domingo, 27 de febrero de 2011

Me pica la mano

Ya sé que el título no es muy original en una consulta de dermatología, pero es lo que nos cuenta esta mujer de 49 años cuando entra por la puerta de la consulta el verano pasado (bueno, ella y unos cuantos más ese día, todo hay que decirlo).
Pero centrémonos en la paciente que tenemos sentada delante, con estas lesiones que vemos en las imágenes y que afectan sólo su mano izquierda. Nos cuenta que empezaron “como un granito” hace algo más de un mes. En la farmacia le dieron una crema hidratante, y como que la cosa iba empeorando, fue a su médico de familia, quien le dijo que tenía una “dermatitis” y le recetó una crema de hidrocortisona al 1%. La verdad es que el prurito mejoró un poco, pero la lesión seguía aumentando de tamaño, y además en las últimas dos semanas le habían aparecido algunas vesículas y ampollas en algún extremo de la lesión.





Se trata, pues, de una placa eritemato-descamativa única, con unos bordes bastante bien definidos y en alguna zona de características ampollosas.

Pues ahí va el segundo reto. No os he contado toda la información clínica (tampoco nos la cuentan los pacientes si no se lo preguntamos), así que espero vuestras preguntas.
¿Qué más tenemos que preguntarle a la señora que nos pueda dar alguna pista?
Si estamos en un centro de salud, ¿qué deberíamos hacer? Derivar o no derivar, he aquí la cuestión.
Si estamos en consultas externas de dermatología (somos el R2 y el adjunto ha bajado a tomar café dejándonos solos con la señora - situación imaginaria, por supuesto-), ¿alguna exploración complementaria que nos pueda sacar de dudas rápidamente?
Y finalmente, una vez sabemos (o creemos saber) lo que le pasa a la señora, habrá que curarlo, ¿no?

La solución, aquí.

Y como que es domingo, y emulando a los grandes bloggers, os dejo con un clip de una cutre-canción, quizás los dermatólogos la debiéramos incorporar como himno de nuestra especialidad... aunque espero que no, francamente.

21 comentarios:

  1. Hola, tengo algunas dudas e interrogantes pero para romper el hielo y tirarme a la piscina:
    - Posible "tiña corporis" (los bordes proximales me lo recuerda, pero la ampolla en la zona distal me hace dudar un poco, el centro parece menos activo, podría ser.
    - Utilizaría la Lámpara de Wood para slir de dudas.
    - Si ya he puesto corticoides, pues ahora toca una terbinafina tópica y a ver qué pasa en unos 15 días.
    - Otras dudas. ¿Porqué vio "unos cuantos más ese día"? ¿Con los mismos síntomas? o se refiere a otros pacientes más ?¿?¿

    ResponderEliminar
  2. Hola, Francisco! En primer lugar, gracias por participar. Cuando digo lo de "unos cuantos más" me refiero al síntoma, claro, no a la enfermedad. Creo que a la mitad de los pacientes que entran por la puerta les pica algo, sea inflamatorio, infeccioso o tumoral, o sea que no es que sea un síntoma demasiado específico.
    Dejo unos días más la intriga, a ver si alguien más se anima...

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Buenas me sucede algocimilar pero me pico un mosquito y se ISO una apoya luego me aestado picando mucho la planta de la mano izquierda

      Eliminar
  3. Al principio de ir leyendo, me he liado un poco con lo de "unos cuantos más ese día" y antes de ver la imagen y leer el resto de historia clínica mi mente a "navegado" hacia una plaga de picaduras de mosquito tigre, medusas, etc... (Como hacía un mes del inicio no cuadraba nada)
    Pero aclarado eso, estoy totalmente de acuerdo con el "Grupo de Imagen" ¡menuda "IcÓgNiTa"...:))!

    ResponderEliminar
  4. Por las pistas que dan los anteriores comentaristas, puede tratarse de una tinea incognito que ha empeorado a causa del uso de corticoides tópicos.

    ResponderEliminar
  5. Placa de erisipela vs tiña incognito.

    ResponderEliminar
  6. Jo anónimo. Cómo sabes!. Yo patino mucho en las cosas de la piel (Medicina Externa, la llamaba un cátedro mío de Derma). Supongo que la mala evolución con corticoides aleja el dg de eczemas de contacto y de patología inmunitaria varia (la psoriasis es inmunitaria? Sólo sé que con quimio mejora) y acerca el de cualquier infección, virus, hongos, etc. Eso es un borde geográfico? La segunda foto recuerda a Galicia.
    Pienso aprender mucho aquí. Un abrazo.
    Ramón

    ResponderEliminar
  7. Vale, aunque es un poco pronto para desvelar el misterio, hay suficientes comentarios para aclarar alguna cosa (o acabar de liarla, quién sabe).
    Por partes, y por orden de intervención: Francisco, me gustaría saber exactamente de qué te puede servir en este caso la luz de Wood. Si bien es útil para diagnosticar tiñas del cuero cabelludo por Microsporum, pitiriasis versicolor, o eritrasma, en tiñas del cuerpo no sirve de mucho. Además, no es una herramienta de la que suelan disponer en centros de primaria (la verdad es que en nuestro servicio tampoco tenemos, y si la tuviéramos, no podríamos oscurecer lo suficiente la consulta para hacer ningún diagnóstico, a no ser que te metieras en el baño con el paciente, lo que no queda demasiado profesional).
    Respecto al tratamiento "ex juvantibus" a base de ir probando cremas, es una opción, pero podemos equivocarnos, sobre todo si, al no estar seguros, damos tratamientos no lo suficientemente potentes para tratar las diferentes patologías (es decir, dar cremas de corticoides de muy baja potencia, que tampoco resolverían un eczema, o dar cremas antifúngicas en dudosas tiñas que en realidad precisarían tratamiento oral... puestos a probar tratamientos sin saber lo que tratamos, mejor dar un corticoide más potente, o un antifúngico oral, aunque ahí sí que nos gustaría estar más seguros, ¿no?).
    Anónimo se aventura a dar un diagnóstico de erisipela como posibilidad (vs tiña incognito), aunque, a pesar de que sería una localización extremadamente inusual (yo no he visto ninguna en el antebrazo), conviene aclarar que la paciente no presentaba fiebre ni afectación del estado general (una erisipela, como infección bacteriana más profunda que es, suele acompañarse de sintomatología sistémica), y desde luego se trata de un proceso agudo, no de un mes de evolución.
    Ramón, repito que, un tratamiento fallido con hidrocortisona 1% en un adulto, no excluye de entrada el diagnóstico de eczema. Respecto a la psoriasis no suele dar una única lesión, y mucho menos con ampollas. Y sí, eso es un borde geográfico donde los haya.
    Espero que las aclaraciones os sirvan. A seguir mojándose...

    ResponderEliminar
  8. Rosa, te parecerá simple, pero yo soy alérgica al níquel y un reloj hizo en mí un efecto parecido al de la imagen...

    ResponderEliminar
  9. Será simple, pero es una posibilidad a tener en cuenta. En este caso, algún detalle de la imagen ayuda al diagnóstico.

    ResponderEliminar
  10. hola a todos, yo sigo con la historia clínica para poder sacarle más provecho a las fotos! ahí van.
    - Donde exactamente empezó el granito? empezó en que zona de la muñeca?¿
    - ¿Lo realciona con el cambio de alguna joya? ha cambiado el perfume?
    - Donde vive la paciente,zona rural, playa, urbana.
    - Alguien más de la familia esta así

    Muchas gracias Rosa

    ResponderEliminar
  11. Esto es muy emocionante. Ríete tú de "House"

    ResponderEliminar
  12. Respondiendo a Mireia:
    - La paciente no recuerda exactamente dónde empezó, pero cree que más bien en la zona del antebrazo distal.
    - No lo relaciona con ninguna joya o prenda de ropa. Usa una colonia, la misma de siempre, pero también se la aplica en el cuello y en la otra muñeca.
    - La paciente vive en una casa de campo, con un jardín, y tiene perros y algún gato que pasa por allí.
    - Vive con su marido, y a él no le ha salido nada parecido (de momento).

    ResponderEliminar
  13. La respuesta al enigma de la mano que pica, escrito y programado para mañana miércoles a las 20h. Estad atentos.

    ResponderEliminar
  14. Enhorabuena, me parece que lo haces muy bien. Estaré atenta mañana.

    ResponderEliminar
  15. Después de todo lo dicho, vamos a apuntar otra posibilidad
    Le preguntaríamos si ha manipulado carne o pescado.
    Aunque es verdad que no le duele y le pica, pensamos en el diagnóstico de Erisipeloide.
    Enhorabuena por esta iniciativa, os seguimos con interés desde Docencia Rafalafena
    Marta, Belen P y Maria José.

    ResponderEliminar
  16. Hola, Mª José.
    Como que el misterio está a punto de resolverse en unas horas (y ya lo he escrito), vamos a valorar aquí el posible dd con un erisipeloide. En primer lugar, decir que esta infección es extremadamente rara (yo he visto 1 o ninguno en 15 años de ver pellejos, o bien no lo he sabido diagnosticar, que tb puede ser). Es una zoonosis por una bacteria llamada Erysipelothrix rhusiopatiae (BGP) que puede verse en pescadores y cocineros, efectivamente, y por lo que yo sé, hace pupa, da síntomas generales (aunque pueden ser algo insidiosos) y empieza siempre a raíz de una puerta de entrada (en los dedos o mano) por la manipulación de pescado o alimentos. Los bordes no están tan bien definidos como en nuestro caso y que yo sepa, no hay descamación. O sea que creo que por la clínica podríamos descartarlo.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. No se si algien sigue ain este foro. Vi la imagen y no pide evitar entrar en el enlace. Es qe soy cocinera y tengo las manos asi desde hace unos tres meses y m gustaria saber algo mas sobre el tema.

      Eliminar
  17. Me pico una plaga de palmera quiero saver si es peligroso

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Lo siento, no conozco la "plaga de palmera".

      Eliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).