20 febrero 2011

Doctora, me rozan las gafas...

Bueno, pues habrá que ir al grano, ¿no? La frase preferida de todo dermatólogo, cómo no... no sea que este invento se quede sólo en una triste declaración de intenciones.
Y para ir abriendo boca (y ojos), os presento a un señor de 71 años, hipertenso en tratamiento médico, albañil jubilado, que nos manda su médico de familia (con prioridad normal) por una lesión en la cara lateral derecha de su nariz que su médico define como una costra recurrente de unos dos meses de evolución, que el paciente atribuye a un traumatismo previo con una planta mientras arreglaba el jardín. Como que las gafas le rozan justo ahí, cree que es por eso que la costra no se cura, pese a haber estado aplicando durante un mes una pomada a base de mupirocina.
A la exploración, no presenta otras lesiones parecidas.
Bueno, a priori es un caso sencillo, sin truco, y muy frecuente en nuestras consultas, pero en primer lugar, antes de entrar al trapo, debéis saber que los dermatólogos somos un poco tiquismiquis en cuanto a ser precisos en la descripción de lo que ven nuestros ojos. Eso no es porque seamos unos bichos raros (bueno, un poco, sí). Pensad que todo es relativamente sencillo con el paciente delante, y que hoy en día con la fotografía digital tenemos la oportunidad de capturar casi todo lo que nos pasa por la consulta. Pero aún así, la mayoría no hacemos fotos de todos los pacientes, y tenemos que trasladar a la historia clínica lo que tenemos delante. Eso se consigue siguiendo unas normas básicas que se explican en la primera clase de la facultad (lesiones elementales dermatológicas) pero que son fundamentales para que cuando describamos las lesiones de nuestros pacientes, otro profesional, al leer la historia, y aunque no se encuentra el paciente presente en ese momento, pueda hacerse una idea bastante aproximada de lo que estamos hablando.

Bueno, pues se trata de una placa de unos 2 cm, en la localización mencionada, de bordes mal definidos (no se puede apreciar a simple vista dónde se delimita la piel sana de la enferma), y de centro costroso (si levantáramos la costra, nos encontraríamos con una úlcera). Aunque es difícil de apreciar en la fotografía, puede verse que alrededor de la costra la piel brilla con cierta intensidad (por la luz reflejada del flash).
Además, si miramos más allá de la lesión por la que acude el paciente, vemos que se trata de un hombre de fototipo bajo (de piel clara), con una historia de fotoexposición laboral crónica debida a su trabajo. Y ahora que está jubilado, se dedica a cuidar el jardín de su casa.
Bien, se admiten apuestas acerca del diagnóstico más probable en este caso, pero también me gustaría escuchar opiniones acerca de la actitud a seguir: ¿lo programamos directamente para una extirpación, o le hacemos una biopsia previamente?
Y puestos a polemizar, si os digo que nuestra lista de espera es de 2 meses para normales y 1 mes para preferentes, y que tenemos una consulta "exprés" en la que vemos al paciente en 10 días, ¿creéis que la prioridad de derivación es correcta?
De entrada adelanto que, a excepción del diagnóstico, probablemente no hay opciones buenas ni malas, y todo es discutible en función de cada caso y de la práctica de cada uno.
Adelante.
La solución, a un solo click.

14 comentarios:

  1. Buenas noches :)

    Yo diría carcinoma basocelular (aunque dudo con el espinocelular; nunca fui muy bueno en esto), con cita directamente para extirpación y a su ritmo. A pesar del nombre, es una lesión que en 2 meses es muy improbable que se complique.

    Bienvenida a la blogosfera ;)

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  2. Hola.

    Yo voto por un espinocelular o un ulcus rodens. Aunque da igual lo que sea, yo lo estirparia de forma preferente.

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  3. Bueno, Jokin y Emilienko, vais bien encaminados, aunque permitidme mantener la emoción uno o dos días más a ver si los resis que están por el servicio se animan a participar.

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  4. Pues que opino igual... hay que extirpar prontito a ser posible, que ya nos dirá la AP (¿la hará nuestro común amigo Javier?).
    Un abrazo muy fuerte y ya estoy comentándolo a mis residentes para que te sigan... excelente!!!

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  5. Apuesto 15 días de lista de espera a que es un basocelular y que puede esperar dos meses a ser extirpado.
    Ya estabas faltando en la blogosfera. A los enlaces que vas. Un abrazo.

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  6. Si se acepta el diagnóstico previo a la biopsia de un patólogo, me inclinaría por carcinoma basocelular. Un abrazo y enhorabuena por el proyecto.

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  7. Hola yo pienso que es un basocelular y en el borde lateral cerca del párpado inferior hay una placa perlada con telangiectasias. Pero como el diagnóstico definitivo será con la biopsia y no puedo descartar al 100% un espinocelular, le derivaría preferente.

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  8. Isa Sánchez22/2/11 21:18

    Creo que es un basocelular que en principio podria esperar dos meses para su exéresis.En principio lo intervendria sin biopsia.No se si por ser en la nariz en la que hay poco tejido, debe hacerse sistemáticamente biopsia para poder limitar la extirpación con seguridad

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  9. Nacho. M. Familia22/2/11 21:59

    Hola, yo voto por hacer una dermatoscopia, y si es posible trabajar con teleconsulta, pero en vista a lo que tenemos apuesto por basocelular, a extirpar sin biopsia previa preferente.

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  10. Ufff....todos opinan lo mismo y todos saben más que yo. Estoy de acuerdo con que lo más probable es que sea un basocelular, pero yo mandaría una muestrita a microbiología, para descartar por ejemplo leshmaniasis que en MAllorca es muy frecuente....No me griten!!!, que tengo que ampliar un poco el diagnóstico diferencial porque soy resi de M Interna.
    Adriana

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  11. Pues yo estoy con Emilienko. Puesto que no podemos descartar que sea un espinocelular la derivacion expres me parece la más correcta y no haría biopsía iría directamente a la extirpación.

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  12. Yo aquí soy la Resi que MÁS presión tengoooo!!!! Como dice la mayoría de mis compañeros, tiene pinta de carcinoma basocelular!! De primera mano habría que mirarlo con el dermatoscopio para ver bien la lesión, esos bordes que parecen perlados son característicos!. Indicaría extirpación quirúrgicade manera preferente, y luego por supuesto como en toda lesión un diagnóstico AP que nos confirme bordes libres y que realmente es lo que pensamos, y no tengamos un susto!
    y FOTOPROTECCIÓOOOOOOOOON!!!!!!! jajaja
    (Marta! sin panza!)

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  13. Bueno, en el siguiente post he explicado los pormenores del diagnóstico, acertado por la gran mayoría. Realmente no es demasiado importante saber de antemano si es un basocelular o un epidermoide, ya que a priori no cambia la actitud a seguir.
    Respecto a la priorización, aunque seguro que la lesión lleva años en la nariz del paciente (y ha consultado cuando se ha ulcerado), veo correcto que sea derivado como preferente (aunque no es necesario correr, veo más razonable ver con preferencia a un paciente con un tumor maligno que a otro con una queratosis seborreica). Lo único que sería más discutible es la necesidad o no de hacer una biopsia previa. Yo creo que si vamos a plantear cirugía de Mohs es adecuado hacerla, aunque en el caso de que no se tratara de un morfeiforme, sólo por localización, tamaño e imprecisión de los bordes, el Mohs estaría más que indicado, o sea que lo dejamos a gusto del consumidor.
    Y fotoprotección, desde luego.
    En unos días, tendremos otro reto, podríamos llamarlo "Desafío Pellejo", emulando el programa de Cuatro. Confío en que el ánimo no decaiga.

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