miércoles, 20 de abril de 2016

Las tiazidas y el sol: fotosensibilidad por fármacos

La erupción que presentaba Baltasar tenía una distribución más que sospechosa. En realidad, sólo tenía lesiones en aquellas localizaciones que se encontraban habitualmente fotoexpuestas. Eso nos hizo pensar en si el sol podía tener algo que ver. Y al revisar los fármacos que tomaba… bingo! Ahí estaban las tiazidas, como si esto no fuera con ellas.

Las tiazidas son un grupo de medicamentos antihipertensivos que se emplean desde finales de los años 50, y que incluyen hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona, metozalona, bendroflutetiazida, triclormetiazida e indapamina. Ejercen su efecto mediante una acción vasodilatadora directa y además inhiben el cotransportador Na-Cl del túbulo contorneado distal, con la consiguiente depleción de sal y volumen. Pero su estructura química deriva de las sulfonamidas, y es sabido que muchas sulfonamidas tienen un potencial fotosensibilizante, como la dapsona y algunos antidiabéticos orales.

Los diuréticos tiazídicos figuran entre los medicamentos que provocan reacciones de fotosensibilidad con mayor frecuencia, estimándose que entre 1/1.000 a 1/100.000 de los pacientes bajo tratamiento presentan fotosensibilidad clínica. Sin embargo, y a pesar de su amplia utilización, no se reportan demasiado en la literatura. La hidroclorotiazida es la implicada en la mayor parte de los casos de fotosensibilidad.

Imagen correspondiente a la primera visita

Desde el punto de vista clínico, estas reacciones de fotosensibilidad se presentan como una dermatosis de distribución simétrica en las áreas fotoexpuestas, con lesiones localizadas en la cara, el cuello, la “V” del escote, el dorso de los antebrazos y las manos, observándose un límite claro entre las zonas expuestas y las cubiertas por ropa u otros objetos. Pero cuidado, que las lesiones por fotosensibilidad no se limitan al cuadro que presentamos esta semana, sino que pueden ocasionar otro tipo de manifestaciones más curiosas. A continuación, se describen los diferentes tipos clínicos de fotosensibilidad por tiazidas publicados, y revisados ampliamente en este artículo de Actas Dermosifiliográficas en 2014 por Silvia Gómez-Bernal de Santiago de Compostela. Allá van:
  • Eritema. Pues eso, rojo y ya. Como si fuera una quemadura solar y con sensación de quemazón o de prurito que puede llegar a ser intensa.
  • Eccema. Como en el caso de Baltasar, placas eritemato-descamativas de aspecto eccematoso pero fotodistribuidas.
  • Reacción tipo lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), con placas eritemato-descamativas indistinguibles tanto clínica como histológicamente de un LECS, incluso con presencia de anticuerpos antinucleares Ro/SS-A y La/SS-B y depósito de inmunocomplejos en la membrana basal.
  • Dermatitis liquenoide, similar al liquen plano.
  • Reacción petequial fotodistribuida.
  • Pseudoporfiria, similar a la porfiria cutánea tarda, pero sin alteraciones en el metabolismo de las porfirinas.
  • Fotoonicolisis. Este curioso fenómeno suele aparecer acompañando a una reacción de fotosensibilidad cutánea generalizada, pero más raramente puede ser la única manifestación de la fotosensibilidad.
  • Pigmentación, que suele suceder a la reacción eritematosa y que suele mejorar al retirar el fármaco.
  • Fotosensibilidad persistente. Se han descrito casos de lesiones persistentes incluso retirando el fármaco, pero claro, en estos casos la imputabilidad del fármaco es más que cuestionable.
  • Queilitis. Existen casos publicados en los que la queilitis del labio inferior es la única manifestación, tanto por tiazidas como por metformina.
  • Carcinogénesis. Aunque esto está más discutido, algunos autores describen un aumento del riesgo de carcinoma epidermoide cutáneo y de melanoma en pacientes que toman amilorida + hidroclorotiazida.
  • Fotoleucomelanoderma. Consiste en la aparición de máculas eritemato-marronáceas con zonas hipocrómicas en áreas fotoexpuestas.

Aunque la fotosensibilidad inducida por tiazidas es bien conocida, su mecanismo de acción no está del todo claro, pero se ha podido demostrar daño en los lípidos de membrana y en el ADN en estos pacientes. La radiación UVA parece ser la responsable de los efectos fotosensibilizantes de los fármacos derivados de las sulfonamidas, aunque estudios in vivo e in vitro indican que la radiación UVB y UVA podrían tener en este caso efectos aditivos, o incluso sinérgicos.

El diagnóstico de este tipo de reacciones se basa principalmente en los hallazgos en la exploración física y en la anamnesis. Si la distribución de las lesiones sugiere una reacción de fotosensibilidad debemos realizar una anamnesis dirigida que incluya los fármacos que toma el paciente, con fecha de inicio y cambios de dosis, además de preguntar acerca de exposición solar y actividades al aire libre y realizar una biopsia con el fin de conocer el patrón de reacción inflamatoria y poder realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías.

Claro que si tenemos la oportunidad y en un mundo ideal, el diagnóstico debería confirmarse mediante el estudio fotobiológico:
  • Fototest. Es un procedimiento que permite determinar la dosis eritematosa mínima (DEM) de un sujeto, que vendría definida como la dosis de UVB necesaria para producir un eritema evidente a las 24 horas. Se realizará mientras el paciente tome el fármaco, determinando la DEM-UVB y la respuesta a UVA. Al suspender el fármaco sospechoso, se repite a las 3 semanas y si la DEM continúa disminuida o persiste la reacción a UVA, se repite cada 2-3 meses hasta que se observe normalidad. Esto puede ser sencillo (si se dispone del aparato) cuando el paciente toma un único fármaco, y se complica muchísimo en pacientes polimedicados.
  • Fotoparche. Consiste en la aplicación de los fotoalérgenos por duplicado en la piel no afecta de la espalda (como unas pruebas epicutáneas). A las 48 horas se irradia una de las series con una dosis de 5 J/cm2 de UVA y se realiza la lectura a las 24-48 horas de la irradiación. En una fotoalergia por contacto el fotoparche debe ser positivo para confirmar el diagnóstico, pero en la fotosensibilidad sistémica el fotoparche con frecuencia es negativo. Digamos que si sale positivo se confirma el diagnóstico con seguridad, pero si es negativo, te quedas igual.

El tratamiento en estos casos es una obviedad: suspender el fármaco responsable. Claro que no siempre es tan sencillo (podría darse el caso de que el medicamento fuera impresdindible e insustituible). Estos casos deben ser valorados individualmente, pudiendo utilizarse antihistamínicos orales y corticoides tópicos, así como medidas de fotoprotección estrictas. En este sentido, es importante recordar la posibilidad de reacción cruzada de las tiazidas con el ácido para-aminobenzoico (PABA) contenido en algunos filtros solares, y también con las sulfonamidas y parafenilendiamina.

A Baltasar no pudimos hacerle tantas pruebas, salvo una biopsia que fue compatible. Su médico de familia le cambió la hidroclorotiazida por otro antihipertensivo y las lesiones se fueron resolviendo en el transcurso de las siguientes semanas.

¿Se pueden usar las palabras como imágenes? Pues sí. Se llaman caligramas, y es de lo más curioso.

Word as Image (by Ji Lee) from jilee on Vimeo.

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