sábado, 9 de abril de 2011

El grano del jardinero.

Corría el mes de diciembre, un día de consulta cualquiera, cuando vimos por primera vez a este paciente de 42 años, natural de Rumanía, jardinero de profesión, y residente en Mallorca desde hacía ya 3 años (aunque a duras penas chapurreaba el castellano). No tenía alergia a ningún fármaco y como único antecedente sólo nos refería que desde hacía 10 años estaba diagnosticado de psoriasis en placas leve, para la que no estaba realizando en estos momentos ningún tratamiento específico, aparte de emolientes.


Aunque el motivo de consulta no tenía nada que ver con su psoriasis. Nos contaba que hacía unos dos meses le había salido una lesión en el dorso de la mano derecha, en forma de un “grano rojo” que con el transcurso de las semanas había ido aumentando de tamaño progresivamente, hasta que se empezó a ulcerar por la zona central. No recordaba ningún traumatismo previo (aparte de los normales de su trabajo), y no presentaba otras lesiones similares. No había tenido fiebre, ni sintomatología sistémica, y me llamó la atención que la lesión no le causara apenas molestias (no le dolía, y sólo refería un ligero prurito).

Pero fijándonos en “el grano” más detenidamente, se trataba de una úlcera de 2,5 cm, con fibrina y tejido de granulación (no olía mal), bien delimitada, con un halo eritematoso sobreelevado alrededor de la misma, y sin lesiones satélite ni linfangitis asociada.


Antes de derivárnoslo, su médico de familia le había estado tratando con antibióticos tópicos (mupirocina) y cloxacilina oral, durante 8 días, pese a lo cual, la lesión había ido aumentando de tamaño hasta tomar el aspecto actual.

Resumiendo, tenemos a un paciente joven, con psoriasis, de Europa del Este, con una única lesión ulcerada en la mano, sin ninguna otra sintomatología, que no ha respondido a tratamiento antibiótico.

Aparte de discutir el diagnóstico, me imagino que todos pediréis a gritos una biopsia (la hicimos, claro), pero (teniendo en cuenta que la biopsia tardará unas 3 semanas), ¿hay alguna prueba que podamos hacer al paciente y que nos permita confirmar la sospecha diagnóstica con cierta inmediatez? ¿Ponemos tratamiento o esperamos al resultado? ¿Pedimos otras exploraciones complementarias o no lo creéis necesario?

Como siempre, es probable que existan diversas alternativas correctas, siempre y cuando actuemos con un poco de sentido común.
Eso sí, habrá que esperar hasta el miércoles para conocer la respuesta. Que tengáis una feliz semana. Os dejo con Depeche Mode, Enjoy the silence:

20 comentarios:

  1. Caso interesante, muy interesante... Por un lado tenemos el antecedente de que es jardinero, por lo que podríamos pensar que se ha pinchado con una rama y tendría una posible esporotricosis, lo que no cuadra es la evolución lenta, la falta de linfangitis y la no respuesta a antibióticos. Por otro lado, esta lesión me recuerda enormemente a un pioderma gangrenoso, por el borde eritematoso y sobreelevado y el fondo de fibrina. Pregunta: ha tenido ultimamente algun/os episodios de diarrea inflamatoria? Ha perdido peso? Aparte de estas preguntillas, por si acaso yo le haría una punción intradérmica para comprobar si existe el fenómeno de patergia, aparte de la biopsia, por supuesto.
    De momento, no le pondría tratamiento, puesto que la evolución es de dos meses y no ha respondido al mismo.

    ResponderEliminar
  2. De acuerdo por los antecentes profesionales con la esporotricosis,pero tengo entendido que responderia a antifúngicos ,ketoconazol,fluconazol, griseofulvina.....quizás, a lo mejor es una tontería, la linfangitis la ha retrasado los tratamientos anteriores a los que ha sido sometido. Pediría un cultivo ,si me apareciera en mi consulta de primaria y comenzaría tratamiento ante la sospecha hasta recibir los resultados , que tardarían en llegarme........hablamos de la consulta donde trabajo.

    ResponderEliminar
  3. Acabo de ver dos capitulos de House y me ha entrado morbo de jugar a los medicos... ¿Una picadura de araña o de artropodo? ¿Tratamiento con antihistamínicos?.

    Hala, ya podeis reiros de mi.

    ResponderEliminar
  4. Pues bien, adulto jardinero con úlcera única asintomática en mano, mi primera hipótesis iría a favor de esporotricosis probablemente variante fija, al no evidenciarse linfangitis (considerándose a esta última, la forma más común). Pensando así, le pediría un examen directo (Giemsa o PAS) para Sporothrix schenkii y un cultivo en medio Sabouraud. Como diagnóstico diferencial, consideraría Leishmaniosis cutánea y un examen directo (Giemsa o Wright) que sería fácil de realizar. Y como tercera hipótesis, una tuberculosis cutánea. El paciente era tosedor crónico?
    pérdida de peso ? sudoración nocturna? Si los exámenes anteriores salieran negativos, le pediría un PPD (Prueba de Mantoux), una radiografía de tórax. Y finalmente, evaluaría el resultado de la biopsia. Por ahora no iniciaría tratamiento; sino hasta tener respuesta por lo menos de los exámenes directos.
    Caso muy interesante

    ResponderEliminar
  5. Esta vez el caso da juego para un diagnóstico diferencial amplio, creo que es mejor no intervenir mucho, de momento, así que habrá que esperar al miércoles.
    Contestando alguna pregunta: no diarrea, ni sudoración nocturna, ni pérdida de peso ni otra sintomatología extracutánea. No tosía.
    Gracias por intervenir

    ResponderEliminar
  6. Se nos ocurre asociar el diagnóstico diferencial con su oficio....Micosis superficial.
    Ansiamos llegar al miércoles.

    ResponderEliminar
  7. Parece la clásica lesión por pinchazo de rosal de la que me hablaban en la facultad y en el MIR, pero el que no haya linfangitis ni síntomas sistémicos me tiene despistada. Comentan más arriba que el haberle tratado con antibióticos puede haber retrasado esos síntomas; no lo tengo muy claro, la verdad.
    Si fuera pescadero pensaría en el Erysipelotrix, pero no lo es, así que lo descarto.
    El diagnóstico de pioderma gangrenoso lo dudo, ya que suele ir asociado a enfermedad inflamatoria intestinal y las lesiones ser más grandes y rápidamente progresivas, con un borde violáceo más que eritematoso.
    No veo conexión con su psoriasis por más vueltas que le he dado y he mirado en libros.
    Como algo muy improbable y quizá sea una pamplina, se me ha venido a la cabeza la úlcera de la sífilis, que es indolora y con una evolución y aspecto similar a lo que has contado, aunque tendría que haber una inflamación de los ganglios linfáticos asociados.

    ResponderEliminar
  8. Hola, a mí y mi a amigo Google también nos parece que puede ser una esporotricosis por los antecedentes y el tipo de lesión.
    http://bit.ly/dP56En
    Un cultivo podría ayudar, ¿no?

    ResponderEliminar
  9. Hola, para ampliar el diagnóstico diferencial que nos recomienda Rosa, propongo por orden de sospecha:
    1- Leishmaniasis cutánea localizada (Botón de Oriente): frotis de la herida.
    2- Ántrax cutáneo.
    3- Tuberculosis cutánea

    ResponderEliminar
  10. Leishmaniosis cutanea, ulcera unica en zona descubierta, evolucion lenta de paula a ulcera no dolor, Baleares zona endemica,

    diagnostico examen directo

    tratameninto antimoniales pentavalentes intralesionales, crioterapia??

    ResponderEliminar
  11. Me quedo con el diagnóstico de esporotricosis cutánea fija. El DD habría que hacerlo con infección por micobacterias atípica, Nocardiosis o Leishmaniasis cutánea.
    El tratamiento sería con itraconazol V.O.

    ResponderEliminar
  12. He descubierto el blog hace poco, enhorabuena! muy didáctico para futuros R1 como yo, en el caso de hoy apuesto por Leishmaniasis cutánea, por la evolución y la falta de respuesta a antibióticos. Aunque también me ha recordado a una lesión de ectima que vi una vez.

    ResponderEliminar
  13. Me tenéis impresionada, fantásticos los diagnósticos diferenciales, creo que sólo os estáis dejando los procesos neoplásicos, que a simple vista, tampoco pueden descartarse. Por eso creo que una biopsia de entrada, en este caso, no está de más (aparte de alguna otra prueba).

    ResponderEliminar
  14. Su profesión le obliga a una exposición excesiva a la radiación solar.¿Podría ser un carcinoma de células basales?

    ResponderEliminar
  15. Voy a dar el punto de vista enfermero, como es habitual... Debemos diagnosticarlo, pero el paciente querrá también que le curemos "esa herida fea que tiene en la mano y le impide trabajar con comodidad"... yo veo una úlcera esfacelada con zonas granulomatosas, así que usaría un hidrogel con alginato y un apósito de carbón plata para la limpieza de la úlcera en ambiente húmedo. Tras la desaparición del esfacelo, usaría apósito hidrogel y alginato hasta su epitelización.
    Saludos a todos y gracias por enseñarnos tanto!

    ResponderEliminar
  16. cultivo con antibiograma curaciones diarias y antibioticoprofilaxis empirica y esperar resultado de este para comenzar con atb al que sea sensible el germen...y de tratarse de una neoplasia ya lo sabremos con la biopsia pero al usuario debemos darle una solucion paleativa y demostrarle nuestro interes por su curacion y poder reinsertarlo en sus labores diarias....

    ResponderEliminar
  17. es una leshmaniasis esta clarisimo, son tontos o se golpearon la cabeza?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Tampoco hace falta insultar. Además el caso se resolvió hace 3 años ;-)

      Eliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).