domingo, 2 de febrero de 2014

Volvemos al ataque con el Proyecto MIR 2.0

Y ya van unos cuantos años, que nos juntamos varios dermatólogos para, desde la distancia, intentar dar las respuestas correctas del examen MIR (celebrado el día 1 de febrero). En concreto, el trío dermatológico de este año es le mismo que el año pasado, es decir, Mª José Alonso (en su blog, Dermatología y Más Cosas) y Tomás Toledo, siguiendo el eje mediterráneo-andaluz. La Wikisanidad está muy viva.

 El primer comentario (a título personal) que me viene a la cabeza es: ¿pero es que no había fotos mejores? ¿Qué cuesta poner fotos de calidad? Son detalles que tienen su importancia, esas manos con anillos, una capilaroscopia poco nítida, fotos "vintage", ... en serio, les doy permiso para poner fotos de este blog, si es que no tienen otra cosa.
Bueno, pues vamos allá. Las preguntas asignadas han sido (según la versión 7 que es la que nos han proporcionado), 5 "propias" y 2 "ectópicas", en este caso en común con Reumatología, de manera que aún las podréis contrastar más. 
3. Pregunta vinculada a la imagen n°2 


Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal controlada, en tratamiento con insulina por diabetes mellitus y controlada por un servicio de hematología para estudio de síndrome mielo­displásico. Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar una gran úlcera con el aspecto que muestra la imagen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?
1.     Infiltración cutánea específica de su proceso mieloproliferativo.
2.     Necrobiosis lipoídica.
3.     Úlcera por microangiopatía diabética.
4.     Pioderma gangrenoso.
5.     Úlcera hipertensiva.

Tanto la imagen como la descripción clínica corresponden a la respuesta número 4, un pioderma gangrenoso. La 1 no hubiera ocasionado una úlcera, sino una tumoración nodular. La necrobiosis lipoídica se manifiesta como placas amarillentas o anaranjadas (puede existir ulceración pero la imagen clínica no se corresponde). La úlcera por microangiopatía diabética suele ser indolora, y la úlcera hipertensiva o de Martorell tiene un centro más atrófico y una localización más característica, es que es la paramaleolar.
4.           Pregunta vinculada a la imagen n°2
El mismo tipo de patología puede darse en otros contextos. Señale en cuál de ellos es más proba­ble:
1.   Hipotiroidismo.
2.   Hipertiroidismo.
3.   Colitis ulcerosa.
4.   Esclerodermia.
5.   Glucagonoma.


Asociación repetida hasta la saciedad en el MIR tanto en las preguntas de Digestivo como en Derma, aunque luego la frecuencia no sea tanta en la práctica clínica real (la literatura refiere que 1-5% de los casos con EII desarrollan un PG en algún momento y que éste mejora con el tratamiento del proceso inflamatorio). La respuesta correcta es la 3: colitis ulcerosa.
11.          Pregunta vinculada a la imagen n°6 (considerada como ectópica- Reumatología)

Una amiga suya de 37 años le enseña la fotograf­ía de su propia mano derecha que se muestra en la imagen A. Se la había realizado un día de frío del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos minutos recuperó su coloración normal.
Con una lupa de gran aumento observa, en el lecho ungueal, la imagen B. ¿Cuál es el dia­gnóstico más probable?
1.   Esclerosis sistémica.
2.   Acrocianosis.
3.   Livedo reticularis.
4.   Enfermedad de Raynaud.
5.   Enfermedad por aglutininas frías.


Atención: respuesta rectificada y consensuada con Reumatología. La foto clínica es claramente un fenómeno de Raynaud, pero la presencia de una capilaroscopia patológica (la foto es mala de narices, pero se ven los vasos tortuosos y dilatados), hace que la respuesta correcta sea la de esclerosis sistémica (respuesta 1). Vamos, que para considerarse "enfermedad" de Raynaud la capilaroscopia debería ser normal. Aquí un enlace aclaratorio. Nota mental: montar una recogida de firmas para que el Ministerio adquiera nuevas imágenes de calidad para exámenes sucesivos.
13.         Pregunta vinculada a la imagen n°7 (considerada como ectópica)


Una paciente de 31 años de edad, sin anteceden­tes previos de interés, consulta por debilidad muscular de unos meses de evolución que pro­gresivamente le ha llegado a dificultar el subir y bajar escaleras. A la exploración física llama la atención las lesiones papuloeritematosas desca­mativas que se observan en la figura. Para lo­grar el diagnóstico se practica, entre otras prue­bas, una biopsia muscular que puede observarse en la figura. ¿Cuál le parece a Ud. el diagnóstico más probable?
1.     Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
2.     Lupus eritematoso sistémico.
3.     Dermatomiositis.
4.     Miositis con cuerpos de inclusión.
5.     Sarcoidosis .


Pápulas de Gottron y una clínica compatible (sin entrar a interpretar la biopsia muscular en la que sí que se aprecia un infiltrado inflamatorio sin cuerpos de inclusión), la respuesta correcta sería dermatomiositis (o sea, la 3). Ni la PAN, ni el LES ni la sarcoidosis suelen manifestarse por cansancio ni se requiere una biospia muscular para su diagnóstico. La única con la que podría plantear problemas sería con la 4, pero en la biopsia no se aprecian cuerpos de inclusión (vacuolas red rimmed en las fibras musculares) pese a que sí hay infiltrado inflamatorio, circunstancia común a los dos cuadros) y, además, la aparición de pápulas de Gottron se considera patognomónica para dermatomiositis.

214.
Joven de 24 años que a los 3 días de un contacto sexual de riesgo presenta numerosas lesiones pustulosas, pequeñas, muy pruriginosas y que evolucionan a diminutas erosiones afectando todo el glande y la cara interna del prepucio. Señale cuál es, entre las siguientes, la orientación diagnóstica más probable:
    1. Candidiasis genital
    2. Chancroide
    3. Sífilis secundaria
    4. Balanitis por Tricomonas
    5. Infección fúngica por dermatofitos


El chancroide es una lesión solitaria. La sífilis secundaria suele darse como un exantema generalizado o como lesiones carácteristicas en palmas y plantas (clavos sifilíticos) con un periodo de latencia más largo. La balanitis por tricomonas asocia siempre uretrtitis, que no se refiere en la pregunta. Por tanto, la respuesta es la 1. Sin embargo, la clínica sugiere más un herpes simple que una candidiasis y la 5 habla también de hongos (aunque los dermatofitos no dan balanitis)…. desde nuestro punto de vista, aún dando por correcta la 1, la pregunta induce a confusión, podría ser impugnable. Además, la candidiasis genital no es necesariamente de transmisión sexual.

216.
¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el Melanoma Estadio 1?
    1. Nivel sérico de LDH
    2. Espesor tumoral medido en el índice de Breslow.
    3. La presencia de ulceración clínica o histológica.
    4. Número de metástasis.
    5. El índice mitótico.

Pregunta repetida hasta el infinito y más allá en versiones previas del MIR: el factor pronóstico más importante es el nivel de Breslow, o sea que la respuesta correcta es la 2. Pero el enunciado está mal formulado (no existe el estadio 1 en números arábigos) la pregunta es impugnable. Otra cosa es que, sabiendo que es una pregunta que todo el mundo tendrá bien, sea conveniente o no intentar impugnarla.

Imagen tomada de Actas Dermosifiliográficas

217.
Ante un paciente con sospecha de penfigoide ampolloso, ¿cuál de las siguientes pruebas deberíamos realizar para confirmar el diagnóstico?
    1. Dermatoscopia
    2. Cultivo del contenido de una ampolla
    3. Biopsia de la piel para cultivo
    4. Biopsia de la piel para estudio histológico e inmunofluorescencia directa
    5. Analítica con determinación de anticuerpos antinucleares y antiDNA


Bueno, ésta es la más fácil y menos discutible. La respuesta correcta es la 4: biopsia para anatomía patológica e inmunofluorescencia directa. La dermatoscopia no es útil en lesiones ampollosas, el penfigoide no es un proceso infeccioso, por lo que el cultivo y la biopsia sería estéril (no así si se pensara en un impétigo ampolloso, pero el diagnóstico nos lo dan hecho) y la determinación de autoanticuerpos es de otros procesos ...

Y esto es todo, por este año. Gracias a Mª José y Tomás por haber sido tan rápidos en resolver las preguntas, la verdad es que los 3 hemos estado de acuerdo en todas ellas (incluso en la del Raynaud, aunque luego nuestro amigo Xavier Alzaga nos ha aclarado el tema). Mucha suerte a todos!!! Por cierto, revisando las preguntas me he dado cuenta de que los seguidores del blog habrían acertado 5 de las 7 (eso quiere decir que hay que publicar más y más casos).

Y después del examen, toca relajarse un poco. Os dejo con este vídeo... grabado en Dakota (y no os olvidéis de que tenemos un caso abierto en el blog, que se resolverá el miércoles, como siempre)



Huelux from Randy Halverson on Vimeo.

5 comentarios:

  1. Viendo la respuesta (habría preferido que la respuesta estuviera oculta para intentar acertarla... jaja) no me han parecido tan difíciles. Aún así, es cierto que las imágenes son muy mejorables. Y no sé hasta qué punto los motivos de hacerlo así son simplemente "por fastidiar" (igual que lo de mezclar preguntas...)

    Todavía no he empezado con el MIR fuerte (hasta julio sólo "contacto") pero desde ya, darte las gracias por este blog que enciende algunas lucecitas en un mundo que a veces me resulta tan oscuro como la dermatología =)

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  2. Lo del MIR como siempre... lleno de pegas... la de la candida tien tela y la de la dermatomiositis, muy asequible... pero un rash en heliotropo (bonita planta) hubniese sido mas productivo para el clínico de a pié. Bueno gracias por compartir las preguntas.
    un saludo
    Carles Domenech

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  3. Pueeees como opositora al MIR tengo que decir que derma no me ha salido tan mal!! Me dejó a cuadros la capilaroscopia, así que puse Raynaud para ir "sobre seguro". Pero el resto, todas bien! Ventajas de seguir dermapixel... ;)
    Yáiza.

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