09 febrero 2013

Perro ladrador... y mordedor

En esta ocasión nos llaman de Medicina Interna. Quieren que vayamos a ver a una paciente ingresada. Se trata de Elena, una mujer de 65 años, sin alergias a medicamentos ni otras enfermedades. 48 horas antes había sido mordida por uno de sus perros en el codo derecho. Al principio no le dio mayor importancia, casi ni se le notaban las marcas de los dientes, apenas un rasguño al intentar separar al perro más veterano de la casa (un caniche), de otro recién llegado (por lo visto los animales no se llevaban muy bien). Los animales estaban bien cuidados y correctamente vacunados, según nos contó.


La cuestión es que, de manera progresiva había presentado dolor y tumefacción en la zona distal del antebrazo y de la mano, con fiebre que había llegado a los 40ºC y vómitos. Así que su marido la llevó a urgencias del hospital y de ahí terminó en una de las camas de Medicina Interna.


En urgencias le realizaron una analítica, en la que destacaba una leucocitosis de 16.500/L (con un 83% de neutrófilos) y una proteína C reactiva de 133 mg/L. La radiografía simple de muñeca y la placa de tórax fueron normales. Por supuesto, le realizaron hemocultivos seriados y alguna otra exploración complementaria, pero hasta el miércoles no os puedo dar más pistas.

Y esto es todo por el momento. No parece que haya demasiado misterio, pero habrá que empezar tratamiento lo antes posible (naturalmente Elena ya había iniciado tratamiento en urgencias, y cuando fuimos a verla sólo tenía febrícula).

Pues bien, ¿que tratamiento daríais de entrada ante este cuadro? ¿Alguna otra exploración complementaria? ¿Cuántos días mantenemos el tratamiento? ¿La dejamos ingresada o la mandamos para casa?

Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles (o en este link). Por supuesto, el vídeo de hoy va de perros. En concreto, unos a los que les gusta ir en coche, melena al viento.


Dogs in Cars from keith on Vimeo.

12 comentarios:

  1. Julio González9/2/13 22:04

    Pienso que se trata de una celulitis 8infección del tejido celular subcutáneo). Yo pondría un tratamiento con amoxicilina-clavulánico 875 mgrs/8 horas durante,al menos, 8 días. Probablemente ya hayan administrado en Urgencias una dosis i.v. (1-2grs) de dicho fármaco. Otras opciones podrían ser cefditoreno 200 mgrs/12 h. durante 10 días y, en casos de alergia a penicilina y derivados, moxifloxacino 400 mgrs/24 h. durante 7 días

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  2. Hay que tener en cuenta que curiosamente, las mordeduras por perro tienen un bajo indice de infección si el huesped no es inmunodeprimido (¿quizá por motivos evolutivos?) al contrario que en mordeduras por humanos y gatos. Los casos que he visto en urgencias han sido siempre por el mismo motivo: intentar separar a dos o mas perros, por tanto si tenemos un perro y se pelea con otro, deberíamos separarlos con un palo. Si el dolor es medianamente soportable, y evoluciona bien las primeras horas, personalmente iniciaria antiinflamatorios a dosis plenas, analgesia y elevación forzada del miembro. Como antibiótico un amoxiclavulanico a 875 seria suficiente y ya que está ingresado ev. Tengamos en cuenta que cubre normalmente el aureus, bacteroides, la pasteurella canis y el capnocitofagos. El problema, aparte de la septicemia, es que haga un compartimental, y deberiamos pedir una eco doppler o ic a traumatología para seguimiento de la presión intracompartimental. La vacunación y IgB para la rabia no esta indicada en España (la rabia esta erradicada, el último brote fue en malaga en 1975 y desde entonces solamente se conocen casos esporádicos en murielagos) y en nuestro hospital no esta disponible. Sí realizaria una buena limpieza de la herida y vacunación antitetanica. un saludo. ANADAL

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  3. Las mordeduras de mascotas a veces suelen traer aparejadas grandes dolores de cabeza al médico y morbi y aun mortalidad a los pacientes que las sufren. Esto se debe a factores propios del animal como su flora bacteriana oral, a lo que debe sumarse la flora cutánea propia del paciente. Los patógenos predominantes en la flora oral del perro incluyen especies de pasteurellas, capnocitofaga canimorsus (de gran mortalidad en esplenectomizados), anaerobios como bacteroides, fusobactarium, porfiromonas, prevotella, propionibacterium, prevotella y peptostreptococos. Como dijimos hay que agregar estafilococos y estreptococos de la piel del individuo que sufrió la mordedura.
    Por otro lado hay que considerar que las mordeduras a veces son subvaloradas inicialmente por el paciente y por el médico sobre todo en cuanto a su profundidad, siendo estas muchas veces más penetrantes de lo que parecen con lo cual puede existir el riesgo de osteomielitis, tenosinovitis, o artritis séptica asociadas.
    Por lo tanto el pronóstico del episodio depende de la exacta valoración de la gravedad inicial del evento, así como de las medidas que se adopten en la consulta. Si esta es inmediatamente después de la mordedura debe hacerse una limpieza completa de la herida, lavado generoso con solución salina y no debe dudarse en comenzar con ATB en forma profiláctica aunque no existan signos de infección clínica por 3 a 5 días.
    En el caso de la paciente que presenta Rosa, la consulta es tardía ya que se ven signos francos de infección (celulitis?). En la primera imagen se ve eritema, tumefacción, edema que involucra hasta la mano, así como aparición de vesículas y una zona con límites netos alrededor de la muñeca. La evolución es buena de acuerdo a la segunda imagen y a la desaparición de la fiebre, aunque persiste el edema de mano.
    Creo que inicialmente hubiese hecho una consulta con algún cirujano de experiencia más que con dermatología porque preocupan los síntomas sistémicos de la paciente, fiebre alta, y sobre todo el dolor y vómitos, asociado a reactantes de fase aguda. La aparente buena evolución con tratamiento exclusivamente médico es parcialmente tranquilizadora. Pero de lo que se trata de entrada es de descartar que haya estructuras más profundas que el subcutáneo comprometidas (fascias, músculos) por la posibilidad de infecciones más agresivas de partes blandas (fascitis, mionecrosis) que requieran actitudes más agresivas que el tratamiento exclusivamente con antimicrobianos. Además de los estudios bacteriológicos habría que solicitar rutina completa de laboratorio evaluando función renal y hepática de la paciente, enzimas musculares que si están elevadas podrían sugerir compromiso muscular, e imágenes como ultrasonido para descartar colecciones, y aun una TC que permite valorar con mejor detalle articulaciones, huesos, músculos etc.
    Respecto a esquema antibiótico estoy de acuerdo en seguir con lo que se le está suministrando ya que la evolución parece ser buena por lo menos hasta recibir el resultado de los estudios bacteriológicos o que el paciente modifique la evolución. Por supuesto seguiría con vía parenteral de administración hasta que la evolución clínica sea buena con desaparición de la fiebre y allí rotaría a la vía oral hasta completar 8 a 10 días en principio.
    Trataría de elevar el miembro superior en un intento de disminuir el edema de las porciones más distales del mismo, por la posibilidad de aparición de otras complicaciones (síndromes compartimentales de la mano por ejemplo).

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  4. No tengo claro q la erupción sea una celulitis típica, tiene los bordes muy definidos y mucho componente dermico con mesnos subdérmico. Además en el interior tb tiene posible puntos hemorragicos equimóticos ?. La distribución anatómica tiene algo que ver?. el miércoles lo sabremos. el atb tipo amoxi-clavulamico es ela decuado a expensan de resultado de hemocultivos

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  5. Este caso creo que ,posiblemente,es una intuicion, pueda venir el proximo miercoles debidamente ilustrado con la imagen de amplios DESBRIDAMIENTOS,FASCIOTOMIA, pues las celulitis con aspecto ya de entrada casi edematoso ,como bien apuntan Toni N.y Juan M.,es facil que presenten infecciones profundas con fascitis y muy posiblemente sindromes compartimentales ,por el efecto presion que efectuan,que del todo seran imprescindibles, si la infeccion es ademas,como bien podria ser,por anaerobios,todo ello ademas de antibioticoterapia amplia,inicialmente e.v.,que ya comentaremos,asi como TAC/RNM,pero antes quisiera entrar con la opinion de Toni Nadal,que como ya vimos la semana pasada,en que quedo perfectamente “acreditado”,sigue siendo plenamente correcta,pero ahi quisiera matizar un aspecto de la misma,antes que otros refieran algún comentario negativo y en todo caso poder repartir la “bronca”,si asi fuera.No esta hablando de un caniche, cuando hace referencia al uso de un palo,pero ante la amplia gama de determinadas razas de perros que proliferan ,el uso de un palo,es solo uno de los medios a usar,ante determinadas amenazas,sobre todo si concurre la circunstancia de encontrarnos ante la presencia de niños,pues debido a su talla mas baja, hacen mas accesible determinadas zonas de la anatomia,cabeza y cuello,y concretamente el paquete vascular del cuello,con un pronostico ominoso certero la gran mayoría,y os aseguro,una vivencia difícil de olvidar si tienes que atenderla.Y sigo pensando que es el mejor animal de compañía.En cuanto a lo de la rabia ,tratandose de animales conocidos y en España,ningun problema,pero para recordar la infeccion,y lo comentado de los murcielagos,es muy interesante el mas que reciente case.1-13.Case records... del NEnglJMed :varon de 63 a con disfagia y parestesias...(y para no olvidar otras posibilidades :en la misma revista.1.mujer de 32 a con espasmo faringeo y parestesias que 62 dias antes habia sido mordida por un perro,herida muy discreta,en la pierna,durante sus vacaciones en Nepal y 2.March 17, 2005.Srinivasan A.,Un donante de organos transmite la rabia a 4 diferentes receptores de organos).

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  6. Pues coincido con la celulitis secundaria a sobreinfección de la herida. Coincido también en la infravaloración de la gravedad de estas heridas por mordedura tendiendo en cuenta la rapidez con que progresan a infección grave. Algunas de ellas siguen los trayectos tendinosos avanzando rápidamente por la extremidad, como parece ser el caso de esta semana. Creo que pondría augmentine ev a dosis de 1g cada 8 horas... y, por supuesto, interconsulta con cirugía!
    Muchas gracias una semana más!
    CSales

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  7. Creo se tendría que actuar y tratar como una fascitis ya que la historia de mordedura, lo cual seria la puerta de entrada y la clínica de dolor desproporcionado inicialmente respecto a la ausencia de signos cutáneos, luego la analítica con leucocitosis y la posterior lesión cutanea, bordes eritatosos con pápulas; en la analítica añadiría calcitonina, fibrinogeno y lactato, evaluar la función renal; además de los hemocultivos también tomaría muestras de la lesión y luego trataría con antiobicos EV(amoxiclavulanico); ingresaría a la paciente pediría mas pruebas de imagen un TC e ínter consulta con cirugía; por supuesto mantendría las medidas de sostén como analgesia, hidratación, elevación del miembro.

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  8. EN MI OPINION DADO EL ASPECTO PLACA BIEN DELIMITADA CON SUPERFICIE VESICULOSA CON ANTECECENTES DE RUPTURA DE PIEL COMO POSIBLE PUERTA DE ENTRADA, Y EL PROCESO GENERALIZADO FEBRIL ME PARECE QUE EL PRIMER DIAGNOSTICO A TENER EN CUENTA ES EL DE UNA ERISIPELA, OBVIAMENTE BAJO ESTA TAMBIEN SE APRECIA UNA CELULITIS (ME PARECE QUE EXISTEN DIFERENCIAS TERMINOLOGICAS ENTRE AMBOS PROCESOS, AUNQUE NO TENGO EL DICCIONARIO SORTEADO ) Y NO PODRIA AFIRMAR "SI QUEIRO VER LINFANGITIS" O UNA "CELULITIS QUE LLEGA HASTA EL CODO", PERO SIGUIENDO UNA LINEA DEDUCTIVA BASADA EN EL SUGESTIVO, QUE NO PATOGNOMONICO, SIGNO DE LA LINEA QUIRURGICA CON ROTULADOR, ME PARECE QUE EL DIAGNOSTICO FINAL ES DE ERISIPELA CON CELULITIS ASOCIADA QUE, COMO BIEN DESTACA OTRO COMENTARIO, ES POSIBLE QUE CONDICIONE UN SINDROME COMPARTIMENTAL QUE NECESITE ADEMAS DEL TTO ANTIBIOTICO PRECISO UN DRENAJE QX

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  9. Con mi todavía escasa experiencia en Urgencias, diría que las mordeduras de perro cubren más de 75% de las mordeduras sufridas por nuestros pacientes. En prácticamente todos los casos, son animales domésticos con la vacunación adecuada. Dando por hecho que se realizó la pertinente desinfección y limpieza de la herida (recordamos que si es posible, no se han de suturar) y que se le administró la vacuna antitetánica (si procedía), tendríamos que estar pendientes ante las posibles complicaciones, como desarrollar una artritis séptica, tenosinovitis, osteomielitis, etc.
    En cuanto a la antibioterapia, debemos cubrir las famosas Pasteurella Multocida y Canis, estafilococos, estreptococos, anaerobios... En general, se comienza por Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8 horas durante 8-10 días, y si la paciente está ingresada, vía endovenosa, añadiendo antiinflamatorios pautados y de rescate.
    Ante la evolución, dejaría a la paciente ingresada, y a la espera de los hemocultivos, podría plantearse el analizar el líquido intraarticular, y llegado el momento, biopsiar las lesiones dérmicas y/o pedir un doppler.

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  10. Ante las mordeduras es importante recordar que pueden existir diferentes patógenos ,en una misma mordedura,por lo que es posible encontrarnos una comorbilidad en el receptor en función de la flora del agresor,(que en este caso es un perro),y por ello poder presentar diferentes cursos evolutivos,que aumenten la complejidad de interpretación de la clinica.Siempre se ha postulado que son peores,en lo referente a patología infecciosa,las mordeduras humanas(aunque puestos a revisar floras comensales,en las fauces de distintos animales-estudios los hay-,nadie supera al dragon de Komodo). Esta semana: Elena que a las 48 h de una mordedura en el codo ,de aparente escasa trascendencia inicial,presenta ahora marcado aspecto edematoso de toda la mano tanto dorsal como palmar,y también en el antebrazo,además con esta lesión amplia de predominio en la parte palmar de la muñeca ,que casi se extiende hasta mitad del antebrazo,bastante heterogenea que podríamos definir como una placa engrosada,de superficie rugosa,eritematosa,que en algún punto da impresión de flictena y con unas zonas ,en su interior,como costrosas ,mas negruzcas,¿pequeñas hemorragias o puntos de necrosis?,y que parecen intentar prolongarse,mucho mas tenue,en sentido ascendente.De no conocer que el responsable de este desaguisado ha sido un caniche,este predominio distal a la mordedura y aparatosidad con edema,con menos horas,recordaria los casos de picaduras de ofidios.
    En la boca de mamíferos pueden existir hasta 200 especies de microorganismos,y son estos ,mas que los que puedan existir en la flora cutánea de la victima ,los que encontraremos en los cultivos de heridas por mordeduras,infecciones que por lo general son polimicrobianas con mezcla de aerobios y anaerobios. Germenes en mordeduras de perro tendríamos especies de Staphylococcus ,Streptococcus, Eikenella , Pasteurella, Proteus ,Klebsiella ,Haemophilus ,Bacteroides, Moraxella, Corynebacterium ,Neisseria ,Fusobacterium ,Prevotella ,Porphyromonas ,Enterobacter ,Peptostreptococcus y DF-2 o Capnocytophaga canimorsus,y mas,aunque todo esto se puede simplificar. La Pasteurella es el germen mas común que se aisla de mordeduras de perros y gatos(50 y 75%,P.canis y P.multocida, respect).El siguiente mas habitual aerobico es el streptococo y el stafilococo.Entre los anaeróbicos poco habitual que produzcan beta-lactamasa.Estas mordeduras pueden ser fulminantes en menos de 12 h .Es muy importante el tiempo de evolución desde que se produjo la mordedura ,además de las medidas tomadas inicialmente(desbridamiento,irrigación,lavado,…),mas que el uso preventivo de antibióticos,pero que los metanalisis al respecto(Cummings) ,lo recomiendan para las heridas de alto riesgo.Las infecciones por Pasteurella inician típicamente su clínica en las primeras 24 horas(eritema,hinchazón,supuración por el sitio de la mordedura,y acostumbran a permanecer localizadas al sitio de la misma con formación de celulitis y abcesos,aunque puede extenderse a tejidos adyacentes,con linfangitis o linfoadenopatias,y bacteriemia con infecciones a distancia tipo osteomielitis,artritis,tenosinovitis,…Las heridas que se infectan mas de 24 horas después es mas típico que lo sean por estafilo o estreptococo.La Capnocytophaga c.(DF-2)mas típica de esplenectomizados-inmunodeprimidos o otros problemas lo hace de 1 dia a 2 semanas después(sepsis,artritis , endocarditis,…).Eikenella corrodens que produce infecciones crónicas importantes (es la típica de las mordeduras humanas),lo hace mas alla de una semana.

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  11. (II)Esencialmente el tratamiento inicial ha de ir dirigido acubrir estafilo y estreptococo ,anaerobios y Pasteurella(o Eikenella,si es humana)
    Parece que existe unaminidad en torno al tto profiláctico que sea con amox.clavulamico oral 3-5 dias.El tto.especifico,diferentes asociaciones, ya vendrá dado en función de la flora pertinente sospechada .Para infecciones de muy alto riesgo una primera dosis ev parece imprescindible.Si la herida ya esta infectada cuando se valora,se precisan por lo general 10 dias(curiosamente en la de monos 15 dias).
    ;
    En estas heridas es esencial una vigilancia cuidadosa,reevaluando las simples ,o de bajo riesgo ,a las 48h ,y las de riesgo elevado en las próximas 24 h,incluso dejar en unidad de observación,y repetir dosis de antibiótico e.v.,(individualizado a cada caso).En el caso de Elena ya esta claro como poco quede entrada nos la quedamos.Ya tenemos una paciente con fiebre ,dolor ,aparente celulitis,marcado edema,y además reactantes de fase aguda muy elevados.Si bien existe una aprente mejoría de la fiebre,no podemos fiarnos.Esencialmente vigilar la progresión a posible CREPITACIÓN o aparición de bullas,y progresión a necrosis,sepsis y/o hipotensión/shock.
    En un paciente inmunocompetente la causa mas frecuente de una celulitis seria el streptococo beta hemolítico del grupo A y el Stafilococo aureus,y mas raro los Gram(-) ,los anaerobios o los hongos.Si la celulitis es por una herida o mordedura también hay que vigilar clostridium perfringens,y la posible producción de gas(crepitación).Ya se ha comentado si esta area de celulitis,podría considerarse una erisipela,cuya causa es por lo general el estreptococo beta hemolítico gr.A,pero también Klebsiella,hemophilus(menos 6 a,no vac.),neumococo,…,pero creo que va mas alla de una placa de erisipela.Tanto celulitis como erisipela en mordeduras de animales,perros o gatos, pueden ser por Pasteurella multocida,streptococus anginosus y hasta Capnocytophaga c.Y si queremos:”ERYSIPELAS-LIKE CELLULITIS with Pasteurella multocida Bacteremia after a Cat Bite”
    Aquí lo esencial es que esta area de celulitis o placa,no sea conjuntamente con el edema,los indicaodres de una progresión a fascitis necrotizante,presentando además de eritema la aparición de bullas,y incluso rezumar liquido serosanguineo en esta zona,2-3 dias después de los síntomas generalizados.pueden aparecer ulceras dolorosas,y una escara necrótica negruzca en los bordes de area afecta.La fascitis necrotizante es una infección poco habitual de los tejidos blandos .con afectación del tj celular s.c.,que va extendiéndose pudiendo afectar a los musculos.Es por lo general producida por streptococo pyogenes(el referido SBHGA)solo o en conjunción con otros germenes.

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  12. (III)En los estadios tempranos de una Erisipela es importante el diagnóstico diferencial con la FN. una característica sin ser patognomónica
    de la FN es el dolor importante y sobre todo a la presión local ,desproporcionadamente intenso con signos locales de infección
    inicialmente escasos.Despues se produce anestesia cutánea ;por destrucciónnerviosa y la infección se extiende azonas vecinas, la piel adquiere un color másoscuro, con eritema difusos y edemas, aparecen
    ampollas. Por lo general la lesión no esta claramente delimitada de la piel normal comosucede en la Erisipela. Una supuesta Erisipela
    con rápida progresión debe hacer sospecharla posibilidad de una FN y especialmente si el eritema vira a un parcheado azulado rápidamente a pesar de la antibioticoterapiainstituida. En las celulitis agudas no suele
    existir dolor intenso y no presentan síntomas sistémicos.El diagnóstico de FN por SBHGA es primariamente clínico y microbiológico. El aspecto
    de las lesiones y la aspiración de las flictenas y tejidos permiten sospechar este tipo de infección.La anestesia puede preceder a la aparición de la necrosis cutánea y proporcionar la clave para pensar que el proceso es una FN y no una simple celulitis. Siempre se encuentra gran toxicidad sistémica y a menudo los pacientes desarrollan shock (SSTS).Util TAC y s.t. RNM para el diagnóstico diferencial de celulitis y FN.La exploración quirúrgica precoz es el pilar terapéutico más importante, puesto que sin cirugía la mortalidad es del 100%. Consiste en una inmediata y amplia desbridación extirpando todas las zonas desvitalizadas(se encuentra necrosis de la piel y tejido subcutáneo, con o sin mionecrosis) y antibioticoterapia de amplio espectro (además posible uso oxígeno hiperbárico. Los SBHGA son sensibles a la Penicilina, pero los fracasos del tratamiento son frecuentes.La Clindamicina actúa mejor.Existen diferentes formas de FN,



    El Sdme Compartimental se puede definir como un trastorno en el cual la presión en un espacio o compartimento osteo-aponeurótico aumenta por encima de la presión de perfusión y compromete el flujo sanguíneo y la función de los tejidos musculares y nerviosos, que condicionan el daño tisular . El diagnóstico del SC es clínico y no es indispensable la medición de la presión del compartimento, en particular si esto demora el inicio del tratamiento Aunque no existe un consenso exacto entre los autores de cuándo realizar la descompresión quirúrgica, algunos consideran que las presiones superiores 30 mmHg son indicación de fasciotomía.En este orden la clínica acompañante pasaría por parestesias,dolor,aumento de la presión,palidez,paralisis ,ausencia de pulsos El tratamiento adecuado y A TIEMPO de esta manifestación, puede ser la diferencia al salvar una extremidad

    Pseudallescheria boydii es un hongo que excepcionalmente puede transmitirse con la mordedura (4 a 14 dias después,eritema,dolor,..)tto muy largo mixto.Y por ultimo estas lesiones que parecen bultos-nodulos en el dorso de la mano,me han recordado las esporotricosis cutáneas,pues se ha descrito el S. schenckii,a nivel cutáneo ,transmitido por mordedura(también conocida como “enfermedad de la rosa”,y hubiera sido muy “adecuada”la víspera de un 14Febrero).Saludos!


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