sábado, 31 de mayo de 2014

Un bulto en el labio

Mari Carmen tiene 38 años, es alérgica a la penicilina y por lo demás, es una persona sana sin problemas de salud. O al menos, no tenía ningún problema hasta que apareció ese dichoso bulto en el labio inferior hace unos 3 meses. Juraría que fue después de que se mordiera accidentalmente, pero no está muy segura. La cuestión es que ese bulto la acompaña desde entonces. No le duele, pero se lo muerde constantemente. Algún día está más grande, y otro apenas se nota. Pero ahí está y no parece que quiera irse. Así que finalmente su médico nos la ha derivado para ver si podemos hacer alguna cosa.



Se trata de una lesión de consistencia algo gomosa, en el labio inferior izquierdo, de unos 7 mm de diámetro, como podemos apreciar en las imágenes.

¿Qué os parece? ¿Debemos preocuparnos? Y en cualquier caso, ¿es necesario algún tratamiento? ¿Qué hacemos con Mari Carmen y su bulto?

Más breve imposible. Pero es que a veces no hacen falta muchas palabras. El miércoles tendremos la respuesta (o en este link). Pero hoy nos vamos a New York con este impresionante Timelapse.


moving through New York from geoff tompkinson on Vimeo.

miércoles, 28 de mayo de 2014

Los moluscos en adultos no son de la piscina

Y es que cuando los moluscos se localizan en el área genital de un adulto se consideran una infección de transmisión sexual hasta que no se demuestre lo contrario (en realidad se pueden contagiar en una piscina, pero no nadando, precisamente). De este modo, esta patología tan frecuente en la población infantil adquiere de repente otras connotaciones completamente diferentes cuando hablamos de personas adultas.

En Dermapixel ya hablamos del molusco contagioso. Fue una de nuestras primeras entradas, y sigue siendo la más visitada y una de las más comentadas. Precisamente a raíz de los comentarios me he dado cuenta de la cantidad de personas que entran en la red buscando respuestas a esta infección. Y no son precisamente niños. En nuestras consultas atendemos a pacientes con moluscos genitales con bastante frecuencia, así que creo que vale la pena aclarar algunos conceptos.

Ya sabemos que el molusco contagioso es un miembro de la familia de los poxvirus, del que se distinguen 4 serotipos. Aunque es una patología típicamente infantil, también se da en adolscentes y adultos sanos, a menudo como infección de transmisión sexual. También es más frecuente en estados de inmunodeficiencia celular, como en el caso de infección por VIH o en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.

Lesiones de molusco en zona púbica antes del tratamiento

Este virus se transmite por contacto directo piel con piel, y por tanto puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo (incluso hay casos descritos en mucosas). También puede transmitirse por autoinoculación (sobre todo a través de métodos depilatorios). El periodo de incubación es muy variable y va de 1 semana a 6 meses, aunque típicamente se barajan periodos entre 2 a 6 semanas. Para aquellos casos más “misteriosos” debemos tener en cuenta que puede transmitirse a través de fómites (toallas, ropa, etc.). En este sentido, compartir utensilios para la depilación de la zona genital no es una buena idea.

Las manifestaciones clínicas son las mismas en niños y en adultos, y es que las pápulas de color carne con centro umbilicado son muy características, habitualmente de 2 a 5 mm de diámetro. Ocasionalmente podemos observar elementos de mayor tamaño o polipoides. Puede haber prurito, y las lesiones pueden inflamarse con facilidad. En pacientes con infección por VIH las lesiones pueden ser de gran tamaño, extensas y de localización atípica.

El diagnóstico es clínico y sencillo en la mayor parte de los casos; sólo en presentaciones atípicas puede ser recomendable realizar confirmación histológica, en cuyo caso el patólogo lo tendrá muy fácil al constatar los cuerpos de inclusión citoplasmáticos en el interior de los queratinocitos denominados cuerpos de Henderson-Paterson. Respecto a otras exploraciones complementarias, en los casos de localización genital puede ser recomendable la realización de serologías para descartar otras infecciones de transmisión sexual.

¿Y qué hay del tratamiento? Aunque las alternativas son exactamente las mismas que en los niños, las circunstancias no son equiparables. Así, la disyuntiva tratar vs no tratar no suele plantearse en adultos. Podéis decir que al ser una infección vírica existe la tendencia a la resolución espontánea de las lesiones, y así es (no son pocas las ocasiones en las que el paciente acude a la consulta ya curado, sin ningún tratamiento). Pero no olvidemos que son lesiones contagiosas hacia terceras personas y que pueden (o deberían) limitar la vida sexual de quienes las padecen (por su localización el preservativo no es suficiente en la mayor parte de los casos). De manera que, más que una alteración estética, estamos ante un problema de salud pública (o púbica, según se mire).
Por otra parte en adultos jugamos con otra ventaja a la hora de plantear tratamiento: los pacientes suelen estar más que convencidos de la necesidad de tratar y, salvo excepciones (que las hay), al tratarse de personas adultas suelen colaborar para conseguir este fin.

El tratamiento de primera línea sigue siendo el curetaje de todas las lesiones (cuando son muy numerosas puede aplicarse previamente un anestésico tópico en crema). A mi juicio es la mejor manera de que el paciente salga “curado”, aunque en ocasiones (y sin necesidad de que se produzca un nuevo contagio) no es infrecuente que alguna lesión, por su pequeño tamaño y localización, nos pueda pasar desapercibida y sea el origen de una posible recidiva precoz de las lesiones. La crioterapia es otra alternativa que puede ser útil, pero es molesta para el paciente (sobre todo en múltiples lesiones) y no garantizamos la curación en una sola sesión. La cantaridina es un vesicante que debe ser aplicado por el médico, con resultados variables y algo impredecibles (la ventaja es que la aplicación es indolora). Otros posibles tratamientos son la podofilotoxina, el imiquimod y el hidróxido potásico. La principal ventaja de estos tres últimos es la aplicación por el mismo paciente en su domicilio (los dos primeros están financiados por el SNS). El inconveniente es que son tratamientos de varias semanas no exentos de reacciones locales que pueden ser algo molestas para el paciente.
Otros tratamientos tópicos, como el ácido salicílico o retinoides tópicos también se han ensayado, con resultados más pobres.
Cualquier otro método de destrucción física es igualmente válido (como tratamientos con láser o electrocoagulación), aunque parece excesivo para algo que puede tratarse con una simple cureta.
Finalmente la cimetidina oral se ha utilizado durante años por sus propiedades inmunomoduladoras, aunque estudios comparativos ofrecen resultados contradictorios. Además hay que tener en cuenta que la cimetidina interacciona con múltiples fármacos.
Y no, no hablaremos de homeopatía porque éste es un blog serio.

¿Y qué sucede si se trata de una mujer embarazada? Lo cierto es que es una situación poco frecuente y la tasa de transmisión vertical al recién nacido no se conoce, con muy pocos casos descritos en la literatura médica. Aunque el riesgo de transmisión al recién nacido es posible si el parto es por vía vaginal, el escaso número de casos hace pensar que el recién nacido estaría en cierta manera protegido por el paso de anticuerpos maternos o bien por un elevado periodo de latencia (es rarísimo en niños menores de 1 año). Por otra parte, determinados tratamientos (como el podofilotoxino) estarían contraindicados en mujeres gestantes, así que en caso de optar por realizar un tratamiento sería mediante curetaje o crioterapia.

A Gerardo le pedimos unas serologías, que fueron negativas, y le realizamos curetaje de todas las lesiones en la misma visita inicial, sin que presentara recidiva de las mismas.

Una vez más, os dejo con un vídeo de mis moluscos preferidos: los opistobranquios.


Nudibranchs of Anilao from Dustin Adamson on Vimeo.

sábado, 24 de mayo de 2014

Unos granos en el pubis

Si estáis leyendo esto es que he regresado sana y salva de mis vacaciones en Filipinas (o no, porque esta entrada está programada desde antes de irme, así que no os quedará más remedio que estar atentos el próximo sábado para saber si sobreviví a los tiburones y otros bichos marinos).

Pero vamos a lo que importa, y es que hoy nos envían a la consulta a Gerardo, un chico joven, de 23 añitos, sin ninguna enfermedad conocida, que está bastante preocupado porque desde hace unos 2 meses le salen unos “granitos” en el pubis. A veces le pican un poco, y alguno le ha hecho costra, pero siguen saliendo lesiones y a la hora de intimar con chicas (baja la mirada), pasa bastante vergüenza.



Aunque nos cuesta un poco que se desvista (ya se sabe, a un chico joven esto de enseñarle sus partes pudendas a una mujer, como que no), podemos ver las lesiones, múltiples, que no sólo se limitan a la zona púbica, sino que también las presenta en la raíz del pene. En total tendrá más de 20 pápulas de color carne de menos de 4 mm que no os describo por no dar más pistas, en las fotos se ven perfectamente.

Y llega la hora de la verdad: ¿Ya sabemos lo que tiene Gerardo? ¿Es contagioso? ¿Le pedimos alguna analítica? ¿Tomamos una muestra? ¿Cómo lo tratamos?

Aprovecho la ocasión para aclarar que los datos referentes al paciente de esta semana son ficticios y que, desde luego, el paciente no es reconocible a través de las imágenes aquí publicadas. Como médicos tenemos la obligación de respetar al máximo estos detalles y atenernos a nuestro Código Deontológico, no sólo en la consulta, sino al ponernos delante del ordenador en nuestras casas. Por ello desde el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM) se ha puesto en marcha una iniciativa en la que he tenido el honor de participar, junto con un equipazo de profesionales (médicos y estudiantes de medicina) para la creación de un manual de estilo sobre el buen uso de las redes sociales, del que os presentamos un borrador abierto a la discusión en el blog ÉticaMédicaRRSS que se ha creado a tal efecto, liderado por Mónica Lalanda. Os animo a pasaros por el blog y espero que genere un debate interesante.

De momento lo dejamos aquí, pero el miércoles saldremos de dudas, o en este enlace. ¿Queréis saber dónde he estado estas semanas? Pues mirad este vídeo.


Rolling in the Deep - Anilao from Dustin Adamson on Vimeo.

jueves, 1 de mayo de 2014

Con "V" de Vacaciones

Si todo va según lo previsto, en estos momentos estaré volando destino a mares más cálidos. No sé si merecido, pero ya iba teniendo ganas de este pequeño parón vacacional. Espero que comprendáis que no conteste a vuestros comentarios estas semanas. Prometo volver en breve con las baterías cargadas y unos cuantos vídeos de tiburones (si se dejan).


Os dejo con este vídeo que viene al pelo. Sed buenos.


Travel Is from The Perennial Plate on Vimeo.