sábado, 31 de agosto de 2013

El niño tiene los pies como la superficie lunar

Eso fue lo que nos dijo el padre de Toméu cuando nos lo trajo a la consulta, que tenía una especie de “cráteres” en las plantas de los pies. El informe del pediatra que nos lo derivaba ponía: “Dermatofitosis que no mejora tras tratamiento antifúngico tópico con sertaconazol. Ruego valorar tratamiento sistémico”.



Toméu tiene 10 años, juega a fútbol y desde hace unos 6 meses presenta estas lesiones bilaterales que podéis ver en la imagen. Habitualmente no le molestan, pero con el sudor las plantas de los pies se le maceran bastante y se llegan a irritar (y le sudan bastante los pies). Además, el padre dice que "los pies le huelen mucho aunque se lave". No tiene nada parecido en otras localizaciones, ni siquiera en las palmas de las manos, y las uñas se encuentran respetadas.

Pues un aire sí que tiene... imagen de Wikipdedia

Pues bien, un caso sencillo para terminar el mes de agosto. ¿Qué le decimos al padre de Toméu? ¿Que se compre un kit de exploración espacial? ¿Le hacemos un cultivo antes que nada? ¿O lo veis claro? ¿Podemos empezar algún tratamiento? ¿Cremitas o pastillas? ¿Qué pensáis? El miércoles tendremos la respuesta (o en este link), de momento os dejo con este vídeo de la NASA acerca de la luna, precisamente. Un poco de cultura nunca está de más.

jueves, 29 de agosto de 2013

Problemas con las imágenes en el blog

Queridos amigos:
Por motivos que escapan a mi comprensión los señores de Blogger han desvinculado las imágenes del blog y se han dejado de ver.
Estoy poniéndolas de nuevo, pero seguramente me llevará unos días (hay que hacerlo una a una), así que os pido un poco de paciencia hasta que todo esto se arregle (espero que a lo largo de este fin de semana).
Gracias por vuestra comprensión.



Actualización: Parece que el problema está solventado, al menos por el momento.
Gracias por vuestra paciencia. Y mañana, atentos al nuevo caso!

miércoles, 28 de agosto de 2013

Granuloma piógeno: benigno, pero un incordio

El granuloma piógeno es una lesión muy común en nuestras consultas, y aunque no reviste gravedad, forma parte de los motivos de urgencia en dermatología.

A día de hoy persiste la controversia acerca de si se trata de una lesión de naturaleza hiperplásica o neoplásica, y hay opiniones para todos los gustos (pero el grupo de Requena considera la primera opción como la más plausible), y aunque se le conoce por el nombre de granuloma piógeno, es un término algo desafortunado ya que ni contiene pus ni se trata de un proceso granulomatoso. Claro que aún menos apropiado sería el término más clásico “botriomicoma”, ya que en absoluto es una lesión de origen micótico. Otros hablan de “hemangioma capilar lobulillar”, pero también se considera inapropiado. De manera que nos quedamos con el de granuloma piógeno a falta de uno mejor, ya que es el más aceptado.

Clínicamente puede localizarse tanto en piel (85%) como en las mucosas (15%), como una pápula o una lesión polipoide de aspecto vascular y que suele sangrar con gran facilidad, a veces de manera profusa. Aunque se han descrito en cualquier localización, son especialmente frecuentes en los dedos, labios, lengua o cara. Parece que son algo más frecuentes en varones y es una patología típica de gente joven y niños (pico de incidencia máxima en la 2ª década de la vida).

Imagen dermatoscópica de la lesión de nuestra paciente

Es típico que se desarrollen en un sitio que ha sufrido algún traumatismo, por lo general leve, como un pinchazo, erosión, roce, y crece rápidamente en pocas semanas. Si lo dejáramos evolucionar casi siempre involucionarían espontáneamente en pocos meses. Lo que ocurre es que debido a las molestias que provoca (sobre todo el sangrado que puede ser muy importante) pocas veces adoptaremos una actitud expectante y, si es posible, siempre intentaremos realizar algún tratamiento.

Aunque suele tratarse de lesiones aisladas, a veces se presentan de manera eruptiva en forma de múltiples lesiones, sobre todo después de extirpar un granuloma piógeno solitario. Ojo porque las lesiones eruptivas y diseminadas se han descrito como una manifestación paraneoplásica en pacientes con enfermedad de Hodgkin, aunque lo normal es que no exista ninguna patología de base. También aparecen con relativa frecuencia durante el embarazo (en este caso las lesiones que se desarrollan en las encías, conocidas como épulis del embarazo, son idénticas al granuloma piógeno). Por último pueden aparecer en pacientes en tratamiento con diversos fármacos (retinoides orales).

Una vez más, la dermatoscopia puede ser de ayuda en el diagnóstico de estas lesiones. Se observa un área homogénea rojiza o blanco-rojiza rodeada por un collarete blanquecino (collarete epidérmico). Otros criterios dermatoscópicos adicionales son líneas blancas dividiendo la zona rojiza (septos fibrosos), estructuras vasculares (vasos en horquilla, vasos puntiformes, etc.) y costras hemorrágicas. Sin embargo, ninguno de esos patrones es específico.

Histológicamente, las lesiones en fase inicial son idénticas al tejido de granulación (capilares y vénulas dispuestos radial y perpendicularmente a la superficie cutánea, que suele aparecer erosionada y con costras hemáticas. El estroma es edematoso, con un infiltrado inflamatorio mixto a expensas de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, neutrófilos y mastocitos). Las lesiones desarrolladas tienen morfología polipoide y con un patrón multilobular, con septos de tejido conectivo que separan lóbulos de capilares sanguíneos, con un infiltrado inflamatorio escaso en esta fase.

¿Y qué hay del tratamiento? Las lesiones de granuloma piógeno habitualmente pueden extirparse mediante electrocoagulación y curetaje bajo anestesia local, siempre con un electrocoagulador a mano, ya que el sangrado puede ser de difícil control si no se tienen los medios adecuados. El embarazo no contraindica el procedimiento, de manera que eso fue lo que le hicimos a Silvia, sin mayores complicaciones. El láser es otra alternativa. En ocasiones puede ser necesaria una extirpación más amplia.

Y para finalizar, un consejo para evitar disgustos: aunque son lesiones por lo general fáciles de diagnosticar, se recomienda realizar SIEMPRE confirmación histológica, ya que la lista de patologías que pueden presentarse de manera similar es larga y variada (desde angiomatosis bacilar, pasando por nevus de Spitz hasta un melanoma amelanótico).

Hoy una de cachalotes. Son unas imágenes preciosas, ¿no os parece?


Cachalot from Howard Hall on Vimeo.

sábado, 24 de agosto de 2013

Me sangra el dedo…

Silvia tiene 30 años y está embarazada de 25 semanas. Y todo sería perfecto si no le hubiera salido esa cosa en el dedo. No es que le duela, pero cada dos por tres se pone a sangrar, y no hay quien lo pare. Y cada vez se vuelve más grande. Le salió hace un mes, después de arrancarse un pellejo en la base de la uña del 4º dedo de la mano izquierda. Pero en vez de curarse, se le empezó a formar una especie de “verruga sangrante” que parece haber adquirido vida propia.


De manera que se lo comentó a su ginecólogo, quien nos la derivó a la consulta para ver si podíamos hacer algo. Y eso es todo por el momento. Silvia no tiene ninguna enfermedad, su embarazo es normal, no tiene alergias y lo único que le molesta es esa lesión que veis en la foto. ¿Debemos preocuparnos? ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha? ¿Tiene algo que ver con su embarazo o simplemente es fruto de la casualidad? ¿Hacemos alguna prueba o podemos actuar? ¿Y qué tratamiento podemos ofrecerle? ¿Existe alguna contraindicación por el hecho de estar embarazada?

Muchas preguntas, y todavía estamos en verano. Así que os dejo ya con el vídeo (es sólo un anuncio, pero me hizo mucha gracia cuando lo vi). La solución, como siempre, este miércoles o en este link.


Idents France 3 été de Nicolas Deveaux from Cube Creative on Vimeo.

miércoles, 21 de agosto de 2013

Glositis romboidal media: la culpa es de la Candida

Álvaro tenía lo que se denomina una glositis romboidal media, una entidad que podemos ver de manera relativamente frecuente en la consulta diaria, y no sólo en las de dermatología, ya que la lengua es a veces ese territorio de nadie y de todos a la vez, y un paciente puede terminar sacándole la lengua al médico de familia, al de urgencias, al digestólogo, al otorrinolaringólogo o al dentista. Incluso hay quien se atreve a sacarle la lengua al farmacéutico. Así que conviene estar preparados.

La glositis romboidal media se manifiesta como un área bastante bien delimitada, casi siempre de forma romboidal, “en diamante”, u ovalada, en el dorso posterior de la lengua. La superficie puede ser lisa, ligeramente atrófica, o lobulada, y aunque suele ser asintomática, en ocasiones los pacientes pueden referir alguna molestia (que suele ser leve).
A veces pueden observarse lesiones de candidiasis en otras localizaciones (paladar), y existen artículos que reflejan que la existencia de inflamación en el paladar duro (en lo que sería la zona de contacto con el área afecta de la lengua) podría representar un signo de infección por VIH. También parece ser más frecuente en pacientes diabéticos.

Mixed Candida species growing on ChromID Candida 2 Agar - detail
Cultivo de diferentes especies de Candida


Si realizásemos una biopsia (cosa que casi nunca suele ser necesaria ni oportuna), se demuestra la pérdida de las papilas filiformes y la presencia de hifas de Candida albicans. Sin embargo, el diagnóstico es casi siempre clínico, pudiendo confirmarse mediante la realización de un KOH (examen directo al microscopio óptico).

Respecto al tratamiento, estas lesiones suelen responder a los antifúngicos tópicos (clotrimazol, nistatina). En el caso de Álvaro, le pautamos tratamiento con fluconazol 50 mg/d durante una semana, con la resolución de las lesiones. Decir que ya en urgencias le solicitaron una serología para VIH que resultó negativa.

Hoy nos vamos lejos, muy lejos. A Saturno. El vídeo es alucinante, pero si tenéis antecedentes de crisis comiciales, mejor abstenerse.


Around Saturn from fabio di donato on Vimeo.

sábado, 17 de agosto de 2013

El paciente que me sacó la lengua

Esto es lo que pasa cuando un paciente tiene algún problema en la lengua: sabes que, tarde o temprano, irremediablemente, te van a sacar la lengua. Así, sin tapujos.
Pero bromas aparte, Álvaro venía muy preocupado. Tanto, que había ido a urgencias dos días antes por este motivo y desde allí nos lo remitieron a la consulta de Dermatología.



Álvaro, de 31 años, tenía unas lesiones en el dorso de la lengua, en la zona posterior, desde hacía 1 mes. Le habían dicho que eran hongos, y como que no remitían después de haberse estado enjuagándose durante 3 semanas con una suspensión oral de nistatina, pensó que podía tratarse de otra cosa y acudió directamente a urgencias del hospital. Cuando le preguntamos un poco más nos explicó que no tenía ninguna enfermedad conocida, ni actividades sexuales de riesgo, y que aparte de las molestias que le provocaban las lesiones (sensación rasposa al contacto con el paladar y un cierto escozor al tomar alimentos ácidos), no tenía ninguna otra sintomatología. Estaba pasando por un momento de mucho estrés laboral, pero nada más. Tampoco había estado tomando ningún medicamento, aparte de la nistatina en enjuagues.

Y eso es todo lo que os puedo contar por hoy. ¿Tenéis claro el diagnóstico? ¿O hacemos un cultivo antes? ¿Y el tratamiento? Porque esto tiene tratamiento, ¿o no? ¿Tendrán los nervios algo que ver? Intentaré contestar el próximo miércoles, aunque seguro que la mayoría estáis de vacaciones. Pero nunca se sabe… por si acaso, aquí va la respuesta.

Hoy un Timelapse especial, especular, de ciudades norteamericanas.


Mirror City Timelapse from Michael Shainblum on Vimeo.

miércoles, 14 de agosto de 2013

Liquen plano pilar: el misterioso mundo de las alopecias cicatriciales

Porque aunque a simple vista en el caso de Lourdes no tendremos un diagnóstico de certeza, pero de una cosa sí podemos estar seguros: nos encontramos ante una alopecia cicatricial.

Las alopecias cicatriciales son un grupo de desórdenes que cursan con pérdida de cabello que se caracterizan por una destrucción permanente de los folículos pilosos, y mientras que el principal hallazgo clínico es la pérdida del orificio folicular visible en una zona de aspecto cicatricial, el signo histológico predominante consiste en el reemplazo de las estructuras foliculares por tejido fibroso.

La alopecia cicatricial puede ser consecuencia de traumatismos (quemaduras, radiación, heridas), procesos infiltrativos (sarcoidosis, carcinomas) o infecciones (dermatofitos). En estos casos el pobre folículo no es más que un espectador inocente que se ve afectado ante un daño global del cuero cabelludo, y en estos casos la alopecia es un fenómeno secundario (hablamos de alopecia cicatricial secundaria). Pero por contra, existen las alopecias cicatriciales primarias, como un grupo de patologías poco frecuentes en las que el folículo es el principal objetivo de una inflamación destructiva que tiene como consecuencia la pérdida de cabello irreversible, y de eso es de lo que hablaremos hoy.

En el año 2001 la North American Hair Research Society (NAHRS) desarrolló una clasificación de trabajo que permitiera englobar a todas estas patologías, dividiéndolas en subgrupos en función del tipo de infiltrado inflamatorio predominante en las biopsias estudiadas. Os pongo el esquema para que os hagáis a la idea de lo complejo del tema.


LECC= lupus eritematoso cutáneo crónico
LPP= liquen plano pilar
AFF= alopecia frontal fibrosante
SGL= Sdr. Graham-Little
ACCC= alopecia cicatricial centrífuga central
AM= alopecia mucinosa
PB= pseudopelada de Brocq
QFED= queratosis folicularis espinulosa decalvans
AQ= acné queloideo
AN= acné necrótico
DEP= dermatosis erosiva pustulosa
CD/F= celulitis disecante/ foliculitis
FD= foliculitis decalvans

Pero volviendo al caso que nos ocupa y después de realizar una biopsia (exploración prioritaria en todos los casos de alopecia cicatricial primaria), Lourdes se quedó con el diagnóstico de liquen plano pilar (o liquen plano folicular, o liquen planopilaris). El LPP afecta más a mujeres que a hombres y el curso clínico puede ser insidioso o más “fulminante”, con aparición de zonas de alopecia parcial con eritema folicular asociado, hiperqueratosis folicular y cicatrización. La sintomatología es variable (prurito, dolor, o incluso puede tratarse de lesiones que no causen molestias), y aunque puede aparecer en el contexto de un liquen plano cutáneo, en ocasiones lo hace de manera aislada. El síndrome de Graham-Little-Picardi-Lassuer corresponde a la tríada de alopecia cicatricial multifocal en cuero cabelludo + alopecia no cicatricial en axilas y/o ingles + pápulas liquenoides queratósicas foliculares. Por otra parte, la entidad denominada alopecia frontal fibrosante (AFP) es una condición que afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas con lesiones similares pero típicamente en el margen de inserción fronto-temporal y cejas.

¿Y cuáles son los últimos adelantos en técnicas diagnósticas para las alopecias cicatriciales primarias?
Si os interesa el tema os recomiendo este artículo de Ohyama (2012) que trata profundamente sobre todo este tema. Podemos resumirlo de la siguiente forma:
  • Tricoscopia (dermatoscopia). La pérdida del orificio folicular puede no ser siempre visible clínicamente y en estos casos la tricoscopia puede ayudar (básicamente utilizando el dermatoscopio). También puede ser de ayuda para valorar los signos de actividad de la enfermedad. Concretamente, en el LPP el hallazgo más característico es la descamación perifolicular, puntos blancos y una reducción en los orificios foliculares. Este artículo de Duque-Estrada analiza las características dermatoscópicas en diferentes tipos de ACP.
Imagen dermatoscópica de la placa alopécica de Lourdes

     
  • Examen histológico. Como hemos comentado, la realización de una biopsia es prioritaria en todos los casos de ACP que sea posible, pero no siempre es sencilla de interpretar. Las biopsias deben tomarse de las zonas activas, y lo cierto es que la información obtenida de las secciones verticales es limitada en el caso de trastornos del folículo. En cambio, las secciones transversales nos permiten un examen cuantitativo y cualitativo, aunque también tienen sus limitaciones. Por este motivo, se ha llegado a recomendar la realización de dos biopsias (una para cortes transversales y el otro para cortes verticales). Esto no siempre es bien aceptado por los pacientes. Pero recientemente se ha desarrollado la denominada “técnica HoVert”, una manera de procesar estas biopsias y que proporciona secciones verticales y horizontales a partir de una sola biopsia. Ingenioso, ¿eh? Por último en las biopsias de ACP siempre deberán investigarse posibles microorganismos (bacterias y dermatofitos), especialmente cuando estemos ante infiltrados neutrofílicos. Además de la tinción convencional con hematoxilina-eosina, otras tinciones como las de elásticas de Van Gieson, azul Alcian y PAS pueden ser oportunas.
    Técnica HoVert. Fuente: J Dermatol 2012;39:18-26

  • Estudio de inmunofluorescencia directa (IFD). Aunque la biopsia convencional puede ser suficiente en muchos casos para llegar a un diagnóstico, a veces no es tan sencillo, y puede ser complicado distinguir entre un liquen plano pilar (LPP) y un lupus cutáneo crónico (LECC). En estos casos los estudios de IFD pueden ser de gran ayuda, ya que el hallazgo en el LECC son depósitos granulares de Ig y C3 en la unión dermo-epidérmica, mientras que en el LPP suelen observarse depósitos de IgM perifoliculares o en la unión dermo-epidérmica.
  • Análisis de microarray. Esto ya es el colmo de la sofisticación, y no para todos los públicos, pero diversos estudios han demostrado la utilidad de esta técnica para explicar los mecanismos moleculares de las ACP y la potencialidad de los diferentes perfiles de expresión genética como herramienta diagnóstica en algunos casos.
De acuerdo, ya tenemos el diagnóstico de LPP, ¿Y ahora, qué?
Lo cierto es que el tratamiento del LPP es complicado y decepcionante en muchas ocasiones, aunque a veces podemos ser capaces de controlar la inflamación que se observa en las fases precoces. Los tratamientos de primera línea siguen siendo los corticoides tópicos potentes y los corticoides intralesionales. Dado que los retinoides orales se utilizan en el liquen plano cutáneo y oral con cierta eficacia, constituyen una terapia de segunda línea, valorando siempre el perfil riesgo-beneficio. Otras alternativas muy utilizadas son los antimaláricos (en particular la hidroxicloroquina) y, en casos más extremos, tratamiento inmunosupresor (ciclosporina A o micofenolato mofetilo). En el caso de Lourdes (que es reciente) aún es un poco pronto. De entrada le receté corticoides tópicos potentes, aunque me temo que tendremos que ir escalando tratamientos.

Podríamos pararnos aquí, si nos limitáramos a los libros de texto. Pero recientemente se ha descrito un nuevo modelo patogénico del LPP, ya que se ha demostrado que la expresión de genes implicados en el metabolismo lipídico y biogénesis de peroxisomas se encuentran disminuidos en el LPP, concretamente el PPAR-ɣ, sugiriendo que el PPAR-ɣ es esencial para la salud de la unidad pilosebácea. En base a estos datos (aquí podéis consultar un interesante artículo) se ha propuesto que la terapia con agonistas del PPAR-ɣ representa una nueva estrategia en el tratamiento del LPP, y aquí es donde entran las tiazolidinadionas, utilizadas como tratamiento de 2ª o 3ª elección en la diabetes mellitus tipo 2, en particular el hidrocloruro de pioglitazona. Aún es pronto para recomendarlo de entrada y no es un tratamiento exento de riesgos, de manera que habrá que ser prudentes, pero al menos se nos abre otra puerta en el tratamiento casi siempre frustrante de estos pacientes.

Creo que no está mal para la víspera del 15 de agosto, de nuevo me he sobrepasado, así que prometo caso más sencillo para la semana que viene. Os dejo con un vídeo que grabé el otro día en aguas de El Toro (Mallorca).



sábado, 10 de agosto de 2013

Me ha salido una calva

Lourdes es una paciente de 42 años, sin alergias conocidas y su único problema de salud es una migraña que de tanto en tanto se ceba con ella. Pero hoy nos la remite el médico de familia por una zona en el cuero cabelludo que paulatinamente se ha ido despoblando de pelo hasta quedar prácticamente sin cabello. Recuerda que le comenzó hace unos dos años, y aunque ha recidibo diversos tratamientos antifúngicos (tanto tópicos como orales) la lesión ha ido progresando. En ocasiones le pica, pero no demasiado, y no tiene lesiones similares en otras localizaciones (ni de ningún otro tipo).


Se trata, pues, de una placa única de alopecia casi total en la zona parieto-occipital derecha, de unos 7x4 cm. El pelo que queda no tiene alteraciones visibles en el tallo y el test de tracción es negativo (los pelos no se desprenden con facilidad). El cuero cabelludo  en esa zona se presenta brillante y tenso, y tampoco vemos lesiones pustulosas. En la imagen podéis apreciar otros detalles que pueden ayudar al diagnóstico, así que fijaos bien en la foto.

De momento poco más que añadir. Tenemos a una paciente bastante preocupada por esa placa alopécica que va creciendo, así que aunque estemos a mitad de agosto, tendremos que darle alguna respuesta. ¿Realmente creéis que se trata de hongos? ¿Hacemos un cultivo para confirmarlo o directamente pasamos a otro tipo de exploraciones complementarias? Y en caso de confirmarse el diagnóstico, ¿Podemos ofrecer algún tratamiento o hemos llegado demasiado tarde? La respuesta, aquí.

El vídeo de hoy se llama Pacific Light. Si eres un diseñador gráfico ruso, tienes nociones de macrofotografía y te pones a mezclar tinta, jabón y aceite, te pueden salir cosas como esta.


Pacific Light from Ruslan Khasanov on Vimeo.

miércoles, 7 de agosto de 2013

Acrocordones: no son verrugas

Aunque parezca una obviedad, conviene aclarar que las lesiones que presenta Julio son acrocordones, también denominadas fibromas blandos, o pólipo fibroepitelial. Y una vez más, no: no son verrugas (recordemos que desde este blog somos unos acérrimos defensores de llamar a las cosas por su nombre, y que la palabra verruga describe las lesiones cutáneas producidas por el virus del papiloma humano).

Porque los acrocordones son unas pápulas pediculadas de pequeño tamaño, de consistencia blanda y color carne o hiperpigmentados, que se localizan con mayor frecuencia en cuello, axilas, ingles, zona submamaria o párpados. Además de existir una predisposición familiar, los acrocordones se presentan con mayor frecuencia en personas obesas. Y no hay que olvidar que pueden ser una de las manifestaciones de diferentes síndromes, como la acantosis nigricans, o el Birt-Hogg-Dubé, y que hay diferentes lesiones, como carcinomas basocelulares pedunculados o neurofibromas, que pueden confundirse, pero hoy hablaremos de los acrocordones “normales”.

Se trata de lesiones benignas pero extremadamente frecuentes, y se calcula que están presentes en más del 50% de los individuos sanos mayores de 50 años, incrementándose esa proporción con la edad y en determinadas situaciones, como el embarazo. En mi servicio (Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca) constituyen el 8º motivo de consulta (representan más de un 3% de las primeras visitas). Esto traducido en números absolutos quiere decir que cada año vemos más de 250 pacientes por este motivo (lo que sería como tener a un especialista contratado durante 2 semanas al año).



Desde un punto de vista morfológico, los acrocordones y los fibromas péndulos son lesiones diferentes. Los acrocordones pueden aparecer como pequeñas pápulas de < 5mm de diámetro, con superficie arrugada y muchas veces hiperpigmentada en los grandes pliegues cutáneos, mientras que los fibromas péndulos son lesiones de mayor tamaño (a veces de varios cm) de superficie lisa y color de la piel normal.

En cualquier caso, tanto unos como otros son lesiones absolutamente benignas y asintomáticas, aunque en caso de torsión del pedículos pueden necrosarse y causar dolor  e inflamación. También pueden irritarse fácilmente debido a su localización en situaciones de calor o sudoración.

Histológicamente los acrocordones se encuentran revestidos por una epidermis ligeramente acantósica, y el eje de tejido conectivo está constituido por fibras de colágeno dispuestas de manera laxa con abundante vascularización.

Respecto al tratamiento, se considera que su indicación es únicamente estética, y si bien es cierto que muchas lesiones pueden provocar síntomás, el sentido común hace que extirpemos aquellas lesiones aisladas que provocan molestias. En este punto se puede reabrir el debate de si debemos tratar este tipo de lesiones en nuestro malogrado sistema nacional de salud, y puede haber opiniones para todos los gustos, desde los que piensan que tendríamos que realizar este tipo de intervenciones a petición del paciente (claro que siendo un problema que afecta a más del 50% la población tendríamos que contratar a una gran cantidad de personal) hasta los que opinan que en la Seguridad Social no se extirpa ni un acrocordón. Particularmente yo les explico que no existe indicación de tratamiento, pero si me señalan uno o dos que les molestan más, se los quito sin problemas. Si me dicen que “o todos o ninguno”, pues entonces sí que lo tengo más claro (ninguno). Otro debate sería quién debería realizar el tratamiento, si dermatólogos, médicos de familia o enfermería. Personalmente pienso que la extirpación la puede realizar cualquiera bien instruido con los medios a su alcance, pero teniendo en cuenta que muchos pacientes vienen mal diagnosticados desde primaria, creo que habría que insistir más en la formación de quien realice la indicación. En cualquier caso la Ley de Sanidad es bastante clara al respecto y el RD 1030/2006 dice explícitamente que no se incluye el tratamiento de lesiones por motivos estéticos.

No quiero extenderme ya que este tema lo tratamos cuando hace algún tiempo hablamos de las queratosis seborreicas, así que termino con una serie de consejos para pacientes que creo que no están de más:
  • Los acrocordones no son de origen vírico y, por tanto, no son contagiosos.
  • Los acrocordones no tienen madre ni padre. Quitar uno o varios no implica que no salgan más.
  • Una vez más no. No son verrugas. Por tanto, no se eliminan de la misma manera. Gástese lo que cuesta el CryoPharma en cupones de la ONCE y si gana, vaya a un dermatólogo privado a que se los quite todos.
  • Aunque se quiten todas las lesiones, van a salir más (a no ser que le atropelle un autobús a la salida de la consulta). Es cuestión de tiempo.
  • Cualquier elemento de fricción en la zona favorece que aparezcan nuevas lesiones. El “me los quiero quitar para poder llevar cadenas de oro” no es un buen motivo.
  • Si le sobran unos kilos y tiene muchos acrocordones es otra motivación para perder peso.
  • Si va a la consulta del dermatólogo de la seguridad social y no le quitan los 40 acrocordones, no se enfade con el dermatólogo. Pero puede firmar una petición de Change.org para que cambien el Real Decreto.
  • Si se los ata con un hilo, se necrosarán y probablemente se caerán. No sin antes provocar dolor y una posible infección. No es recomendable.
Sé que esta semana os ha parecido sencillo. Lo compensaré el próximo sábado con un caso más difícil.

Y mientras escribo estas líneas (hace ya algunos días), contemplo impotente como una parte de mi querida Serra de Tramuntana en Mallorca arde de manera descontrolada. Hoy el vídeo corresponde a una de mis excursiones por esos maravillosos parajes, ahora arrasados en parte.


Cingle des Bufaranyes from Rosa Taberner on Vimeo.

sábado, 3 de agosto de 2013

Vengo a que me quite las verruguitas

Eso fue lo primero que dijo Julio cuando entró a la consulta por primera vez: “Vengo a quitarme las verruguitas del cuello y de las axilas”. Respiro profundamente y empiezo a hacer la historia clínica: Julio es alérgico a la penicilina, tiene 36 años, un fototipo III y pesa 115 kilos sin ser mucho más alto que yo. Nos explica que no puede llevar cadenas en el cuello porque se le enganchan con las “verrugas” y que en verano o con el sudor, a veces le pican las de las axilas.

Axila izquierda

Además también tiene lesiones similares en las ingles y alguna más dispersa por el tronco, sobre todo en la zona submamaria. Preguntando, nos cuenta que sus padres tienen muchas más “verrugas” que él, y que lo que quiere es quitárselas antes de que le salgan más, porque le han dicho que se contagian. De hecho, acudió primero a la farmacia a comprar eso que las congela, pero el farmacéutico le dijo que mejor fuera antes al médico, así que fue a su médico de familia, y éste le derivo al dermatólogo.

Zona látero-cervical

Y aquí estamos. Julio tiene muy claro lo que hay que hacer. ¿Y vosotros? Teniendo en cuenta que nos encontramos en un hospital público, ¿Qué diagnóstico y tratamiento le podemos ofrecer a nuestro paciente?

Hoy no tendréis ningún problema en realizar el diagnóstico. Pero claro, Julio no quiere un informe. Él viene a quitarse las verrugas (y pesa el doble que yo). Que para eso está la Seguridad Social, ¿O no? Lo podemos discutir largo y tendido los próximos días. El miércoles conoceremos el desenlace, o en este link. Hoy os dejo con este refrescante Timelapse grabado en Islandia.



Expedition Iceland from Eric Hines on Vimeo.