17 enero 2015

Las uñas me supuran

Hace más de 8 años que atendimos a Daniel por primera vez en nuestra consulta. Entonces tenía 48 años, era diabético tipo 2 y tenía hipertrigliceridemia. Por todos estos problemas tomaba de manera habitual glibenclamida, metformina y gemfibrozilo desde hacía ya más de 2 años.

Pero Daniel no venía por eso, claro. Su médico nos lo había derivado porque ya no sabía qué hacer con esos dedos. Llevaba más de 6 meses con lesiones inflamatorias muy llamativas donde en condiciones normales debería haber una uña, en varios dedos de ambas manos (3º y 4º de la mano derecha y 5º de la izquierda). Era tal la inflamación que había perdido prácticamente la totalidad de las láminas ungueales de esas uñas. Lo peor es que le dolía y que le supuraba casi continuamente.
Su médico de familia inicialmente lo trató con antibióticos tópicos, povidona yodada, clorhexidina, y luego pasó a darle múltiples tandas de diversos antibióticos de amplio espectro, incluso combinando varios de ellos, sin que apenas observara mejoría.



Cuando lo exploramos Daniel no tenía lesiones parecidas en los dedos de los pies, aunque sí pudimos ver una placa de similares características en la cara lateral del segundo dedo de la mano derecha. El resto de la piel no nos ofrecía más pistas, y tampoco presentaba lesiones en las mucosas.

¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Hacemos alguna prueba para asegurarnos o podemos lanzarnos a la piscina con un diagnóstico de certeza? Aunque os adelanto que el problema de esta semana no va a ser el diagnóstico, sino el tratamiento. Pero eso lo veremos el próximo miércoles, aquí mismo, o en este enlace.

Hoy es Sant Antoni, festividad que se celebra en casi todos los pueblos de Mallorca, de una manera muy especial, así que hoy nos vamos a Sa Pobla, en el centro de la isla.




8 comentarios:

  1. Hola Rosa. Parece que Daniel tiene una destrucción completa de varias lámina ungueales (onicólisis) que pueden asociarse a múltiples condiciones. Traumatismos, trabajo de las manos en ambiente húmedo, psoriasis, liquen plano, onicomicosis, dermatitis de contacto, etc. Además, el 'daño' en las uñas por las patologías nombradas es una condición predisponente para poder tener una infección subungueal secunadaria, o bien por levaduras o bien bacterianas (S. Aurrus, Pseudomonas). Sea cual sea la patología que presenta el paciente creo que en este caso deberíamos realizar un cultivo para descsrtar una sobreinfección añadida.

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  2. Acrodermatitis continua de Hallopeau. Muy bonitas las fotos!!!
    Enhorabuena por el blog Dra Taberner!!!!

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  3. Joserra-26218/1/15 02:17

    ¿Podría ser una psoriasis ungueal?

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  4. DE ENTRADA IMPRESIONARIA DE PSORIASIS ¿? SOBREINFECTADA (COSTRAS MELICERICAS). LA PLACA EN AL CARA LATERAL DEL SEGUNDO DEDO QUE NO SE VE SINO QUE SE INTUYE, ORIENTARIA JHACIA ESTE MISMO DX
    DENTRO ESTE POSIBLE DX DE PSORIAIS UNGUEAL ENTRARIA LA FORMA POCO FRECUENTE DE ACRODERMATITIS REPENS O DE HALLOPEAU

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  5. PSORIASIS PUSTULOSA PALMAR

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  6. Voto también por acrodermatitis continua de Hallopeau , mucha destrucción con onicolísis y esa supuracion puede ser secundaria a pustulosis de la zona

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  7. De entrada, y aunque clínicamente cuadraría con psoriasis pustulosa o su variante acrodermatitis de Hallopeau (a pesar de no tener otras lesiones sugestivas de psoriasis ni otras regiones acrales afectas), yo tomaría muestras para cultivo y valorar sobreinfección bacteriana y descartar infección por cándida (es diabético, sólo ha tomado antibióticos). Además solicitaría radiografía para valorar el grado de afectación ósea (artritis psoriásica). Si tras estos estudios todo sigue apuntando a psoriasis pustulosa se derivaría a dermatología para el tratamiento (a valorar algún biológico??) y el seguimiento. Magnífico blog! Ánimos a seguir! Gracias!!

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  8. El caso de Daniel , yo diria que se trata de una onicopatía de probable origen secundario teniendo en cuenta la lesión cutánea similar que presentaba en cara lateral del dedo de la mano en el momento de la consulta , ademas de la onicolisis , paroniquia en varios dedos de la mano.
    Al tratarse de un paciente DMT2, como equivalente de inmunosupresión , el curso prolongado de su sintomatologia y las refractariedad a los multiples ttos antibióticos de amplio espectro pautados.
    Yo me inclinaria por una etiología inflamatoria sin descartar la asociacion a infección mixta.
    La onicolisis en casos avanzados y la paroniquia crónica generalmente son de origen multifactorial interviniendo una flora mixta, que incluye gérmenes anaerobios, bacilos gram neg, tipo pseudomoma, fungicas (cándida) y viricas ( herpes)
    donde las causas pueden ser variadas, desde dermatosis, hasta fármacos y enfermedades sistemicas.
    Teniendo en cuenta que clínicamente tenemos de modo objetivo onicolisis bilateral , paroniquia con exudado y dolor , placa aislada dentro de los diagnósticos diferenciales podrían hacerse con dermatosis ( clínica / biopsia) tipo psoriasis, liquen plano, dermatitis atopica , penfigoide ampollo. Realizar cultivo y gram para descartar infecciones bacterianas, viricas y/o fungicas o mixtas y secundarismo a enfermedades sistemicas incluyendo despistaje de enfermedades de base inmunológica , como por ejemplo celiaquia, enteropatias, LES, raynaud etc, o
    medicamentosas ( 5FU).
    El tratamiento ira en función de la etiología, en caso de infeccioso seria pautar antibióticos dirigidos por medio del antibiograma , antifungicos o antivirales , según sea el caso. Por otra parte si estamos a favor del componente inflamatorio como la psoriasis deberíamos recurrir al manejo de la enfermedad misma teniendo en cuenta que los tratamientos locales resultan poco eficaces, dentro de ellos estarian el uso de calcipotriol, corticoides tópicos e intralesionales y en los casos mas graves con poca respuesta a los tratamiento previos , se plantea el uso de terapia sistemica como los agentes biológicos, fotoquimioterapia (PUVA) e incluso láser de colorante pulsado.

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