurito, ardor y dolor. La dermatitis crónica se manifiesta en forma de placas eccematosas con fisuras, liquenificación y en ocasiones, hiperpigmentación, además del prurito y dolor de intensidad variable. Y todo esto se traduce en unas molestias que van de leves a incapacitantes.

Mary, el día de la primera visita.

A la variedad de etiologías que conforman el eccema de manos, además tendremos la dificultad añadida de tener que realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, siendo las más importantes la psoriasis, la tiña manuum y las queratodermias. Los pacientes con psoriasis suelen tener compromiso plantar, afectación en otras localizaciones (especialmente en uñas y cuero cabelludo) y en ocasiones, antecedentes familiares. La tiña manuum es típicamente unilateral y un cultivo y/o examen directo nos ayudará a salir de dudas.

Según su etiología, el eccema de manos se clasifica en dermatitis de contacto irritativa (DCI), dermatitis de contacto alérgica (DCA), dermatitis atópica, dermatitis hiperqueratósica, eccema numular, eccema dishidrótico y dermatitis friccional. Pero hay que tener en cuenta de que las superposiciones o presentaciones mixtas son relativamente frecuentes.

Hoy vamos a hablar de la dermatitis de contacto irritativa (DCI), que es la causa más frecuente de eccema de manos y que constituye el 35% de todas las dermatitis de manos y casi el 60% de los eccemas de manos ocupacionales. Tiene que quedar claro que la DCI es una reacción inespecífica que puede ocurrir a cualquier individuo si se expone lo suficiente a agentes potencialmente irritantes, aunque aquellas personas con alteraciones en la función barrera de su piel son mucho más susceptibles a presentar este problema, en especial aquellas que se lavan las manos frecuentemente y los atópicos.
El daño ocurre por exposición directa de una sustancia exógena que tiene un efecto citotóxico en la piel. En la piel de cualquier persona, por eso no es necesario ninguna sensibilización previa. Vamos, que no hay alérgicos a la lejía, pero cualquiera que esté en contacto de manera más o menos intensa (dependiendo de cómo tengamos nuestra barrera cutánea) va a presentar un eccema. En mis tiempos la DCI era conocida como “dermatitis del ama de casa”. Evidentemente este nombre ha pasado a la historia. Pero sólo el nombre…

Clínicamente puede ser muy complicado diferenciar una DCI de una DCA. Sin embargo, existen algunas claves clínicas que sugieren una etiología irritativa, como la ausencia de vesículas, el compromiso localizado de los espacios interdigitales con extensión a la zona ventral y dorsal (lo que se conoce como patrón “en delantal”) y el compromiso palmar. Por otra parte, se cree que la alteración de la barrera cutánea en la DCI puede facilitar la sensibilización, y por eso en ocasiones una DCI puede preceder a una DCA. Cuando el patrón de la dermatitis cambia significativamente puede ser el momento de realizar (o repetir) unas pruebas epicutáneas.

¿Y cuáles son las profesiones con mayor riesgo de desarrollar una DCI? Pues las que se relacionan con el lavado frecuente de manos (empleados domésticos, sanitarios, manipuladores de alimentos) y aquellas con exposición a irritantes (peluqueros, trabajadores de la construcción, ingeniería y electrónica).

Mejor solución hidroalcohólica que agua y jabón

El eccema de manos es una enfermedad crónica y recurrente con un impacto negativo en la calidad de vida de quien lo padece, que en los casos más graves puede conducir a una baja laboral, cambio de puesto de trabajo o incapacidad permanente para el mismo. Teniendo en cuenta que más de la mitad de los casos son por exposición ocupacional, podemos deducir que esta enfermedad representa un elevado coste socioeconómico tanto para el paciente como para la sociedad.
Por todo ello, siempre que sea posible deberemos realizar un diagnóstico etiológico, o al menos, intentarlo. Las pruebas epicutáneas son casi obligadas en aquellos casos crónicos o de etiología poco clara, y deberemos valorar con cautela la relevancia de las positividades observadas.
Aunque la biopsia cutánea no se realiza de rutina, en ocasiones (pocas) sí puede estar indicada para descartar otras etiologías.

Pero lo más importante es la prevención, y para ello debemos contemplar dos aspectos: la eliminación de los agentes irritantes y de las condiciones de trabajo que favorecen la DCI, como el exceso de humedad y el uso de guantes ocluidos durante mucho tiempo.

El uso de cremas emolientes ricas en lípidos promueve la curación y previene nuevos episodios, y en estos pacientes sí que vale la pena que estén libres de fragancias y determinados conservantes para evitar sensibilizaciones.
Cuando el paciente deba lavarse las manos con frecuencia, es más recomendable utilizar desinfectantes de base alcohólica con glicerina, menos irritantes que el agua y jabón.
El tipo de guantes debe adaptarse al tipo de tarea y a los compuestos que se manipulen. La Dra. Esther Serra del Hospital de Sant Pau siempre dice que “conviene llevar los guantes durante el tiempo que sea necesario, pero tan corto como sea posible”. Idealmente, se deberían usar guantes de algodón debajo y cambiarlos cuando se humedezcan. Los guantes de vinilo para trabajo pesado son mejores que los guantes de goma o nitrilo.

Y por último, el tratamiento, siendo los corticoides tópicos los agentes de primera línea, y mejor en ungüento o pomada que en crema o loción (en las dermatitis crónicas). Un corticoide potente puede usarse dos veces por semana durante 2 semanas, una vez al día durante un mes para ir disminuyendo su uso progresivamente. Disponemos de pocos estudios acerca de la eficacia de los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) para esta indicación, aunque se les atribuye una eficacia similar a la mometasona 0,1%, con buenos datos de seguridad (tener en cuenta sin embargo que el inicio de acción suele ser más lento y que puede haber ardor y prurito local transitorios).
En casos más desesperados, corticoides sistémicos, fototerapia de manos o considerar alitretinoína. Pocas veces tendremos que recurrir a otros tratamientos como azatioprina, ciclosporina, metotrexato o micofenolato.

Y si todo esto es muy bonito, a veces la realidad no lo es tanto. En determinados trabajos es virtualmente imposible poder realizar todas las tareas de prevención por falta de tiempo, y si no que se lo digan a Mary y las kellys.

Hoy nos vamos a la isla de Kauai. Relájense...

Symphony of Light - Kauai Timelapse from Michael Shainblum on Vimeo.

1 comentario:

  1. Con algo así acabé en las manos después de mi última Guardia...la solución. Entonces, el sterilium es mejor que agua y jabón? No es más irritante?

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