sábado, 31 de marzo de 2012

Tengo una mancha en la planta del pie

Amelia es una mujer de 25 años, que no tiene ningún problema de salud, ni antecedentes de casos de cáncer cutáneo entre sus familiares. Pero su médico nos la remite porque hace aproximadamente un año se dio cuenta de que tenía una lesión pigmentada en la planta del pie derecho. No le pica ni le molesta, y no cree que esté aumentando de tamaño, pero le han dicho que los lunares en la planta del pie son especialmente “peligrosos” y que tienen que extirpase siempre, así que aquí la tenemos.



En realidad se trata de una lesión pigmentada de color marrón oscuro, macular, de 5x4 mm, en la parte anterior del talón del pie derecho, de bordes bien definidos.

Aquí tenéis la imagen dermatoscópica, que de momento me abstengo de comentar.


Pues bien, el diagnóstico parece fácil, ¿no?, pero podemos hablar algo más de la actitud a tomar con la mancha de Amelia, porque ¿Son diferentes los lunares de las palmas y plantas respecto a los del resto del cuerpo? ¿es que malignizan más? ¿o se rigen por los mismos criterios? Esta semana toca algo diferente, aparte de comentar lo que queráis dejo abierta esta "encuesta", a ver qué pasa con el experimento.


El miércoles intentaremos aclararlo (podéis clickar aquí). Mientras tanto, os dejo con este vídeo primaveral.

miércoles, 28 de marzo de 2012

¿Quistes de moco en los dedos?

Cuando le dijimos a Luis que lo que tenía en realidad eran quistes de moco, nos miró como si nos hubiéramos vuelto locos. ¡Pero si él venía por las uñas! Bueno, pero el problema de las uñas era provocado por la compresión del quiste sobre la matriz ungueal, haciendo que la lámina ungueal creciera con esa deformación acanalada. Hasta ahí, bastante coherente todo, pero ¿cómo le iba a explicar eso a su mujer?

Después de punción con aguja de 25G
Los quistes mucoides digitales (o quistes mixoides) se presentan en forma de nódulos color carne que se desarrollan en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y la base de la uña. Suelen ser solitarios y algo lateralizados, y de tamaño variable, desde pocos milímetros hasta 1 cm de diámetro o más. Estas lesiones benignas son más frecuentes en personas de más de 50 años, con un claro predominio de mujeres.

Habitualmente son asintomáticos, aunque algunos pacientes pueden experimentar dolor y, por supuesto, deformidad de la uña (en un tercio de los casos). Suelen ser crónicos aunque en ocasiones pueden involucionar espontáneamente.

Se habla de dos tipos de quistes mucoides digitales: en un primer grupo, se asocian a cambios degenerativos en la articulación interfalángica distal, y serían similares a los gangliones o quistes sinoviales, pudiendo estar comunicados con la articulación; en el segundo grupo, el quiste sería independiente de la articulación, y se produciría por una sobreproducción de ácido hialurónico por parte de los fibroblastos. En ninguno de los dos casos existe una cápsula verdadera, por lo que en realidad estaríamos hablando de pseudoquistes.

Efectivamente, el material tenía la consistencia de moco

¿Y qué hay del tratamiento? Dado que se trata de lesiones casi siempre asintomáticas, en general trataremos de adoptar una actitud expectante, ya que en realidad el tratamiento no es necesario. Además la onicodistrofia secundaria no siempre se corrige al eliminar el quiste, ya que el daño en la matriz puede ser irreversible. Si la lesión es sintomática podemos tratarla mediante punción y vaciado (lo que dará salida al material mucinoso y así convenceremos al paciente), aunque la recidiva es habitual. Se han descrito tratamientos con resultados variables mediante infiltración de corticoides, criocirugía y exéresis y cobertura mediante colgajo, no siempre con buenos resultados. En este artículo del año 2001 tenéis un resumen de las técnicas más utilizadas.

En el caso de Luis realizamos vaciado de la lesión de mayor tamaño (tenía otras lesiones más pequeñas en otros dedos, seguramente en relación a su proceso degenerativo articular). Me imagino que le recidivaría más adelante, pero al fin y al cabo sólo había venido porque “le mandaba su mujer”, así que le hice un informe y se fue satisfecho: “Al menos ahora me dejará tranquilo”.

NOTA: No intenten hacerlo en su casa. Aunque es una técnica sencilla, deben cumplirse unas condiciones de asepsia para evitar infecciones debidas a la manipulación indebida de estas lesiones. Como en muchas ocasiones, la abstención terapéutica es el mejor tratamiento.

Hoy os dejo con un Timelapse de estrellas, captadas desde la ISS (Estación Espacial Internacional). Espero que os guste.

sábado, 24 de marzo de 2012

Me manda mi mujer

Me manda mi mujer”. Así fue como se presentó en la consulta Luis, un jubilado de 65 años, que aparte de su artrosis no tenía otros problemas de salud ni tomaba medicación alguna. Me explicaba que él no quería venir a la consulta, como excusándose por “molestar”, que a él no le dolía nada y se encontraba bien, pero su señora esposa había insistido en que pidiera cita porque “tenía las uñas raras”.



En realidad su médico llevaba más de un año tratándole unos supuestos hongos de las uñas de las manos que hacían que la lámina ungueal se deformara, con algunas zonas despegadas, aunque sin inflamación periungueal, ni hiperqueratosis, ni dolor. Se había estado poniendo durante más de 6 meses una laca con amorolfina pero la uña seguía igual. Nunca le habían realizado un cultivo ni ninguna otra prueba.

Tenía varias uñas afectadas, pero la más evidente era la del tercer dedo de la mano derecha, aunque a mí me llamaba más la atención otra cosa (flecha amarilla).



Y con esto ya está todo dicho, las imágenes hablan por sí solas, aunque si tenéis alguna pregunta, disparad. Yo, por mi parte, os formulo las mías:
  • ¿Hongos u otra cosa?
  • ¿Hacemos cultivo?
  • ¿Hay que hacer algún tratamiento o no es necesario?
  • ¿Qué le decimos a la mujer de Luis? Porque habrá que hacerle un informe...
¿Os gusta esquiar? A mí no (bueno, en realidad es que no tengo ni idea), pero este vídeo es alucinante, ponedlo a pantalla completa y a relajarse un rato mientras pensáis en la respuesta, que como por arte de magia aparecerá el miércoles (o si no, en este link).

miércoles, 21 de marzo de 2012

Y la piel se inflamó por culpa de un antiinflamatorio

Pues sí; Ángela fue diagnosticada de una dermatitis alérgica de contacto (DAC) secundaria a la aplicación de un gel de ketoprofeno que se estaba aplicando para tratar el dolor de su rodilla derecha. Lamentablemente nadie le había advertido de esa posibilidad y además se había expuesto al sol después de ponerse el gel (“hacía un día estupendo y al fin y al cabo, la vitamina D también va bien para los huesos, ¿no?”).

Y así fue el inicio de una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV) en la piel de nuestra paciente. Una vez producida la sensibilización, sólo se precisan cantidades pequeñas del alérgeno para inducir una reacción alérgica. Para generar una DAC a un alérgeno, el individuo debe ser genéticamente susceptible, haberse sensibilizado previamente y después, presentar un contacto repetido con esa sustancia. Esto se diferencia de la dermatitis de contacto irritativa (DCI) en la que no se produce ninguna reacción inmunitaria y en la que la intensidad de la reacción es proporcional a la dosis del agente químico aplicado (concentración, duración de la exposición y alteración de la integridad cutánea).

Pruebas epicutáneas (TRUE Test)
El diagnóstico diferencial de la DAC es amplio, y se incluye en el espectro de dermatosis eccematosas: dermatitis asteatósica, dermatitis atópica, dermatitis de contacto irritativa, micosis fungoides, eccema numular, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis por estasis, etc. En general debemos sospecharla cuando la distribución de las lesiones sea atípica (con bordes geográficos o caprichosos), cuando exista una clara relación con un contactante o cuando una dermatosis eritemato-escamosa no responda adecuadamente al tratamiento convencional.

Para todo ello la anamnesis y la historia clínica es fundamental, y en estos casos deberá ser especialmente detectivesca, sobre todo cuando se sospecha un origen laboral.

Los hallazgos clínicos son variables en algunos aspectos, pero por lo general, la DAC aguda progresa de eritema a edema y lesiones pápulo-vesiculares, con respuestas descamativas. Cuando la exposición al alergeno es más crónica, predominan la liquenificación y la descamación.

El método estándar para diagnosticar la DAC continúa siendo la prueba del parche o pruebas epicutáneas. La batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto (GEIDC) incluye 32 alérgenos. Se aplican en la espalda y se retiran a las 48 horas, realizándose una primera lectura. Dos días más tarde s realiza la lectura definitiva. A lo largo de esa semana (habitualmente se aplican los parches un lunes, se retiran el miércoles y se leen el viernes) el paciente no se debe mojar la espalda ni realizar actividad física intensa (por eso no se suelen realizar durante los meses de verano, es un verdadero incordio). Además deberemos retirar cualquier medicación que pudiera interferir en los resultados (corticoides tópicos o sistémicos o antihistamínicos).

Aplicación de pruebas epicutáneas (día 0)
El tratamiento de la DAC consiste en evitar el alergeno responsable, una vez lo sospechemos o lo tengamos identificado. En la fase aguda podemos pautar tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales (en cuadros muy intensos puede ser necesaria una pauta de corticoides sistémicos).

Ángela mejoró rápidamente después de tirar a la basura el antiinflamatorio tópico, aplicar un fomento secante con sulfato de zinc y un corticoide de potencia media, y tomarse un antihistamínico durante unos 10 días. Aunque al principio las lesiones dejaron una hiperpigmentación postinflamatoria, ésta se resolvió al cabo de unos meses. Posteriormente le realizamos pruebas epicutáneas, con la batería estándar y el gel de ketoprofeno, siendo positivas para este último.

El principal problema en este caso de dermatitis fotoalérgica (que podéis revisar en este artículo, donde explica muy bien la diferencia entre fotoalergia y fototoxicidad) es que aunque en un principio se requiera de la exposición a radiación ultravioleta para desencadenar la respuesta inmunitaria, es probable que posteriormente el cuadro se pueda reproducir con la administración sistémica, de modo que se le recomendó a la paciente que evitara los AINEs orales.


Hoy os dejo con este vídeo, espero que os guste.

sábado, 17 de marzo de 2012

Picores en las piernas

Corría el mes de julio y estaba pasando consulta cuando sonó el teléfono. “¿Dermatólogo de guardia?” Siempre me ha hecho gracia el término, puesto que no existe un dermatólogo de guardia como tal (al menos en la mayor parte de hospitales de nuestro país), pero mejor dejamos este tema para otro día.
En cualquier caso, al cabo de un rato, entraba en la consulta la señora Ángela, una mujer de 60 años, sin alergias conocidas, y con antecedentes de un reflujo gastro-esofágico, una artrosis de rodillas y una dislipemia, todo con su correspondiente medicación (omeprazol y simvastatina, además de algún paracetamol o ibuprofeno ocasionalmente).


Pero lo que la traía a la consulta era una erupción en ambas extremidades inferiores, pero de claro predominio en la pierna y rodilla derechas, con un prurito muy intenso de unos 5 días de evolución. Nos contaba que desde hacía unas semanas le había empezado a doler la rodilla derecha más de lo habitual, y que al cabo de unos días le empezó a picar por toda la zona y le aparecieron las lesiones que podéis apreciar en la imagen, en forma de una erupción máculo-papular con eritema intenso y vesiculación. No tenía lesiones en otras localizaciones. Al no mejorar con anti-histamínicos, su médico la remitió a urgencias. El resto de la historia, ya la conocéis.

De momento lo dejaremos aquí, aunque seguro que se os ocurre alguna pregunta interesante que le podamos hacer a Ángela. ¿Necesitamos alguna otra exploración? ¿biopsia? ¿analítica? ¿y el tratamiento? ¿y el dolor de la rodilla? ¿retiramos alguno de los medicamentos que toma?

Seguro que lo acertáis, pero en cualquier caso, la solución, este miércoles o en este link. ¿Podréis esperar? ¿O seréis como los niños de este cruel experimento del siguiente vídeo? Les encerraban en una habitación con una “nube” y les prometían otra si conseguían aguantar 20 minutos sin comérsela. Las caras de los pobres niños no tienen desperdicio.



miércoles, 14 de marzo de 2012

Hongos en la cabeza: tiña capitis

La tiña del cuero cabelludo (tiña capitis) es la dermatofitosis que compromete el cuero cabelludo y el cabello, producida por dermatofitos de los géneros Microsporum y Trichophyton, siendo más frecuente en niños entre 3 y 14 años.
En España las especies aisladas más frecuentemente son M. canis, T. violaceum, T. tonsurans, M. gypseum y T. schoenleinii.

La transmisibilidad aumenta en casos de baja higiene, hacinamiento y bajo nivel socio-económico. Hay que tener en cuenta que pueden aislarse hongos viables a partir de diversos fómites, como peines, cepillos, gorros, ropa de cama, juguetes, reposacabezas de asientos, ... vamos, que la próxima vez que vuele en un avión lo haré con un gorro de ducha.

Imagen tomada al finalizar el tratamiento
La expresión clínica será diferente según si las artroconidias afectan la vaina externa del pelo (ectotrix) o se introducen en el interior de la misma (endotrix). En este último caso se produce la fragmentación del cabello y la tiña de “puntos negros” de la que hablaremos otro día.
En general, la apariencia clínica de la tiña capitis depende del agente etiológico (aunque una misma especie puede producir más de una forma clínica).



Pero en el caso de nuestro paciente lo que está claro es que se trataba de una tiña inflamatoria. En este caso los patógenos responsables suelen ser dermatofitos geófilos o zoófilos, como el Microsporum canis o el M. gypseum. Este tipo de tiña es en realidad la consecuencia de una reacción de hipersensibilidad, de manera que el espectro de reacciones inflamatorias va desde una foliculitis pustulosa hasta el cuadro clínico que denominamos querion de Celso, que es una tumoración inflamatoria esponjosa con pelos quebrados y con orificios foliculares que rezuman pus, siendo frecuente que todo ello devenga en la formación de una alopecia cicatricial, en función de la intensidad del fenómeno inflamatorio. Todo ello acompañado en muchas ocasiones de adenopatías inflamatorias regionales, o incluso de fiebre en casos más severos.

Aunque el diagnóstico diferencial de la tiña capitis inflamatoria puede incluir el impétigo, psoriasis, foliculitis decalvante y foliculitis disecante, entre otros, en el caso que estamos comentando, por contexto epidemiológico, edad y aspecto clínico, podemos permitirnos emitir un diagnóstico de sospecha de tiña capitis sin demasiado riesgo a equivocarnos.

Evidentemente que siempre intentaremos confirmarlo microbiológicamente, mediante el cultivo de los pelos afectados, pero teniendo en cuenta que el resultado del cultivo micológico lo tendremos en unas 4 semanas, es fundamental empezar el tratamiento antifúngico lo antes posible para minimizar el riesgo de contagio y de una alopecia cicatricial irreversible. El examen directo con KOH, si disponemos de un microscopio, nos puede ayudar en el mismo momento de la consulta.

Microsporum canis
Imagen al microscopio de Microsporum canis

Respecto al tratamiento, de poco o nada valen en este caso los antifúngicos tópicos (aunque podamos utilizar un azólico en gel como adyuvante), y en estos casos debemos iniciar de manera precoz tratamiento sistémico por vía oral.
La griseofulvina oral sigue siendo el fármaco más utilizado para el tratamiento de estas infecciones en población pediátrica, y es el antifúngico de primera elección si se sospecha una infección microspórica. En este caso se recomiendan dosis elevadas de 20 mg/kg y día repartidas en dos tomas, durante 6 a 12 semanas (o hasta curación microbiológica). Se absorbe mejor con la comida.
La terbinafina puede ser una alternativa segura en niños de > 10 kg de peso, aunque es menos eficaz en infecciones por Microsporum, de modo que lo podemos considerar incluso como tratamiento de primera elección en aquellos casos producidos por agentes del género Trichophyton, durante 4 semanas (si se trata de Microsporum alargaremos el tratamiento hasta las 8 semanas).
Itraconazol puede ser utilizado en niños como tratamiento continuado a dosis de 3-5 mg/kg/d  durante 4-6 semanas, así como fluconazol a dosis de 6 mg/kg/d durante 3-6 semanas, aunque en general son mucho menos utilizados.

Ni que decir tiene que el tratamiento del foco infeccioso (en especial cuando se trata de un animal “residente” en la misma casa) es fundamental para evitar reinfecciones, así como la identificación y tratamiento  de portadores asintomáticos (en especial en las tiñas no inflamatorias). Deberemos insistir en que estos pacientes eviten compartir peines, toallas, ropa, etc.

Por último, en casos de tiñas muy inflamatorias (Jonathan no tenía un verdadero querion pero se acercaba mucho), algunos autores recomiendan la utilización de corticoides sistémicos en los primeros días (asociados a tratamiento antifúngico). Aunque estudios randomizados no han demostrado una mayor eficacia, sí pueden ser útiles en cuanto que disminuyen la inflamación de manera más rápida, mejorando el disconfort de estos pacientes.
¿Y qué hay de los antibióticos? De manera casi constante cuando vemos a estos pacientes ya van cubiertos con antibióticos de amplio espectro (por aquello de que si hay pus, hay infección bacteriana). Pues bien, hay muy poca evidencia de que mejoren más rápido añadiendo antibioterapia, de modo que de entrada, nos la podemos ahorrar (aunque en algún caso la administración de antibiótico frente al estafilococo puede estar indicada).

En el caso de Jonathan el cultivo fue positivo para M. canis, y se inició tratamiendo con griseofulvina a 20 mg/kg, con rápida mejoría de las lesiones, aunque con una alopecia persistente (ignoro si definitiva porque no tengo seguimiento posterior).
Si queréis profundizar un poco más podéis echar un vistazo a este artículo de la revista Piel.

Para variar un poco, hoy os dejo con música de Antònia Font, Calgary88, espero que os guste.


sábado, 10 de marzo de 2012

Pelos infectados

Nos llaman de Urgencias (otra vez). En esta ocasión, la pediatra al teléfono: “¿Te importa echar un vistazo a un niño de 7 años con unos granos en la cabeza? Creo que son hongos, pero lleva ya más de una semana con un gel de ketoconazol y una loción de sertaconazol y sigue empeorando, a ver qué te parece”.


Y es así cómo conozco a Jonathan (y a su madre, tía, hermanas y abuela paterna, no hay sillas para todos en la consulta). Lo cierto es que la lesión es bastante impresionante: se trata de una placa exudativa en la zona occipital del cuero cabelludo, de bordes bien definidos y de base eritematosa. Los pelos se desprenden con facilidad a la tracción, y a la exploración se palpan adenopatías en la zona retroauricular bilateral, que son dolorosas. Además Jonathan ha tenido fiebre de > 38ºC, aunque le han dado paracetamol y ahora se encuentra afebril. Nadie más de la familia presenta lesiones similares.

Y sin más preámbulos, aquí van algunas cuestiones:
  • ¿Creéis que realmente son hongos? ¿Puede el pendiente tener algo que ver en todo esto? ¿tenemos que preguntar algo más a la familia?
  • ¿Alguna exploración complementaria a realizar? ¿Esperamos al resultado? ¿O nos arriesgamos e iniciamos ya el tratamiento?
  • ¿Qué tratamiento? ¿antibiótico? ¿antifúngico? ¿las dos cosas? ¿algo más? ¿tópico u oral?

Qué mareo, ¿eh? Pues os tendréis que esperar al miércoles para ver la foto después del tratamiento (en este link). Hoy os dejo con un vídeo que aunque sea publicidad de un boli, me ha hecho gracia. Espero que os guste.

miércoles, 7 de marzo de 2012

Cuernos en la piel

Aunque la denominación “cuerno cutáneo” se emplea en la clínica habitual, hay que tener en cuenta que, más que un diagnóstico concreto, se refiere a un término morfológico para referirnos a la presencia de una protrusión densa, hiperqueratósica, que realmente recuerda al cuerno de un animal (por supuesto en el caso de los “cuernos” humanos, sin ningún hueso central).
Cuerno cutáneo en el dorso de la mano

Por tanto, los cuernos cutáneos pueden presentarse en asociación a una gran variedad de entidades cutáneas, ya sean benignas (queratosis seborreicas, verrugas vulgares), premalignas (queratosis actínicas) o malignas (carcinomas escamosos o queratoacantomas).

Cuerno de los de verdad
En general es una patología bastante habitual aunque no tenemos apenas estudios epidemiológicos, y se presentan sobre todo en población de edad avanzada y de piel clara.

Clínicamente un cuerno cutáneo tiende a presentarse como una formación solitaria, alargada, queratinizada, a veces con proyecciones amarillentas, de tamaño variable, desde pocos milímetros a varios centímetros, en áreas fotoexpuestas, sobre todo cara y dorso de manos.

Histológicamente, se observa una hiperqueratosis difusa con paraqueratosis, con acantosis variable. En la base se podrán observar los hallazgos de la patología subyacente.

Dermatóloga fotografiando cuernos
El tratamiento dependerá de la localización, tamaño y de si existe sospecha de la presencia de un carcinoma escamoso. Si es viable, en la consulta solemos realizar una extirpación tangencial previa infiltración con anestesia local y electrocoagulación de la base. De este modo, podemos remitir la muestra al patólogo para que determine la naturaleza de la enfermedad. En lesiones con una base mayor, de mayor tamaño y dependiendo de la localización, la exéresis quirúrgica puede ser más adecuada. Yo suelo reservar la crioterapia para lesiones muy pequeñas extrafaciales y sin sospecha de malignidad.

Si queréis profundizar un poco más, aquí tenéis un artículo para descargar (no hay demasiados de revisión sobre este tema)

En el caso de Dolores realizamos una extirpación tangencial en la consulta; la biopsia demostró la presencia de una queratosis actínica, y no ha presentado recidiva hasta el momento. Al menos sus vecinas han dejado de mirar con cara rara a su marido.

Y como que la cosa va de cuernos, aquí os dejo un vídeo alucinante sobre rinocerontes voladores en África.

sábado, 3 de marzo de 2012

A mi mujer le ha salido un cuerno

No sin algo de guasa, eso era lo que el marido de Dolores nos explicaba al entrar en la consulta. Hacía ya tiempo (más de un año) que tenía una pequeña lesión algo “rasposa” y del color de la piel, en la zona malar derecha, pero en los últimos meses era como si ésta hubiese adquirido vida propia y había empezado a crecer, hasta formar esta lesión exofítica, queratósica, y de base algo infiltrada, que medía algo más de 1 cm, aunque no se encontraba adherida a planos más profundos.



No le picaba ni le dolía, pero Dolores estaba ya cansada de los comentarios jocosos de sus amigas. El marido nos aseguraba que él no tenía nada que ver en este tema. Dolores tiene 77 años, es hipertensa (toma enalapril / hidroclorotiazida) y también toma omeprazol por un reflujo gastroesofágico. Aparte de eso, no tiene otros antecedentes relevantes.

Hoy no hay mucho más que decir, una imagen vale más que mil palabras, así que os dejo con las elucubraciones que intentaremos resolver el miércoles (o en este link).
  • ¿Cómo “bautizamos” a la lesión de Dolores?
  • ¿Cómo podemos resolverle el problema en la consulta? ¿cremita, frío o bisturí? ¿O no es necesario hacer nada? ¿O hay que ir a quirófano?
  • Y si se os ocurre alguna otra cosa, no dudéis en comentar.
¿Os gustan las auroras boreales? Aquí van unas cuantas, espero que os gusten.