30 marzo 2011

No sólo de niños vive el impétigo

Y como en el título se aclara el misterio del chico inglés, quizá muchos no necesiten leer más.
De todos modos, y ya que estamos, seguramente no esté de más remarcar algunos aspectos de esta enfermedad. El impétigo contagioso constituye una piodermitis (infección bacteriana) superficial muy frecuente en la población pediátrica (entre los 2 y 5 años), y algo menos en adultos.

Desde el punto de vista clínico se clasifica habitualmente según presente o no lesiones ampollosas, en impétigo ampolloso o no ampolloso. Aunque antes se pensaba que las formas ampollosas eran debidas a la infección por Staphylococcus aureus, y las no ampollosas, al estreptococo pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A), hoy en día se sabe que el estafilococo puede causar las dos formas clínicas, mientras que el impétigo estreptocócico no suele presentar ampollas.

Cultivo S. aureus. Imagen tomada de Esther Simpson: http://www.flickr.com/photos/estherase/34165928/


Nuestro paciente presentaba un impétigo no ampolloso (que representa el 70% de los casos de impétigo). Habitualmente, sobre todo en el caso del impétigo estreptocócico, la puerta de entrada suele ser un traumatismo menor no tratado, aunque no siempre se evidencia una puerta de entrada clara. La lesion inicial es una pústula o vesícula transitoria, que evoluciona rápidamente a una placa costrosa de color miel (por el exudado, denominada costra melicérica), con eritema perilesional. No suele haber sintomatología sistémica, pero si las lesiones no se tratan adecuadamente, se pueden observar linfoadenopatías regionales.
En un estudio sobre impétigo ampolloso, más del 50% de los pacientes presentó al mismo tiempo S. aureus en el cultivo de nariz y garganta.
En nuestro caso, el frotis del exudado reveló la presencia de cocos grampositivos, siendo el cultivo positivo para S. aureus sensible a meticilina.

Aunque es interesante realizar un cultivo microbiológico si disponemos de medios, no esperaremos al resultado del mismo para iniciar el tratamiento.

Las medidas higiénicas son extremadamente importantes a la hora de establecer el tratamiento de un impétigo, de modo que recomendaremos lavados con agua, jabones antisépticos y eliminación de las costras y otras impurezas.
En lesiones circunscritas, suele ser suficiente con la aplicación de estas medidas y antibióticos tópicos (ácido fusídico o mupirocina), y nos reservaremos la antibioterapia sistémica para lesiones más extensas, ausencia de eficacia al tratamiento tópico, o cuando sospechemos que el paciente no va a realizar las medidas higiénicas correctamente.

En nuestro caso, sí indicamos tratamiento oral, por tratarse de lesiones extensas. Dado que el paciente era alérgico a la penicilina y que el resultado del cultivo lo tuvimos unos días más tarde, iniciamos tratamiento con azitromicina oral, 500 mg el primer día, y 250 mg/d durante 4 días más. Las lesiones se resolvieron satisfactoriamente, aunque dejando la esperada hipopigmentación residual, que estamos seguros que se resolvió en unas cuantas semanas.

Hipopigmentación postinflamatoria a los 7 días de iniciar tratamiento

Cuando esté indicado tratamiento sistémico de un impétigo, y no dispongamos del resultado del cultivo, deberemos tratarlo como si fuera estafilocócico, ya que es lo más frecuente, de modo que el tratamiento de primera línea sería cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina o ácido fusídico. De segunda línea o en pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda azitromicina, o clindamicina (el ácido fusídico también podría emplearse en alérgicos). Estudios recientes recomiendan no utilizar eritromicina debido a las numerosas resistencias (la eficacia de la eritromicina oral es equiparable al tratamiento con mupirocina o ácido fusídico tópicos).

Y para terminar, os dejo con la banda sonora de "El paciente inglés", en honor a nuestro visitante británico. Ya sabéis, el sábado, nuevo caso.

7 comentarios:

  1. Me he quedado out, Rosa, porque ni de broma imagino un impétigo en un adulto, tengo tan asociado "impétigo-niño" que lo descarto del tirón. Una cosita más que he aprendido, me alegro mucho de que hayas decidido abrir el blog porque estoy aprendiendo mucho contigo y esto me va a ayudar mucho para las dichositas guardias de puerta :)

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  2. Nunca descartes nada de entrada, nunca des nada por supuesto... abre tu mente. Jeje, parezco el profesor Miyagi de Karate Kid.
    Un abrazo y gracias por comentar.

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  3. Estimada Rosa .... como hace muy poco descubrí tu blog, estoy viendo algunos "capítulos pasados" ..... y en este caso te quería preguntar ..... haz visto dermatosis pustular subcórnea??.... son similares ?? .... que aspecto semiológico te hace sospechar su diagnóstico, sobre todo en un paciente adulto donde el impétigo es mucho menos frecuente .... espero tus respuestas ..... y nuevamente te felicito por la página ...
    saludos

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    Respuestas
    1. Hola, Hornoten!
      Pues lo cierto es que algunos casos de dermatosis pustular subcórnea podrían ir con lesiones "anulares" parecidas, de modo que, aunque lo podríamos incluir en el diagnóstico diferencial, el hecho de que sea un episodio de pocos días de evolución y las costras claramente melicéricas nos harían decantar en primer lugar por el impétigo, que además es mucho más frecuente que la entidad que comentas. Sin embargo, en el caso de que el tratamiento del impétigo no resolviera las lesiones (lo sabremos en pocos días) y los cultivos fueran negativos, entonces tendríamos que replantearnos el diagnóstico y hacer biopsia e inmunofluorescencia (tb pensaríamos en pénfigo, por ejemplo).
      Espero haberte aclarado tus dudas
      Un saludo

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    2. Muchas gracias .... y pásalo bien en tus vacaciones!!!

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  4. Hola, quería contaros que recien he salido de Urgencias. El diagnóstico; impétigo ampolloso. En las ingles y las nalgas, tengo 23 años.... Como podréis comprobar no tiene porqué ser una enfermedad de nenes.... Que miedo y susto he pasado todos estos días sin saber que era...

    Rosa, ¿¿alguna recomendación o consejo para curarme más rápido teniendo en cuenta que tengo diabetes de tipo I??

    Gracias y un saludo

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  5. A mi me surgen unas lesiones como las descritas abajo de la boca, recurrentes (ya tuve 3 veces en el mismo lugar), que fueron diagnosticadas como impétigo la primera vez, y que remiten con mupirocina. ¿Alguna sugerencia para evitar que aparezcan? Si bien se van en una semana aproximadamente, son muy molestas mientras duran!

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