sábado, 4 de junio de 2011

Cuando la piel duele.

Paula es una niña de 5 años de edad, sin ningún antecedente a destacar, con un hermano mayor y las vacunaciones al día, que esa misma mañana (en el mes de mayo) había sido visitada en su centro de salud por una pequeña erosión laterocervical, con eritema en ambas partes del cuello. Sus padres pensaron que se había rozado con algo.


Su pediatra le recetó tratamiento con levocetirizina, pero a lo largo de la tarde el eritema había progresado, y aunque la niña no tenía fiebre, se le recetó paracetamol y corticoides orales. Seguía sin mejorar, más bien lo contrario, así que acudió a urgencias de pediatría del hospital.

Los pediatras me llamaron a la mañana siguiente, porque le habían aparecido a lo largo de la noche unas erosiones en ambas axilas, con dolor intenso de la piel, sobre todo por el roce y con la movilización. Paula estaba bastante asustada de ver tanta bata blanca, y sus padres preocupados. Permanecía sin fiebre, la auscultación cardio-respiratoria era normal, presentaba adenopatías laterocervicales de 1 cm, y se apreciaba una amigdalitis folicular, con una otoscopia normal. Llamaba la atención un eritema intenso en la región facial, con descamación periorificiall, y un exantema que se intensificaba en los pliegues, con despegamiento epidérmico más marcado en axilas, y en menor intensidad, en la zona retroauricular.



En urgencias, se tomó un frotis para cultivo bacteriológico, se realizaron hemocultivos y el test rápido de S. pyogenes del frotis faríngeo fue negativo. Asimismo, la analítica realizada fue estrictamente normal.

De momento no os contaré nada más hasta el miércoles (o en el link), pero me gustaría saber qué sospecháis, si esperamos que ese frotis salga o no positivo, y si empezaríais ya algún tratamiento, o bien esperaríais a ver la evolución clínica. Dado que no presenta fiebre, ¿la mandamos a casa o bien la ingresamos? ¿Qué opináis?
Por cierto, aprovecho para aclarar que los pediatras, en este caso, no tenían ninguna duda diagnóstica, así que mi papel en este caso fue meramente testimonial.

Quiero agradecer a la mamá de Paula (aunque no es su nombre real, claro), que me haya dado permiso para publicar las fotos en el blog.

11 comentarios:

  1. Sd piel escaldada, estafilocócica casi siempre. Yo le pondría cloxacilina, tallas estériles en la cama y del resto te encargas tú!!!

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  2. Una vez más no puedo participar en el debate porque tuve el placer de ver este caso con Rosa, es lo que tiene rotar con ella,jeje.
    Pero quería aprovechar para darle LAS GRACIAS a todo el servicio de Dermatología de mi hospital y en especial a Rosa por haber conseguido que durante mi rotación me sintiese como en casa, por preocuparse por mi formación y sbtd por lograr que a partir de ahora nunca más diga una mancha en la piel sino una entidad con nombre y apellido.
    Ha sido un verdadero placer rotar con todos vosotros!!!!
    MUCHAS GRACIAS Rosa y muchísimas felicidades por el Blog!!

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  3. Modo "rojacomountomate" ON. Un placer tenerte con nosotros, y una suerte que sigas de vecina nuestra durante unos cuantos añitos más, al menos.
    A mandar!

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  4. Pell escaldada. Antibòtic que cobreixi staf aureus. cures humides i analgèsia!

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  5. Hola.
    Cuando vi las fotos, lo primero que pensé fue en el Snd de Steven Johnson!! mi hmno lo tuvo, y creo que será siempre mi IDx ante lesiones ampollosas.
    En este caso en concreto, por la clínica de lesiones eritrodérmicas agudas, que evolucionaron a despegamientos epidérmicos superficiales, yo también creo que podría tratarse del síndrome de la piel escaldada estafilocócica (revisando, había olvidado que se llama tb enfermedad de Ritter von Rittershain). No esperaría al resultado de los cultivos y empezaría el tto con Dicloxacilina y le retiraría los corticoides. Y tranquilizaría a la familia, pues generalmente la piel cura por completo.

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  6. Manuel Raya. R2 MI. Bueno parece que he llegado un poco tarde...
    Yo también creo que es el sd de la piel escaldada por staf. aureus probablemente secundario a la infección faríngea, ya que el causante es la toxina. En cuanto al tratamiento como ya han dicho habría que poner cloxacilina y analgesia. Me queda la duda de si los corticoides empeoraron o no las lesiones dérmicas, supongo que sí.

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  7. En este caso, estoy con los compañeros que han ido comentando por arriba. Yo tb me decantaría por el diagnóstico de SPEE, por la presencia de piel dolorosa, ampollas y erosiones con signo de Nickolsky, el eritema y la localización de las erosiones.
    Rebuscando por la bibliografía, he recordado algunas cosillas que me gustaría compartir con todos. Este síndrome está causado por la exfoliatina A y B de los serotipos 71 y 55 de S. Aureus. Dicho microorganismo coloniza el área ORL ppalmente, y produce las exfoliatinas que se transportan vía hematógena hasta la piel. La exfoliatina produce acantolisis en el estrato granuloso, lo que nos puede explicar el fenómeno de Nickolsky que presentan las lesiones. La clinica suele empezar con un área eritematoso muy doloroso a la palpación. La localización preferente de las lesiones es periorificial e intertriginosa, luego se generaliza. También puede aparecer una reacción escarlatiniforme micromacular con aspecto de papel de lija en las zonas eritematosas. La evolución es rápida en 24-48h y la curación es espontánea en 5-7 días, sin dejar cicatriz. Las mucosas no se afectan. En el gram de las lesiones, a diferencia del impétigo ampolloso, pueden hallarse resultados negativos. Ésto se debe a que en el impétigo, la producción de exfoliatina se produce in situ en las lesiones. En cambio, sí podrían encontrarse resultados positivos en el cultivo nasofaríngeo. Para el tto: ingreso hospitalario sobretodo en niños muy pequeños y casos graves, desbridamiento de la epidermis con baños o compresas, mupirocina o bacitracina tópicas para las lesiones impetiginizadas, antibióticos sistémicos anti S. Aureus como la cloxacilina, y reposición hidroelectrolítica por via i.v. igual que si se tratara de un gran quemado.
    Diagnósticos diferenciales que me plantearía: impétigo ampolloso (no cuadra pq la extensión es bastante mayor y es doloroso), escarlatina (aunque puede parecerse un poco el eritema del cuello, la diseminación no sería la tipica y no produciría ampollas y erosiones, y es mucho más frecuente por S. Pyogenes) y enfermedad de Kawasaki (produciría fiebre, conjuntivitis, linfadenopatías,lesiones eritematosas urticariformes, afectación mucosa y descamación acra en puntas dedos, palmas y plantas, tb puede producir afectación coronaria).
    En el caso de nuestra paciente, pienso que el cultivo del exudado de las lesiones saldrá negativo por todo lo expuesto anteriormente, y que si alguno debiera salir positivo a S. Aureus debería ser el faringoamigdalar. En cuanto al tto, yo le retiraría los corticoides pq tampoco no tienen efecto sobre la patogenia de la enfermedad y lo que más necesita son ATB para eliminar el foco de replicación bacteriana. Al tratarse de una paciente más mayorcita y, si sólo presenta esas lesiones, la vigilaría durante 24h y si no empeora, la mandaría a casa.

    De momento, creo que ya me he extendido bastante con mi comentario, pero cada día me doy más cuenta de que estoy aprendiendo un montón en este foro!

    Enhorabuena Rosa!

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  8. Vaya, Elena. Con tu comentario casi que puedo borrar la entrada que tenía preparada para hoy, menuda revisión de la piel escaldada. Yo encantada de que podáis encontrar alguna utilidad al blog, así que seguimos con los casitos. Atentos el sábado, será para todos los públicos.

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  9. Visión de Enfermería.

    Paula está asustada y sus padres también. Les tranquilizaría tras los resultados analíticos normales y les indicaría que las compresas húmedas o baños tibios aliviarán las molestias de la niña.

    También les explicaría la evolución esperada y si hubiera hospitalización a domicilio, al día siguiente pasaría a ver a la niña en su casa para ver la evolución tras la instauración del tratamiento que Rosa le habrá puesto.

    Para evitar infecciones cutáneas, nada mejor que una piel sana e intacta, así que vigilaría las uñas de la niña, explicaría a los padres la forma adecuada de cuidar sus uñas y le explicaría a Paula que rascarse puede hacerle daño usando un ejemplo que la niña pueda entender.

    Usando una hoja de papel de seda le diría: -"ráscala" y se rasgaría. -"Ahora dale pequeños golpecitos", la hoja quedaría igual. -"Ves, tu piel es como este papel. Cuídala y siempre estará así de bonita"

    Y luego haríamos una flor con la hoja para regalársela a Rosa.

    Un abrazo.

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  10. Al ver las fotos recordé a mi hermana, ella tiene una "alergia" desde los 5 años, y lo pongo entre comillas porque aún hoy que ella tiene 12 no tenemos un diagnóstico y mucho menos un tratamiento, le han dado mucha cortisona para bajar las ronchas pero lo único que ha hecho a la larga es hincharla de todo el cuerpo, ya hemos ido con dermatologos alegologos, naturista y hasta acupunturistas, hemos gastado mucho dinero sin resultados duraderos, ¿cómo puedo compartir sus fotos? me encantaría que me ayudaran con sus comentarios, saludos y gracias!!!

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    Respuestas
    1. Como puedes comprobar en el apartado de Normas del blog, éste no es un blog de consulta médica. Lo que sí te puedo decir es que seguro que tu hermana no tiene la enfermedad de la que trata este post. El dermatólogo es quien os puede ayudar, al menos en daros una explicación satisfactoria.

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